Técnicas de utilización del Botox

Tras familiarizarse con el procedimiento de inyección de Botox, sus indicaciones de uso y posibles complicaciones, es necesario obtener el consentimiento informado del paciente. Se le debe informar que las inyecciones de Botox fueron aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU. en 1989 como un método eficaz para corregir el blefaroespasmo, el estrabismo y el espasmo hemifacial. En 1990, la Conferencia de Consenso de Organizaciones Nacionales de Salud añadió indicaciones como disfonía espasmódica, distonía oromandibular, distonía facial, calambre del escritor y tortícolis. En 1998, se realizaron cambios en las instrucciones para la espasticidad. Las indicaciones no especificadas en las instrucciones son temblor, parálisis cerebral, sudoración excesiva, disfunción del esfínter y presencia de pliegues faciales hiperfuncionales.

Tras obtener el consentimiento del paciente, evaluar las líneas funcionales en una escala y tomar una fotografía, se marcan en el rostro del paciente con un rotulador las zonas donde la máxima tensión muscular provoca la formación de pliegues hiperfuncionales. Se aplican marcas en el lugar de cada inyección para afectar estos músculos. Se dibujan círculos de 1 a 1,5 cm de diámetro alrededor de las marcas (la zona de difusión de la toxina). Su combinación debe cubrir completamente el área del músculo con exceso de función, sin afectar a los músculos adyacentes. Se debe incluir en la tarjeta de consulta externa del paciente una fotografía o diagrama de los puntos de inyección y la dosis para cada punto, de modo que sea posible evaluar la eficacia de la corrección realizada y crear una especie de "mapa geográfico" para futuras inyecciones. La ubicación de los puntos de inyección del fármaco donde se obtuvo el resultado deseado se registra en la tarjeta de consulta externa, junto con la dosis.

Tras la marcación, se puede aplicar hielo o crema EMLA en las zonas de inyección para reducir las molestias causadas por la punción de la aguja. La toxina se introduce en una jeringa de tuberculina con una aguja monopolar de EMG de calibre 27 recubierta de teflón. Esta se conecta a la máquina de EMG, se conecta a tierra y se colocan electrodos en el rostro del paciente. La aguja se introduce a través de la piel hasta el músculo que se va a inyectar. Se le pide al paciente que adopte una expresión facial específica, como fruncir el ceño, entrecerrar los ojos o levantar una ceja. Si la aguja se encuentra en una zona activa del músculo, se oirá un tono fuerte en el altavoz de EMG. Si el tono es débil, se debe mover la aguja hasta que alcance su nivel máximo antes de inyectar la toxina. Este procedimiento se repite en cada punto de inyección. El uso de la técnica de EMG aumenta la precisión de la inyección y, por lo tanto, reduce la dosis necesaria para lograr el efecto deseado. Si se requiere una dosis mayor para una zona específica, se puede inyectar un mayor volumen de solución o el mismo volumen a una concentración mayor. Aumentar el volumen puede provocar que la toxina se difunda a los músculos adyacentes, causando hipotensión indeseada. Para evitarlo, se aumenta la concentración de toxina en el mismo volumen de solución, lo que produce una mayor relajación del músculo deseado sin aumentar el área de difusión de la toxina. Las inyecciones alrededor del ojo para relajar el músculo orbicular de los ojos pueden realizarse con una jeringa de tuberculina con una aguja de 30 G y 1,25 cm de longitud. En pacientes con músculos prominentes o en quienes ya han recibido inyecciones y sus músculos son claramente visibles, la inyección puede realizarse sin necesidad de una EMG. Ahora presentamos una aguja recubierta de 30 G y 2,5 cm de longitud, compatible con una EMG portátil, lo que permite una inyección precisa de la toxina sin las molestias que producen las agujas de más de 27 G. Tras la inyección, se puede presionar suavemente el lugar de la inyección para evitar la equimosis. Carruthers introdujo la técnica de presionar suavemente la toxina inyectada para alejarla del ojo o de un músculo adyacente importante, con el fin de favorecer su penetración en las zonas donde se desea la relajación. Se le pide al paciente que no toque el lugar de la inyección durante 6 horas para evitar la penetración excesiva de la toxina en los músculos adyacentes y reducir así la posibilidad de su relajación excesiva.

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Inyecciones de Botox en la zona glabelar

Las inyecciones en la zona glabelar regulan la hiperactividad de los músculos prócer y corrugador, que forman las líneas de expresión en la frente. Para eliminarlas, se inyectan de 7,5 a 25 U de Botox en esta zona. Generalmente, se comienza con 2,5 a 5 U en 0,1 ml de solución en cada músculo corrugador y 2,5 U en 0,1 ml de solución en el músculo prócer. La dosis de Botox depende del tamaño del músculo, que se evalúa antes del procedimiento. Los hombres tienden a tener músculos más grandes, por lo que requieren una dosis mayor. Las inyecciones en el músculo corrugador superciliar pueden administrarse con varias agujas separadas, o se puede colocar el músculo en una aguja de EMG y tratarlo con la toxina a medida que se excreta. La toxina debe extenderse lo suficiente como para cubrir todo el músculo dentro de las líneas verticales que atraviesan el centro de las pupilas. La inyección del fármaco significativamente más lateralmente o más cerca de la ceja puede provocar la relajación de los músculos que elevan los párpados superiores y causar ptosis.

Cuando se presenta ptosis, se utiliza apraclonidina en forma de colirio al 0,5 % (Iopidina). Este colirio estimula el músculo de Müller (un músculo adrenérgico) ubicado debajo del músculo que levanta el párpado superior. Como resultado del tratamiento, generalmente se logra una elevación del borde palpebral de 1 a 2 mm.

Inyecciones de Botox en el músculo frontal

El músculo frontal se contrae verticalmente, creando pliegues horizontales en la piel de la frente. No se debe inyectar bótox cerca de las cejas, ya que puede provocar su caída e incluso la de los músculos elevadores. Preferimos elevar gradualmente los puntos de inyección por encima de la ceja, desde el centro, para mantener la función de la parte lateral del músculo frontal, preservando su función de expresión emocional y eliminando la mayoría de los pliegues frontales. Nuestros pacientes suelen preferir mantener la movilidad de las cejas. Si hay varias filas de líneas horizontales en la frente, pueden ser necesarias varias inyecciones para actuar sobre ellas. Para ello, se dibujan nuevamente marcas de 1 a 1,5 cm de diámetro. A continuación, se trata la frente con hielo o crema EMLA. Para asegurar que la aguja esté en la parte hiperactiva del músculo frontal, se inyecta la toxina bajo control electromiográfico. Normalmente inyectamos 2,5 U de 0,1 ml de solución en cada marca de la frente. La dosis general de Botox es de 10-30 U. Si hay zonas especialmente hiperactivas por encima de las cejas, para evitar una difusión excesiva a los músculos adyacentes, utilizamos una solución más concentrada (5 U de toxina por cada 0,1 ml de solución).

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Corrección de cejas

A menudo, si no se ha tratado la parte lateral del frontal, la relajación de los músculos frontal y glabela provocará un arqueamiento ascendente de las cejas laterales. La relajación de la parte lateral del frontal suele provocar la caída de la ceja. Si el arqueamiento es pronunciado, se inyecta una pequeña cantidad de toxina (1 U de toxina en 0,1 ml de solución) en la parte lateral del frontal para bajar ligeramente la ceja. Por el contrario, si no se logra una elevación suficiente de la ceja, la misma dosis de Botox inyectada en el reborde orbitario lateral debilitará el orbicular de los párpados en su inserción y permitirá que el frontal eleve aún más la ceja.

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Inyecciones de Botox para eliminar las patas de gallo

Las líneas orbitarias laterales, o patas de gallo, son el resultado de la hiperactividad del músculo orbicular lateral del ojo. Este músculo es responsable de cerrar, parpadear y entrecerrar los ojos, pero la hiperactividad del músculo orbicular lateral del ojo hace que la piel de la cara en el borde orbital lateral se arrugue excesivamente, creando patas de gallo. Una pequeña cantidad de Botox puede debilitar el músculo orbicular lateral del ojo, reduciendo así las arrugas sin afectar el parpadeo o el cierre del ojo. Para crear la relajación deseada, se coloca una marca a 1 cm del canto lateral. Se le pide al paciente que cierre los ojos, y si se forman pliegues hiperfuncionales por encima de la primera marca, se coloca una segunda marca en esta porción superior. Los pliegues que aparecen debajo de la primera marca se marcan con una tercera marca. Las marcas se colocan en ambos lados. Evite inyectar demasiado cerca de los párpados o la órbita, ya que esto puede causar retraso en el cierre del párpado, epífora, ectropión leve, diplopía o parpadeo deficiente.

La piel se trata con hielo o crema EMLA. Las inyecciones alrededor de los ojos se suelen realizar con una aguja de 1,25 cm y 30 G. Si resulta difícil lograr el resultado deseado, se utiliza un electromiógrafo para aumentar la precisión de la inserción de la aguja. La dosis inicial habitual es de 2,5 U de toxina por 0,1 ml de solución en cada una de las marcas pre-dibujadas. La dosis habitual es de 7,5 a 15 U en cada lado.

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Pliegues nasolabiales

Las inyecciones pueden suavizar las líneas de hiperactividad en la unión entre el orbicular de la boca y los músculos elevadores (cigomático mayor, menor y elevador del ángulo de la boca). Sin embargo, el debilitamiento de estos músculos altera la apariencia de la sonrisa y es inaceptable para la mayoría de las personas. Los rellenos y otros tratamientos suelen ofrecer mejores resultados.

Ensanchamiento de la nariz

Algunos pacientes expresan preocupación por el ensanchamiento excesivo de las alas nasales. Esto se debe a una contracción excesiva de los músculos nasales. Utilizamos la técnica descrita por Carruthers, que consiste en inyectar Botox bilateralmente en los músculos nasales a una dosis de 5 U en 0,1 ml de solución. Esto da excelentes resultados si se inyecta un pequeño volumen de solución, evitando la difusión a los músculos que elevan el labio.

Inyecciones en la zona del mentón

Los pacientes con labios excesivamente fruncidos tienden a presentar una actividad excesiva de los músculos mentoniano y orbicular de la boca. Este efecto es especialmente evidente tras la colocación de implantes de mentón o la corrección quirúrgica de la mordida. La actividad muscular puede provocar una posición anormal de los labios y que la piel de esta zona adquiera una apariencia de "piel de naranja". Hemos comprobado que la aplicación de pequeñas cantidades de Botox (2,5-5 U) en cada lado puede prevenir la actividad excesiva en esta zona y mejorar el aspecto de la piel. La inyección se realiza en un punto intermedio entre el borde bermellón del labio inferior y el borde del mentón, a 0,5-1 cm medial a la comisura oral. Se le pide al paciente que frunza los labios y se inyecta el fármaco mediante EMG. La toxina botulínica no debe inyectarse demasiado cerca del labio para evitar un debilitamiento excesivo del músculo orbicular de la boca, con la consiguiente alteración de la sonrisa y el babeo.

Inyecciones de Botox en el músculo platisma del cuello

Las inyecciones de Botox en pacientes con un músculo platisma prominente, tanto antes como después de un lifting facial, pueden tener un efecto positivo sin necesidad de realizar una incisión submentoniana ni suturar el músculo. Al realizar estas inyecciones, primero marcamos los bordes anterior y posterior del músculo a ambos lados. Marcamos la zona de las fibras musculares platisma más pronunciadas, sobre la que se dibujan líneas horizontales a intervalos de 2 cm. Suelen ser tres. Se inserta una aguja de EMG monopolar en el músculo hacia el borde medial de la fibra. Se avanza perpendicularmente a las fibras musculares. Se pide al paciente que tense el músculo platisma, bajando el labio inferior. El fármaco se inyecta a medida que la aguja retrocede a lo largo del músculo. Generalmente, se inyectan 2,5-5 U de toxina en 0,1 ml de solución por inyección, 2-3 inyecciones en cada lado. La dosis de Botox en un lado es de 7,5-20 U. Para evitar la difusión de la toxina a la superficie anterior del cuello, hacia el músculo sublingual, cuya relajación puede causar disfonía o disfagia, es necesario administrar el medicamento en un volumen pequeño y con una dosis mínima.

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Inyecciones adyuvantes de Botox

Se ha comprobado que relajar los músculos faciales subyacentes mejora significativamente los resultados del rejuvenecimiento con láser o de rellenos inyectables como el colágeno. Los mejores resultados se obtienen por etapas: el paciente recibe primero inyecciones de bótox y regresa una semana después para un tratamiento de seguimiento. Si el paciente se somete a un rejuvenecimiento con láser, relajar los pliegues cutáneos alrededor de las arrugas ayuda a que las fibras de colágeno se orienten correctamente, lo que resulta en resultados mejores y más duraderos. Con la relajación prolongada de los músculos subyacentes, la piel cicatriza sin arrugas. La fuerza muscular se recupera después de 4-5 semanas y se pueden repetir las inyecciones de bótox.

El bótox puede relajar las líneas de expresión y, por lo tanto, minimizar la cantidad de colágeno u otro relleno inyectable necesario para mejorar el resultado estético. Si no existe una compresión muscular constante al rellenar las arrugas profundas, el material inyectable se retiene en el tejido durante mucho más tiempo. Por lo tanto, si la corrección se realiza en combinación con bótox adicional, se necesita menos material y este permanece en su ubicación original durante más tiempo.

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