Principios quirúrgicos de la abdominoplastia

La cirugía plástica de la pared abdominal anterior ofrece un importante efecto estético y funcional, pero también puede provocar complicaciones postoperatorias peligrosas. La eficacia y la seguridad de dicha intervención dependen de la precisión de los principios que se describen a continuación.

• Planificación de una intervención eficaz

La decisión de realizar una abdominoplastia a un paciente en particular se toma en base a un análisis de una serie de factores que pueden dividirse en dos grupos: 1) dependientes del paciente y 2) dependientes del cirujano.

El resultado de esta evaluación es la elección del método adecuado de corrección de la deformación de la pared abdominal o el rechazo de la cirugía.

Factores dependientes del paciente. Expectativas realistas. Se debe informar al paciente sobre la gravedad y la severidad relativa de la intervención. Durante la conversación, se presta especial atención a abordar cuestiones como la ubicación y la calidad de las cicatrices, el contenido y la duración del postoperatorio, la posibilidad de complicaciones, incluyendo su dependencia del comportamiento del paciente. Solo si el paciente reacciona adecuadamente a esta información, el cirujano decide realizar la operación.

• Cumplimiento del régimen postoperatorio

Durante el postoperatorio, se requiere que el paciente mantenga una alta disciplina al seguir las recomendaciones del médico. El aspecto descuidado y descuidado, así como las reacciones inadecuadas al hablar de temas relevantes, deben alertar al cirujano. Todo paciente sometido a una abdominoplastia debe tener la oportunidad de recuperarse gradualmente en el postoperatorio y, por lo tanto, debe estar libre de tareas domésticas pesadas durante al menos las primeras 2-3 semanas después de la operación.

Es posible que los pacientes con niños pequeños, las mujeres que ejercen la dirección y las madres solteras se vuelvan físicamente activos prematuramente debido a las circunstancias de la vida. Esto, a su vez, puede causar complicaciones postoperatorias.

Se debe prestar especial atención a las mujeres que visitan el hospital. Para ellas, una condición importante para el consentimiento a la cirugía es permanecer bajo la supervisión del cirujano durante al menos dos semanas después de la intervención. El permiso para salir solo se concederá si no se sospecha ninguna complicación.

Peso corporal óptimo y estable. Los mejores resultados de las operaciones se obtienen en pacientes con sobrepeso normal o moderado. Con obesidad pronunciada y, en consecuencia, un espesor considerable de grasa subcutánea, la posibilidad de desarrollar complicaciones locales e incluso generales aumenta considerablemente.

Un cierto porcentaje de pacientes puede reducir significativamente su sobrepeso mediante una preparación específica para la cirugía. Esto facilita la intervención y aumenta su eficacia. Sin embargo, se debe advertir a cada paciente que las fluctuaciones significativas de peso corporal después de la intervención pueden empeorar significativamente el pronóstico. Es evidente que la abdominoplastia no es recomendable para mujeres que no descartan un segundo embarazo.

Buena salud. La gravedad de la abdominoplastia, sumada a la hipodinamia posoperatoria relativamente prolongada de los pacientes, requiere un examen exhaustivo antes de la operación y una evaluación precisa de su salud y reservas funcionales. En pacientes con enfermedades crónicas, inestabilidad cardiovascular o tendencia a resfriarse, se puede reducir el alcance de la intervención o posponer la operación durante un período determinado para una preparación específica.

Los criterios suficientes para rechazar una abdominoplastia los establece el cirujano junto con el anestesiólogo. Es evidente que la seguridad de la operación solo puede garantizarse mediante una evaluación rigurosa del estado de salud del paciente.

Factores que dependen del cirujano. Una buena formación teórica individual y experiencia en cirugía plástica de la pared abdominal anterior con una técnica quirúrgica rigurosa son condiciones indispensables que hacen de la abdominoplastia una intervención altamente efectiva. Por otro lado, el desconocimiento de la anatomía vascular, la falta de seguimiento de los principios de la cirugía plástica y la manipulación descuidada de los tejidos pueden provocar complicaciones postoperatorias peligrosas.

El método óptimo para corregir la deformación de la pared abdominal anterior. El método seleccionado individualmente debe eliminar los cambios patológicos en los tejidos en la medida máxima permitida (y segura) y ajustarse a las capacidades reales del cirujano y del paciente.

En particular, ante un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias debido a contraindicaciones relativas, se puede reducir el alcance de la operación (por ejemplo, a la extirpación del pliegue cutáneo-graso en presencia de un "delantal" de tejidos blandos en el abdomen inferior). Según los deseos del paciente, la abdominoplastia puede combinarse con liposucción en otras zonas anatómicas, pero solo si el alcance de la intervención corresponde a la posibilidad de su realización en cada paciente.

No hace falta decir que, en igualdad de condiciones, la abdominoplastia debe incluir todos los elementos necesarios para la corrección más completa de los trastornos existentes.

• Preparación preoperatoria completa

Una vez tomada la decisión de operar, la preparación preoperatoria completa del paciente es fundamental. El requisito más difícil de implementar para pacientes con obesidad significativa es reducir el peso corporal a valores aceptables y luego estabilizarlo. Si los pacientes no pueden lograrlo por completo, a veces es recomendable realizar una liposucción de la pared abdominal anterior antes de la abdominoplastia.

En caso de una pared abdominal anterior considerablemente sobreestirada, cuando se planea una cirugía para reducir significativamente la circunferencia abdominal, la preparación intestinal es de particular importancia. Además de la limpieza habitual, se recomienda a estos pacientes ayunar durante dos días antes de la operación.

Al planificar un desprendimiento extenso del colgajo de piel y grasa, es de gran importancia que los pacientes dejen de fumar durante 2 semanas antes de la operación y un mes después.

• Marcado correcto del campo quirúrgico

El marcado del acceso se realiza con el paciente en posición vertical, mientras los tejidos blandos de la pared abdominal anterior descienden por gravedad. Teniendo en cuenta la movilidad individual de la capa grasa-piel, el cirujano marca la línea de acceso y los límites previstos para la separación y escisión de los tejidos. También se marca la línea media donde se ubicará el ombligo. Al finalizar el marcado, el cirujano determina la simetría de las líneas aplicadas.

• Acceso óptimo

A pesar de la variedad de abordajes propuestos para la abdominoplastia, el más común es una incisión horizontal en el abdomen inferior. El máximo efecto estético se logra incluso cuando una cicatriz larga se encuentra en la zona del traje de baño. Esta zona es individual para cada paciente y debe marcarse antes de la operación. En este caso, se tiene en cuenta el grado de desplazamiento de los bordes superior e inferior de la herida.

Sin embargo, en muchos casos, el abordaje transversal inferior resulta insuficiente y se combina con un abordaje vertical medio. Esto es recomendable en las siguientes situaciones:

• en presencia de una cicatriz media después de la laparotomía;
• con un exceso relativamente pequeño de tejido blando en la pared abdominal anterior,
• lo que hace imposible desplazar los tejidos tegumentarios en dirección caudal sin formar una sutura vertical debajo del ombligo;
• con una pronunciada "trampa" grasa vertical situada a lo largo de los músculos rectos del abdomen y un espesor significativo de la capa de grasa subcutánea en las zonas circundantes, lo que hace que la abdominoplastia clásica realizada desde el abordaje horizontal inferior sea insuficientemente efectiva.

• Desprendimiento racional del colgajo cutáneo-graso

El desprendimiento del colgajo cutáneo-graso sobre la fascia profunda es un elemento importante de la abdominoplastia y puede extenderse hacia arriba hasta el proceso xifoides y lateralmente, dependiendo del tipo de abdominoplastia realizada: hasta el borde del arco costal y la línea axilar anterior o solo hasta las líneas paramedianas.

Como se sabe, el resultado natural del desprendimiento del colgajo de piel y grasa es, en primer lugar, la formación de extensas superficies de herida y, en segundo lugar, una disminución del nivel de circulación sanguínea en los tejidos a lo largo del borde y en la parte central del colgajo.

Cuanto mayor sea la superficie de la herida, mayor será la probabilidad de hematomas y seromas en el postoperatorio. Por otro lado, una disminución crítica del riego sanguíneo en las zonas del colgajo cutáneo-graso puede provocar necrosis marginal y su posterior supuración. Por ello, uno de los principios fundamentales de la abdominoplastia es el desprendimiento óptimo del colgajo cutáneo-graso. Este se logra, por un lado, dividiendo los tejidos solo en las escalas mínimas necesarias, lo que permite al cirujano resolver eficazmente el problema de desplazar el colgajo hacia abajo con la escisión del exceso de tejido blando.

Por otra parte, un elemento importante de esta etapa de la operación es el aislamiento y preservación de aquella parte de los vasos perforantes que se localizan en la periferia del área de aislamiento del colgajo cutáneo-graso y pueden participar en su nutrición sin interferir en el movimiento de los tejidos en dirección caudal.

El trauma mínimo en los tejidos que se separan también es importante, ya que reduce la producción de líquido seroso en el postoperatorio. Considerando esta importante circunstancia, es mejor separar los tejidos con bisturí en lugar de bisturí eléctrico. También es recomendable dejar aproximadamente medio centímetro de tejido graso en la superficie de la capa músculo-aponeurótica.

• Cirugía plástica de la capa musculoaponeurótica

El estiramiento excesivo de la capa músculo-aponeurótica de la pared abdominal anterior es consecuencia del embarazo y, en combinación con cambios en los tejidos superficiales, deteriora significativamente el contorno del torso. Por ello, una parte esencial de la abdominoplastia radical es la creación de una duplicación de la capa superficial de la aponeurosis de la pared abdominal anterior. Se aplica una sutura continua con un monofilamento resistente (Maxon o nailon n.° 0) tras marcar previamente las líneas de convergencia. La segunda capa de suturas de colchonero también puede aplicarse a lo largo de toda la longitud o solo en zonas específicas (a ambos lados del ombligo, en los extremos de la línea de duplicación y en los espacios entre ambos).

Por lo general, el ancho del área de duplicación es de 3 a 10 cm, y en ocasiones mayor. Es importante tener en cuenta que, al suturarse una zona de aponeurosis considerable, este procedimiento aumenta la presión intraabdominal y tiene un efecto significativo en la posición del ombligo y el estado del colgajo de piel y grasa que cubre esta zona.

Al unir los puntos ubicados en la superficie anterior de la vaina del recto abdominal, los tejidos interconectados (incluido el ombligo) se desplazan en profundidad, y tanto más cuanto más ancha sea la sección de la aponeurosis donde se crea la duplicación. Si esta sección es más ancha de 10 cm, el ombligo es profundo y la capa de grasa es significativamente gruesa, a veces resulta imposible conectar el ombligo con suturas a la superficie cutánea sin una tensión excesiva. Esto puede justificar la extirpación del ombligo mediante cirugía plástica posterior.

Por otro lado, la convergencia de los músculos rectos del abdomen provoca la formación de un exceso del colgajo cutáneo-graso de ancho c, la protrusión del contorno cutáneo en la zona epigástrica y la formación de una cavidad en la herida donde se forma un hematoma. Con un exceso relativamente pequeño de tejido blando, este problema puede solucionarse aplicando suturas de catgut entre la superficie profunda del colgajo cutáneo-graso y la aponeurosis.

Cuando el exceso de piel es mayor, el cirujano se encuentra ante una elección: ampliar el área de desprendimiento del colgajo y distribuir así su exceso sobre un área más grande, o utilizar un abordaje medio adicional, en el que el área de desprendimiento del colgajo (en dirección lateral) puede ser mínima.

En caso de relajación pronunciada de la capa músculo-aponeurótica de la pared abdominal anterior, se puede realizar una cirugía plástica adicional de la aponeurosis del músculo oblicuo externo.

Al formar la duplicación de la aponeurosis, es necesario considerar el grado de aumento de la presión intraabdominal evaluando el grado de cambio en la presión intrapulmonar según las lecturas del manovacuometro del aparato de anestesia. Un aumento relativamente seguro de la presión de resistencia no debe superar los 5-7 cm H₂O. Un aumento más significativo de la presión intrapulmonar en el postoperatorio temprano puede provocar disfunción respiratoria, incluso edema pulmonar.

• Ubicación y forma óptimas del ombligo

El ombligo ideal debe ubicarse en la línea media, a medio camino entre la apófisis xifoides y el pubis, a la altura de las espinas ilíacas anterosuperiores o aproximadamente 3 cm por encima. Tras la transposición umbilical, pueden producirse desviaciones de la línea media: 1) ausencia de marcas preoperatorias; 2) determinación incorrecta del nivel umbilical durante la cirugía; 3) colocación y ajuste asimétricos de las suturas que fijan el ombligo; 4) duplicación incorrecta de la aponeurosis de la pared abdominal; 5) resección asimétrica de los bordes del colgajo y posicionamiento incorrecto del paciente en la mesa de operaciones.

R. Baroudi y M. Moraes descubrieron que la estructura corporal influye en la forma del ombligo tanto antes como después de la cirugía. En pacientes obesos, el ombligo es más profundo y ancho, mientras que en pacientes delgados es superficial o prominente. Con piel fina y poca cantidad de tejido graso, es imposible formar un ombligo profundo en personas delgadas.

Al realizar una abdominoplastia, existen tres tácticas quirúrgicas principales posibles en relación con el ombligo.

• El ombligo se conserva intacto en la abdominoplastia inferior y la dermolipectomía, cuando el área de desprendimiento del colgajo cutáneo-graso de la pared abdominal anterior no se extiende a la región epigástrica. Esta técnica se utiliza en caso de cambios moderados en la pared abdominal anterior, que se presentan principalmente en el abdomen inferior, o en caso de un volumen quirúrgico reducido si existen contraindicaciones para una intervención más extensa.
• Durante la abdominoplastia, el ombligo se conserva y se fija (con o sin cirugía plástica) en una posición ortotópica en el punto correspondiente al colgajo cutáneo-graso desplazado. Esta es la opción más común en la cirugía plástica de la pared abdominal anterior.
• Escisión del ombligo, que puede ser necesaria en caso de una duplicación extensa de la aponeurosis, combinada con un grosor considerable de la capa de grasa de la pared abdominal anterior. Es evidente que la posibilidad de utilizar esta opción debe acordarse con el paciente con antelación.

Principales variantes de la cirugía plástica de ombligo durante la abdominoplastia. La nueva ubicación del ombligo se determina con el paciente en posición extendida (!) en la mesa de operaciones, tras aislar completamente el colgajo de piel y grasa, desplazarlo caudalmente y fijarlo con suturas temporales a lo largo de una línea central previamente marcada. Se utiliza una pinza de marcado especial de Pitanguy con ramificaciones largas para marcar la nueva posición del ombligo.

Dependiendo del grosor del tejido subcutáneo y de la preferencia del cirujano, se pueden utilizar tres opciones principales para dar forma al ombligo.

Con tejido graso subcutáneo relativamente delgado a la altura del ombligo, se realiza una incisión transversal de aproximadamente 1,5 cm de longitud y después de hacer coincidir los bordes de la incisión con los bordes del ombligo, se aplican suturas con la captura de tejido de aponeurosis en cuatro puntos principales ubicados a la misma distancia entre sí.

Estas suturas no pueden apretarse completamente, y solo con el mismo ajuste de los nudos se logra una ubicación simétrica del ombligo. Las suturas posteriores conectan solo los bordes de la incisión cutánea. Este procedimiento puede realizarse tanto sin crear una duplicación de la aponeurosis como después de ella.

Con un mayor espesor de grasa subcutánea o si el cirujano desea obtener un ombligo más profundo, un ajuste considerable de la sutura principal provoca la profundización de los bordes de la herida y la compresión de la grasa subyacente. Esto puede provocar la necrosis del tejido graso, con la consiguiente supuración de la herida.

Para evitar que esto suceda, el cirujano debe extirpar una sección de grasa subcutánea ubicada a lo largo del borde profundo del canal recién creado en el colgajo. Posteriormente, la aplicación de suturas no provoca alteraciones de la microcirculación.

Existe otra opción para la cirugía plástica del ombligo, que ofrece un resultado más estético. Este método consiste en formar un colgajo triangular en la ubicación del ombligo, con un lado de aproximadamente 15-20 mm, orientado hacia la base y con un ancho de aproximadamente 15 mm en dirección caudal.

Se corta verticalmente el ombligo en su parte distal y se sutura el colgajo triangular formado en la incisión umbilical. En este caso, se aplican una o dos suturas adicionales en la parte craneal de la incisión triangular, lo que provoca una profundización del ombligo.

Tras la extirpación del ombligo, se puede realizar su cirugía plástica extirpando la grasa subcutánea (total o parcialmente) a nivel del futuro ombligo, para posteriormente acercar la zona adelgazada del colgajo a la aponeurosis mediante suturas.

• Extracción del exceso de colgajo de tejido blando y sutura de la herida.

Tras el desplazamiento distal del colgajo de piel y grasa con el torso del paciente en posición vertical, se determina la línea de escisión del exceso de tejido con una pinza marcadora especial. A continuación, se retira el colgajo sobrante.

Una condición importante de esta etapa de la operación es la posibilidad de suturar la herida posteriormente con mínima tensión en la línea de sutura cutánea. Al mismo tiempo, es aceptable y recomendable una ligera tensión en la línea de sutura, ya que de lo contrario podría quedar un pliegue de tejido blando en el abdomen inferior. Por ello, tras marcar los límites de la escisión tisular, la mesa de operaciones se inclina 25-30°, lo que permite una descarga completa de la línea de sutura, incluso durante el postoperatorio inmediato.

Al cerrar una herida se utilizan los siguientes principios:

• Para un desplazamiento más significativo del colgajo cutáneo-graso en dirección caudal, se aplican suturas con tensión, pero solo sobre la placa fascial superficial densa, mientras que las suturas sobre la piel deben aplicarse con una tensión mínima;
• Debido a la gran superficie de las superficies de la herida y al riesgo de desplazamiento entre sí durante los movimientos (con el consiguiente desarrollo de seroma), es aconsejable aplicar varias suturas de catgut que conecten la superficie profunda del colgajo de piel y grasa y la superficie de la aponeurosis;
• Las partes distales de la herida se drenan con tubos (con aspiración activa del contenido de la herida), cuyos extremos se sacan a través de la parte pilosa del pubis;
• Al suturar la herida, se aplican suturas de catgut profundas hasta el tejido graso, se sutura la capa dérmica con Vicryl No. 3/0 y se aplica una sutura removible con Prolene No. 4/0 para que coincida con los bordes de la piel;
• Después de suturar la herida, el cuerpo se fija con un corsé de compresión suave especial, que asegura la fijación de los tejidos blandos en el período postoperatorio.

Observemos dos variantes principales del cierre de heridas cutáneas. Con un desplazamiento suficiente del colgajo cutáneo-graso en dirección caudal, el borde distal de la herida puede alinearse sin tensión con el borde central, ubicado a lo largo de la línea media del abdomen a la altura del ombligo aislado.

Con una movilidad insuficiente del colgajo cutáneo-graso, el nivel de la abertura umbilical se sitúa más cranealmente, lo que obliga al cirujano a continuar la línea de sutura en dirección vertical durante varios centímetros durante el cierre definitivo de la herida.

• Manejo postoperatorio de los pacientes

Los principios fundamentales del cuidado postoperatorio de los pacientes son, por un lado, la inmovilización relativa de los tejidos en la zona quirúrgica y, por otro, la activación precoz de los pacientes.

La inmovilización de los tejidos se asegura manteniendo el cuerpo del paciente moderadamente flexionado desde el momento de la operación y durante la primera semana postoperatoria. Esto se facilita mediante un vendaje ajustado que presiona el colgajo contra la aponeurosis y evita el desplazamiento del tejido. Finalmente, un elemento importante del manejo del paciente es el reposo en cama durante las primeras 24 horas después de la operación, cuando el paciente abandona la dieta de ayuno.

La inmovilización prolongada de los pacientes puede provocar complicaciones peligrosas como tromboflebitis y tromboembolia. Por lo tanto, en el postoperatorio se utilizan regímenes de tratamiento especiales, que incluyen:

• terapia de infusión dosificada destinada a mejorar las propiedades reológicas de la sangre;
• monitoreo del sistema de coagulación sanguínea, si está indicado - un curso de tratamiento preventivo con fraxiparina;
• Masaje dosificado de la espalda y las extremidades del paciente, realizado 3-4 veces al día, manteniendo la posición de flexión del torso;
• caminar a partir del 2do-3er día después de la cirugía manteniendo una posición semi-flexionada del torso del paciente.

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