Peeling: indicaciones y contraindicaciones, complicaciones, cuidados

El término "peeling" proviene del verbo inglés "to peel" (quitar la piel, exfoliar). Este es uno de los métodos cosméticos más antiguos. Por ejemplo, en casa se puede usar mosto de uva, productos lácteos fermentados (por ejemplo, crema agria) y otros productos que contienen ácidos. Actualmente, el peeling es parte integral de casi cualquier procedimiento cosmético.

Clasificación de los peelings

Actualmente no existe una clasificación única de los peelings según su profundidad, ya que no hay consenso entre los especialistas en este campo.

Las exfoliaciones se pueden dividir en:

• intracorneal (supersuperficial);
• intraepidérmico (superficial, medio-superficial, medio);
• intradérmico (profundo).

La exfoliación superficial afecta únicamente el estrato córneo, eliminando cuidadosamente las filas superficiales de escamas córneas. La exfoliación superficial afecta a todo el estrato córneo. La exfoliación media-superficial se extiende a la capa espinosa de la epidermis. De hecho, la exfoliación media daña todo el epitelio, sin afectar la membrana basal, preservando áreas de queratinocitos basales.

El peeling profundo penetra en la dermis, afectando la capa papilar, mientras que zonas de la membrana basal quedan preservadas en las papilas.

Según su mecanismo de acción, existen peelings físicos, químicos y mixtos. En el peeling físico, se utilizan diversos métodos de acción (mecánico, exfoliación, gommage, desincrustación, peeling ultrasónico, microdermoabrasión, dermoabrasión, pulido láser). Para el peeling químico, se utilizan diversos queratolíticos (ácidos, fenol, resorcinol, etc.) y enzimas (el llamado peeling enzimático). El peeling mixto implica la acción combinada de factores físicos y químicos.

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Indicaciones para el procedimiento

Las indicaciones para el peeling son la pigmentación de diversa génesis (melasma, lentigo, pecas, pigmentación postinflamatoria), cambios cicatriciales (después del acné, varicela, postraumáticos, etc.), cambios cutáneos relacionados con la edad y acné múltiple no inflamatorio (comedones abiertos y cerrados). El peeling se utiliza en muy raras ocasiones para aclarar la piel sana en lesiones extensas de vitíligo.

Para lograr un resultado estético óptimo, es importante elegir la profundidad del peeling. Así, los peelings superficiales y superficiales son eficaces para la hipersecreción de sebo, el acné superficial no inflamatorio, la hiperqueratosis, las manifestaciones iniciales del fotoenvejecimiento y el envejecimiento biológico, y la deshidratación cutánea. El peeling superficial-medio se utiliza a menudo para el fotoenvejecimiento. También está indicado para trastornos de la pigmentación, especialmente para el melasma de tipo epidérmico, ya que la profundidad de su efecto ya implica un efecto sobre los melanocitos. El peeling medio se prescribe para tipos de melasma dérmico y mixto, postacné, así como para gradaciones pronunciadas de fotoenvejecimiento. El peeling profundo se utiliza para arrugas pronunciadas asociadas con el fotoenvejecimiento y el envejecimiento biológico, cambios cicatriciales profundos y otros defectos cosméticos pronunciados.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones para el peeling se dividen en absolutas y relativas, generales y locales. Cabe destacar que los peelings superficiales-medios, medios y profundos no están indicados si se toma isotretinoína; deben iniciarse como máximo 5-6 meses después de finalizar el tratamiento. Además, se debe suspender el uso de retinoides tópicos 5-7 días antes del peeling y no se debe depilar la zona afectada durante una semana. La aplicación local de diversos compuestos destructivos (5-fluorouracilo, solcoderm, pomada de prospidina) junto con el peeling puede aumentar la profundidad de la quemadura. Los peelings son extremadamente indeseables para pacientes con predominio de acné inflamatorio, especialmente pustuloso, debido al alto riesgo de exacerbación de la enfermedad.

Principales contraindicaciones del procedimiento de peeling

Contraindicaciones absolutas		Contraindicaciones relativas
General	Local	General	Local
Fiebre, enfermedades infecciosas, estado general grave, etc.	Enfermedades infecciosas de la piel (víricas, bacterianas, micóticas), dermatosis crónicas (eczema, dermatitis atópica, psoriasis, etc.) en fase aguda, acné pustuloso, nevos múltiples, hipertricosis, intolerancias individuales, etc.	Fototipo IV-VI, menstruación, embarazo, patología tiroidea, ingesta de isotretinoína, época de insolación activa, infancia, sensibilidad climática, etc.	Aumento de la sensibilidad cutánea, dermatosis crónicas en fase de remisión, infección por herpes que se repite con frecuencia, acné inflamatorio, tendencia a las cicatrices queloides.

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Peeling químico

Este procedimiento se realiza con mayor frecuencia utilizando diversos agentes con propiedades queratolíticas. Los principales queratolíticos utilizados en dermatocosmetología incluyen hidroxiácidos (alfa-, beta-, polihidroxiácidos), ácido tricloroacético (TCA), derivados de la vitamina A, ácido ascórbico y sus derivados, fenol, 5-fluorouracilo, urea (>10%), ácido azelaico, peróxido de benzoilo, resorcinol, propilenglicol (>40%) y otros compuestos. La profundidad y la fuerza del peeling están reguladas por la concentración de agentes activos, su pH, frecuencia y tiempo de exposición. Las preparaciones enzimáticas y los ácidos de frutas se utilizan generalmente para el peeling superficial, hidroxiácidos para el peeling superficial, hidroxiácidos, ácidos tricloroacéticos y otros para el peeling superficial-medio y medio, y fenol para el peeling profundo. En esencia, el peeling químico es una lesión cutánea controlada similar a una quemadura. Por ello, al aplicar la composición del peeling, es posible que se presente eritema y la llamada "escarcha" (del inglés "frost" - escarcha). La escarcha es una zona de necrosis por coagulación de la piel de profundidad variable, es decir, una costra. Externamente, se presenta como una coloración blanquecina de la zona tratada. Las características cualitativas de la escarcha, como el color, la uniformidad y la consistencia, permiten determinar la profundidad del efecto del peeling.

El peeling químico ultrasuperficial se realiza con diversas enzimas (papaína, bromelina, tripsina, etc.) y, con menos frecuencia, hidroxiácidos en bajas concentraciones. Las enzimas suelen obtenerse de ciertos tipos de plantas y hongos (piña, papaya, hongo Mucor Mieli, etc.), así como de materias primas animales (p. ej., páncreas de cerdo, ganado vacuno, etc.). Su acción superficial y suave, con escasas complicaciones, permite realizar el peeling ultrasuperficial en pieles sensibles e incluso en casa. Por ello, en los últimos años, el concepto de "clínica domiciliaria" se ha popularizado en el ámbito de la cosmecéutica (propuesto por RoC). Los peelings caseros incluyen enzimas, diversos ácidos u otros queratolíticos (ácido salicílico 2-4%, ácido glicólico, ácido láctico 0,5-4%, urea 2-4%, etc.). Son fáciles de usar y los kits suelen incluir productos para el cuidado post-peeling (Nightpeel, Lierac; kits Peelmicroabrasion, Vichy Laboratories; Peel-ex radiance, RoK, etc.). Para reducir el efecto irritante de los hidroxiácidos, sus ésteres se han utilizado en productos de cuidado casero en los últimos años (por ejemplo, crema Sébium AKN, Bioderma). Los retinoides tópicos (adapaleno Differin) y el ácido azelaico (Skinoren) pueden utilizarse como peeling casero. Estos productos también se utilizan como preparación previa al peeling.

Al realizar un peeling superficial, no se producen sensaciones subjetivas; puede observarse eritema durante varios minutos. Dependiendo del tipo de piel y del problema a tratar, puede realizarse a diario o varias veces por semana.

Para el peeling superficial, se utilizan ampliamente los α-hidroxiácidos (α-hidroxiácidos o AHA) en concentraciones del 20 al 50 %: glicólico, málico, láctico, tartárico, de almendras, kójico, etc. Los AHA son carboxiácidos orgánicos con un grupo alcohol en la posición α. Se obtienen de la caña de azúcar, los productos lácteos fermentados, las frutas (a menudo, todos los AHA se denominan "fruta") y algunos tipos de hongos (por ejemplo, el ácido kójico). El ácido glicólico es el más utilizado en cosmetología, ya que, gracias a su bajo peso molecular, penetra fácilmente en profundidad en la piel. Las fuentes naturales de ácido glicólico son la caña de azúcar, el zumo de uva y la remolacha verde; sin embargo, en los últimos años, se ha utilizado su versión sintética en cosmetología.

Hasta la fecha, se ha acumulado información sobre el mecanismo de acción de los alfahidroxiácidos en diversas capas de la piel. Se ha demostrado que los alfahidroxiácidos debilitan la adhesión entre los corneocitos, logrando así el efecto exfoliante. Se cree que pueden estimular la proliferación de queratinocitos basales y normalizar los procesos de descamación epitelial. Existen datos sobre la activación de la síntesis de ceramidas libres (en particular, Cl), lo que puede afectar positivamente las propiedades barrera de la piel. Los alfahidroxiácidos estimulan la síntesis de colágeno tipo I, elastina y glicosaminoglicanos debido a la activación de ciertas reacciones enzimáticas a pH ácido. Bajas concentraciones de alfahidroxiácidos pueden causar hinchazón de los elementos celulares y aumentar la hidratación de la sustancia intercelular, lo que crea un efecto de alisado rápido de la piel. El ácido glicólico estimula la producción de colágeno e inhibe la síntesis de melanina; también existen indicios de su efecto antioxidante.

El peeling superficial es indoloro; después, se presenta eritema durante varias horas y una ligera descamación de la piel en la zona afectada durante 1 a 3 días. El período de rehabilitación dura de 2 a 5 días. Puede realizarse una vez al mes; la frecuencia de los procedimientos depende del problema a resolver.

Para el peeling superficial-medio, además de AHA (50-70%), se utiliza ácido salicílico (se refiere a los betahidroxiácidos). Gracias a sus buenas propiedades queratolíticas, el ácido salicílico promueve un efecto exfoliante más rápido y actúa como conductor de otros productos en la piel. El efecto antiinflamatorio directo del ácido salicílico también es objeto de debate. En cosmetología, se utilizan peelings combinados con alfa- y beta-hidroxiácidos, o polihidroxiácidos.

Para el peeling superficial-medio, también se utilizan polihidroxiácidos, ácido retinoico (5-10%), ácido tricloroacético, TCA (hasta 15%), ácido fítico y peeling de Jessner. Así, el ácido retinoico, con las propiedades de los derivados de la vitamina A, es capaz de regular la queratinización y diferenciación de los epidermocitos, inhibir la formación de pigmento, afectar la actividad proliferativa y sintética de los fibroblastos y suprimir la actividad de las colagenasas (metaloproteinasas de la matriz). El ácido fítico, obtenido de las semillas de trigo, actúa no solo como queratolítico, sino también como un potente agente blanqueador capaz de inhibir la actividad de la tirosinasa. Se sabe que este ácido es capaz de formar compuestos quelados con varios metales que participan como coenzimas en algunas reacciones inflamatorias y procesos de formación de pigmento. En los últimos años, también se han utilizado los ácidos malónico, mandélico y azelaico.

La solución para el peeling Jessner, ampliamente utilizada en América y Europa Occidental (el "peeling de la Quinta Avenida", el "peeling Hollywood", etc.), incluye un 14 % de resorcinol, ácido salicílico y ácido láctico en alcohol al 96 %. Es posible combinarlo con ácido kójico e hidroquinona para corregir la pigmentación (melasma, pigmentación postinflamatoria). El resorcinol, presente en la solución Jessner, puede causar un efecto tóxico sistémico. Por ello, este peeling se utiliza en zonas específicas de la piel.

Al realizar un peeling superficial-medio, no solo se puede presentar eritema, sino también una escarcha blanca irregular en forma de puntos o nubes. Las sensaciones subjetivas incluyen malestar, picor moderado, ardor y, con menos frecuencia, irritación cutánea. El eritema posterior al peeling puede durar hasta dos días. Con el uso de TCA, es posible que se presente pastosidad e inflamación de los tejidos blandos en zonas de piel fina durante 3-5 días. El peeling persiste hasta 7-10 días. El período de rehabilitación es de hasta 14 días. Puede realizarse una sola vez o en ciclos con un intervalo de 1 a 3 meses. La frecuencia de los procedimientos depende del problema a resolver.

El peeling químico medio se realiza con ácido tricloroacético (15-30%) y ácido salicílico (hasta un 30%). Es posible combinar TCA y nieve de ácido carbónico. Durante el peeling medio, además del eritema, aparece una escarcha densa, homogénea y blanca como la nieve. Subjetivamente, pueden presentarse molestias intensas, picazón, ardor e incluso irritación cutánea. El eritema posterior al peeling puede durar hasta 5 días. La descamación y las costras aisladas pueden persistir de 10 a 14 días. El período de rehabilitación es de hasta 3 semanas. El peeling medio se realiza una vez o en tandas, con una frecuencia máxima de una vez cada seis meses.

El peeling profundo se realiza con compuestos que contienen fenol. Al realizarlo, se produce una escarcha de color gris amarillento. Se produce un dolor intenso en la piel, por lo que se realiza bajo anestesia general. Tras el peeling profundo, se forman costras que se desprenden gradualmente entre el décimo y el decimocuarto día. El eritema posterior al peeling persiste de 2 a 4 semanas. El período de rehabilitación dura aproximadamente 30 días. Dada la profundidad de la necrosis, el riesgo de infección y cicatrización, así como el efecto tóxico del fenol, el peeling profundo lo realizan cirujanos plásticos en un entorno hospitalario. A menudo, no se trata toda la piel, sino solo zonas específicas. El peeling químico profundo se realiza generalmente una sola vez. Si se requieren medidas correctivas repetidas, se decide si se puede recurrir a la microdermoabrasión, el rejuvenecimiento láser local, la dermoabrasión u otros procedimientos.

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Peeling físico

El peeling físico superficial se logra mediante el uso de cremas exfoliantes, cremas exfoliantes, peeling ultrasónico, desincrustación y dermoabrasión microcristalina (microdermoabrasión). La microdermoabrasión consiste en el pulido de la piel mediante la acción de cristales inertes de polvo de óxido de aluminio, que exfolian las capas de tejido a diferentes profundidades. En este caso, los cristales, en contacto con la piel, retiran mecánicamente fragmentos de tejido, que posteriormente, junto con los cristales, se recogen en un recipiente especial. El masaje al vacío también limpia la piel superficialmente y mejora la circulación sanguínea. Estos métodos pueden combinarse con peelings químicos.

El peeling físico medio se logra mediante microdermoabrasión, dermoabrasión y láser de erbio (pulido cutáneo con láser). La dermoabrasión consiste en la eliminación de la epidermis y parte de la dermis mediante el contacto de la piel con accesorios abrasivos rotatorios, cuya velocidad de rotación es de 40-50 mil revoluciones por minuto. El pulido cutáneo con láser se realiza con un láser de erbio, cuyo principio físico fundamental es la fototermólisis selectiva. Para el peeling profundo, se utiliza la dermoabrasión y el láser de CO2 (en zonas específicas de la piel). Además de las indicaciones mencionadas anteriormente, los tatuajes son una indicación adicional para el peeling de profundidad media y profunda. Cabe destacar que todos los tipos de dermoabrasión y pulido cutáneo profundo con láser se realizan en centros de cosmetología especializados por médicos con la formación adecuada.

Complicaciones de los peelings

Dependiendo del momento de ocurrencia, se distinguen las complicaciones tempranas y tardías del peeling. Las complicaciones tempranas incluyen infección secundaria (pustulización, impostigmización), exacerbación de la infección por herpes y dermatitis alérgica, sensibilidad cutánea severa, edema persistente (más de 48 horas) de los tejidos blandos. La exacerbación del acné, la rosácea, la dermatitis seborreica y otras dermatosis crónicas no es infrecuente. Las complicaciones tardías incluyen eritema persistente de la cara, hiperpigmentación, despigmentación, cicatrización (después del peeling medio y profundo). El diagnóstico oportuno de estas enfermedades y afecciones y la prescripción del tratamiento adecuado son importantes. Se debe enfatizar una vez más que es necesario un historial alérgico completo, especialmente en pacientes atópicos. La preparación previa al peeling y el cuidado posterior al mismo juegan un papel importante en la prevención de una serie de complicaciones.

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Preparación previa al peeling y cuidados posteriores al peeling

El propósito de la preparación previa al peeling es reducir el grosor general del estrato córneo y los depósitos queratósicos locales. Esto facilitará una mejor penetración de la preparación en la piel. La preparación previa al peeling también puede tener como objetivo adaptar la piel sensible al peeling posterior. Por lo general, se utilizan productos cosméticos que incluyen ácidos en bajas concentraciones, que se prescriben diariamente por la noche. Los más populares son los alfa-, beta- y polihidroxiácidos; se puede utilizar ácido azelaico (gel Skinoren). En la etapa de preparación previa al peeling, se debe asegurar una fotoprotección adecuada; se recomienda a los pacientes abstenerse de la exposición al sol o a soláriums. La duración de la preparación depende de la profundidad del peeling previsto. Al planificar peelings superficiales, se recomienda realizar la preparación durante 7-10 días. Antes de los peelings medios y profundos, se indica una preparación que dure lo mismo que la renovación de la capa de la epidermis, es decir, 28-30 días. Al realizar peelings superficiales y superficiales-medios con fines blanqueadores, es aconsejable utilizar durante 3-4 semanas no solo preparados que contengan hidroxiácidos, sino también sustancias que reduzcan la síntesis de melanina por los melanocitos (ácido azelaico, ácido ascórbico, retinoides tópicos, glabridina, resorcinol, peróxido de benzoilo, etc.).

El cuidado post-peeling tiene como objetivo restaurar la barrera cutánea, reducir la severidad de la sensibilidad cutánea, el eritema y prevenir cicatrices, infecciones secundarias y otros efectos negativos. Las cremas hidratantes se utilizan para restaurar la barrera cutánea. Al elegir una crema hidratante, considere su composición. Por ejemplo, la inclusión de ácidos grasos insaturados, ceramidas y sus precursores en la crema ayudará a restaurar los lípidos intercelulares. También se recomienda tomar productos que contengan ácidos grasos omega (El-teans, etc.) por vía oral.

Cuando aparece sensibilidad cutánea y eritema persistente en el rostro, se utilizan productos de cuidado básico para pieles sensibles. Las cremas hidratantes de cuidado diario pueden incluir sustancias que afectan el estado de los vasos sanguíneos (Rozelyan, Uriage, Rosaliac, La Roche-Posay, Apizans Anticouperose, Lierac, Diroseal, Avene, etc.). La terapia de microcorrientes en modo de drenaje linfático está indicada entre los procedimientos fisioterapéuticos.

Para prevenir la pigmentación secundaria, se recomienda fotoprotección activa con productos especiales (por ejemplo, láser Photoderm o Bio-derma). La radiación ultravioleta está contraindicada para los pacientes, incluso en soláriums. Por ello, se recomienda realizar los peelings en épocas de sol.