Parto natural tras cesárea

La pregunta principal que interesa a las mujeres que dieron a luz a su primer hijo mediante incisión uterina y extracción del niño a través de esta incisión es ¿es posible el parto natural después de una cesárea?

Los obstetras no pueden responder a esta pregunta de inmediato: necesitan saber por qué razones específicas los partos previos de una mujer requirieron intervención quirúrgica. Es decir, solo con base en información completa sobre los parámetros reproductivos de la paciente y su historial obstétrico, los médicos pueden estimar las probabilidades de un parto natural exitoso después de una cesárea.

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Razones de la imposibilidad del parto natural tras una cesárea

Según la Organización Mundial de la Salud, la tasa normal de cesáreas se sitúa en el 10% de todos los nacimientos, incluyendo tanto las cirugías de emergencia como las programadas. Sin embargo, en Estados Unidos, al menos el 29% de las mujeres dan a luz por cesárea.

Recordemos que la necesidad de extraer urgentemente al feto del útero materno mediante cirugía suele estar asociada a complicaciones imprevistas que surgen durante el parto ya iniciado. Entre estas complicaciones, los obstetras señalan: anomalías del parto (incluyendo actividad insuficiente o cese repentino de las contracciones); desprendimiento prematuro de placenta; riesgo de ruptura uterina; e hipoxia intrauterina fetal.

En casos de cesárea de emergencia, se realiza una laparotomía media vertical de la pared abdominal anterior (incisión desde el pliegue suprapúbico hasta la zona periumbilical), pero el acceso al útero se realiza mediante una incisión horizontal en su segmento inferior (excepto en caso de gemelos o fijación anormal de la placenta). En este caso, el riesgo de rotura uterina durante partos fisiológicos posteriores se estima entre el 6 y el 12 %. En las cesáreas programadas, la incisión es solo horizontal, lo que reduce significativamente el riesgo de rotura uterina durante futuros embarazos y partos.

Los obstetras y ginecólogos consideran que el parto vaginal, es decir, natural después de una cesárea, es imposible por las siguientes razones:

• características anatómicas (pelvis o vagina demasiado estrechas);
• presentación anormal del feto (oblicua, de nalgas, pie);
• la placenta se encuentra en el segmento inferior del útero;
• fruto grande o frutos múltiples;
• parto prematuro o embarazo prolongado;
• la necesidad de inducir el parto;
• sufrimiento fetal;
• la madre tiene enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes, insuficiencia renal, miopía severa y desprendimiento de retina;
• quiste cervical;
• Se detectó virus del herpes activo en la zona genital;
• obesidad en mujeres embarazadas;
• embarazo después de los 40 años;
• Han pasado menos de dos años desde el parto quirúrgico.

El parto natural después de una cesárea es exitoso si la mujer ha tenido al menos un parto fisiológico o ya ha tenido un parto así después de una cesárea; si las razones subyacentes de esta operación no se repiten en el embarazo actual; la mujer no tiene problemas médicos importantes; el tamaño del feto y su posición son normales.

Preparación para un parto natural después de una cesárea

Al anticipar o planificar la posibilidad de tener hijos después de una intervención quirúrgica durante el parto, una mujer necesita saber que la preparación para el parto natural después de una cesárea incluye determinar la condición de la cicatriz en el útero antes de un nuevo embarazo, un máximo de 1 a 1,5 años después del parto abdominal.

Para ello, se prescribe una histerografía (radiografía del útero con una sustancia radiopaca), así como una histeroscopia (examen endoscópico de la cicatriz). Esto es especialmente importante si la cesárea fue corporal (es decir, con disección longitudinal del peritoneo y el útero).

Al decidir dar a luz de forma natural tras una cesárea, la mujer debe saber que la supervisión ginecológica, con todos los exámenes y pruebas, es obligatoria y supone el apoyo médico del embarazo desde sus primeros días. El cuidado prenatal será el mismo que en cualquier otro embarazo saludable. El cuerpo de la embarazada se prepara con antelación para la llegada del bebé: bajo la influencia de la hormona relaxina, la elasticidad de las fibras musculares aumenta, los ligamentos de la sínfisis (articulación púbica) se relajan gradualmente, los huesos pélvicos se separan ligeramente, etc.

Los médicos pueden llegar a una conclusión final a partir de la semana 36 de gestación, después de una ecografía, que está diseñada para determinar el tamaño del feto, su posición en el útero, el estado de la placenta y la cicatriz en el útero.

Peculiaridades del parto natural después de una cesárea

Las principales características del parto natural después de una cesárea son que el personal médico presta una mayor atención al proceso y el cirujano y el anestesiólogo, en caso de complicaciones imprevistas, deben estar preparados para realizar la cesárea en cualquier momento.

Los principales obstetras enfatizan la importancia de permitir que el parto se desarrolle naturalmente, a pesar del proceso posiblemente más largo de dilatación natural del canal de parto durante las contracciones, y advierten sobre los peligros de estimularlas.

Sin embargo, la mayoría de las veces, estos partos se estimulan. Primero, se realiza una amniotomía, es decir, se abre artificialmente el saco amniótico. Este procedimiento promueve la activación del parto debido a una mayor irritación de los receptores uterinos tras el contacto de la cabeza del feto con ellos.

Luego, para aumentar las contracciones uterinas, se pueden utilizar fármacos uterotónicos: Oxitocina, Ergometrina (Metilergometrina), Dinoprostona (Dinoprost, Misoprostol).

Estudios realizados por obstetras occidentales han demostrado que no se deben utilizar estimulantes uterinos a base de prostaglandinas (dinoprostona, etc.) durante partos vaginales después de una cesárea, ya que esto conlleva un aumento del riesgo de ruptura uterina del 1 al 1,9 %. Expertos del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) consideran que, en caso de parto débil durante la fase activa, se puede utilizar oxitocina, aunque, por supuesto, esto puede tener consecuencias indeseables.

La mayor preocupación para las mujeres que tuvieron una cesárea en su último parto es el riesgo de que, durante un parto vaginal, el útero no resista la fuerza de las contracciones de la capa muscular y se rompa a lo largo de la costura. De hecho, dicho riesgo existe y, según el ACOG, si la cesárea fue transversal y baja, la probabilidad de ruptura uterina en un parto fisiológico es del 0,2 al 1,5 % (aproximadamente una probabilidad entre quinientas).

Según las estadísticas de la OMS, el parto natural después de una cesárea tiene éxito en 7-9 casos de cada 10.

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