Cesárea por embarazo prematuro

Como es sabido, el problema del "trauma del parto" goza actualmente de gran importancia en medicina. Por ello, a pesar del amplio conocimiento en este ámbito, el riesgo individual de parto espontáneo en un embarazo prematuro suele subestimarse simplemente porque resulta bastante difícil e inusual considerar este complejo proceso desde la categoría de "trauma".

Gracias a los métodos modernos empleados en la práctica obstétrica (ecografía, tomografía computarizada), se ha demostrado que incluso en el período prenatal, antes del inicio del parto, es posible que se produzcan hemorragias cerebrales. Al mismo tiempo, se ha obtenido evidencia científica del origen de las hemorragias intracraneales como resultado del impacto directo de las contracciones del parto en el cráneo del feto durante el mismo. Así, el efecto de la presión intrauterina sobre la cabeza del feto durante el segundo período del parto puede alcanzar los 15 kg.

Algunos autores extranjeros creen que, desde el punto de vista fisiopatológico y neuroquirúrgico, el nacimiento no se produce sin un traumatismo craneoencefálico oculto, es decir, sin múltiples cambios bajo presión en el cráneo cerebral y facial, la base del cráneo y la unión craneocervical en el órgano axial de la columna vertebral, con las consiguientes alteraciones de la macro y la microcirculación. El cerebro embrionario, desde su aparición, posee neuronas completamente desarrolladas y diferenciadas y en ningún caso representa una masa homogénea e informe. Por lo tanto, pueden formarse trastornos circulatorios irreversibles en toda la región craneoencefálica, con extensos hematomas subdurales e intraventriculares y hemorragias intraoculares.

Al mismo tiempo, la acidosis microcirculatoria resultante se convierte en un edema cerebral potencialmente mortal. La enorme carga que soporta el feto durante el parto puede manifestarse como enfermedad solo muchos años después.

Según la antigüedad y la experiencia del médico, la frecuencia de cesáreas en embarazos a término varía significativamente. Al considerar la ampliación de las indicaciones para cesáreas en embarazos prematuros, es importante considerar la tasa de mortalidad de las mujeres en trabajo de parto y partos prematuros, que, según estudios, representó el 26,8% del total de fallecimientos en el país. Las principales causas de muerte fueron la toxicosis tardía (26,8%), las enfermedades extragenitales (23,4%), la hemorragia (21,9%) y la sepsis (12,4%).

El 41,4% de las mujeres con toxicosis tardía nacieron por cesárea; en el caso de patología extragenital, el 13,4% nacieron por cesárea. Cabe destacar que la gran mayoría de las mujeres (61,8%) nacieron por cesárea. Al mismo tiempo, el análisis de los desenlaces mortales en partos prematuros mostró que el 93,4% de las mujeres fallecieron después del parto. Por lo tanto, la cesárea en el embarazo prematuro, así como en los partos a término, sigue siendo una intervención de alto riesgo en términos de mortalidad y morbilidad materna.

Los resultados del análisis científico de la mortalidad perinatal muestran que sus principales causas son la insuficiencia fetoplacentaria en una serie de complicaciones del embarazo y enfermedades extragenitales (especialmente diabetes mellitus), traumatismo de nacimiento y una combinación de traumatismo de nacimiento con insuficiencia respiratoria y atelectasia pulmonar, así como malformaciones fetales. El conocimiento de estas principales causas de mortalidad perinatal nos permite delinear maneras razonables de reducirlas tanto en los períodos antenatal, intranatal como posnatal. En particular, se están realizando intentos para estudiar el efecto de la fase activa del parto y el método de parto en la frecuencia de hemorragias intracraneales. Varios estudios han demostrado que la frecuencia general de hemorragias que se desarrollaron en los primeros 7 días de vida fue aproximadamente la misma que las de los partos por cesárea en las etapas temprana y tardía del parto, pero el momento de su aparición fue diferente. En la mayoría de los niños nacidos por cesárea antes de la fase activa del parto, las hemorragias se desarrollaron dentro de 1 hora de vida. En los niños que nacieron durante la fase activa del parto, la hemorragia progresó a grado III-IV independientemente del método de parto.

Estudios previos abordaron la posibilidad de realizar una cesárea en presentación de nalgas durante un parto prematuro y en presencia de gemelos con fetos de menos de 2500 g, si uno de ellos se encuentra en presentación de nalgas. Por ejemplo, si se realizó una cesárea en presentación de nalgas con un embarazo de 32 a 36 semanas y un feto con un peso de 1501 a 2500 g, el número de recién nacidos que fallecieron tras la operación fue 16 veces menor que en los partos prematuros por vía natural. Cabe destacar que la condición de los recién nacidos por cesárea fue significativamente mejor.

En este caso, la asfixia grave y moderada fue 2,5 veces menor en el grupo de niños nacidos por cesárea. Por lo tanto, se recomienda utilizar esta operación con mayor frecuencia en partos prematuros. Otros autores, a pesar del aumento en la frecuencia de cesáreas en presentación de nalgas y partos prematuros, no encontraron diferencias en el estado de los niños con un peso de entre 1501 y 2500 g en comparación con los niños nacidos por vía vaginal. Por lo tanto, varios obstetras creen que la mortalidad perinatal debe reducirse mediante la prevención de partos prematuros y la monitorización continua del feto.

Según datos modernos, la frecuencia de cesáreas en embarazos prematuros es de alrededor del 12%. En casi la mitad de los casos, se realiza de forma planificada, en una de cada cinco mujeres, debido a sangrado y presentación de nalgas del feto o su hipotrofia. En la mitad de las mujeres, la operación se realiza durante el parto. La mayoría de los autores se inclinan actualmente a considerar que un peso corporal muy bajo (menos de 1500 g) durante la cesárea merece más estudio. Los resultados de la cesárea antes de las 32 semanas de embarazo merecen atención. En este caso, las principales indicaciones para la cirugía son: sufrimiento fetal agudo, hipoxia crónica, parto prematuro en sí mismo, embarazo múltiple y parto prematuro inevitable, enfermedades maternas e indicaciones combinadas. Alrededor del 70 % de los niños nacidos antes de las 32 semanas de embarazo tuvieron un desarrollo psicomotor normal cuando se observaron hasta por 5 años. Las ventajas del parto abdominal operatorio en caso de parto prematuro con presentación de nalgas del feto están convincentemente demostradas. Algunos autores creen que el resultado de la operación del recién nacido se ve afectado por la incisión en el útero, ya que en gestaciones de 26 a 32 semanas y con un peso fetal de 501 a 1500 g, es necesario un parto extremadamente cuidadoso. Al mismo tiempo, en estos períodos, se observa un desarrollo deficiente del segmento inferior del útero, y la circunferencia de la cabeza a las 28 semanas es de 25 cm y aproximadamente 30 cm a las 32 semanas de embarazo, mientras que la longitud del feto es de 23 cm a las 26 semanas y de 28 cm a las 32 semanas, respectivamente.

Al mismo tiempo, algunos autores creen que los bebés prematuros nacidos por cesárea presentan varias peculiaridades durante el período neonatal. El resultado de la operación para el feto depende de las complicaciones del embarazo, la presencia y el estado de la cicatriz uterina, las enfermedades extragenitales de la madre y el grado de madurez del feto. Se cree que, en las condiciones actuales, la cesárea por embarazo prematuro, y especialmente si existe una cicatriz uterina, solo debe realizarse bajo estricta indicación materna.

A pesar de que muchos autores se abstienen de realizar cesáreas en presentación de nalgas y peso fetal menor de 1500 g, aún debe notarse que la frecuencia de muerte postnatal de niños es 2 veces menor en la cesárea, y la frecuencia de puntajes bajos de Apgar y hemorragias intracraneales no difiere en ambos grupos. La frecuencia más alta de la operación fue en un término de embarazo de 29 a 34 semanas. Al mismo tiempo, se observó que los médicos no tienen la oportunidad de aprender cómo asistir en partos en presentación de nalgas, ya que hay dos partos de nalgas por año por cada estudiante. Por lo tanto, la frecuencia de cesáreas en presentación de nalgas puede aumentar en el futuro y alcanzar el 100%. Actualmente, todos los partos en presentación de nalgas deben terminar en cesárea. Sin embargo, no se observó una relación significativa entre las tasas de mortalidad perinatal y la frecuencia de cesáreas. Por eso, hoy en día la pregunta sigue siendo aguda: ¿la cesárea reduce el riesgo de parto prematuro con feto en presentación de nalgas?

Por lo tanto, la cesárea no reduce la incidencia de hipoxia, traumatismo al nacer, encefalopatía ni mortalidad neonatal. Por lo tanto, se concluye que, en partos prematuros con un feto en presentación de nalgas, la cesárea entre las 29 y 36 semanas no ofrece ventajas sobre el parto vaginal. La cirugía antes de las 29 semanas puede estar justificada en la mayoría de los casos. También se ha establecido que las malformaciones fetales y la dificultad respiratoria fetal se observan con mayor frecuencia en la presentación de nalgas.

El problema de la morbilidad y la mortalidad entre los bebés prematuros nacidos en presentación de nalgas con un peso al nacer de 1500 g o menos, dependiendo del método de parto (vaginal o abdominal), merece gran atención. Algunos estudios basados en un pequeño número de observaciones concluyen que el efecto del método de parto en la mortalidad infantil no ha sido identificado. Las causas de mortalidad infantil en ambos grupos fueron hemorragia intracraneal e inmadurez extrema. Métodos objetivos de investigación (valor de pH en sangre de cordón umbilical, evaluación según la escala de Apgar, etc.) muestran que los recién nacidos extraídos quirúrgicamente tuvieron mejores parámetros de adaptación en comparación con los niños nacidos por vía vaginal. Estos estudios indican un efecto favorable del parto oportuno y cuidadoso por cesárea en la morbilidad de los bebés nacidos con bajo peso al nacer nacidos en presentación de nalgas. En particular, la cesárea puede reducir la mortalidad perinatal en presentación de nalgas y bebés con bajo peso al nacer en un 50%. Además, los niños nacidos por cesárea tuvieron menor morbilidad en comparación con los nacidos por vía vaginal. Por lo tanto, incluso se concluye que se podrían ampliar las indicaciones del parto abdominal en niños con bajo peso al nacer.

Las cuestiones relacionadas con la gestión del embarazo y el parto en embarazos múltiples merecen especial atención. Diversos estudios modernos cuestionan si aumentar la frecuencia de las cesáreas mejoraría las condiciones de vida de los niños al nacer. Cabe destacar que, después de las 35 semanas de embarazo, el resultado neonatal del segundo feto no depende del método de parto. Otros autores creen que si el segundo feto no está en presentación cefálica, se debe realizar una cesárea, incluso si el primer feto nació por vía vaginal. Algunos investigadores consideran que, con un peso superior a 1500 g, el parto por vía vaginal es tan seguro como la cesárea. Asimismo, algunos autores consideran que la extracción fetal por el extremo pélvico del segundo feto con un peso superior a 1500 g es la alternativa más adecuada a la cesárea y la versión externa. Por lo tanto, la elección óptima del método de parto para el segundo feto de gemelos sigue siendo un tema controvertido en la obstetricia moderna. La versión externa del segundo feto en presentación podálica de gemelos es un logro relativamente nuevo en el manejo de embarazos múltiples. Sin embargo, varios estudios han demostrado que la versión externa se asocia con una mayor tasa de fracaso que la extracción del feto por el extremo podálico. Sin embargo, no se encontraron diferencias en la mortalidad neonatal entre estos métodos de parto. Por lo tanto, la extracción del feto por el extremo podálico del segundo feto de gemelos que pesan más de 1500 g es una alternativa a la cesárea o la versión externa. Sin embargo, hay pocos estudios comparativos sobre este tema. Esto se debe probablemente al número insuficiente de estudios sobre el desarrollo fetal en embarazos gemelares. El desarrollo fetal en embarazos gemelares está influenciado por parámetros como el estado del corion y la presencia de anastomosis interfetales en la placenta en el caso de gemelos monocigóticos. Se observa que en embarazos gemelares, el retraso del crecimiento fetal comienza a las 32-34 semanas. Así, el peso corporal de los recién nacidos gemelos es un 10% menor que el peso del feto en un embarazo único. Una disminución en las tasas de crecimiento puede afectar a ambos gemelos o a uno de ellos, y esta diferencia puede ser del 25%. La ralentización del desarrollo fetal afecta principalmente la longitud y el peso del bebé. Al estudiar el estado de los recién nacidos por cesárea, es necesario tener en cuenta el efecto de la anestesia y la duración del intervalo (incisión uterina-parto) en el estado de los recién nacidos. Además, si la duración de este intervalo fue inferior a 90 s, la acidosis fue más pronunciada bajo analgesia epidural. Con un aumento de este intervalo bajo anestesia general, también se observó un aumento de la acidosis. Para reducir el trauma de los recién nacidos, especialmente aquellos con bajo peso, actualmente, en la técnica de cesárea,Se concede gran importancia a la incisión vertical del útero en la zona de su segmento inferior, especialmente en posición transversa, en caso de placenta previa, durante la histerectomía y ante la presencia de mioma uterino en dicho segmento. Este aspecto es especialmente relevante al extraer un feto de 1000 a 1500 g (extirpación ístmico-corporal con incisión longitudinal del útero).

Es importante reconocer que el aumento en la frecuencia de cesáreas en embarazos prematuros se basa cada vez más en indicadores neonatológicos: inmadurez, infección perinatal y riesgo de traumatismo durante el parto para la madre, el feto y el recién nacido. Por lo tanto, existen voces que defienden que las cesáreas no deben realizarse antes de las 32 semanas de embarazo.

En la evaluación pronóstica de fetos prematuros y fetos con hipotrofia (retardo severo del crecimiento fetal): en caso de retraso del crecimiento fetal, la tasa de supervivencia de los niños después de la cesárea es actualmente de casi el 40%, y en caso de prematuridad, del 75%. Las principales causas de muerte fueron placenta previa (30%), malformaciones fetales, polihidramnios e incompatibilidad Rh. En general, el riesgo de mortalidad para fetos que pesan menos de 1500 g es significativamente mayor en caso de parto vaginal que en caso de cesárea. El pronóstico para un feto en un período de gestación de menos de 28 semanas suele ser cuestionable, en un período de gestación de 28 a 32 semanas, más favorable. Es importante enfatizar que el riesgo de desarrollar síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos es proporcional a la edad gestacional y es posiblemente mayor en recién nacidos nacidos por cesárea que en aquellos nacidos por vía vaginal.

Existen indicios en la literatura de un mayor riesgo de síndrome de dificultad respiratoria según las indicaciones de la cesárea, incluyendo hemorragia preparto, diabetes mellitus, cardiotocograma anormal en el feto y toxicosis gestacional. El síndrome de dificultad respiratoria aumenta con la disminución del peso del bebé: entre 1000 y 1499 g: 25 %; entre 1500 y 1999 g: 14 %; entre 2000 y 2499 g: 7,1 %.

Así, la necesidad de un parto quirúrgico en el embarazo prematuro surge en casi el 75% de los casos antes del inicio del parto.

Las principales indicaciones para la cesárea del lado fetal son:

• hipoxia fetal, causada principalmente por insuficiencia fetoplacentaria debida a toxicosis tardía, especialmente en combinación con diabetes mellitus;
• presentación de nalgas del feto cuando aparecen síntomas de alteración de las funciones vitales.

Casi el 50% de las cesáreas en embarazos prematuros se realizan una vez iniciado el trabajo de parto. Las indicaciones más comunes son:

• Posición transversal y oblicua del feto;
• deterioro del estado del feto en el contexto de una patología extragenital (principalmente diabetes mellitus) en mujeres en trabajo de parto;
• amenaza de ruptura del útero a lo largo de la cicatriz;
• ineficacia de la inducción del parto cuando se ha roto el líquido amniótico.

En conclusión, cabe señalar que la mortalidad perinatal en mujeres con embarazo prematuro por cesárea es sólo 1,3 veces mayor que la mortalidad perinatal en parto vaginal (en el embarazo a término, la mortalidad perinatal es 3-6 veces mayor en cesárea que en parto vaginal).

Las mayores pérdidas perinatales se observan en recién nacidos con un peso igual o inferior a 1500 g, tanto en partos instrumentales como vaginales, con tasas de mortalidad perinatal prácticamente idénticas en ambos casos, superando el 75 % en todos los años de observación. Esto significa que, en ausencia de un servicio neonatológico desarrollado y altamente cualificado, un niño con un peso igual o inferior a 1500 g constituye una contraindicación relativa para el parto abdominal por el bien del feto; la cesárea en estas condiciones debe realizarse principalmente por razones vitales de la madre.

Por lo tanto, las mujeres con partos prematuros deben clasificarse como un grupo de alto riesgo. Presentan antecedentes relativamente frecuentes de aborto espontáneo, interrupción artificial del embarazo, desarrollo anormal de los genitales y enfermedades extragenitales. Por lo tanto, la frecuencia de partos prematuros es mayor en el grupo de mujeres con diversas complicaciones obstétricas. El parto debe realizarse en un hospital obstétrico especializado, donde existan oportunidades para prevenir posibles complicaciones para la madre y el feto.

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