Análisis bioquímico durante el embarazo

Las pruebas bioquímicas ayudan a evaluar la función hepática y renal, el metabolismo de proteínas, grasas e hidratos de carbono, el equilibrio electrolítico e, indirectamente, el riesgo de complicaciones del embarazo. Sin embargo, algunos valores normales se ven significativamente alterados debido a cambios fisiológicos: aumento del volumen plasmático, aumento de la tasa de filtración glomerular, función placentaria y cambios hormonales. Sin tener en cuenta estos cambios, es fácil confundir lo normal con lo anormal, y viceversa. [1]

Es importante comprender que no existe un perfil bioquímico general "de rutina" para todas las mujeres embarazadas sin una indicación. Las guías nacionales para la atención prenatal recomiendan solicitar pruebas bioquímicas específicas según la necesidad clínica: náuseas y vómitos, hipertensión, prurito cutáneo, sospecha de diabetes gestacional, enfermedad tiroidea, enfermedad hepática o renal y otras situaciones. [2]

Una estrategia de prescripción de pruebas "inteligente" reduce los falsos positivos y las intervenciones innecesarias. Por ejemplo, la evaluación de la función renal durante el embarazo debe basarse en la concentración de creatinina sérica en lugar de la tasa de filtración glomerular estimada, ya que las fórmulas estándar son inexactas durante este período. [3]

Las variaciones en los intervalos de referencia afectan a las proteínas y la albúmina, la creatinina y la urea, la fosfatasa alcalina, el ácido úrico, los lípidos, algunos electrolitos y los parámetros del equilibrio ácido-base. Estos cambios se desarrollan a lo largo de los trimestres y vuelven a los valores basales a ritmos diferentes después del parto. [4]

¿Cómo cambian los parámetros bioquímicos clave durante un embarazo normal?

La hipervolemia fisiológica y la dilución plasmática provocan una disminución de las proteínas totales y la albúmina, mientras que la fosfatasa alcalina aumenta debido a la isoforma placentaria. La alanina aminotransferasa y la aspartato aminotransferasa normalmente se mantienen cercanas a los niveles previos al embarazo, y la gamma-glutamil transferasa suele estar baja. [5]

Los riñones filtran más: ya en el primer trimestre, la filtración glomerular aumenta, por lo que los niveles de creatinina y urea disminuyen en comparación con las mujeres no embarazadas. Esto es fisiológico. Por el contrario, incluso niveles de creatinina "normales" en mujeres no embarazadas pueden indicar una disminución oculta de la función renal en mujeres embarazadas. [6]

El perfil lipídico aumenta de forma natural: el colesterol total, las lipoproteínas de baja densidad y, especialmente, los triglicéridos aumentan, llegando estos últimos a 2 o 3 veces sus niveles previos al embarazo en el tercer trimestre. Esto forma parte de una adaptación para proporcionar energía al feto y a la placenta. [7]

El equilibrio ácido-base se desplaza hacia una alcalosis respiratoria leve bajo la influencia de la progesterona: la presión parcial de dióxido de carbono disminuye y el bicarbonato disminuye de forma compensatoria. Esto debe tenerse en cuenta al interpretar los gases en sangre y las concentraciones de bicarbonato. [8]

Tabla 1. Cambios fisiológicos esperados en la bioquímica durante el embarazo normal

Indicador	Dirección prevista	La razón principal	Comentario para la interpretación
Proteína total, albúmina	Abajo	Hipervolemia, hemodilución	Un nivel bajo de albúmina por sí solo no equivale a una enfermedad hepática.
Fosfatasa alcalina	Más alto	Isoforma placentaria, aumento del recambio óseo	A menudo, hasta 2 o 3 veces la normalidad al final del embarazo
Alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa	Sin dinámica significativa	-	Incluso pequeños aumentos requieren atención a la preeclampsia y la hepatosis.
Gamma-glutamil transferasa	Por debajo o más cerca del límite inferior	Influencias hormonales gestacionales	Un aumento de la gamma-glutamil transferasa es muy probablemente patológico.
Creatinina, urea	Abajo	Mayor filtración	Las fórmulas de cálculo para la tasa de filtración no son aplicables.
Triglicéridos, colesterol total	Más alto	Cambios hormonales y metabólicos	Máximo en el segundo y tercer trimestre
Bicarbonato	Abajo	compensación respiratoria crónica	La alcalosis respiratoria leve es una variante normal.

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¿Cuándo y qué pruebas bioquímicas deben realizarse?

Durante la primera consulta, el médico identifica los factores de riesgo individuales y prescribe las pruebas necesarias. No existe un "cribado bioquímico completo" universal sin indicaciones. Estas incluyen la evaluación de la función renal y hepática en casos de hipertensión, vómitos intensos, sospecha de infección, enfermedades autoinmunes o metabólicas, y el uso de medicamentos potencialmente hepatotóxicos o nefrotóxicos. [10]

Ante síntomas de prurito en palmas y plantas de los pies, especialmente durante el segundo y tercer trimestre, se realiza una prueba de ácidos biliares totales en ayunas. El diagnóstico de colestasis intrahepática del embarazo se suele considerar cuando los niveles de ácidos biliares superan los 19 micromoles por litro, mientras que un nivel de 100 micromoles por litro o superior se considera grave, con diferentes implicaciones en cuanto al momento del parto. [11]

La detección de la diabetes gestacional se realiza entre las 24 y 28 semanas utilizando uno de los protocolos validados. También se recomienda la realización de pruebas tempranas en casos de obesidad, diabetes en familiares cercanos, síndrome de ovario poliquístico, glucosuria o macrosomía grave según la ecografía. [12]

Las pruebas de función tiroidea se solicitan para quienes presentan factores de riesgo o síntomas, así como para aquellos con trastornos previamente identificados. Los intervalos trimestrales para la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y la interpretación cuidadosa de las fracciones de tiroxina libre son importantes debido a la variabilidad interlaboratorio. [13]

Tabla 2. Lógica para la prescripción de bioquímica según las indicaciones.

Situación clínica	Qué comprobar	Para qué
Hipertensión, sospecha de preeclampsia	Alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, creatinina, ácido úrico, electrolitos	Para identificar la disfunción orgánica, evalúe su gravedad.
Picazón en el segundo y tercer trimestre	Ácidos biliares y enzimas hepáticas	Descartar la colestasis del embarazo
Náuseas y vómitos, deshidratación	Electrolitos, creatinina, cuerpos cetónicos según la clínica	Evaluar la gravedad y el riesgo de arritmias y disfunción renal.
Factores de riesgo para la diabetes	Glucemia en ayunas y prueba a las 24-28 semanas	Detección de la diabetes gestacional
Bocio nodular, tiroiditis autoinmune en el pasado	Hormona estimulante de la tiroides, tiroxina libre	Corrección temprana del hipotiroidismo o hipertiroidismo

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Pruebas de función hepática: cómo distinguir entre lo normal y lo anormal.

El aumento de la fosfatasa alcalina hacia el final del embarazo es casi siempre fisiológico debido a la isoforma placentaria, mientras que la bilirrubina total, la alanina aminotransferasa y la aspartato aminotransferasa suelen mantenerse dentro de los límites normales para mujeres no embarazadas. Por lo tanto, un aumento de las aminotransferasas requiere descartar preeclampsia, esteatosis hepática aguda, hepatitis viral y daño hepático inducido por fármacos. [15]

Los ácidos biliares son un marcador sensible de colestasis del embarazo. Niveles de 19-39 micromol/L se consideran leves, de 40-99 micromol/L moderados y de 100 o más graves. Estos niveles se asocian con un mayor riesgo obstétrico y, en casos graves, pueden requerir un parto prematuro entre las 35 y 36 semanas, según las indicaciones individuales. [16]

La gamma-glutamil transferasa suele estar disminuida en el embarazo normal, por lo que su elevación hace sospechar una hepatopatía extragestacional o la exposición a fármacos. Cuando el prurito se combina con elevación de las aminotransferasas y los ácidos biliares, la estrategia de manejo se basa en los niveles de ácidos biliares y la edad gestacional. [17]

Los nuevos datos confirman que incluso las anomalías leves en las pruebas de función hepática al inicio del embarazo están asociadas con un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo y, por lo tanto, justifican el seguimiento y la investigación incluso si los síntomas son mínimos.[18]

Tabla 3. Pruebas de función hepática durante el embarazo: ¿qué debe considerarse alarmante?

Indicador	Fisiológicamente	Sospechoso	El siguiente paso
Fosfatasa alcalina	Aumentó	Muy alto con síntomas	Descartar colestasis, patología ósea, repetir con fraccionamiento
Alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa	Sin ascensor	Incluso un aumento moderado	Evaluación de preeclampsia, hepatitis viral y lesiones inducidas por fármacos
Bilirrubina	Sin ascensor	Altura	EXCLUIR obstrucción mecánica, hemólisis
Gamma-glutamil transferasa	Reducido o bajo-normal	Altura	EXCLUIR la colestasis fuera del embarazo y los efectos de los fármacos.
Ácidos biliares	Hasta 19 micromoles por litro	19 años o más	Verificación de la colestasis y plan de manejo por nivel y tiempo

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Marcadores renales: ¿Por qué la creatinina "normal" puede ser una señal peligrosa?

Durante un embarazo saludable, la creatinina en sangre disminuye. Esto significa que los valores considerados "normales" en mujeres no embarazadas pueden corresponder ya a una disminución latente de la función renal durante la gestación. Por lo tanto, se utiliza la creatinina absoluta y su dinámica como guía, en lugar de la tasa de filtración glomerular estimada, que no es aplicable durante el embarazo. [20]

La urea también disminuye debido a la hemodilución y a cambios en el metabolismo proteico. Por el contrario, un aumento del ácido úrico, especialmente en la segunda mitad de la enfermedad, puede acompañar a los trastornos hipertensivos y correlacionarse con su gravedad. Si bien el ácido úrico no es un criterio diagnóstico independiente, complementa el cuadro clínico. [21]

Cuando se sospecha disfunción renal aguda, se evalúa al paciente mediante el aumento de la creatinina, los cambios en la diuresis y los electrolitos, y se determina la causa clínicamente. Las revisiones sistemáticas destacan que la evaluación mediante escalas estándar no es aplicable fuera del embarazo, y que la consulta temprana con un nefrólogo mejora el pronóstico. [22]

Para estratificar el riesgo en mujeres con enfermedad renal crónica, la extensión de la enfermedad se determina mediante datos de la tasa de filtración antes del embarazo y se monitorean la creatinina y la relación proteína/creatinina en orina durante la gestación. [23]

Tabla 4. Interpretación de los marcadores de la función renal durante el embarazo

Situación	¿Qué significa?	¿Qué hacer?
Creatinina "en el límite superior" para mujeres no embarazadas	Puede indicar una disminución de la función renal en mujeres embarazadas	Análisis repetido, evaluación de la causa, consulta con un nefrólogo
dinámica de crecimiento de la creatinina	Riesgo de disfunción aguda	Diagnóstico urgente de la causa, corrección del volumen y la presión
El ácido úrico se encuentra elevado en la hipertensión.	Mayor riesgo de complicaciones	Seguimiento exhaustivo, evaluación según protocolos de hipertensión
tasa de filtración estimada	Incorrecto durante el embarazo	No utilizar para diagnóstico o estadificación durante la gestación.

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Metabolismo de los carbohidratos y detección de la diabetes mellitus gestacional

La prueba de detección se realiza entre las 24 y las 28 semanas de gestación. Existen dos estrategias validadas. La estrategia de un solo paso consiste en una carga de glucosa en ayunas de 75 gramos, con mediciones tomadas en ayunas, 1 hora después y 2 horas después. El diagnóstico se establece cuando se alcanza alguno de los siguientes umbrales: 92 miligramos por decilitro en ayunas, 180 miligramos por decilitro después de 1 hora y 153 miligramos por decilitro después de 2 horas. [25]

Se propone una estrategia en dos pasos: primero, una prueba de detección con 50 gramos de glucosa en ayunas, sin tener en cuenta la ingesta de alimentos, y su medición tras 1 hora. Si el valor es elevado, se realiza una prueba diagnóstica con 100 gramos de glucosa en ayunas, con mediciones en ayunas, tras 1 hora, tras 2 horas y tras 3 horas. El diagnóstico se establece ante la presencia de al menos dos valores elevados según los umbrales de Carpenter y Coastan: 95 mg/dl en ayunas, 180 mg/dl a la hora, 155 mg/dl a las 2 horas y 140 mg/dl a las 3 horas. La elección del método depende de los protocolos nacionales y locales. [26]

Una estrategia de un solo paso aumenta la detección de trastornos y simplifica la logística, pero incrementa la tasa de diagnóstico y el seguimiento posterior. Una estrategia de dos pasos reduce la sensibilidad y la carga del sistema, pero puede pasar por alto algunos casos. Ambos esquemas han sido validados y están incluidos en las normas modernas. [27]

La realización de pruebas tempranas es aceptable en mujeres con factores de riesgo significativos. Si se detecta hiperglucemia más allá de los criterios gestacionales, esto indica diabetes mellitus manifiesta, que requiere un enfoque diferente. [28]

Tabla 5. Umbrales diagnósticos para la diabetes mellitus gestacional

Acercarse	Volumen de glucosa	puntos de medición	Valores umbral
Un paso	75 g	En ayunas, 1 hora, 2 horas	92, 180, 153 miligramos por decilitro - cualquiera de los valores
Dos pasos, paso 1	50 g	1 hora	Valor aumentado en el umbral local: vaya al paso 2.
Dos pasos, paso 2	100 g	En ayunas, 1 hora, 2 horas, 3 horas	95, 180, 155, 140 miligramos por decilitro - al menos dos valores

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Lípidos: Por qué aumentan y cuándo representan un problema

El aumento de los triglicéridos y el colesterol es una respuesta normal a las necesidades del feto y la placenta. El mayor aumento se observa en el segundo y tercer trimestre. Los triglicéridos suelen aumentar de 2 a 3 veces con respecto a los niveles previos al embarazo. [30]

En mujeres con dislipidemia mixta basal o hipercolesterolemia familiar, las elevaciones de lípidos pueden ser significativas y asociarse con pancreatitis y otras complicaciones. El manejo incluye el control dietético de azúcares simples y grasas saturadas, el control del peso antes y después del embarazo, y un enfoque multidisciplinario en grupos de alto riesgo. [31]

Se ha confirmado la asociación entre la elevación de lípidos al inicio del embarazo y el riesgo de fetos grandes y macrosomía: cuanto mayores sean los triglicéridos y el colesterol total en el primer trimestre, mayor será la probabilidad de resultados perinatales adversos. Esto no justifica la realización de pruebas de detección de lípidos de forma rutinaria, pero sí respalda la evaluación personalizada del riesgo. [32]

Las opciones farmacológicas para la dislipidemia durante el embarazo son muy limitadas, por lo que la atención se centra en el estilo de vida y el control de factores secundarios, como la diabetes gestacional y el hipotiroidismo. En el posparto se realiza una reevaluación y un seguimiento a largo plazo. [33]

Tabla 6. Dinámica de los lípidos y pasos prácticos

Indicador	La dinámica es normal	riesgos	Táctica
Triglicéridos	crecimiento de 2 a 3 veces	Pancreatitis con valores muy altos	Nutrición, control glucémico, monitorización de alto riesgo
Colesterol total, lipoproteínas de baja densidad	Crecimiento moderado	Posible asociación con la macrosomía	Evaluación en el contexto de los factores de riesgo
lipoproteínas de alta densidad	pico en el segundo trimestre	Los efectos protectores están limitados por los factores de riesgo.	Apoyo al estilo de vida
Después del parto	retorno gradual	Persistencia de un perfil desfavorable en algunas mujeres	Reevaluación y plan de gestión a largo plazo

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Electrolitos y equilibrio ácido-base: dificultades de interpretación

El embarazo se acompaña de una alcalosis respiratoria leve: la presión parcial de dióxido de carbono disminuye y la concentración compensatoria de bicarbonato baja, a veces hasta 17-19 milimoles por litro, mientras que la reacción sanguínea se mantiene cercana a la neutralidad. Una presión parcial de dióxido de carbono normal para mujeres no embarazadas en una mujer embarazada puede indicar el inicio de una insuficiencia respiratoria. [35]

La situación con el sodio es ambigua: según estudios poblacionales, es posible una disminución de 2 a 5 milimoles por litro, pero no siempre es estadísticamente significativa. Esto requiere contexto y síntomas. Las fluctuaciones bruscas de sodio y potasio siempre son patológicas y requieren la investigación de las causas subyacentes, incluidos vómitos intensos, diarrea, trastornos endocrinos y efectos de medicamentos. [36]

La hipofosfatemia y la hipomagnesemia pueden presentarse con vómitos intensos y alcalosis respiratoria marcada, lo que aumenta el riesgo de arritmias y debilidad muscular. El control de los electrolitos es esencial ante signos clínicos de deshidratación y durante la terapia intravenosa. [37]

Al interpretar el equilibrio ácido-base, es importante distinguir entre compensación fisiológica y patología. Una disminución del bicarbonato por debajo del rango esperado para la alcalosis crónica o un componente metabólico pronunciado requiere un diagnóstico inmediato. [38]

Tabla 7. Composición de gases y electrolitos: “valores normales durante el embarazo” en los dedos

Parámetro	Cambio previsto	Nota clínica
Presión parcial de dióxido de carbono	Abajo	Lo que es "normal" para una mujer no embarazada puede ser alarmante para una mujer embarazada.
Bicarbonato	A continuación, hasta aproximadamente el final del segundo trimestre	17-19 milimoles por litro - posible fisiología
Sodio	Ligera disminución o ningún cambio	Interpretar teniendo en cuenta el cuadro clínico y la dinámica.
Potasio	Generalmente sin cambios	Evaluar la presencia de vómitos, diarrea y trastornos endocrinos.

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Glándula tiroides: marco trimestral y precaución con las pruebas

En el primer trimestre, la gonadotropina coriónica humana puede suprimir la hormona estimulante de la tiroides, por lo que se utilizan intervalos de referencia específicos para cada trimestre vinculados a un laboratorio específico. Si no se dispone de intervalos de referencia locales, se utilizan guías clínicas y mediciones repetidas. [40]

La corrección con levotiroxina en mujeres con hipotiroidismo se lleva a cabo bajo el control de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y la tiroxina libre (T4L) a intervalos de aproximadamente cada 4-6 semanas hasta las 20 semanas, y luego un control a las 28 semanas. Los valores objetivo se seleccionan de acuerdo con los valores de referencia locales y las guías clínicas. [41]

La medición de las fracciones de hormonas tiroideas libres durante el embarazo está sujeta a variabilidad analítica, por lo que su interpretación siempre depende de la metodología de laboratorio y la práctica clínica. La deficiencia de yodo y los procesos autoinmunitarios requieren una evaluación independiente según las indicaciones. [42]

Después del parto, la necesidad de terapia de reemplazo hormonal suele cambiar, por lo que se revisan las dosis y se realiza un seguimiento durante las primeras semanas del período posparto. [43]

Tabla 8. Monitorización de la función tiroidea

Situación	¿Cuándo comprobar?	Objetivos
Hipotiroidismo conocido	Cada 4-6 semanas hasta la semana 20, y luego a las 28 semanas.	Alcanzar los valores objetivo de hormona estimulante de la tiroides y tiroxina libre a intervalos locales.
Sospecha de hipertiroidismo	Según la confirmación clínica y de laboratorio	Excluir la tirotoxicosis y sus riesgos obstétricos.
Después del parto	Revisión de dosis	Reducir la necesidad y prevenir el hipotiroidismo o el hipertiroidismo

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Cuando el resultado es una "señal de alerta" y se necesitan tácticas urgentes

La combinación de hipertensión, cefalea, dolor epigástrico, alteraciones visuales y elevación de aminotransferasas y creatinina justifica una evaluación inmediata para detectar preeclampsia y sus complicaciones según los protocolos vigentes. Esto determina el curso del embarazo y la seguridad de la madre. [45]

El prurito con elevación de ácidos biliares de 100 micromoles por litro o más se considera colestasis grave del embarazo, lo que se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos. En estos casos, el manejo obstétrico, incluido el momento del parto, se discute individualmente, generalmente entre las 35 y 36 semanas. [46]

Los vómitos persistentes con hiponatremia, hipopotasemia y cetosis requieren corrección electrolítica y rehidratación, ya que los desequilibrios electrolíticos aumentan el riesgo de arritmias y representan una amenaza para el feto. La monitorización bioquímica sirve de guía para la eficacia del tratamiento. [47]

Cualquier “discrepancia” entre los cambios gestacionales esperados y los análisis sin explicaciones clínicas es una señal para reexaminar, aclarar la metodología y realizar diagnósticos adicionales. [48]

Tabla 9. Umbrales de acción rápida

Situación	Límite	Acción
Ácidos biliares	100 micromoles por litro o más	Tácticas obstétricas urgentes según los protocolos
Aminotransferasas	Elevación por encima de la referencia	Excluir preeclampsia, hepatosis, hepatitis.
Creatinina	Crecimiento igual o superior a la "norma" de las mujeres no embarazadas.	Evaluación nefrológica urgente
Pruebas de glucosa	Alcanzar los umbrales diagnósticos	Ruta de la diabetes gestacional

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Preguntas frecuentes sobre interpretación

¿Por qué no podemos confiar en la tasa de filtración glomerular estimada durante el embarazo? Porque las fórmulas están calibradas para la población no embarazada y subestiman o distorsionan sistemáticamente la función renal real en mujeres embarazadas. Clínicamente, se utiliza la creatinina y su dinámica. [50]

¿Un nivel elevado de fosfatasa alcalina es un signo de enfermedad hepática? No siempre. En la mayoría de los casos, se trata de la isoforma placentaria, por lo que se evalúa el perfil completo, junto con los síntomas. Ante la duda, se recurre al fraccionamiento y la comparación con aminotransferasas y ácidos biliares. [51]

¿Por qué difiere el diagnóstico de diabetes gestacional? Ambos enfoques —de un paso y de dos pasos— están validados y presentes en los estándares actuales; la elección depende de la política del sistema de salud y del equilibrio entre la sensibilidad y la carga del servicio. [52]

¿Debería todo el mundo someterse a un perfil lipídico? No. No existe un cribado rutinario, pero en mujeres de alto riesgo, la evaluación es útil para el seguimiento personalizado y la prevención de complicaciones. El perfil se revisa después del parto. [53]

Un ejemplo de interpretación de un informe bioquímico de una mujer embarazada

Una mujer embarazada de 28 semanas presenta los siguientes niveles: albúmina 32 g/L, fosfatasa alcalina 280 U/L, alanina aminotransferasa 22 U/L, aspartato aminotransferasa 19 U/L, creatinina 55 µmol/L, triglicéridos 3,4 mM/L, bicarbonato 19 mM/L y ácidos biliares 12 µmol/L. Estos hallazgos son compatibles con los cambios fisiológicos propios del embarazo y no requieren intervención en ausencia de síntomas. Solo es importante realizar un cribado rutinario de diabetes gestacional, si aún no se ha realizado. [54]

Tabla 10. Lista de verificación para la preparación y la calidad de los resultados

Paso	Para qué	Qué recordar
Aclarar las indicaciones para la prueba	Evite pruebas innecesarias.	Basarse en factores clínicos y de riesgo
Consulta las referencias del trimestre y del laboratorio.	Interpretación correcta	Las revisiones de los intervalos entre embarazos son obligatorias.
Indique si es necesario hacerlo con el estómago vacío.	Reducir los errores preanalíticos	Glucosa, lípidos, ácidos biliares - teniendo en cuenta los requisitos
Comparar con los cambios gestacionales esperados	Separar el "embarazo normal" de la patología	Véase la tabla 1
Repita en caso de duda y confirme clínicamente.	Eliminar el error aleatorio	verificación de laboratorio y clínica

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Principal

Las pruebas bioquímicas durante el embarazo se prescriben específicamente y se interpretan desde la perspectiva de la fisiología gestacional. En el hígado, es típico un aumento de la fosfatasa alcalina con aminotransferasas estables; en los riñones, una disminución de la creatinina y la urea; en los lípidos, un aumento, especialmente de los triglicéridos; y en el equilibrio ácido-base, una leve alcalosis respiratoria. Los umbrales diagnósticos para la diabetes gestacional y el manejo de la colestasis tienen criterios numéricos claros. Este enfoque reduce el sobrediagnóstico y mejora la seguridad. [56]