El procedimiento quirúrgico para la colocación de implantes faciales

Es importante comprender que, para adaptarse a un rostro estrecho o piel fina, será necesario reducir el tamaño y el grosor de los implantes de forma y tamaño estándar. Dado que cada rostro es diferente, es importante asumir que los implantes requieren modificaciones. Por lo tanto, el cirujano debe preparar todos los diseños, formas y materiales previstos y estar preparado para improvisar un cambio de implante. La falta del implante correcto para un paciente específico puede resultar en un resultado inferior.

El día anterior a la cirugía, la paciente comienza a tomar un antibiótico de amplio espectro, que continuará hasta 5 días después de la cirugía. Inmediatamente antes del procedimiento, se administran un antibiótico y dexametasona por vía intravenosa. Las áreas del aumento propuesto se marcan con la paciente en posición vertical. Este es el contorno inicial que se dibuja en la piel, y luego se le informa a la paciente que la definición final del implante se realizará de acuerdo con las ideas del cirujano y la paciente sobre su forma, tamaño y posición.

Técnica quirúrgica general para implantes faciales

Los principios básicos del aumento en el tercio medio facial, la eminencia cigomática, la mandíbula anterior o la zona nasal son idénticos. El contorno facial final dependerá de la forma, el tamaño y la colocación del implante.

Técnica quirúrgica para el aumento en la zona maxilar inferior

• Implantes mandibulares anteriores

El acceso al espacio mandibular anterior se realiza intraoralmente o externamente. En este último caso, se realiza una incisión de 1 a 1,5 cm en el pliegue submentoniano. Las ventajas del abordaje externo son que evita la contaminación por bacterias orales; permite el acceso directo al borde inferior del hueso mandibular, donde existe una capa cortical resistente; no requiere un estiramiento intenso de los nervios mentonianos; y permite la fijación del implante al periostio a lo largo del borde inferior del hueso con suturas simples. Esto ayuda a prevenir el desplazamiento lateral o vertical. La ventaja relativa del abordaje intraoral es que no deja cicatriz. El acceso se logra mediante una incisión mucosa transversal. El músculo mentoniano se divide verticalmente a lo largo de la sutura media, sin seccionar su vientre ni sus inserciones óseas. Esta incisión media proporciona un acceso adecuado hacia abajo al hueso de la parte central del mentón y no se acompaña del debilitamiento del músculo que se produciría en caso de transección. La separación lateral requiere aislamiento y retracción de los nervios mentales.

Las reglas básicas para un procedimiento correctivo mandibular seguro y preciso son las siguientes. La separación debe realizarse a lo largo del hueso. La colocación subperióstica de los implantes garantiza su firme fijación al hueso. Existe una inserción perióstica firme a lo largo del borde anteroinferior de la mandíbula, en la zona de origen del ligamento mentoniano anterior, que define el surco anterior de la mejilla en la parte inferior del pliegue de marioneta que se forma con la edad. A menudo es necesario disecar esta inserción ligamentosa para continuar la separación a lo largo de la parte inferior de la mandíbula. La separación de este espacio debe ser lo suficientemente extensa como para acomodar cómodamente la prótesis. Se puede realizar una separación aguda en el centro, pero solo se debe realizar una disección roma alrededor de los nervios y los tejidos blandos adyacentes. Se debe preservar el nervio mentoniano. Por seguridad, se presiona el tejido alrededor del foramen mentoniano con la mano que no trabaja, lo que ayuda a guiar el elevador lejos del nervio y a lo largo del borde inferior de la mandíbula. Es necesaria una hemostasia cuidadosa para garantizar una visualización precisa, la disección y la colocación adecuada del implante, así como para prevenir el hematoma o seroma posoperatorio.

Se utiliza un elevador perióstico Joseph de 4 mm para diseccionar a lo largo del borde inferior de la mandíbula. Cuando la cavidad es lo suficientemente grande, se inserta un brazo del implante en la porción lateral correspondiente de la cavidad y luego se flexiona para llevar el otro brazo al lado opuesto de la cavidad. El implante se asienta en su lugar. Si el material del implante no es flexible, se requiere una incisión más grande o la cirugía se realiza a través de una incisión intraoral. Los implantes que alcanzan el área mediolateral o parasinfisaria proporcionan una expansión anterior del tercio inferior de la cara. La proyección central promedio necesaria es de 6-9 mm para hombres y de 4-7 mm para mujeres. Ocasionalmente, en pacientes con microgenia severa, pueden ser necesarios implantes que proporcionen una proyección de 10-12 mm o más para crear un perfil normal y una línea mandibular más ancha.

• Implantes para el ángulo de la mandíbula inferior

Se accede al ángulo mandibular mediante una incisión mucosa de 2-3 cm en el triángulo retromolar. Esto proporciona un abordaje directo al ángulo mandibular. Se realiza una disección a través del hueso y bajo el músculo masetero, separando el periostio hacia arriba a lo largo de la rama y luego anteriormente a lo largo del cuerpo óseo. Se utiliza un disector curvo (90°) para separar el periostio a lo largo de la cara posterior del ángulo y la rama mandibular. Esto permite una colocación precisa de los implantes, especialmente diseñados para coincidir con el margen óseo posterior de la rama ascendente y contornear mejor el ángulo mandibular. Los implantes se fijan con tornillos de titanio.

Técnica quirúrgica para la corrección de pómulos y contorno medio facial.

El principal método de acceso a los tejidos de la región malar y el tercio medio facial es intraoral. Otros abordajes incluyen el subciliar (en combinación con la cirugía del párpado inferior), el transconjuntival, la ritidectomía, la temporocigomática y la coronal.

Acceso intraoral

El abordaje intraoral es el más común y preferido para la inserción de la mayoría de los implantes del tercio medio facial, con la excepción de los implantes para la corrección de la deformidad en canal (tipo V). Tras la infiltración de la solución anestésica, se realiza una incisión de 1 cm a través de la mucosa, dirigida hacia el hueso en dirección oblicua vertical por encima de la línea bucogingival y sobre el soporte lateral. Dado que la mucosa es elástica y permite una inspección completa de las estructuras del tercio medio facial, una incisión larga a través de la mucosa y la submucosa resulta innecesaria e incluso incómoda. La incisión debe ser lo suficientemente alta como para dejar un mínimo de 1 cm de manguito gingival mucoso. Si el paciente usa prótesis dental, la incisión debe colocarse por encima del borde superior de la prótesis. Las prótesis pueden dejarse en su lugar después de la operación, lo que, según nuestra experiencia, no provoca la dislocación del implante ni aumenta la tasa de complicaciones. Se dirige un elevador ancho tipo Tessier (de aproximadamente 10 mm de ancho) a través de la incisión hacia el hueso en la misma dirección que esta. Este elevador ancho aumenta la seguridad de la disección y es relativamente fácil de manipular bajo el periostio. Al desplazar el elevador directamente a lo largo del hueso, se diseca el tejido blando oblicuamente hacia arriba desde la apófisis cigomática del maxilar y la eminencia cigomática. El elevador avanza a lo largo del borde inferior de la eminencia cigomática y el arco cigomático. La mano libre, en el exterior, ayuda a guiar el elevador en la dirección deseada. En la corrección rutinaria de las áreas cigomática e infracigomática, no se intenta visualizar ni aislar el nervio infraorbitario a menos que se vaya a colocar un implante en esta zona. De ser necesario, el nervio infraorbitario puede visualizarse fácilmente más medialmente. La cavidad infracigomática se crea disecando el tejido blando inferiormente, por debajo del hueso cigomático y por encima del músculo masetero. El plano correcto de disección se puede reconocer visualizando las fibras blancas y brillantes del tendón masetero. Es importante destacar que estas inserciones maseteras no se seccionan y se dejan completamente intactas para proporcionar una estructura de soporte sobre la que pueda reposar el implante. A medida que avanzamos posteriormente a lo largo del arco cigomático, el espacio se estrecha y no se ensancha con la misma facilidad que en la parte medial. Sin embargo, parte del espacio se puede abrir separando y elevando suavemente los tejidos con un elevador perióstico romo y fuerte. Es fundamental que la disección sea lo suficientemente amplia como para permitir que el implante se coloque pasivamente en la cavidad. Una cavidad demasiado pequeña empujará el implante hacia el lado opuesto, provocando su dislocación. Se ha demostrado que, en condiciones normales, la cavidad colapsa y la mayor parte del espacio alrededor del implante se cierra en un plazo de 24 a 48 horas tras la cirugía. La selección precisa del implante se facilita observando los cambios inducidos al colocar diversos "calibradores" en la cavidad.

La colocación final del implante debe seguir los contornos externos del área del defecto delineada en el rostro antes de la cirugía. En el aumento subcigomático, el implante puede colocarse debajo del hueso cigomático y el arco cigomático, sobre el tendón masetero; puede cubrir tanto el hueso como el tendón. Los implantes cigomáticos de tipo concha, de mayor tamaño, se colocan principalmente sobre el hueso con un amplio desplazamiento superolateral y pueden extenderse parcialmente hacia el espacio subcigomático. Un implante combinado ocupará ambas áreas. Cualquier implante colocado en pacientes con asimetría facial significativa, piel fina o protuberancias óseas muy prominentes puede requerir una modificación, reduciendo el grosor o la longitud para evitar el contorneado. Una de las ventajas de los implantes de elastómero de silicona es su flexibilidad, que permite insertarlos a través de pequeños orificios y luego restaurarlos al volumen y la forma de las cavidades creadas. Esto elimina la necesidad de realizar grandes incisiones para insertar implantes más rígidos y permite múltiples reemplazos de implantes según se seleccionen los tamaños y las configuraciones.

• Asimetría facial

La tarea más difícil para mejorar los contornos faciales es la corrección de la asimetría facial. Es necesario discutir este problema detalladamente durante la consulta preoperatoria, ya que la mayoría de los pacientes desconocen la expresión cualitativa y cuantitativa de su asimetría facial. Se requiere una atención minuciosa para identificar, comprender y seleccionar el tipo de corrección de las alteraciones espaciales. No es raro encontrar un desarrollo malar adecuado y almohadillas de tejido blando bien soportadas con un contorno externo satisfactorio en un lado de la cara y una eminencia malar subdesarrollada con atrofia relativa de tejido blando y arrugas cutáneas significativas en el otro lado. En tales casos, es necesario seleccionar adecuadamente los implantes estándar disponibles y prepararse para su ajuste individual para eliminar las diferencias de contorno en ambos lados. Las asimetrías inusuales también pueden requerir el uso de implantes diferentes en cada lado o espaciadores individuales cortados de un bloque de silicona y suturados a la superficie posterior del implante para aumentar la protrusión de uno de los segmentos.

• Fijación de implantes

Una vez colocado un implante, suele requerir fijación. Esto puede hacerse de diversas maneras. La fijación con suturas internas requiere un segmento estable adyacente de periostio o estructura tendinosa al que se suturará el implante. También se pueden utilizar alambre de acero inoxidable o tornillos de titanio. Existen dos métodos para la fijación externa de implantes. La técnica de fijación lateral indirecta consiste en el uso de suturas de Ethilon 2-0 en agujas Keith grandes, que se enhebran a través del extremo del implante. Las agujas se insertan desde el interior a través del bolsillo en dirección posterosuperior y salen a través de la piel por detrás de la línea del cabello en la sien. Las suturas se tensan en un cabezal, creando tensión en el extremo del implante. Esta técnica es más adecuada para implantes cigomáticos. La técnica de fijación externa directa se utiliza a menudo en pacientes con asimetría severa o cuando se utilizan implantes subcigomáticos o combinados. En estas situaciones, la técnica de fijación externa directa previene el deslizamiento en el período postoperatorio temprano. En esta técnica, los implantes se colocan en correspondencia directa con las marcas en la piel que coinciden con las dos fenestraciones más mediales del implante. La simetría de la posición de ambos implantes se comprueba midiendo la distancia desde la línea media hasta las marcas mediales derecha e izquierda. A continuación, se retiran los implantes y se colocan sobre la piel de forma que las fenestraciones mediales coincidan con las marcas correspondientes. La posición de la parte lateral del implante se determina mediante una segunda marca colocada en correspondencia con la fenestración adyacente. A continuación, se pasa un hilo con agujas rectas de 2,5 cm en cada extremo a través de las dos fenestraciones mediales del implante en dirección posteroanterior. Las agujas se insertan desde el interior en la pared anterior de la bolsa, se pasan perpendicularmente a través de la piel y se perforan a través de las marcas correspondientes. El implante se inserta en la bolsa utilizando este hilo y se fija en su lugar atando los hilos a rodillos que consisten en dos bolas de gasa.

Acceso debajo de las pestañas (para cirugía del párpado inferior)

Insertar un implante grande mediante el abordaje subciliar es mucho más difícil. Sin embargo, este abordaje es el preferido para insertar un implante de canal. El abordaje similar a la blefaroplastia puede ser aceptable para el aumento aislado de pómulos, cuando se requiere un implante malar más pequeño en la zona 1 o 2 para lograr pómulos altos. Las ventajas del abordaje subciliar son la ausencia de contaminación con la flora oral y el soporte de tejido blando desde abajo, lo que reduce la probabilidad de ptosis del implante. Sin embargo, en presencia de una base cartilaginosa débil en los párpados, esta técnica puede forzar la formación de ectropión.

Abordaje transconjuntival

El abordaje transconjuntival se utiliza para insertar implantes en el tercio medio facial, pero también requiere la división del tendón cantal lateral. Esto requiere una cantoplastia posterior, lo que conlleva el riesgo de asimetría del párpado inferior.

Abordaje de la ritidectomía

El espacio cigomático se puede acceder con seguridad a través de la zona I. La penetración del sistema musculoaponeurótico subcutáneo (SMAS) se realiza medialmente a la eminencia cigomática, y posteriormente se alcanza el hueso de forma roma. No existen ramas nerviosas importantes en esta zona. El bolsillo cigomático se crea principalmente mediante disección retrógrada. Sin embargo, la inserción de implantes mediante este abordaje puede presentar dificultades técnicas para disecar y separar el SMAS, lo que limita el uso de implantes extendidos.

Abordajes cigomático/temporal y coronal

Las técnicas de lifting facial subperióstico proporcionan un acceso rápido a la región malar. Sin embargo, los abordajes endoscópicos suelen limitar la exposición y la visualización necesarias para trabajar con implantes de mayor tamaño.