Implantes: rellenos sintéticos

Aunque la mayoría de los materiales inyectables e implantables utilizados para el aumento de tejidos blandos son de origen biológico, también se han utilizado varios materiales sintéticos para este propósito, con distintos grados de éxito.

Algunos de los materiales desarrollados recientemente muestran resultados prometedores en términos de permanencia y estabilidad.

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Silicona líquida

La silicona es un polímero de dimetilsiloxanos. La silicona líquida es transparente, incolora y relativamente inerte. Como material de inyección, se utilizó inicialmente en Asia, Europa y Latinoamérica antes de llegar a Estados Unidos. En 1963, Dow Corning (EE. UU.) creó la silicona médica líquida 360 y, posteriormente, una forma más pura de silicona, la MDX 4-4011.

La técnica de inyección de silicona es probablemente el punto más crítico para el éxito del tratamiento. Debe inyectarse en la dermis y la grasa en cantidades mínimas. Cada partícula queda envuelta en una cápsula fibrosa durante las semanas siguientes. El agrandamiento y el relleno del tejido son resultado de una reacción fibroblástica, no solo de la presencia de silicona. La reacción fibrosante y la formación de la cápsula ocurren a lo largo de varias semanas. Dado que la implantación de silicona produce un resultado permanente, se requiere extrema precaución y se recomienda encarecidamente una corrección insuficiente deliberada.

Los implantes de silicona se asocian con las graves complicaciones ya descritas, como inflamación, induración, decoloración, ulceración, desplazamiento y formación de granulomas de silicona. Cabe destacar que muchas de estas complicaciones se deben al uso de implantes de silicona de pureza desconocida o incluso de silicona adulterada que contiene aceite de oliva u otros componentes, en lugar de silicona purificada Dow Corning (MDX 4-4011). La silicona líquida recibió la aprobación de la FDA para uso oftálmico y ortopédico en 1994. Sin embargo, la silicona inyectable aún no ha recibido la aprobación para el aumento de tejido y sigue siendo peligrosa debido a la irreversibilidad del procedimiento.

Polimetilmetacrilato (Artecoll)

Las microesferas de polimetilmetacrilato (PMMA) (Artecoll, fabricadas por Rofil Medical International, Países Bajos) se utilizan en Europa como relleno inyectable. Su tamaño es de 20-40 µm, lo suficientemente grande como para evitar la fagocitosis, pero lo suficientemente pequeño como para su uso intradérmico. El PMMA se presenta en una solución de colágeno al 3,5 % con lidocaína al 0,3 %. Las microesferas tienen una superficie lisa y están recubiertas por una capa de monocitos durante los dos primeros días, una capa de fibroblastos a los dos meses y una cápsula fibrosa a los siete meses. La principal indicación de Artecoll son los pliegues y arrugas faciales naturales. Normalmente, 1 ml del producto es suficiente para corregir los pliegues de la glabela, los surcos nasolabiales, las comisuras de los labios y el aumento de volumen de los labios. Artecoll no es adecuado para la corrección de las patas de gallo, ya que son demasiado superficiales.

Las reacciones comunes a las inyecciones de Artecoll incluyen hinchazón, eritema, dolor leve y picazón que duran varios días. Otras complicaciones graves son poco frecuentes. Sin embargo, dado que el efecto es irreversible, a los pacientes que experimentan desplazamiento, reacción inflamatoria o infección no se les puede ofrecer ningún tratamiento alternativo aparte de la escisión amplia del tejido. Desde el punto de vista estético, esto hace que el material sea menos atractivo e incluso peligroso. La experiencia con su uso es limitada y se desconocen los resultados a largo plazo. Artecoll no está aprobado para su uso por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).

Bioplásticos

Bioplastique (fabricante Uroplasty, Países Bajos) es un polímero bifásico blanco y altamente texturizado: una fase sólida con micropartículas de caucho de silicona vulcanizada texturizada y una fase líquida con un hidrogel de plasdona biocompatible. Es un material de inyección inerte con las limitaciones de la silicona inyectable. Dado que las micropartículas tienen un diámetro de 100-400 μm, no son capturadas por los macrófagos, ya que la fagocitosis se limita a partículas menores de 60 μm. Debido al gran tamaño de las partículas, Bioplastique no puede inyectarse en tejidos superficiales, pero es ideal para la aplicación subcutánea. El fármaco puede utilizarse para corregir cicatrices retraídas, mejillas hundidas, deformidades del puente nasal, defectos del contorno subcutáneo y para el aumento de labios. Bioplastique es demasiado voluminoso para corregir pliegues, arrugas y mallas superficiales. Dado que la reacción de fibroblastos y la deposición de colágeno continúan durante varias semanas, proporcionan un aumento de volumen adicional y resultados de por vida, se recomienda la corrección intencionalmente insuficiente de defectos cicatriciales. La hipercorrección puede provocar alteraciones del contorno.

Varios estudios han demostrado una reacción de las células gigantes al Bioplastique como cuerpo extraño. El análisis histológico mostró una reacción inflamatoria aguda moderada, que se cronifica al absorberse el gel portador. El hidrogel es reemplazado por fibrina y posteriormente por fibroblastos. Después de 7 días, los macrófagos se fusionan en células gigantes, al no poder fagocitar estas partículas. Las células gigantes permanecen estables en la superficie de las partículas.

Se presentan complicaciones si el material se inyecta superficialmente en la piel o si se inyecta demasiado, creando una masa densa y palpable. En estos casos, el implante y el tejido circundante pueden extirparse mediante microliposucción o escisión quirúrgica. La preocupación por la irreversibilidad y la posibilidad de una respuesta inflamatoria crónica limita el uso de este producto. No está disponible en Estados Unidos y su uso no está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).

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PPTFE (politetrafluoroetileno poroso)

El politetrafluoroetileno poroso (Ultrasoft, fabricado por Tissue Technologies Inc., EE. UU.; Gore-Tex, fabricado por WL Gore, EE. UU.) es un aloplástico a base de carbono, inerte y extremadamente biocompatible, que se ha utilizado para la producción de prótesis vasculares fiables y eficaces durante más de 20 años. Desde su introducción como material vascular en la década de 1970, el campo de aplicación del ePTFE se ha ampliado para incluir la reparación de hernias y la cirugía estética reconstructiva. Las ventajas de este material protésico están bien establecidas y documentadas. El ePTFE presenta una microestructura multiaxial compuesta por nódulos interconectados por finas fibrillas y se fabrica en diversos tamaños de poro. Es fácil de manipular, causa mínima reacción tisular y no es trombogénico. Tras la implantación, el material conserva su resistencia, grosor, tamaño y flexibilidad. Su estructura microfibrilar permite una mínima penetración celular y el crecimiento del tejido conectivo. Estudios comparativos de diferentes formas de ePTFE han demostrado la superioridad de la forma tubular (Soft-Form) en términos de estabilidad y crecimiento tisular. El crecimiento tisular longitudinal y el lumen del implante lo fijan mejor y minimizan el riesgo de migración. Además, la migración relativamente baja de fibroblastos hacia las paredes del implante facilita su extracción.

SoftForm está disponible en un kit que incluye el material del implante y un trocar de corte que se coloca en una cánula externa. Los implantes tienen 5, 7 y 9 cm de longitud y 2,4, 3,2 y 4 mm de diámetro. Se utilizan para corregir pliegues nasolabiales y la zona perioral, cicatrices faciales, defectos de tejidos blandos y para el aumento de labios. El procedimiento se realiza en la consulta médica con anestesia local, tras marcar cuidadosamente el defecto, pliegue o arruga del tejido blando con el paciente en posición vertical. Para lograr la corrección deseada, es necesario tunelizar con precisión el tejido subcutáneo bajo el defecto con un trocar.

Existen dos complicaciones inaceptables a largo plazo con Softform. Se ha observado que el material se vuelve más denso (más palpable) unas semanas después de la implantación. Se presume que esto se debe a que el material crece en las paredes, por ejemplo, en las paredes del conducto. Además, muchos pacientes experimentan un acortamiento del material longitudinalmente, especialmente en los labios. Esto se debe al efecto "acordeón" en las paredes gruesas de los conductos. Ultrasoft para implantes labiales se fabrica con paredes más delgadas (más blandas antes y después de la implantación) y es más largo. Los primeros resultados muestran que las características de este implante son significativamente mejores en comparación con Softform.

Para corregir el surco nasolabial, se realizan pequeñas punciones en el pliegue, aproximadamente a la altura de la comisura oral, y en el surco del ala nasal. Se tuneliza el tejido subcutáneo con la punta del trocar. Una resistencia excesiva a su avance indica una profundidad incorrecta, en cuyo caso se debe retirar el trocar y, por regla general, a una profundidad ligeramente mayor. Cuando el implante es visible tanto en la punción de entrada como en la de salida, se retiran la cánula y el trocar. Se masajea la piel que recubre el implante para distribuir uniformemente el material y se corta el exceso. Ambos lúmenes del implante se dejan abiertos (para permitir el crecimiento del tejido conectivo), se sumergen en la herida y se suturan las incisiones con suturas monofilamento no absorbibles. Se prescriben antibióticos locales y orales durante varios días. En la mayoría de los casos, las punciones de entrada y salida se vuelven invisibles después de un corto período de curación, pero si las punciones no se suturan con mucha precisión, puede ser necesario un pulido ligero.

El aumento de labios sigue los mismos principios que la corrección del surco nasolabial. En el labio superior, se obtienen mejores resultados aumentando el borde bermellón con dos segmentos de implante, conservando el arco de Cupido. El implante se coloca justo debajo del borde bermellón del labio superior. Un tercer implante colocado 3 meses después de la corrección inicial del bermellón puede producir un "efecto de inversión", aumentando el aumento. Esta técnica "triangular" aumenta la altura vertical del labio. El labio inferior suele aumentarse con un implante largo (9 cm) que cubre todo el labio, colocado justo debajo del borde bermellón. Las complicaciones, incluido el desplazamiento, son poco frecuentes y generalmente se relacionan con defectos de la técnica. Es de esperar que se presente inflamación y enrojecimiento a corto plazo en el lugar del implante. Ultrasoft cuenta con la aprobación de la FDA y está disponible en Estados Unidos.

Exotoxina botulínica

El uso de la exotoxina botulínica en cirugía estética se ha generalizado recientemente. Su introducción en la cosmetología se basa en la reducción significativa de los pliegues faciales en pacientes tratados con exotoxina botulínica A (BTX-A) para el blefaroespasmo idiopático. El efecto de la BTX-A sobre los pliegues y líneas de expresión se debe a que muchos de ellos se forman como resultado de la contracción de los músculos subyacentes. Al debilitar o paralizar el músculo correspondiente, la BTX-A puede suavizar el rostro.

Varias propiedades de la BTX-A la hacen atractiva para la corrección de los pliegues faciales, como alternativa a la cirugía y a las técnicas de relleno. La BTX-A es más segura, más eficaz localmente y más fácil de aplicar. Además, la toxina actúa de forma selectiva y reversible, por lo que presenta relativamente pocos efectos secundarios.

La neurotoxina botulínica (BTX) es producida por la bacteria anaerobia Clostridium botulinum. Existe en siete serotipos, del A al G, de los cuales el BTX-A es el más potente para paralizar el músculo humano. Aunque actualmente se están investigando otros serotipos (p. ej., BTX-B y BTX-F), solo el BTX-A está disponible comercialmente.

El VTX-A causa parálisis muscular mediante la unión presináptica a las terminaciones nerviosas colinérgicas y el bloqueo de la liberación de acetilcolina en la hendidura sináptica neuromuscular. Su singular mecanismo de acción le confiere una alta especificidad, permitiendo que una pequeña cantidad de la toxina tenga un efecto pronunciado. Esto permite obtener un efecto terapéutico con pequeñas dosis, lo que reduce la probabilidad de efectos sistémicos.

En dosis terapéuticas, el VTX-A comienza a actuar 2-3 días después de su administración. El debilitamiento muscular máximo ocurre aproximadamente 1-2 semanas después de la administración, cuando las fibras musculares comienzan a atrofiarse. Este proceso continúa hasta por 4 semanas. Si bien el VTX-A produce un bloqueo irreversible de las terminaciones nerviosas colinérgicas, la restauración de la actividad muscular normal se produce como resultado de la renovación y cicatrización, la reabsorción de las terminaciones inactivas, el crecimiento axonal y la formación de nuevas sinapsis neuromusculares. El efecto del VTX-A dura de 3 a 6 meses, tras los cuales la actividad enzimática regresa a las sinapsis neuromusculares. Es decir, el efecto del fármaco es duradero. Sin embargo, los cambios histológicos después de la administración de VTX-A pueden persistir hasta por 3 años. A pesar de esto, las fibras musculares mantienen una actividad y fuerza normales.

Actualmente existen tres preparaciones de BTX disponibles: Botox (fabricado por Allergan, EE. UU.), Dysport (fabricado por Ipsen, Reino Unido) y Mysbloc BTX-B (fabricado por Elan Pharmaceutical, EE. UU.). Clínicamente, el Botox es de tres a cuatro veces más potente (en unidades murinas) que Dysport, por lo que su dosis debe ajustarse en consecuencia. El Botox está disponible en viales y debe diluirse con solución salina estéril antes de la inyección intramuscular. Cada vial contiene 100 unidades de toxina de C. botulinum tipo A, 0,5 mg de albúmina humana y 0,9 mg de cloruro de sodio en una presentación estéril, liofilizada y sin conservantes. 100 unidades de Botox son significativamente menores que la dosis letal media estimada (DL50) para un humano promedio de 70 kg (2500-3000 unidades).

La toxina botulínica tipo A (BTX-A) se ha utilizado con éxito para tratar pliegues nasales, patas de gallo, líneas horizontales de la frente, arrugas del cuello, pliegues submentonianos y líneas de expresión. También se utiliza para la asimetría facial o la parálisis, reduciendo la expresión del lado sano. La BTX-A se inyecta por vía intramuscular a lo largo de los pliegues. El efecto de la toxina puede variar desde un debilitamiento leve hasta la parálisis completa del músculo, dependiendo en gran medida de la dosis administrada. El médico debe determinar el número de puntos de inyección y la intensidad del efecto tras la parálisis. Obviamente, deben considerarse cuidadosamente las diferencias individuales en la anatomía y la función muscular.

Las inyecciones de BTX-A se han comenzado a utilizar con éxito recientemente como procedimiento mínimamente invasivo para el levantamiento temporal de cejas. En este procedimiento, se inyectan de 8 a 10 unidades de Botox en las fibras laterales y superolaterales del músculo orbicular de los ojos, debajo del tercio lateral o la mitad de la ceja. Esta inyección debilita la parte superolateral del músculo orbicular de los ojos, manteniendo intacta la acción de levantamiento del músculo frontal sobre la ceja, lo que resulta en un levantamiento parcial de la parte lateral de la ceja. Al mismo tiempo, se suele realizar la corrección de las patas de gallo en el ángulo lateral del ojo.

Las inyecciones de BTX-A presentan muy pocas complicaciones, y sus efectos son reversibles. Entre las complicaciones reportadas se incluyen ptosis tras inyecciones en la glabela, debido a la migración de la toxina a través del tabique orbitario hasta el músculo elevador, y caída temporal del párpado inferior tras la corrección de las patas de gallo. También se ha reportado caída de la ceja tras la corrección del pliegue frontal. Además, la BTX-A posee propiedades inmunogénicas, aunque no se han reportado casos de producción de anticuerpos tras su uso en dosis terapéuticas con fines cosméticos.

Una forma más reciente de BTX, la toxina botulínica tipo B, ha demostrado ser prometedora en ensayos clínicos. Actúa mucho más rápido, es estable indefinidamente en solución (puede almacenarse) y está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para uso neurológico. La duración de la acción de este fármaco aún no está clara.

Se han logrado avances significativos en la corrección mínimamente invasiva de los pliegues faciales y el aumento de tejidos blandos. Si bien no existe un único material o método para todos los casos clínicos, los médicos disponen de una amplia gama de opciones. Mientras tanto, a medida que los métodos actuales mejoran, la investigación continúa desarrollando nuevos materiales. Tanto la comunidad médica como la población general consideran los métodos de inyección e implantación como parte del arsenal clínico para el rejuvenecimiento facial. Dado que muchos de los métodos son nuevos, se requiere mayor experiencia y un seguimiento a largo plazo para garantizar los resultados esperados.

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