Etapas y evolución del proceso de la herida

Al hablar de reacciones locales, diversos autores coinciden en distinguir tres etapas principales del proceso de cicatrización de heridas. Así, Chernukh AM (1979) distinguió la etapa de daño, la etapa de inflamación y la etapa de recuperación. Serov VV y Shekhter AB (1981) dividieron el proceso de cicatrización en etapas: inflamación traumática, proliferación y regeneración, y formación de cicatrices.

Desde nuestro punto de vista, la asignación de estas etapas es condicional, ya que en la profundidad de la etapa anterior se crean las condiciones para la formación de la siguiente. Además, el proceso de cicatrización de una herida cutánea depende, y de forma considerable, de muchos factores. En particular, de la naturaleza del agente dañino; la ubicación, la profundidad y el área de la lesión; la contaminación con flora piógena; la capacidad adaptativa y el sistema inmunitario; la edad y las enfermedades concomitantes. Por lo tanto, la evolución de la herida con la misma lesión en diferentes personas puede ser diferente y, en última instancia, conducir a un resultado completamente distinto: cicatrices del grupo 1 o queloides e hipertróficas.

Las lesiones más graves en términos de consecuencias están asociadas a:

• con el impacto de factores físicos (térmicos, frío, radiaciones) y químicos (ácidos, álcalis) sobre la piel;
• con aplastamiento de tejidos blandos;
• con infección de la herida;
• con contaminación de heridas con tierra;
• con lesiones relacionadas con el estrés;
• con alteración de la regulación neurohumoral y endocrina en pacientes.

Por regla general, estas lesiones dan lugar a un proceso prolongado de reparación de los tejidos y, como consecuencia, cicatrices queloides o hipertróficas, deformidades cicatriciales y contracturas.

Inflamación

La inflamación es una reacción estereotipada, protectora y adaptativa del tejido vascular local de los sistemas vivos a la acción de irritantes patógenos que causaron daños que surgieron durante la evolución.

Sus principales componentes incluyen cambios en la circulación sanguínea, principalmente en el lecho microcirculatorio, aumento de la permeabilidad vascular, migración de leucocitos, eosinófilos, macrófagos y fibroblastos a la zona afectada y su actividad en ella, con el objetivo de eliminar el factor dañino y restaurar (o reemplazar) los tejidos dañados. Por lo tanto, la inflamación, en su esencia biológica, es una reacción protectora del organismo. La inflamación cutánea se divide convencionalmente en inmunitaria y no inmunitaria. Las lesiones cutáneas provocan el desarrollo de inflamación no inmunitaria. Dado que cualquier lesión cutánea se acompaña de una reacción inflamatoria, las etapas del proceso de la herida pueden equipararse a las etapas de la inflamación. Según la forma de la reacción inflamatoria, dicha inflamación se clasifica como alterativa, ya que se caracteriza por un daño agudo en la piel.

Etapas de la inflamación

Según muchos investigadores, el reflejo más preciso del curso del proceso de la herida y de la reacción inflamatoria lo proporciona la clasificación de Strukov AI (1990), quien identificó 3 fases de inflamación:

1. Fase de daño o alteración.
2. Fase de exudación (reacción vascular).
3. Fase de recuperación o proliferación

La primera fase del daño o alteración se caracteriza por un proceso destructivo acompañado de la muerte de células y vasos sanguíneos, y la liberación de una gran cantidad de mediadores inflamatorios y sangre en la herida. Los mediadores inflamatorios constituyen un amplio grupo de sustancias biológicamente activas, que incluyen serotonina, histamina, interleucinas, enzimas lisosomales, prostaglandinas, factor de Hageman, etc. Sus representantes más importantes son los eicosanoides, cuyo precursor es el ácido araquidónico, un ácido graso esencial que forma parte de los fosfolípidos de las paredes celulares. La lesión provoca la destrucción de las membranas celulares, con la aparición de una gran cantidad de materia prima para la formación de mediadores inflamatorios. Los eicosanoides poseen una actividad biológica extremadamente alta. Tipos de eicosanoides como las prostaglandinas tipo E, la prostaciclina (prostaglandina I), los tromboxanos y los leucotrienos participan en el desarrollo de la inflamación. Promueven la dilatación vascular y la formación de trombos. aumentar la permeabilidad de la pared vascular, mejorar la migración de leucocitos, etc.

El daño al endotelio capilar provoca la aparición de sustancias que estimulan los leucocitos polimorfonucleares, lo que a su vez aumenta el daño a la pared vascular. Todo esto conduce a una ralentización del flujo sanguíneo y, posteriormente, a su cese completo.

La segunda fase, o fase de exudación, se caracteriza principalmente por la reacción del lecho vascular y las células, la liberación de elementos formes y la parte líquida de la sangre y la linfa al área extravascular. Leucocitos, eritrocitos y linfocitos aparecen en la herida junto con detritos celulares y elementos celulares y estructurales del tejido conectivo. Los cúmulos celulares representan un infiltrado inflamatorio que consiste principalmente en leucocitos polimorfonucleares, linfocitos, macrófagos y mastocitos. En la herida, hay una reproducción activa de las células que participan en el proceso inflamatorio: mesenquimales, adventicias, endoteliales, linfocitos, fibroblastos, etc. La herida continúa limpiándose de detritos tisulares y flora bacteriana. Se produce la nueva formación de vasos, que son la base del tejido de granulación.

Más detalladamente, esta fase se puede dividir en varias etapas:

Etapa vascular. Se caracteriza por un espasmo breve (hasta 5 minutos) y la posterior dilatación de los capilares cutáneos, acompañado de un aumento de la permeabilidad de los capilares y las vénulas poscapilares de la zona afectada. La estasis vascular, que se produce tras la ralentización de la circulación sanguínea, provoca la estasis marginal de los leucocitos, la formación de agregados, su adhesión al endotelio y la liberación de leucoquininas en la zona de contacto con el endotelio. Esto aumenta la permeabilidad de los microvasos y crea las condiciones para la filtración de quimiotaxinas plasmáticas y la liberación de células sanguíneas en el foco de inflamación. Los propios neutrófilos liberan pseudópodos (prolongaciones citoplasmáticas) y salen del vaso, ayudándose con enzimas (catepsina, elastasa, etc.). Clínicamente, esta etapa se manifiesta por edema.

Estadio celular. Se caracteriza por la diapédesis, a través de los espacios intercelulares ensanchados de los capilares, de leucocitos neutrófilos en la herida. Su acumulación en el defecto cutáneo comienza 2-3 horas después de la lesión. Los leucocitos polimorfonucleares tienen un potencial flogogénico extremadamente alto, que se manifiesta por la hiperproducción e hipersecreción de hidrolasas lisosomales (prostaglandinas), leucotrienos (formas activas de oxígeno), lo que causa daño adicional al endotelio y trastornos de la microcirculación. Además, los neutrófilos son una fuente de factores con cuya ayuda otras células, como plaquetas, mastocitos, eosinófilos y células mononucleares, se unen al proceso inflamatorio. También poseen receptores especiales para IgG y C, gracias a los cuales, en esta etapa de la inflamación exudativa-destructiva, se forman conexiones cooperativas entre los leucocitos polimorfonucleares (efectores) y los mediadores humorales, y, en primer lugar, el sistema del complemento. Esto ocurre debido a la autoactivación del factor XII o factor Hageman (HF), induciendo procesos de coagulación sanguínea, fibrinólisis, activación del sistema calicreína-cinina. De todos los sistemas mediadores plasmáticos que se incluyen en caso de daño endotelial, el sistema del complemento es de importancia primaria. Su activación ocurre cuando C se une a IgG, después de lo cual C se convierte en una serina proteinasa activa. Sin embargo, la activación del complemento también puede ser plasmina, proteína C reactiva, cristales de urato monosódico y algunos glucolípidos bacterianos. La unión y activación de C conduce a la formación de C1 esterasa (CI _s ), que escinde la segunda proteína de la cascada - C en C4a y C4b. La tercera proteína involucrada en la activación del complemento es C2. También es escindido por C1 activado, uniéndose al fragmento C4b. El fragmento resultante C2a, al unirse con C4b, adquiere actividad enzimática (C3 convertasa) y escinde C3 en dos fragmentos: C3a y C3b.

СЗb se combina con el componente del complemento C5 _, que se desintegra en С5a y С5b. С5a, como СЗb, pasa a la fase líquida. Así, se forman fragmentos de С5a y СЗb, que tienen propiedades quimiotácticas, que se convierten en mediadores plasmáticos de la inflamación. Los mastocitos, que secretan histamina, serotonina y quimiotaxina para los eosinófilos, están conectados a la inflamación a través de С5a y СЗa. С5a causa un aumento en la permeabilidad vascular, inicia la quimiotaxis de neutrófilos y monocitos, la agregación de neutrófilos y la unión a las paredes de los capilares. Los flogógenos secretados por los leucocitos polimorfonucleares, incluyendo factores trombogénicos, contribuyen a la trombosis de los microvasos, lo que conduce a una rápida necrosis de los tejidos perivasculares y a la formación de infiltrados polinucleares reactivos. Los productos de descomposición tisular, los autoantígenos y xenoantígenos, a su vez, activan los leucocitos polimorfonucleares, monocitos, macrófagos y mastocitos, lo que provoca la degranulación de los neutrófilos y la secreción de sustancias biológicamente activas por monocitos, macrófagos y leucocitos polimorfonucleares. Las proteincinasas se acumulan en la herida, lo que provoca una mayor degranulación de los mastocitos y la activación del complemento, el factor activador de plaquetas, las interleucinas, los interferones alfa y beta, las prostaglandinas y los leucotrienos. Toda la cascada de moléculas biológicamente activas activa los fibroblastos, los linfocitos T y B, los neutrófilos y los macrófagos, lo que estimula la actividad enzimática y antibacteriana en la herida. Si bien promueven en cierta medida la necrosis tisular, los neutrófilos al mismo tiempo limpian la zona dañada de la infección y los productos de descomposición de las células autolíticas. Cuando el proceso inflamatorio se prolonga, posiblemente a nivel de un defecto determinado genéticamente, el sitio de inflamación toma un curso tórpido, se vuelve “crónico”, el período neutrofílico de la etapa celular se prolonga y el proceso fibroplásico se inhibe.

El predominio de neutrófilos en la herida es sustituido por el predominio de macrófagos, cuya migración hacia la herida es provocada por los neutrófilos.

Los fagocitos mononucleares, o macrófagos, proporcionan una protección mayormente inespecífica al organismo gracias a su función fagocítica. Regulan la actividad de linfocitos y fibroblastos. Secretan óxido nítrico (NO), sin el cual las células epiteliales no pueden iniciar la migración, a pesar de la presencia de factores de crecimiento en el medio. La herida contiene una gran cantidad de factores de crecimiento. El factor de crecimiento derivado de plaquetas estimula la proliferación de células de origen mesenquimal, como los fibroblastos. El factor de crecimiento transformante beta estimula la quimiotaxis de los fibroblastos y su producción de colágeno. El factor de crecimiento epidérmico mejora la proliferación y migración de los queratinocitos, el factor de crecimiento transformante alfa afecta la angiogénesis y el factor de crecimiento de queratinocitos estimula la cicatrización de heridas. El factor de crecimiento básico de fibroblastos tiene un efecto positivo en el crecimiento de todos los tipos celulares, estimula la producción de proteasas, la quimiotaxis de fibroblastos y queratinocitos, y la producción de componentes de la matriz extracelular. Las citocinas secretadas por las células de la herida, activadas por proteasas y otras moléculas biológicamente activas, desempeñan funciones efectoras y reguladoras. En particular, la interleucina-1 promueve la activación de los linfocitos T e influye en la producción de proteoglicanos y colágeno por los fibroblastos. El linfocito T activado produce y secreta interleucina-2, lo que estimula al linfocito T. A su vez, el linfocito T produce interferón alfa, lo que activa la función de los macrófagos y la producción de interleucina-1.

Fase de recuperación o proliferación

Esta fase también se denomina reparativa, ya que la proliferación celular y la secreción de colágeno continúan en el lugar de la lesión, con el objetivo de restablecer la homeostasis y cerrar el defecto de la herida. El énfasis del espectro celular en esta fase se desplaza hacia la proliferación, diferenciación y transformación de fibroblastos y la proliferación de queratinocitos. Se sabe que cuanto más rápido se detenga la inflamación como respuesta del cuerpo al daño a la integridad de la piel y se cierre el defecto de la herida mediante estructuras fibrosas y celulares de tejido conectivo con posterior epitelización, más favorable será la apariencia de la cicatriz. El tejido de granulación, que se formó en el sitio del antiguo defecto de la piel, cicatriza por segunda intención, son asas de vasos recién formados rodeados de glicosaminoglicanos y elementos celulares. En el proceso de completar la inflamación y como resultado de las transformaciones fibrosas, se organiza en tejido cicatricial.

Cuanto menos profunda sea la lesión, más rápido se detiene la inflamación como respuesta del cuerpo al daño, más rápida es la epitelización del defecto de la herida y más favorable es la cicatriz. En heridas infectadas que no cicatrizan a largo plazo, así como en presencia de factores predisponentes, la reacción inflamatoria se cronifica y la inflamación adecuada se vuelve inadecuada. Los cambios inmunitarios locales en el cuerpo de estos pacientes se manifiestan en una disminución del número de mastocitos, células plasmáticas y linfoides en la herida granulada. La inflamación inadecuada no se limita a sí misma, tiene un curso prolongado y se caracteriza por la formación excesiva de mediadores de la inflamación, hipoxia, disminución de la actividad fagocítica de las células y proliferación de ciertas poblaciones de fibroblastos, que se distinguen por un alto metabolismo y síntesis de colágeno. Como resultado, dicha inflamación termina con la formación de cicatrices queloides o hipertróficas.

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