Elevación de mamas (mastopexia)

La flacidez de las glándulas mamarias es un proceso natural que las mamas de una mujer experimentan a lo largo de su vida. La ptosis mamaria suele indicarse cuando el nivel del pezón desciende por debajo del pliegue inframamario.

En este caso, con un volumen mamario normal o ligeramente reducido, se puede realizar una mastopexia (elevación de mamas).

Los senos grandes y caídos requieren una reducción en lugar de solo una mastopexia.

La eliminación de la ptosis mamaria requiere en cada caso específico un análisis exhaustivo y una comprensión clara de lo que el paciente desea obtener de la operación.

Historia

El desarrollo de métodos de levantamiento de mama está asociado con el desarrollo e implementación de numerosas intervenciones y técnicas quirúrgicas.

G. Letterman y MShurter (1978) dividieron todas las operaciones propuestas en cuatro grupos [11]:

• intervenciones únicamente en la piel (escisión del exceso de piel);
• fijación del tejido glandular a la pared torácica anterior;
• corrección de la forma mediante la colocación de suturas sobre el tejido glandular;
• Eliminación de la ptosis mediante aumento de la glándula mediante endoprótesis.

Entre las numerosas propuestas y métodos, conviene destacar las siguientes técnicas quirúrgicas, que forman la base de los métodos modernos de mastopexia.

• La fijación del tejido glandular desplazado hacia arriba con una sutura fuerte a los tejidos densos del tórax fue introducida por C. Girard (1910) como un elemento obligatorio de la operación de mastopexia.
• La escisión del exceso de piel en el sector inferior de la glándula con movimiento del pezón y la areola hacia arriba fue propuesta por F. Lotsch en 1923.
• Mejorar la forma de la glándula mamaria mediante el desplazamiento ascendente de un colgajo del tejido del sector inferior de la glándula y su fijación retromamaria a la pared torácica anterior. Esta técnica fue utilizada por primera vez por H. Gillies y H. Marino (1958), lo que permitió, además de crear un polo superior más relleno de la glándula, mantener el resultado de la operación durante más tiempo.
• Uso de abordajes que evitan la formación de cicatriz en la zona entre la glándula y el esternón. Estas variantes de la operación fueron desarrolladas por L. Dufourmentel y R. Mouly (1961), así como por P. Regnault (1974).
• La eliminación de la ptosis leve de las glándulas mamarias mediante la implantación de endoprótesis fue promovida por P. Regnault (1966).
• Extirpación del exceso de piel mamaria alrededor de la areola y mejora de su forma, utilizando únicamente el abordaje periareolar.

Patogenia y clasificación de la ptosis mamaria

Las principales causas de la flacidez mamaria incluyen:

• influencia de la gravedad;
• efectos hormonales sobre el tejido glandular, que pueden conducir tanto a un aumento como a una disminución de su volumen;
• fluctuaciones en el peso corporal del paciente;
• Pérdida de elasticidad de la piel y del aparato ligamentoso de la glándula.

Normalmente, el pezón se ubica por encima del pliegue submamario y se encuentra a la altura de la mitad del hombro, a cualquier altura de la mujer. La gravedad de la ptosis mamaria se determina por la relación entre el pezón y el pliegue submamario, y se distinguen las siguientes variantes:

• ptosis de primer grado: el pezón está al nivel del pliegue submamario;
• ptosis de segundo grado: el pezón se encuentra debajo del nivel del pliegue submamario, pero por encima del contorno inferior de la glándula;
• ptosis de tercer grado: el pezón se encuentra en el contorno inferior de la glándula y se dirige hacia abajo;
• pseudoptosis: el pezón se encuentra por encima del pliegue submamario, la glándula mamaria es hipoplásica y su parte inferior está bajada;
• ptosis glandular: el pezón se encuentra por encima de la proyección del pliegue submamario, la glándula tiene un volumen normal y su parte inferior.

Indicaciones, contraindicaciones y planificación de la cirugía.

Para determinar la causa principal de la ptosis mamaria, el cirujano investiga su estado antes y después del embarazo, así como las fluctuaciones en el peso corporal de la paciente. Por lo general, las expectativas de las mujeres respecto a los resultados de la mastopexia son muy diferentes y, con frecuencia, se reducen al deseo de tener los senos con el mismo tamaño y forma que antes del embarazo.

En la práctica, un cirujano se enfrenta a tres situaciones clínicas principales que determinan las tácticas del tratamiento quirúrgico: 1) la piel de la glándula está ligeramente alterada y suficientemente elástica, pero la glándula está baja con un volumen insuficiente o normal; 2) la piel de la glándula está estirada e inelástica, pero el volumen de la glándula es normal, y 3) la piel de la glándula está excesivamente estirada, la mama tiene un volumen insuficiente o pequeño. Cada una de estas situaciones clínicas se acompaña de ptosis de las glándulas mamarias de diversa gravedad. Las candidatas ideales para un levantamiento de mamas son mujeres con un volumen normal y una ptosis leve de la glándula. Con un volumen glandular insuficiente y su ptosis de grado I o pseudoptosis, está indicada la implantación de endoprótesis. Una combinación de endoprótesis y levantamiento de mamas también puede ser aconsejable en pacientes con involución severa de las glándulas, combinada con ptosis de grados II-III. En caso de ptosis glandular de las glándulas mamarias, es necesario eliminar el exceso de tejido en el sector inferior de la glándula con fijación retromamaria obligatoria de la glándula a la fascia de los músculos pectorales.

En presencia de exceso de volumen de las glándulas mamarias está indicada la mamoplastia de reducción.

Las contraindicaciones para la mastopexia pueden incluir cicatrices múltiples en las glándulas mamarias, así como enfermedades fibroquísticas graves de las glándulas mamarias. Entre los problemas comunes que limitan la realización de la operación se incluyen enfermedades sistémicas y trastornos mentales.

Cirugías de levantamiento de senos

La elevación vertical de mamas ofrece buenos resultados en casos de ptosis mamaria de grados I y II. El marcado preoperatorio y la técnica quirúrgica son similares en muchos aspectos a los de la mamoplastia vertical de reducción. Sin embargo, existen algunas diferencias. La desepidermización se realiza en toda la zona del marcado hasta su borde inferior. El desprendimiento de los colgajos de piel y grasa de la glándula se realiza de la misma manera que en la mamoplastia de reducción. Sin embargo, los tejidos de la glándula, ubicados en sus secciones inferiores, se desplazan hacia arriba, se insertan debajo de la glándula desprendida y el borde inferior del colgajo desepidermizado se sutura a la fascia del músculo pectoral mayor a la altura de la costilla II-III (Fig. 37.4.2). A continuación, se unen los bordes de la piel y, si es necesario, se ajusta la forma de la glándula, al igual que en la mamoplastia de reducción.

El manejo postoperatorio es similar al descrito para la cirugía de reducción mamaria.

Técnica B (según P. Regnault, 1974). La elevación de mama propuesta por P. Regnault se denominó "técnica B" debido a la similitud de las marcas preoperatorias con la letra B mayúscula. Este método ofrece buenos resultados en casos de ptosis mamaria de grados II y III y permite evitar cicatrices que se extienden desde la glándula hasta el esternón.

Marcado. Con la paciente de pie, se traza una línea desde la escotadura yugular hasta el pezón. En esta línea se marca el punto B, ubicado a una distancia de 16 a 24 cm del punto A, pero a una altura no mayor de 3 cm del nivel de la proyección del surco inframamario. Debajo del punto B se encuentra la nueva ubicación de la areola.

A continuación, se realiza la marcación con la paciente en posición acostada. Se dibuja el punto M, que se encuentra a una distancia de 8-12 cm de la línea media. En este caso, esta última distancia debe ser la mitad de la distancia entre los puntos A y B. Se marca un círculo de la nueva areola con un diámetro de 4,5 cm. Se dibuja una línea de incisión submamaria (PP'), que se encuentra 1 cm por encima del pliegue submamario. Ni MK se dibuja perpendicular a la línea AB, que divide este último por la mitad. Luego, los puntos MVK se conectan con una línea elíptica. Los puntos T y T forman una línea paralela a la línea MK (de acuerdo con la ubicación de los nuevos límites de la areola). La línea TT' se dibuja a través del pezón. Esta línea agrega un rectángulo a la elipse. A continuación, se baja una línea perpendicularmente desde el punto M hasta el pliegue submamario y se dibuja una línea arqueada T'P tangente a ella. En promedio, su longitud es de 5 cm.

El cirujano utiliza los dedos para crear un pliegue de piel que permite marcar los puntos C y C, que pueden unirse tras retirar el exceso de piel. A continuación, se aplica la línea TCP.

Técnica de la operación. Tras la infiltración de la piel con una solución de lidocaína con adrenalina, se desepidermiza la zona sombreada y se forma un colgajo de al menos 7,5 cm de ancho. Tras separar el tejido glandular del tórax, este colgajo se desplaza hacia arriba y se fija retromamariamente a la fascia del músculo pectoral mayor a la altura de la segunda o tercera costilla. De este modo, los tejidos desplazados permiten la creación de un polo superior glandular más relleno.

A continuación, se forma un colgajo cutáneo-graso inferior a partir del cuadrante lateral inferior de la glándula. Para ello, se alinean los puntos TT' y CC y se extirpa el exceso de piel. La herida se cierra aplicando cuatro suturas a la areola en las posiciones de las 6, 12, 3 y 9 en punto en la esfera de un reloj convencional, evitando el desplazamiento rotacional de los tejidos. Los bordes de la herida se alinean con una sutura intradérmica interrumpida de Vicryl n.º 5/0. Para evitar el estiramiento de la cicatriz postoperatoria periareolar, se aplica una sutura en bolsa de tabaco no removible de Prolene n.º 4/0 en la capa profunda de la dermis. A continuación, la herida restante se sutura capa por capa con Vicryl n.º 3/0 y una sutura intradérmica continua removible de Prolene n.º 4/0. La herida se drena mediante un sistema de drenaje activo.

Manejo postoperatorio. Los drenajes se retiran entre el primer y el segundo día después de la operación, y la sutura continua se retira a los 12 días. La forma definitiva de la prótesis se alcanza en 2-3 meses. No se usa sostén durante este período.

Complicaciones. Las complicaciones postoperatorias son básicamente las mismas que tras una mamoplastia de reducción. De especial interés para los cirujanos son las complicaciones postoperatorias tardías, en particular la ptosis mamaria secundaria, que puede incluir ptosis glandular, ptosis mamaria completa y ptosis mamaria completa con pérdida de volumen.

En la mayoría de los casos, la causa principal de la ptosis repetida de las glándulas mamarias es una disminución significativa del peso corporal de la paciente. Por lo tanto, perder 5 kg puede afectar significativamente la forma de los senos de una mujer. Se le debe advertir sobre esto antes de la operación. Otras causas de ptosis secundaria pueden ser errores técnicos durante la operación: 1) dejar piel estirada en exceso en la parte inferior de la glándula y 2) falta de fijación de los tejidos mamarios desplazados a los tejidos pectorales.

En la ptosis mamaria secundaria completa, se observa ptosis de toda la glándula cuando el complejo areola-pezón se ubica por debajo de la proyección del pliegue inframamario. En este caso, es necesario reubicar el pezón y la areola aplicando todos los principios de la elevación mamaria.

En caso de ptosis secundaria completa de las glándulas mamarias, que se produce como resultado de una disminución de su volumen, basta con colocar prótesis debajo de las glándulas para eliminar su flacidez.

La flacidez de la parte inferior de las glándulas mamarias se elimina simplemente extirpando el exceso de piel en el sector inferior de la glándula o mediante la desidermización del exceso de piel, plegándolo y fijándolo debajo de la glándula con material no absorbible. El pliegue resultante previene además la flacidez de la glándula.

En general, el número de complicaciones tras la mastopexia es significativamente menor que con la mamoplastia de reducción. El cambio en la forma y la posición de las glándulas mamarias suele completarse durante el primer año después de la operación.