Principios quirúrgicos de la abdominoplastia

El plástico de la pared abdominal anterior proporciona un efecto cosmético y funcional significativo, pero también puede conducir a complicaciones postoperatorias peligrosas. La eficacia y la seguridad de tal intervención dependen de la exactitud de los principios que se describen a continuación.

• Planificación para una intervención efectiva

La decisión sobre la abdominoplastia en un paciente en particular se basa en un análisis de una serie de factores que se pueden dividir en dos grupos: 1) dependientes del paciente y 2) dependientes del cirujano.

El resultado de esta evaluación es la elección de un método apropiado para corregir la deformidad de la pared abdominal o el rechazo de la operación.

Factores que dependen del paciente Expectativas realistas El paciente debe ser informado de la seriedad y gravedad relativa de la próxima intervención. Se presta especial atención en la conversación a la discusión de preguntas sobre la ubicación y la calidad de las cicatrices, el contenido y la duración del período postoperatorio, la posibilidad de complicaciones, incluida su dependencia del comportamiento del paciente. Solo cuando este último reacciona adecuadamente a esta información el cirujano decide llevar a cabo la operación.

• Cumplimiento con el tratamiento postoperatorio

En el período postoperatorio, el paciente requiere un alto nivel de disciplina en la observación de las recomendaciones del médico. La negligencia y la apariencia desordenada, así como las reacciones inadecuadas a la discusión de cuestiones relevantes deben alertar al cirujano. Cada paciente que va a la abdominoplastia debe tener la posibilidad de una recuperación gradual en el período postoperatorio y, en consecuencia, debe liberarse del trabajo doméstico duro durante al menos las primeras 2-3 semanas después de la operación.

De pacientes con niños pequeños, mujeres líderes y madres solteras, es posible esperar una actividad física prematura bajo la influencia de las circunstancias de la vida. Esto, a su vez, puede conducir al desarrollo de complicaciones postoperatorias.

Se debe prestar especial atención a las mujeres visitantes. Para ellos, una condición importante para dar su consentimiento a una operación debe ser bajo la supervisión del cirujano operador durante al menos 2 semanas después de la intervención. El permiso para irse solo se puede dar en ausencia de sospecha de cualquier complicación.

Peso corporal óptimo y estable. Los mejores resultados de las operaciones se logran en pacientes con sobrepeso normal o moderado. A la obesidad expresada y por consiguiente el espesor considerable del tejido graso hipodérmico se aumenta bruscamente la posibilidad del desarrollo de las complicaciones locales y hasta generales.

Una cierta proporción de pacientes puede reducirse significativamente mediante una preparación deliberada para la cirugía. Esto facilita la intervención y mejora su efectividad. Sin embargo, todos los pacientes deben ser advertidos de que las fluctuaciones significativas en el peso corporal después de la intervención pueden empeorar significativamente su resultado. Ni que decir tiene que la abdominoplastia no es significativa en aquellas mujeres que no descartan la repetición del embarazo.

Buena salud La gravedad real de la abdominoplastia, combinada con la hipodinámica postoperatoria relativamente larga de los pacientes, requiere un examen suficientemente profundo antes de la operación y una evaluación precisa de su estado de salud y reservas funcionales. En pacientes con enfermedades crónicas, sistema cardiovascular inestable, una tendencia a enfermedades catarrales, la cantidad de intervención puede reducirse o la operación puede posponerse durante un cierto período para una preparación determinada.

Los criterios, suficientes para rechazar la abdominoplastia, los establece el cirujano junto con un anestesiólogo. Está claro que la seguridad suficiente de la operación puede proporcionarse solo con un enfoque relativamente rígido para evaluar el estado de salud de los pacientes.

Factores que dependen del cirujano Un buen entrenamiento teórico individual, la experiencia en la implementación de la plastia de la pared abdominal anterior con una técnica quirúrgica elevada son los requisitos previos que hacen de la abdominoplastia una intervención altamente efectiva. Por otro lado, el desconocimiento de la anatomía vascular, el incumplimiento de los principios de la cirugía plástica y el manejo brusco de los tejidos pueden conducir al desarrollo de complicaciones postoperatorias peligrosas.

La forma óptima para corregir la deformación de la pared abdominal anterior. El método seleccionado individualmente debe, en el grado máximo permisible (y seguro), eliminar los cambios de tejido anormales y corresponder a las capacidades reales del cirujano y el paciente.

En particular, para un aumento del riesgo de complicaciones postoperatorias debidas a la presencia de volumen de operación contraindicaciones relativas puede reducirse (por ejemplo, para cortar pliegue de la piel en presencia de "delantal" tejido blando en la parte inferior del abdomen). De acuerdo con los deseos del paciente, la abdominoplastia se puede combinar con la liposucción en otras áreas anatómicas, pero solo si la extensión de toda la intervención corresponde a la posibilidad de llevarla a cabo en un paciente en particular.

No hace falta decir que, en igualdad de condiciones, la abdominoplastia debe incluir todos los elementos necesarios para la corrección más completa de los trastornos existentes.

• Preparación preoperatoria completa

Después de decidir sobre la operación, mucho depende de la preparación preoperatoria completa de los pacientes. El requisito más difícil de implementar que se impone a los pacientes con obesidad significativa es la necesidad de reducir el peso corporal a valores aceptables y luego estabilizarlo. Si esto no es completamente posible para los pacientes, entonces es aconsejable realizar una liposucción de la pared abdominal anterior antes de la abdominoplastia.

Con una pared abdominal anterior demasiado grande, cuando la operación se planea para reducir significativamente la circunferencia abdominal, es especialmente importante la preparación del intestino. Además de su limpieza estándar, a dichos pacientes se les recomienda ayunar durante dos días antes de la operación.

Al planear un desprendimiento extenso del colgajo de piel grasa, la gran importancia es la negativa de los pacientes a fumar durante 2 semanas antes de la operación y un mes después.

• Marcado correcto del campo de operación

La marca de acceso se lleva a cabo con la posición vertical del paciente, cuando los tejidos blandos de la pared abdominal anterior se bajan por la gravedad. Teniendo en cuenta la movilidad individual de la capa de grasa de la piel, el cirujano marca la línea de acceso, los límites propuestos para la separación y escisión de los tejidos. También marque la línea media en la que se debe ubicar el ombligo. Al concluir el marcado, el cirujano determina la simetría de las líneas aplicadas.

• Acceso óptimo

A pesar de la variedad de enfoques propuestos para la implementación de la abdominoplastia, la incisión horizontal ubicada en la parte inferior del abdomen se usa con mayor frecuencia. El máximo efecto estético de su aplicación se logra con la disposición de incluso una larga cicatriz dentro de la zona de "bañadores" (traje de baño). Esta zona es individual para cada paciente y debe marcarse antes de la cirugía. Esto tiene en cuenta el grado de desplazamiento de los bordes superior e inferior de la herida.

Sin embargo, en muchos casos, el acceso lateral inferior es inadecuado y se combina con el acceso mediano vertical. Esto es útil en las siguientes situaciones:

• si hay una cicatriz media después de la laparotomía;
• con un exceso relativamente pequeño de tejidos blandos en la pared abdominal anterior,
• lo que hace imposible mover los cubreobjetos en la dirección caudal sin formar una sutura vertical debajo del ombligo;
• con una trampa de grasa vertical pronunciada ubicada a lo largo de los músculos rectos del abdomen y un espesor significativo de la capa de grasa subcutánea en las zonas circundantes, lo que hace que la abdominoplastia clásica realizada desde el acceso horizontal inferior sea insuficientemente efectiva.

• Desprendimiento racional de la aleta grasa de la piel

El desprendimiento de la solapa de piel y grasa en la fascia profunda es un elemento importante de la abdominoplastia y se puede extender hasta el xifoides y lateralmente - dependiendo del tipo de abdominoplastia: hasta el borde del arco costal y la línea axilar anterior, o sólo a un líneas paramedianas.

Como es bien conocido, el resultado natural de desprendimiento de la aleta de la piel y la grasa es, en primer lugar, la formación de grandes superficies de la herida, y en segundo lugar, - la reducción de los niveles de circulación de tejido en el borde y la parte central de la aleta.

Cuanto mayor es el área de la superficie de la herida, mayor es la probabilidad de hematoma y formación de grises en el período postoperatorio. Por otro lado, una disminución en el suministro de sangre del colgajo de grasa en la piel a un nivel crítico puede conducir al desarrollo de necrosis marginal y posterior supuración. Es por eso que uno de los principios importantes de la abdominoplastia es el principio del desprendimiento óptimo del colgajo de grasa en la piel. Se realiza, por un lado, mediante la separación de los tejidos solo en aquellas escalas mínimamente necesarias que permiten al cirujano resolver eficazmente la tarea de mover el colgajo hacia abajo con la escisión del exceso de tejido blando.

Por otro lado, un elemento importante de esta fase de la operación se convierte en el aislamiento y la conservación de la parte de perforación de vasos, que están dispuestos en la porción de periferia del colgajo de piel y la separación de grasa y puede participar en su dieta, sin obstaculizar el movimiento de los tejidos en la dirección caudal.

También desempeña un papel importante la traumatización mínima de los tejidos divididos, lo que reduce la producción de líquido seroso en el período postoperatorio. En vista de esta importante circunstancia, el desprendimiento de los tejidos debe hacerse con un bisturí, en lugar de con un cuchillo de electrones. También es aconsejable dejar aproximadamente medio centímetro de tejido adiposo en la superficie de la capa aponeurótica muscular.

• Plasticidad de la capa aponeurótica muscular

El crecimiento excesivo de la capa músculo-aponeurótica de la pared abdominal anterior es una consecuencia del embarazo y, en combinación con cambios en los tejidos de la superficie, empeora considerablemente los contornos del tronco. Es por eso que la parte obligatoria de la abdominoplastia radical es la creación de la duplicación de la hoja superficial de la aponeurosis de la pared abdominal anterior. La sutura continua es impuesta por un fuerte monofilamento (makson o nylon n. ° 0) después del marcado preliminar de las líneas de aproximación. La segunda capa de las costuras del colchón también se puede aplicar por todos lados o solo en algunos lugares (en ambos lados del ombligo, en los puntos extremos de la línea de duplicación y en los espacios entre ellos).

Como regla, el ancho de la duplicación es de 3-10 cm, y algunas veces más. Es importante tener en cuenta que cuando un valor significativo de la parte suturada aponeurosis este procedimiento eleva la presión intra-abdominal y tiene un efecto significativo sobre la posición del ombligo y el estado de cubrir la zona de la solapa de piel y grasa.

Al acercarse a los puntos situados en la superficie frontal de los rectos de la vagina que se encuentran entre ellos el tejido (incluyendo el estómago) se desplazan en profundidad, y en el mayor medida que más amplia porción aponeurosis, que crea duplikatury. Con un ancho de esta sección de más de 10 cm, un ombligo profundo y un espesor significativo de la capa de grasa para conectar el ombligo a la superficie de la piel sin una tensión excesiva, a veces falla. Esta puede ser la base para eliminar el ombligo con su plástico posterior.

Por otro lado, los rectos convergencia conduce a la formación del exceso de piel y grasa de la anchura de la aleta, el saliente de contorno de la piel en el área epigástrica de la herida y la formación de una cavidad en la que se forma hematoma. Con un exceso relativamente pequeño de tejidos blandos, este problema se puede resolver aplicando suturas catgut entre la superficie profunda del colgajo de grasa y la aponeurosis.

Cuando una gran cirujano exceso de piel se enfrenta a una elección: o ampliar la zona de desprendimiento de la aleta y por lo tanto la distribución de un exceso sobre un área más grande, o utilizar un acceso mediana opcional, en el que la zona solapa desprendimiento (dirección lateral) puede ser minimizado.

Con la relajación pronunciada de la capa músculo-aponeurótica de la pared abdominal anterior, se puede realizar adicionalmente la plasticidad de la aponeurosis del músculo oblicuo externo.

Cuando se forma la duplicación de la aponeurosis, es necesario tener en cuenta el grado de aumento de la presión intraabdominal evaluando el grado de cambio en la presión intrapulmonar de acuerdo con las indicaciones de un medidor de mano-vacío del aparato de anestesia. Un aumento relativamente seguro en la resistencia a la presión no debe superar los 5-7 cm de agua. Art. Un aumento más significativo de la presión intrapulmonar en el período postoperatorio temprano puede conducir a una interrupción en la función de la respiración, hasta el desarrollo de edema pulmonar.

• Ubicación y forma óptimas del ombligo

El "ombligo ideal" debe ubicarse en la línea media en el medio entre el proceso xifoides y el hueso púbico a nivel de la espina ilíaca anterosuperior o aproximadamente 3 cm por encima. Las desviaciones de la línea media después de la transposición del ombligo pueden ocurrir: 1) en ausencia de marcaje preoperatorio; 2) cuando se determina de manera inexacta el nivel de la ubicación del ombligo en el curso de la operación; 3) con aplicación asimétrica y ajuste de las suturas de ombligo de fijación; 4) con una duplicación inexacta de la aponeurosis de la pared abdominal; 5) con resección asimétrica de los bordes del colgajo y una posición incorrecta del paciente sobre la mesa de operaciones.

R.Baroudi y M.Moraes encontraron que la estructura del cuerpo afecta la forma del ombligo tanto antes como después de la operación. En pacientes más obesos, el ombligo es más profundo y más ancho, y en la piel delgada, es pequeño o protuberante. Con piel delgada y una cantidad limitada de tejido graso, no es posible formar un ombligo profundo en personas delgadas.

Al realizar la abdominoplastia, hay tres opciones básicas para las tácticas del cirujano en relación con el ombligo.

• El ombligo permanece intacto con la abdominoplastia inferior y con la dermolipectomía, cuando la zona de desprendimiento del colgajo de grasa en la pared abdominal anterior no se extiende a la región epigástrica. Esta táctica se usa para cambios moderadamente pronunciados en la pared abdominal anterior, que ocurren principalmente en las áreas abdominales inferiores, o en el caso de un volumen reducido de cirugía, con contraindicaciones para una intervención más extensa.
• Durante la abdominoplastia, el ombligo se retiene y se fija (con o sin plástico) en la posición ortotópica en el punto correspondiente del colgajo de grasa cutánea desplazado. Esta es la opción más frecuente utilizada para el plástico de la pared abdominal anterior.
• Extirpación del ombligo, que puede ser necesaria con la extensa duplicación de la aponeurosis en combinación con un espesor significativo de la capa de grasa de la pared abdominal anterior. Es comprensible que la posibilidad de usar esta opción debe ser acordada con el paciente por adelantado.

Las principales opciones para el plástico del ombligo con abdominoplastia. La nueva localización del ombligo se determina con la posición desenredada (!) Del paciente en la mesa de operaciones después de que el colgajo de grasa cutánea se aísla completamente, se mueve en la dirección caudal y se fija mediante costuras temporales a lo largo de la línea central previamente marcada. Para marcar la nueva posición del ombligo, use un clip de marcado especial Pitanga con brunches largos.

Dependiendo del grosor del tejido subcutáneo y las preferencias del cirujano, se pueden usar tres versiones básicas del ombligo.

En la grasa subcutánea relativamente delgada en la ubicación del ombligo aplicado longitud de la sección transversal de aproximadamente 1,5 cm, y después de la comparación de la incisión bordes con los bordes suturadas al tejido captura ombligo aponeurosis en cuatro puntos principales situados a una distancia uniforme entre sí.

Estas costuras pueden apretarse de manera incompleta, y solo con el mismo ajuste de los nudos del ombligo se ubica simétricamente. Las costuras posteriores conectan solo los bordes de la piel cortada. Este procedimiento se puede realizar tanto sin crear la duplicación de la aponeurosis como después de ella.

Con un mayor grosor de grasa subcutánea o si el cirujano desea obtener un ombligo más profundo, un ajuste significativo de la sutura principal conduce a una profundización de los bordes de la herida y a la compresión de la grasa subyacente. Esto puede causar el desarrollo de necrosis del tejido adiposo con la posterior supuración de la herida.

Para que esto suceda, el cirujano debe extirpar el área de la grasa subcutánea, ubicada a lo largo del borde profundo del canal recién creado en el colgajo. Después de esto, la sutura no conduce a trastornos de la microcirculación.

Otra opción es posible para el plástico del ombligo, que da un resultado más estético. Este método consiste en el hecho de que se forma un colgajo triangular con un lado de aproximadamente 15-20 mm en la ubicación del ombligo, mirando hacia la base con un ancho de aproximadamente 15 mm en la dirección caudal.

El ombligo se diseca verticalmente en su parte distal, y el colgajo triangular formado se cose en la incisión del ombligo. Además, se aplican 1-2 suturas en la parte craneal de la incisión triangular, lo que conduce a una profundización del ombligo.

Después de la eliminación del ombligo su plástico se puede realizar mediante la escisión de la grasa subcutánea (total o parcial) en futuro ombligo seguido aproximación adelgazada parte de la aleta a la aponeurosis con puntos de sutura.

• Extracción del exceso de tejido blando del colgajo y sutura de la herida

Después del desplazamiento del colgajo de grasa cutáneo en la dirección distal con la posición rectificada del tronco del paciente, la línea de corte del exceso de tejido se determina mediante una pinza de marcado especial. Después de esto, se retira el exceso de aleta.

Una condición importante para esta etapa de la operación es la posibilidad de sutura posterior de la herida con una tensión mínima en la línea de las articulaciones de la piel. Al mismo tiempo, una ligera tensión en la línea de la costura es aceptable y conveniente, ya que de lo contrario un doblez de tejido blando puede permanecer en el fondo del abdomen. Es por eso que, después de marcar los límites de la escisión de los tejidos, la mesa de operaciones se dobla en 25-30 °, lo que alivia por completo la línea de la costura, incluido el período postoperatorio más cercano.

Al cerrar la herida, se utilizan los siguientes principios:

• para un desplazamiento más significativo del colgajo de grasa cutánea en la dirección caudal, las costuras se aplican con tensión, pero solo en una placa fascial de superficie densa, mientras que las costuras de la piel se deben superponer con tensión mínima;
• en conexión con una gran área de superficie de la herida y el riesgo de su desplazamiento con relación a otra durante los movimientos (con la posterior seroma desarrollo) aconsejable imponer algunas suturas de catgut que conectan la superficie profunda de la solapa de piel y grasa y la superficie de la aponeurosis;
• Las secciones distales de la herida se drenan mediante tubos (con aspiración activa del contenido de la herida), cuyos extremos se extirpan a través de la parte púbica del pubis;
• Al suturar la herida, se aplican suturas de catgut profundas al tejido adiposo, la capa de la costura dérmica con Vicril n. ° 3/0 y los bordes de la piel coinciden con la puntada eliminada con un injerto n. ° 4/0;
• después de suturar la herida, el tronco se fija con un corsé especial de compresión suave, que asegura la fijación de los tejidos blandos en el período postoperatorio.

Hay dos opciones principales para cerrar la herida cutánea. Con un desplazamiento suficiente del colgajo cutáneo en la dirección caudal, el borde distal de la herida se puede comparar sin tensión con el borde central, que a lo largo de la línea media del abdomen se encuentra en la juntura del ombligo seleccionado.

Con una movilidad insuficiente del colgajo de piel grasa, el nivel de apertura del ombligo es más craneal, lo que hace que el cirujano continúe la línea de la costura en una dirección vertical en varios centímetros cuando la herida finalmente se cierra.

• Manejo postoperatorio de pacientes

Los principales principios del manejo postoperatorio de los pacientes son, por un lado, la inmovilización relativa de los tejidos en el área de la operación y, por otro, la activación temprana de los pacientes.

La inmovilización de los tejidos se asegura manteniendo el torso moderadamente doblado del paciente desde el final de la operación y durante la primera semana postoperatoria. Esto es facilitado por un vendaje bien vendado que presiona el colgajo hacia la aponeurosis y evita que el tejido se mueva. Finalmente, un elemento importante del manejo del paciente es el reposo en cama durante las primeras 24 horas después de la operación, cuando el paciente abandona la dieta con hambre.

Una inmovilización más prolongada de los pacientes está cargada con el desarrollo de complicaciones tan peligrosas como la tromboflebitis y la tromboembolia. Por lo tanto, en el período postoperatorio, se utilizan regímenes de tratamiento especiales, que incluyen:

• terapia de infusión dosificada dirigida a mejorar las propiedades reológicas de la sangre;
• control del sistema de coagulación de la sangre, de acuerdo con las indicaciones - el curso del tratamiento preventivo con fractasparina;
• dosificación del masaje de espalda y extremidades del paciente, realizado 3-4 veces al día, mientras se mantiene la posición de flexión del tronco;
• Caminar desde el día 2-3 después de la cirugía mientras mantiene una posición semi-doblada del tronco del paciente.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]