Cardiotocografía en el parto

Se ha establecido que la actividad cardíaca fetal durante el primer período del parto, en ausencia de hipoxia, no presenta cambios significativos, y la frecuencia cardíaca es, en promedio, de 120 a 160 latidos/min. Según los autores, la ruptura del saco amniótico tampoco la afecta.

Pueden surgir situaciones más peligrosas en el segundo período del parto. GM Savelyeva et al. (1978) creen que, durante la monitorización cardíaca, los criterios para los signos iniciales y pronunciados de hipoxia fetal difieren en el primer y segundo período del parto. En el primer período, los autores consideran que la bradicardia de hasta 100 latidos/min y la taquicardia de no más de 180 latidos/min, así como la monotonía periódica del ritmo y la desaceleración tardía breve de la frecuencia cardíaca, son signos iniciales de hipoxia. En el segundo período del parto, los signos iniciales de hipoxia fetal son bradicardia (90-110 latidos/min), arritmia y desaceleración tardía y en forma de Y de la frecuencia cardíaca fuera de las contracciones.

Durante el trabajo de parto, se deben tener en cuenta sistemáticamente tres parámetros al analizar el cardiotocograma (CTG): la frecuencia basal del latido fetal, la variabilidad de la línea basal y las desviaciones asociadas a las contracciones uterinas. Las desaceleraciones son el parámetro más importante del estado del feto. Se definen como una disminución de la frecuencia basal del cardiotocograma, se asocian a las contracciones uterinas y deben diferenciarse de la bradicardia, que simplemente se manifiesta como una disminución del nivel basal del cardiotocograma sin contracciones uterinas. Al evaluar el estado del feto, es fundamental determinar la relación temporal entre las contracciones uterinas y las desaceleraciones.

Actualmente, tres clasificaciones de desaceleración son las más utilizadas en las actividades científicas y prácticas de los obstetras en todo el mundo:

• clasificación Caldeyro-Barcia (1965);
• Clasificación de Hone (1967);
• Clasificación de Sureau (1970).

Clasificación de Caldeyro-Barcia. Al comparar cronológicamente las fases temporales de la contracción uterina con el inicio, la duración y el final de la desaceleración fetal, se identificaron las tres variantes de curva más típicas. Existen dos tipos de desaceleración: profunda I y profunda II. Según la clasificación de Caldeyro-Barcia, la desaceleración es la relación temporal entre el punto más bajo de la desaceleración y el ápice de la contracción uterina correspondiente.

En el primer tipo, poco después del inicio de la contracción, se observa una desaceleración del ritmo cardíaco fetal, que desaparece rápidamente y, al cesar la contracción, el ritmo cardíaco fetal vuelve a la normalidad (dip I). Las desaceleraciones de este tipo no suelen durar más de 90 segundos y la frecuencia cardíaca no es inferior a 100 latidos por minuto.

En el segundo tipo, la desaceleración fetal comienza entre 30 y 50 segundos después del pico de la contracción y persiste durante un tiempo después de su finalización (dip II). En este caso, la frecuencia cardíaca fetal rara vez es inferior a 120 latidos/min. En muy raras ocasiones, la desaceleración puede ser más profunda, hasta 60 latidos/min o menos. La duración de dicha desaceleración no suele superar los 90 segundos. En estos casos, es posible que se presente la denominada taquicardia compensatoria tras el fin de la contracción. Este tipo de desaceleración suele ir acompañado de acidosis fetal.

Clasificación de Hone. Esta clasificación considera dos criterios principales: la relación entre el momento del inicio de la contracción y el inicio de la desaceleración, y su forma. Hone identifica tres tipos de desaceleración:

• Las desaceleraciones tempranas comienzan con las contracciones uterinas y tienen una forma regular. Actualmente, estas desaceleraciones se consideran fisiológicas debido a la compresión de la cabeza fetal.
• Las desaceleraciones tardías comienzan entre 30 y 50 segundos después del inicio de la contracción uterina y también tienen una forma regular. Son causadas por hipoxia fetal.
• Las desaceleraciones variables se caracterizan por diferentes momentos de ocurrencia en relación con el inicio de las contracciones uterinas y son una combinación de los dos primeros tipos de desaceleraciones. Son variables en forma y en la relación de una desaceleración con otra. Además, son diferentes en relación con las contracciones uterinas. La ocurrencia de tales desaceleraciones está asociada con la compresión del cordón umbilical. Si la compresión del cordón umbilical no dura mucho tiempo, no tiene un efecto perjudicial en el feto. La compresión a largo plazo del cordón umbilical o un aumento significativo en la presión intrauterina pueden tener un efecto perjudicial en el feto. Las desaceleraciones variables también se pueden observar en el síndrome de la vena cava inferior.

Clasificación de Suro. Existen tres tipos de desaceleración: desaceleración simultánea, desaceleración residual y desaceleración de amplitud.

Con desaceleración simultánea, el final de la contracción coincide en el tiempo con el final de la desaceleración.

La desaceleración residual se caracteriza porque después del final de la contracción, permanece la llamada desaceleración residual.

La amplitud de desaceleración es la amplitud de desaceleración relativa al nivel basal.

Hay 3 tipos de amplitud de desaceleración: moderada, amenazante y peligrosa.

Para desaceleraciones simultáneas, una amplitud moderada es de 30 latidos/min, una amplitud amenazante es de hasta 60 latidos/min y si es mayor, la amplitud es peligrosa.

En el caso de desaceleraciones residuales, la amplitud moderada ya está dentro de los 10 latidos/min, la amplitud amenazante es de hasta 30 latidos/min y 30-60 latidos/min se considera una amplitud peligrosa.

La clasificación de Suro se basa en los siguientes principios:

• Se deben tener en cuenta todas las desaceleraciones;
• Las desaceleraciones deben considerarse más informativas si toman la forma de una desaceleración tardía o son prolongadas en relación con la contracción uterina;
• El peligro para el feto aumenta con el aumento de la amplitud de las desaceleraciones (este patrón se ha establecido tanto para las desaceleraciones tardías como para las variables);
• En la actualidad, todavía existen importantes desacuerdos sobre el origen fisiopatológico de las desaceleraciones, por lo que en primer lugar es necesario conocer su valor pronóstico, y si existen datos sobre la compresión del cordón umbilical, entonces el obstetra debe considerar este tipo de desaceleración como un peligro para el feto.

Con base en los datos presentados, es recomendable tener en cuenta los siguientes puntos a la hora de monitorear a las mujeres en grupos de alto riesgo y elegir el método de parto más racional, especialmente al decidirse por el parto abdominal:

• Si hay una mezcla de meconio en el líquido amniótico y buenos resultados de CTG fetal, no hay necesidad de una intervención quirúrgica urgente;
• Los tipos de desaceleración menos severos suelen ser difíciles de interpretar, pero la determinación adicional del valor de pH de la sangre capilar de la piel de la cabeza fetal en combinación con la determinación del CTG nos permite establecer el grado de su sufrimiento;
• Las diversas desviaciones en el cardiotocograma son el primer signo que indica la posibilidad de sufrimiento fetal, pero un cambio en el pH es un indicador más preciso de su estado. Por lo tanto, cuando el pH de la piel de la cabeza fetal es normal, incluso en presencia de una CTG patológica, se puede evitar una cesárea.

Según la clasificación de Syuro, se recomiendan 4 opciones para el manejo de la mujer embarazada y en trabajo de parto.

I. Amplitud normal o moderada de desaceleraciones:

A) norma:

• Línea base de CTG: 120-160 latidos/min;
• variabilidad de la curva: 5-25 latidos/min;
• No hay desaceleraciones.

B) amplitud moderada de desaceleraciones:

• Línea base de CTG: 160-180 latidos/min;
• la variabilidad de la curva es superior a 25 latidos/min;
• desaceleraciones simultáneas - menos de 30 latidos/min, residuales - menos de 10 latidos/min;
• aceleraciones.

II. Condición amenazante para la NLOD:

• CTG basal: más de 180 latidos/min;
• la variabilidad de la curva es inferior a 5 latidos/min;
• desaceleraciones simultáneas - 30-60 latidos/min, residuales - 10-30 latidos/min.

III. Estado de Onas para el feto:

• varios signos amenazantes en CTG;
• línea basal: menos de 100 latidos/min;
• desaceleraciones simultáneas - más de 60 latidos/min, residuales - más de 30 latidos/min.

IV. Estado extremo del feto:

• taquicardia combinada con una curva CTG aplanada y desaceleraciones residuales;
• desaceleraciones residuales: más de 60 latidos/min durante más de 3 minutos.

En la primera opción la mujer en labor de parto está en proceso de dar a luz y no necesita ninguna intervención.

En la segunda opción, no se descarta el parto vaginal, pero si es posible, se debe realizar la prueba de Zading para determinar el pH de la sangre capilar de la piel de la cabeza fetal. Teniendo en cuenta la situación obstétrica, se recomienda tomar las siguientes medidas: cambiar la postura de la parturienta, colocándola de lado, reducir la actividad uterina, realizar inhalaciones de oxígeno y tratar la hipotensión materna. Si estas medidas no son eficaces, es necesario realizar una preparación adecuada para una cesárea.

En la tercera opción se realizan las mismas medidas de tratamiento y métodos de diagnóstico.

En la cuarta opción es necesaria la entrega inmediata.

Al realizar la prueba de Zaling, es necesario tener en cuenta no solo los valores de pH actuales, sino también el momento de realizar pruebas repetidas: un valor de pH superior a 7,25 debe considerarse como un indicador del estado normal del feto; los valores de pH dentro de 7,20-7,25 indican un estado amenazante del feto y se debe realizar una determinación repetida del pH a más tardar 20 minutos después de la primera prueba de Zaling; si el pH actual es inferior a 7,20, se realiza un análisis repetido inmediatamente y, si no se observa una tendencia hacia un aumento de estos valores, se debe realizar una cesárea.

En la actualidad no existe un método objetivo único que permita determinar con precisión el grado de sufrimiento del feto, así como decidir sobre la realización de una intervención quirúrgica.

Evaluación computarizada de cardiotocogramas durante el parto

Actualmente, algunos países han desarrollado programas para la evaluación computarizada de la CTG intranatal. Algunos programas también incluyen el análisis de la actividad uterina, lo cual es fundamental al prescribir oxitóticos durante el parto.

EA Chernukha et al. (1991) desarrollaron una evaluación computarizada de la CTG durante el parto. El análisis multifactorial de la CTG implica la inclusión de los principales parámetros de la actividad cardíaca fetal y la actividad uterina en la ecuación discriminante.

Basándose en el conjunto de datos, el ordenador emite conclusiones sobre el estado del feto a intervalos de 2-3 minutos:

• de 0 a 60 unidades convencionales - el feto está en condiciones normales;
• de 60 a 100 unidades convencionales - límite;
• por encima de 100 unidades convencionales: sufrimiento fetal grave.

Si el feto se encuentra en un estado límite, la pantalla muestra el mensaje "Determinar la COS fetal". Tras administrar a la madre la medicación adecuada, el mensaje desaparece. Sin embargo, si el estado del feto empeora progresivamente, aparece el mensaje "Considerar la posibilidad de interrumpir el trabajo de parto". El ordenador solo detecta un deterioro significativo del estado del feto que requiere medidas de emergencia, pero el alcance y la dirección de las medidas dependen totalmente del médico que realiza el trabajo de parto. La actividad uterina se calcula en unidades Montevideo. Si el nivel es inferior a 150 EM durante 45 minutos, se indica una disminución de la actividad uterina y, tras otros 10 minutos, se indica la necesidad de prescribir uterotónicos. Si el nivel de actividad uterina es superior a 300 EM, tras 20 minutos aparece el mensaje "Actividad uterina aumentada" y, tras otros 10 minutos (es decir, 30 minutos después de superar los estándares de actividad uterina), se indica "Tocólisis".

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