Historia del desarrollo de la cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica es un método de tratamiento quirúrgico de la obesidad. Su desarrollo comenzó a principios de la década de 1950 del siglo XX. Durante los siguientes 40 años, se propusieron más de 50 tipos de intervenciones quirúrgicas para tratar la obesidad. Actualmente, existen cuatro métodos principales de tratamiento quirúrgico:

• • Operaciones destinadas a reducir la superficie de absorción intestinal (bypass yeyunoileal). El intestino es el lugar donde se absorben los nutrientes que entran al cuerpo humano. Al reducirse la longitud del intestino por donde pasan los alimentos, se reduce la superficie funcional efectiva del intestino; es decir, se reduce la absorción de nutrientes y una menor cantidad de estos entra en la sangre.
  • Operaciones destinadas a reducir la superficie de absorción del estómago: bypass gástrico. El mecanismo de esta operación es el mismo. Solo se excluye el estómago, no el intestino, del proceso de absorción. En este caso, la forma del estómago cambia.
  • Cirugías gastrorrestrictivas destinadas a reducir significativamente el volumen del estómago. Durante estas operaciones, se modifica el tamaño del estómago, lo que conlleva una disminución de su volumen. Se sabe que la sensación de saciedad se genera, entre otras cosas, a partir de los impulsos de los receptores estomacales, que se activan por la irritación mecánica de los alimentos que entran en el estómago. Por lo tanto, al reducir el tamaño del estómago, la sensación de saciedad se genera más rápidamente y, como resultado, el paciente consume menos alimentos.
  • intervenciones combinadas que combinan operaciones restrictivas y de bypass.

• Operaciones de bypass

El primer trabajo impreso sobre este tema apareció en 1954, cuando A.J. Kremen publicó sus resultados de la derivación yeyunoileal. "Yeyuno" en latín significa yeyuno, e "ileo" significa íleon. La palabra derivación se traduce como conexión. La primera resección de una sección del intestino delgado fue realizada por el cirujano sueco V. Herricsson en 1952. J. Pajn comenzó a excluir casi todo el intestino delgado y la mitad derecha del intestino grueso del paso de los alimentos para lograr una pérdida de peso rápida y significativa. En este caso, se cruza el intestino delgado y se crea una conexión con el intestino grueso, mientras que los alimentos no recorren toda la superficie del intestino delgado, sino solo una pequeña parte, y, sin ser absorbidos, entran en el intestino grueso. Mejorando esta técnica en 1969, J. Payn y L. De Wind propusieron una operación de bypass yeyunal, que consistía en anastomosar los 35 cm iniciales del yeyuno con los 10 cm finales del íleon.

En la década de 1970, esta operación se popularizó debido a su relativamente bajo número de complicaciones. Así, al realizar estas operaciones, solo quedan 18 cm de intestino delgado, en los cuales se preserva el proceso digestivo normal. Para reducir la frecuencia de complicaciones postoperatorias, se desarrolló el bypass biliar, o la creación de una conexión entre la sección inicial del intestino derivado y la vesícula biliar.

Actualmente se utilizan diversas modificaciones de esta operación con diferentes longitudes del íleon, que se determinan dependiendo del peso corporal, el sexo, la edad y la velocidad de paso del bario a través del intestino.

• Cirugía de bypass gástrico

Hasta la fecha, se conocen más de diez modificaciones principales de las operaciones estomacales. Todas las operaciones estomacales modifican el tamaño y la forma del estómago. El objetivo es crear un pequeño reservorio en la parte superior del estómago, que contiene una pequeña cantidad de alimento y ralentiza la evacuación del contenido gástrico desde un estómago artificialmente pequeño hacia el intestino delgado o el estómago. Estas operaciones fueron realizadas por primera vez por E. Mason y D. Jto. En 1977, J.F. Alden simplificó la operación al proponer suturar el estómago con material sin cortarlo.

En estas dos operaciones, se realizó una anastomosis (conexión) entre la curvatura mayor del reservorio gástrico artificial y el yeyuno. Sin embargo, una complicación frecuente fue el desarrollo de gastritis y esofagitis (inflamación del estómago y el esófago). Para prevenir esta complicación, W. O. Griffen propuso una gastroenteroanastomosis en Y de Roux detrás del colon. En 1983, Torress JC comenzó a crear una gastroenteroanastomosis entre la curvatura menor del estómago y la parte distal del intestino delgado. De este modo, la cirugía restrictiva del estómago se complementó con una disminución de la absorción intestinal.

Con este método, se presentó una disminución del nivel de proteínas en sangre y, como consecuencia, edema como complicación. Salmon PA propuso en 1988 combinar la gastroplastia vertical y el bypass gástrico distal. Cabe destacar que el bypass gástrico presenta menos complicaciones graves que el bypass yeyunal.

En 1991 se propuso una variante del bypass gástrico conocida como bypass gástrico pequeño Fobi, con la imposición de una gastrostomía temporal, que, según los autores, reduce la incidencia de fallo de la sutura mecánica, la formación de úlceras en la zona de la anastomosis y evita el aumento de peso en el postoperatorio.

• Cirugía plástica en el estómago

Además de las diversas cirugías de bypass gástrico, existen opciones de cirugía plástica en el estómago (gastroplastia), que se pueden dividir en dos grupos: horizontal y vertical.

La primera gastroplastia horizontal fue realizada en 1971 por E. Mason. Seccionó el estómago transversalmente desde la curvatura menor y formó un canal estrecho a lo largo de la curvatura mayor. La operación se consideró infructuosa debido a que el volumen del estómago creado era grande y, en el postoperatorio, se expandió debido al estiramiento de las paredes gástricas bajo la presión de los alimentos. El ostium no se reforzó, lo que también provocó un aumento de su diámetro. En el postoperatorio, los pacientes dejaron de perder peso rápidamente.

Posteriormente, CA Gómez modificó la operación en 1981, proponiendo la medición intraoperatoria del volumen del pequeño ventrículo y la creación de una anastomosis de 11 mm a lo largo de la curvatura mayor, reforzada con suturas circulares seroso-musculares no absorbibles. Sin embargo, estas suturas solían causar estenosis en el postoperatorio, y su posterior corte condujo a una ampliación de la anastomosis, un aumento del tamaño del pequeño ventrículo y la recuperación del peso original.

Para prevenir la dilatación de la anastomosis, J. H. Linner comenzó a reforzar la salida del ventrículo pequeño con un vendaje circular de silicona en 1985. E. Mason observó que las paredes de la curvatura menor del estómago tienen un menor grosor de la capa muscular y, por lo tanto, son menos susceptibles al estiramiento. En este sentido, propuso crear un ventrículo pequeño a lo largo de la curvatura menor, orientado verticalmente. La esencia de la operación es formar una pequeña parte del estómago en la región subcardial, que se comunica con el resto del estómago a través de una abertura estrecha. Para prevenir la dilatación de la salida del ventrículo pequeño, comenzó a reforzarse con una cinta de polipropileno de 5 cm de largo. Esta operación se denominó Gastroplastia Vertical Anillada (VBG). Esta operación ha demostrado ser una operación con menos complicaciones sistémicas.

Existe otro método para formar un estómago pequeño, realizado con cinta de polipropileno, que L. H. Wilkinson y O. A. Pelosso comenzaron a utilizar en 1981. En 1982, Kolle y Bo sugirieron el uso de una prótesis vascular de fluorolavsan para este propósito, preferible a la cinta sintética, ya que crea una presión uniforme sobre la pared estomacal y previene la formación de úlceras por presión o perforaciones. La abertura entre las dos secciones del estómago es de 10-15 mm y se realiza mediante una sonda gástrica. Inicialmente, la banda horizontal tuvo resultados significativamente inferiores a los de la gastroplastia vertical. Sin embargo, tras la mejora de esta técnica en 1985, el uso de la banda se generalizó en la práctica de los cirujanos bariátricos. Hallberg y L. I. Kuzmak propusieron bandas de silicona ajustables.

El vendaje tiene una parte interior hueca que se conecta al reservorio de inyección en la pared abdominal anterior mediante un tubo de silicona. De esta forma, al llenarse de líquido, el diámetro de la salida del estómago disminuye, lo que influye en la velocidad de evacuación de los alimentos y, en consecuencia, en la pérdida de peso en el postoperatorio. La ventaja de esta operación es el bajo traumatismo, la preservación del tránsito intestinal natural y la baja incidencia de complicaciones purulentas-sépticas. Además, la operación es reversible y, si es necesario, siempre es posible aumentar la nutrición aumentando el diámetro del manguito.

• Intervenciones combinadas

En este grupo de intervenciones quirúrgicas, conviene destacar el bypass biliopancreático, propuesto por Skopinaro N. en 1976. La esencia de la operación reside en la resección de dos tercios del estómago, la intersección del yeyuno a una distancia de 20-25 cm del ligamento de Treitz, la creación de una anastomosis entre el muñón gástrico y la sección distal del yeyuno seccionado, y la anastomosis de la sección proximal del intestino seccionado con el íleon, según el método terminolateral, a una distancia de 50 cm del ángulo ileocecal (el punto donde el íleon se une al ciego). En este caso, la bilis y el jugo pancreático se incluyen en el proceso digestivo solo a nivel del íleon.

En los últimos años, se han utilizado con frecuencia variantes de derivación biliopancreática, como el "switch duodenal" ("desconexión del duodeno"), en el que el intestino delgado se anastomosa no con el muñón gástrico, sino con el duodeno seccionado. Esto permite evitar el desarrollo de úlceras gastrointestinales pépticas y reducir la incidencia de anemia, osteoporosis y diarrea. La derivación biliopancreática puede combinarse con la resección longitudinal del estómago.

La derivación biliopancreática puede realizarse por laparoscopia. Con este tipo de cirugía, la pérdida de peso durante un seguimiento de 12 años es del 78 % del exceso de peso corporal. La cirugía no restringe la ingesta de alimentos y puede utilizarse para la hiperfagia no controlada, por ejemplo, en el síndrome de Willy-Prader.

• Gastroplastia horizontal laparoscópica

Una variante de esta operación es la banda gástrica, realizada mediante acceso endovideoquirúrgico. Mediante la instalación de un manguito de silicona ajustable, se forma un ventrículo de no más de 25 ml, donde se limita la ingesta de alimentos. Como se mencionó anteriormente, es posible regular el diámetro de la anastomosis entre las dos secciones del estómago mediante un reservorio de inyección implantado en el tejido subcutáneo.

En las primeras etapas de la introducción de esta operación en la práctica, se encontraron las siguientes complicaciones: dilatación del ventrículo pequeño, desplazamiento de la banda gástrica y estenosis de la anastomosis en el período inicial debido al edema. En 1995, M. Belachew modificó esta técnica y propuso los siguientes principios: el volumen inicial del ventrículo pequeño no debe exceder los 15 ml, y la disección posterior debe realizarse por encima de la cavidad de la bursa omental, donde se fija la pared posterior. Esto permite no aplicar suturas a la pared posterior del estómago. La pared anterior se fija completamente por encima de la banda gástrica con cuatro suturas. Para prevenir la estenosis de la anastomosis por edema y desplazamiento de la banda, esta se instala en la posición de su diámetro interno máximo.

La intervención se realiza mediante 4-5 accesos de trócares. La esencia de la operación consiste en crear un túnel en el espacio retrogástrico por encima de la cavidad del epiplón menor. El punto de referencia es el borde inferior de un balón de 25 ml fijado a una sonda gástrica e instalado a la altura del esfínter cardíaco del estómago. La duración media de la intervención es de 52 a 75 minutos.

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