Equivalencia dérmica. Historia del origen y resultados de los ensayos clínicos

A finales de la década de 1980, en la Universidad de Stanford se desarrolló una forma líquida de colágeno bovino, que se transformaba en un sustrato elástico y suave a temperatura corporal. El fármaco se registró y aprobó para su uso en varios países europeos como agente implantable llamado Zyderm Collagen Implantant. Este fármaco se convirtió en el primer implante. Posteriormente, aparecieron otros productos para la cirugía plástica de contorno, como Restylane, Perlane, gel Pharmacrylic, Artecol, gel Biopolymer y otros. Estos fármacos comenzaron a utilizarse no solo para modelar el contorno y corregir los cambios cutáneos relacionados con la edad, sino también para el tratamiento, o más precisamente, para suavizar el relieve de las cicatrices. Todos ellos se inyectaban bajo la base de la cicatriz.

La búsqueda de métodos más avanzados para el tratamiento de las cicatrices hipotróficas nos llevó a la idea de utilizar un análogo artificial de la piel para este fin: el "equivalente dérmico" (ED), que también utilizaba colágeno líquido. Existían numerosas opciones de sustitutos de piel artificial, pero la idea general era crear un tejido similar a la piel a partir de los componentes estructurales de la dermis, que no fuera rechazado en caso de trasplantes y que fuera un buen sustrato para el crecimiento interno de los componentes propios de la dermis y la epidermis. Se sabe que los principales componentes estructurales de la dermis son los elementos celulares, fibrosos y la sustancia intersticial. Los elementos fibrosos están representados principalmente por fibras de colágeno y elastina, mientras que la sustancia intersticial está compuesta por glicoproteínas, proteoglicanos y glicosaminoglicanos. El principal elemento celular funcional de la dermis es el fibroblasto, cuya población celular es la fuente de formación de casi todos los componentes estructurales de la dermis. Por lo tanto, al crear un "sustituto de piel", la mayoría de los científicos utilizan un sustrato de colágeno mezclado con fibroblastos y glicosaminoglicanos. Se aplica una capa de queratinocitos sobre ella, de una forma u otra, para crear una piel completa y acelerar la recuperación de la viabilidad del equivalente de piel trasplantado, lo cual se ve facilitado por numerosos factores de crecimiento secretados por los queratinocitos. Una de las primeras versiones de un "equivalente de piel viva" fue propuesta en 1983 por E. Bell et al. Se mezclaron fibroblastos de piel con colágeno, plasma y medio de cultivo, lo que dio lugar a la formación de un gel en cuya superficie se cultivaron queratinocitos. Todo esto se cultivó durante una o dos semanas en vitrocerámica, tras lo cual el equivalente dérmico se consideró maduro y representó un tejido viable en forma de una masa elástica translúcida. Los autores propusieron transferirlo a las superficies de las heridas de pacientes con quemaduras para recrear una estructura de piel completa. Algunos autores utilizaron una esponja o matriz de colágeno recubierta de proteoglicanos y poblada de fibroblastos como base para el equivalente dérmico, sobre el cual se cultivaron queratinocitos autólogos. Como resultado, se creó un modelo tridimensional de la piel. Para el cultivo de queratinocitos y su posterior transferencia a la superficie de las heridas, algunos autores también utilizaron una matriz artificial de colágeno, glicosaminoglicanos y quitosano, piel de cadáver y piel de cerdo como sustrato. Transcurridos entre 7 y 14 días desde el inicio del cultivo, se trasplantó un trasplante de capa completa que contenía la dermis y la epidermis a las heridas de pacientes o animales.

Los sustitutos de piel artificial se han utilizado no sólo para restaurar la piel en víctimas de quemaduras, sino también para probar medicamentos en busca de citotoxicidad y para estudiar factores de crecimiento in vitro.

La insuficiente eficacia, desde nuestro punto de vista, de la dermoabrasión quirúrgica de cicatrices hipotróficas profundas en combinación con el trasplante de MPC motivó intentar nivelar el relieve cutáneo inoculando un análogo del equivalente dérmico en la depresión de la cicatriz hipotrófica. El colágeno líquido obtenido en el laboratorio, en el que se introdujo una suspensión de fibroblastos, sirvió como sustrato para crear el equivalente dérmico. El equivalente dérmico, al igual que el MPC, se creó en un laboratorio especializado y certificado para este tipo de actividad, y el día y hora de la operación se entregó a la clínica en un frasco de vidrio dentro de un recipiente con hielo.

El pulido quirúrgico de las cicatrices se realizó mediante la técnica estándar, tras un tratamiento antiséptico de la piel y anestesia local con lidocaína al 2%, novocaína o ultracaína. El pulido alisó la superficie de la cicatriz y, al mismo tiempo, creó las condiciones para el injerto de células cultivadas o composiciones celulares. Posteriormente, el gel de colágeno líquido enfriado, con fibroblastos inoculados, se aplicó con una espátula estéril sobre la superficie pulida de las cicatrices hipotróficas (en la profundización de la cicatriz), donde se polimerizó bajo la influencia de la temperatura corporal.

Como resultado, después de 5-10 minutos, el colágeno con fibroblastos polimerizó de un estado líquido a un gel espeso. Tras el espesamiento del DE, se aplicó un vendaje con una suspensión o MPC sobre un sustrato.

Se fijó un apósito estéril multicapa, como en el caso del trasplante de MPC. Dependiendo de la superficie de la cicatriz, el recubrimiento de la herida donde se encontraban los queratinocitos y el tipo de desgaste, el apósito se rechazó en un plazo de 7 a 12 días.

El método de tratamiento combinado de cicatrices hipotróficas mediante dermoabrasión quirúrgica, con el posterior trasplante de "equivalente dérmico" y queratinocitos en forma de una capa multicapa, cultivados sobre apósitos especiales para heridas o en suspensión en la depresión cicatricial, permite obtener resultados significativamente mejores y cosméticamente aceptables, con la reducción o desaparición total del tejido (-). El equivalente dérmico forma el propio tejido del paciente (dermis), mientras que el tejido cicatricial permanece debajo del tejido neoformado. El MPC crea una epidermis con un grosor y una actividad funcionales normales, gracias a lo cual el aspecto general de la cicatriz tiende a mejorar significativamente en pocos meses.

Esta táctica para tratar cicatrices hipotróficas puede considerarse óptima para resolver este problema en la actualidad. Sin embargo, la variante de DE que utilizamos, en forma de gel de colágeno con fibroblastos inoculados, no es muy práctica. La DE para tratar cicatrices hipotróficas debe ser inicialmente más gruesa para poder colocarla en la cavidad cicatricial, distribuirla y, posteriormente, aplicar una capa de queratinocitos sobre la herida. Por lo tanto, podemos afirmar que esta dirección en el tratamiento de cicatrices hipotróficas es solo una línea de investigación, pero las previsiones para su desarrollo y estudio son muy optimistas.

La complejidad y el alto coste de obtener capas multicapa de queratinocitos como material terapéutico impulsaron la búsqueda de otras opciones para la composición celular. El cultivo de fibroblastos es de gran interés para los investigadores, ya que, al trasplantarse sobre la superficie de las heridas, produce un efecto similar en muchos aspectos al del trasplante de queratinocitos, pero con un material celular mucho más simple y económico. En nuestros estudios, tratamos a varios pacientes con cicatrices hipotróficas con inyecciones mesoterapéuticas de suspensión de fibroblastos bajo las cicatrices.

Se introdujo bajo las cicatrices una suspensión de fibroblastos en un medio de cultivo con 1,5-2 millones de células por ml mediante técnicas mesoterapéuticas (micropapular, infiltrativa). El número de sesiones de tratamiento fue de 4 a 10, dependiendo de la antigüedad de la cicatriz, la edad del paciente y la profundidad del defecto. El intervalo entre sesiones fue de 7 a 10 días. Por lo general, la introducción de una suspensión de fibroblastos autólogos y alogénicos se acompañó de una reacción vascular leve y transitoria.

Como resultado de estudios clínicos, se reveló que bajo la influencia de las MPC trasplantadas, la duración de la reacción inflamatoria en la piel y las cicatrices después de la dermoabrasión quirúrgica se reduce y la epitelización de las superficies de las heridas se acelera en un promedio de 3-4 días.

Al trabajar con cicatrices normotróficas e hipertróficas, acelerar la curación de las erosiones postoperatorias es de suma importancia, ya que es aquí donde reside la posibilidad de lograr un efecto terapéutico óptimo.

El trasplante del equivalente dérmico permitió rellenar (-) el tejido de las cicatrices hipotróficas, nivelando su relieve y alisándolo con la piel circundante, por lo que el área de las cicatrices se volvió significativamente más pequeña.

La introducción de una suspensión de fibroblastos en cicatrices hipotróficas también condujo a un alisamiento del relieve cutáneo y a una reducción de la superficie de las cicatrices.

En todos los casos de trasplante de células se observó un efecto secundario, cuando a lo largo de varios meses se produjo una mejora en el aspecto estético de las cicatrices, que tendieron a transformarse en una estructura similar a la dérmica.

Todos los efectos observados se relacionan con el aprovechamiento del potencial bioestimulante de las células trasplantadas. Consideramos que el número de capas celulares en los trasplantes suele ser entre un 10 % y un 30 % mayor. En consecuencia, el potencial celular total por unidad de área es ya entre un 10 % y un 30 % superior al normal. Además, los mejores resultados en el trasplante de queratinocitos y fibroblastos se obtuvieron al trasplantar material celular de personas jóvenes y sanas. Este hecho, por cierto, favorece el uso de un cultivo alogénico obtenido de donantes jóvenes y sanos. El potencial bioenergético e informativo de dicho cultivo se transfiere a las propias células de los receptores, a veces no muy jóvenes, lo que mejora la calidad de sus tejidos y células.

Así, la utilización del cultivo de queratinocitos y fibroblastos permite:

• Acelera la epitelización de las cicatrices después de la dermoabrasión.
• Reduce la visibilidad de las cicatrices no sólo nivelando su superficie con la superficie de la piel circundante, sino también formando sobre ellas una epidermis completa.
• Mejora los resultados de la dermoabrasión quirúrgica debido al efecto de las citoquinas de las células trasplantadas sobre la cicatriz, que eventualmente tiende a transformarse en una estructura similar a la dérmica.
• Obtener resultados estéticamente significativamente más aceptables en el tratamiento de pacientes con cicatrices y estrías normotróficas, hipotróficas, hipertróficas, atróficas.

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