Cesárea con embarazo pretérmino

Como se sabe, en la actualidad se le da gran importancia al problema del "trauma del nacimiento" en la medicina. Por lo tanto, a pesar del amplio conocimiento en esta área, el riesgo individual de trabajo de parto espontáneo con el embarazo prematuro se suele pasar por alto simplemente porque es bastante difícil y poco común para considerar este complejo proceso sobre la base de la categoría de "lesiones".

Gracias a los métodos modernos utilizados en la práctica obstétrica (ecografía, tomografía computarizada) se demostró que incluso en el período prenatal, antes del inicio del trabajo de parto, las hemorragias cerebrales son posibles. Al mismo tiempo, fue posible obtener evidencia científica del origen de las hemorragias intracraneales como resultado del impacto directo de los dolores de parto en el cráneo fetal en el proceso del acto de nacimiento. Por lo tanto, el efecto de la presión intrauterina en la cabeza del feto en la etapa II del parto puede alcanzar 15 kg.

Algunos autores extranjeros creen que la fisiopatológico y neuroquirúrgico pasa parto sin lesión cerebral traumática oculto, t. E., sin múltiples cambios en la presión en el cerebro y el cráneo facial, la base del cráneo y la transición craneal-cervical al cuerpo axial de la columna vertebral con el acompañamiento de los trastornos macro - y microcirculación. Cerebro del feto desde su creación ha desarrollado plenamente "las neuronas diferenciadas y en cualquier caso no es una masa homogénea sin forma. Por lo tanto, puede formar trastornos circulatorios irreversibles a lo largo de las áreas cerebrales traumáticas con amplia hematoma subdural y intraventricular y hemorragia intraocular.

Simultáneamente, el inicio de la acidosis microcirculatoria se convierte en un edema cerebral potencialmente mortal. La tremenda carga de trabajo durante el parto en el feto puede manifestarse en la forma de una enfermedad solo muchos años después.

Dependiendo de la duración del servicio y la experiencia del médico, la frecuencia de la cesárea en un embarazo a término tiene variaciones significativas. Al considerar la ampliación de las indicaciones de cesárea en el embarazo prematuro, es importante tener en cuenta la mortalidad de las mujeres embarazadas y posparto en trabajo de parto prematuro, que según la investigación fue del 26,8% del número total de muertes en el embarazo país, el parto y el posparto. Las principales causas de muerte fueron toxicosis tardía (26.8%), enfermedades extragenitales (23.4%), hemorragia (21.9%), sepsis (12.4%).

41.4% de las mujeres con toxicosis tardía fueron enviadas por cesárea; Con patología extragenital, el 13.4% son partos por cesárea. Cabe señalar que la abrumadora mayoría de las mujeres (61,8%) fueron entregadas por la operación de cesárea. Al mismo tiempo, el análisis de los resultados letales en el trabajo de parto prematuro mostró que el 93,4% de las mujeres murió después del parto. Por lo tanto, la operación de cesárea en caso de embarazo prematuro, como en el caso de parto urgente, sigue siendo una intervención de alto riesgo en términos de mortalidad y morbilidad materna.

Los resultados de un análisis científico de la mortalidad perinatal muestran que las principales razones de los mismos son la insuficiencia placentofetal cuando un número de complicaciones durante el embarazo y zkstragenitalnyh enfermedades (particularmente diabetes), trauma del nacimiento y lesiones de combinación genérica con insuficiencia respiratoria y atelectasia pulmonar, y malformaciones fetales. Conocer estas causas principales de mortalidad perinatal permite identificar formas razonables de reducirlas tanto en los períodos prenatal como intranatal y posnatal. En particular, se están realizando intentos para estudiar el efecto de la fase activa del parto y el método de administración de la frecuencia de hemorragias intracraneales. Varios estudios han demostrado que la incidencia global de hemorragia, que se desarrolló en los primeros 7 días de vida, era casi lo mismo que una cesárea en períodos tempranos y tardíos del parto, pero el momento de su ocurrencia variado. En la mayoría de los niños, extraídos por cesárea antes de la fase activa del parto, las hemorragias se desarrollan dentro de la primera hora de vida. En los niños, nacidos durante la fase activa del parto, se observó progresión de hemorragias hasta el grado III-IV, independientemente del modo de parto.

En estudios anteriores discutidos producción cesárea trabajo de nalgas prematuro y la presencia de gemelos con frutas que pesan menos de 2.500 g, si uno de ellos está en una posición de nalgas. Por ejemplo, si el feto cesárea nalgas y 32-36 semanas de gestación se realizó con una fruta masa 1501- 2500 g, el número de niños que murieron después de la operación fue de 16 veces menos que en trabajo de parto prematuro por vía vaginal. Es importante señalar que el estado de los recién nacidos nacidos por cesárea fue significativamente mejor.

En este caso, el grado severo y moderado de asfixia fue 2,5 veces menor en el grupo de niños que nacieron por cesárea. Por lo tanto, se recomienda que esta operación sea más ampliamente utilizada en el trabajo de parto prematuro. Otros autores, a pesar del aumento en la frecuencia de nalgas del feto por cesárea y el parto prematuro, no encontraron diferencias en el estado de los niños que pesan 1501-2500 g en comparación con los niños que nacieron a través de parto vaginal. Por lo tanto, varias parteras creen que la reducción de la mortalidad perinatal debería ocurrir debido a la prevención del trabajo de parto prematuro, el monitoreo continuo del feto.

Según datos modernos, la frecuencia de la cesárea con embarazo prematuro es de alrededor del 12%. En casi la mitad de los casos, se lleva a cabo de manera planificada, cada cinco mujeres, en relación con el sangrado y la presentación pélvica del feto o su hipotrofia. En la mitad de las mujeres la operación se gasta en el curso del certificado genérico. La mayoría de los autores ahora tienden a considerar un peso corporal muy bajo (menos de 1500 g) en una cesárea que merece más estudio. Cabe destacar los resultados de la cesárea hasta las 32 semanas de gestación. En este caso, las principales indicaciones para la cirugía son: disfunción fetal aguda, hipoxia crónica, parto prematuro en sí mismo, embarazo múltiple e infarto prematuro inevitable, enfermedades de la madre, indicaciones combinadas. Aproximadamente el 70 % de los bebés nacidos antes de las 32 semanas de gestación tenían un desarrollo psicomotor normal cuando se los observaba hasta por 5 años. Las ventajas del parto abdominal operativo en caso de preexistencia con la presencia de presentación fetal pélvica se muestran de manera convincente. Algunos autores creen que el resultado de las operaciones de la sección recién nacido afecta en el útero, como en 26-32 semanas de gestación y peso del feto desde 501 a 1500 g de entrega debe ser extremadamente cuidadoso. Al mismo tiempo, durante estos períodos observado pobre despliegue del segmento uterino inferior, y circunferencia de la cabeza a las 28 semanas es de unos 25 cm y 30 cm a las 32 semanas de gestación, longitud fetal 23 cm, respectivamente, cuando las 26 semanas y 28 cm a las 32 semanas de gestación.

Al mismo tiempo, algunos autores creen que los recién nacidos prematuros, extraídos por cesárea, tienen una serie de características durante el período neonatal. El resultado de la operación para el feto está determinado por las complicaciones del embarazo, la presencia y el estado de la cicatriz en el útero, las enfermedades extragenitales de la madre y el grado de madurez del feto. Se cree que en las condiciones modernas la cesárea en caso de embarazo prematuro, y especialmente en presencia de una cicatriz en el útero, debe llevarse a cabo solo bajo estrictas indicaciones de la madre.

A pesar de que muchos autores se abstuvieron de nalgas por cesárea y la masa del feto de menos de 1500 g, sin embargo, debe tenerse en cuenta que la frecuencia de muerte postnatal de los niños en unos 2 veces más pequeño con una cesárea, y la frecuencia de los grados bajos de Apgar y intracraneal la hemorragia no es diferente en ambos grupos. La mayor frecuencia de cirugía fue con un período de gestación de 29-34 semanas. Al mismo tiempo, señaló que los médicos no son capaces de aprender cómo entregar a un bebé en presentación de nalgas, ya que cada estudiante por año es necesario, de dos a luz en la presentación de nalgas. Por lo tanto, la frecuencia de la cesárea con presentación pélvica puede aumentar en el futuro y alcanzar el 100%. En la actualidad, con la presentación de nalgas, todos los partos deben terminar con una operación de cesárea. Sin embargo, no hubo una correlación significativa entre las tasas de mortalidad perinatal y la tasa de cesáreas. Por lo tanto, hasta ahora un problema agudo - la reducción del riesgo de cesárea si la entrega en mano de obra en el feto prematuro presentación de nalgas.

Por lo tanto, el uso de la cesárea no reduce la incidencia de hipoxia, trauma de nacimiento, encefalopatía o mortalidad neonatal. Por lo tanto, se concluye que con el parto prematuro en una presentación pélvica, la cesárea a las 29-36 semanas no tiene ventajas sobre el parto a través de los canales naturales de nacimiento. La operación de hasta 29 semanas en la mayoría de los casos puede justificarse. También se ha establecido que las malformaciones fetales y la dificultad respiratoria fetal se observan con mayor frecuencia en la presentación pélvica del feto.

Se merece mucha atención a la cuestión de la morbilidad y la mortalidad en recién nacidos prematuros nacidos en la posición de nalgas, con el peso al nacer 1.500 gramos o menos dependiendo del tipo de parto (vaginal o abdominal forma de suministro),. En algunos estudios basados en un pequeño número de observaciones, se concluye que el efecto del método de administración en la mortalidad infantil no ha sido revelado. Las causas de mortalidad infantil en ambos grupos fueron hemorragias intracraneales e inmadurez extrema. Métodos de investigación Objetivo (valor de pH en la sangre del cordón umbilical, puntuación de Apgar et al.) Mostrar que los bebés extraídos quirúrgicamente tenían mejores parámetros de adaptación en comparación con los niños, por parto vaginal. Estos estudios indican el efecto beneficioso del parto oportuno y suave por cesárea en la incidencia de bebés con bajo peso al nacer nacidos en la presentación pélvica. En particular, la cesárea puede reducir la mortalidad perinatal en recién nacidos en un 50% en presentación pélvica y bajo peso corporal. Además, los niños recuperados por cesárea tuvieron una menor incidencia en comparación con los niños nacidos por marcas de nacimiento naturales. Por lo tanto, se extraen conclusiones incluso sobre la expansión de las indicaciones para el parto abdominal en niños con bajo peso al nacer.

Se presta gran atención a cuestiones relacionadas con el manejo del embarazo y el parto en embarazos múltiples. En una serie de obras modernas, se plantea la cuestión de si el aumento en la frecuencia de una cesárea mejoraría las condiciones para la existencia de niños al nacer. Es necesario enfatizar el hecho de que después de las 35 semanas de embarazo, el resultado neonatal para el segundo feto no depende del método de parto. Otros autores creen que si el segundo feto no está en presentación cefálica, es necesario producir una cesárea, incluso en la cara, si el primer feto nació por vía vaginal. Varios investigadores creen que con una masa de niños de más de 1500 gramos, los partos a través de canales de nacimiento naturales también son seguros, como en la operación de cesárea. Sin embargo, algunos autores creen que la extracción del feto para el extremo de la pelvis con un segundo peso fetal por encima de 1,500 g cesárea alternativa más conveniente y rotación externa. Por lo tanto, la elección óptima del método de administración del segundo gemelo fetal sigue siendo un tema controvertido de la partería moderna. El giro hacia afuera del segundo feto en la presentación pélvica de gemelos es un logro relativamente nuevo en el manejo de un embarazo múltiple. Sin embargo, en una serie de estudios se ha demostrado que el giro externo se asocia con más fallas que la extracción del feto por el extremo pélvico. Al mismo tiempo, no hubo diferencia en la mortalidad neonatal con estos métodos de administración. Por lo tanto, la extracción del feto del extremo pélvico del segundo feto de gemelos que pesan más de 1500 g es una alternativa a la cesárea o la rotación externa. Sin embargo, hasta ahora hay poca investigación comparativa sobre este tema. Esto probablemente se deba a la falta de trabajo en el desarrollo del feto en los embarazos gemelares. Desarrollo del feto durante un embarazo gemelar es influenciada por parámetros tales como el estado y la presencia de anastomosis mezhplodnyh coriónicas de la placenta en el caso de gemelos monocigóticos. Se observó que con un embarazo gemelar a las 32-34 semanas, el crecimiento fetal se ralentiza. Por lo tanto, el peso corporal de los gemelos recién nacidos es un 10% menor que el peso del feto en un embarazo único. La disminución de las tasas de crecimiento puede afectar tanto a los gemelos como a uno de ellos, y esta diferencia puede ser del 25%. La desaceleración del desarrollo del feto afecta principalmente la longitud y la masa del cuerpo del bebé. En el estudio de la situación de los recién nacidos recuperados por cesárea, es necesario considerar el efecto de la anestesia y la duración del intervalo: incisión uterina - entrega es el estado del recién nacido. Al mismo tiempo, si la duración de este intervalo fue inferior a 90 s, la acidosis fue más pronunciada en condiciones de analgesia epidural. Con la prolongación de este intervalo en condiciones de anestesia general, también hubo un aumento de la acidosis. Para reducir al mínimo los lactantes traumatización, especialmente con pequeña masa, se encuentra actualmente en la técnica cesárea gran importancia está unida a la sección vertical del útero en su segmento inferior, especialmente en la posición transversal, placenta previa, en la fabricación de una histerectomía, y la presencia de los fibromas uterinos en el segmento inferior de la misma. Especialmente relevante sigue siendo este tema con la extracción del feto con una masa de 1000-1500 g (istmico-corporal con incisión longitudinal del útero).

Esencialmente reconocer que un aumento en la frecuencia de partos por cesárea en el embarazo prematuro se basa cada vez más en los indicadores neonatales - inmadurez, la infección perinatal, el riesgo de trauma del nacimiento de la madre, el feto y el recién nacido. Por lo tanto, se expresan las voces en defensa de la disposición de que la cesárea no debe realizarse antes de las 32 semanas de embarazo.

Cuando el fruto evaluación predictiva prematuro y frutas con hipotrofia (retraso en el crecimiento sostenido del feto): la supervivencia de retraso del crecimiento fetal de los niños durante la cesárea es actualmente casi el 40%, y de la prematuridad - 75%. Las principales causas de muerte fueron placenta previa (30%), malformaciones del feto, polihidramnios, conflicto de rhesus. En general, el riesgo de mortalidad para los fetos que pesan menos de 1500 g es significativamente mayor en el parto vaginal que en la cesárea. El pronóstico para un feto con un período de gestación de menos de 28 semanas generalmente es incierto, con un período de gestación de 28-32 semanas, más favorable. Es importante destacar que el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria neonatal es proporcional a la duración de la gestación y posiblemente mayor en los lactantes, cesárea, que para el canal del parto vaginal.

En la literatura existen indicios de un aumento del riesgo de desarrollar el síndrome de dificultad respiratoria, en función de las indicaciones de cesárea, incluyendo hemorragia prenatal, la diabetes, kardiotokogrammu anormal del feto, las náuseas del embarazo en mujeres embarazadas. El síndrome de dificultad respiratoria aumenta a medida que disminuye el peso del bebé: a 1000-1499 g - 25%; 1500-1999 g - 14%; 2000-2499 g - 7.1%.

Por lo tanto, la necesidad de parto rápido con parto prematuro ocurre en casi el 75% de los casos antes del inicio del parto.

Las principales indicaciones para la cesárea desde el lado del feto son:

• hipoxia fetal, principalmente debido a insuficiencia fetoplacentaria debida a toxicosis tardía, especialmente en combinación con diabetes mellitus;
• presentación pélvica del feto con la aparición de síntomas de alteración de la vida.

Casi el 50% de las cesáreas con embarazo pretérmino se realizan con el comienzo del parto. Las indicaciones más frecuentes para él son:

• posición transversal y oblicua del feto;
• deterioro del feto contra la patología extragenital (principalmente diabetes) en mujeres parturientas;
• amenaza de ruptura del útero;
• ineficacia de la inducción en la descarga de líquido amniótico.

En conclusión, cabe señalar que la mortalidad perinatal en la cesárea en mujeres con embarazos prematuros sólo 1,3 veces el parto vaginal mortalidad perinatal (en la mortalidad perinatal plazo de 3-6 veces superior a la cesárea que por la vagina marcas de nacimiento).

Mayor pérdida perinatal observa en los bebés que pesan 1500 g o menos como en el parto operativo, durante el parto y el parto vaginal, y la mortalidad perinatal en ambos casos sustancialmente iguales y mayor que 75% en todos los años de observación. Esto significa que en la ausencia de servicios altamente desarrollados peso del bebé neonatal y menos de 1500 g es una contraindicación relativa a la entrega abdominal en favor cesárea fetal en tales circunstancias se debe hacer principalmente para la salud de la madre.

Por lo tanto, las mujeres con trabajo de parto prematuro deben ser derivadas a un grupo de alto riesgo. Tienen un historial de aborto espontáneo, terminación artificial del embarazo, anomalías de los órganos genitales, enfermedades extragenitales. Por lo tanto, en el grupo de mujeres con diversas complicaciones obstétricas, la frecuencia de trabajo de parto prematuro es más alta. El parto debe realizarse en un hospital obstétrico especializado, donde existen oportunidades para prevenir posibles complicaciones de la madre y el feto.

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