Enfermedad hemolítica del recién nacido

La enfermedad hemolítica del recién nacido y del feto es una anemia hemolítica isoinmune que se produce cuando la sangre de la madre y del feto es incompatible con los antígenos eritrocitarios. Estos antígenos son los eritrocitos fetales y la madre produce anticuerpos contra ellos. La enfermedad hemolítica del recién nacido se diagnostica en aproximadamente el 0,6 % de los niños. La mortalidad perinatal es del 2,5 %.

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¿Qué causa la enfermedad hemolítica del recién nacido?

El conflicto inmunitario que subyace a la enfermedad hemolítica del recién nacido puede ocurrir si la madre es antígeno-negativa y el feto es antígeno-positivo. Al desarrollarse GBPN por el factor Rh, los eritrocitos de la madre son Rh-negativos y los del feto Rh-positivos, es decir, contienen el factor O. El conflicto (desarrollo de GBPN) suele ocurrir durante embarazos repetidos, ya que es necesaria una sensibilización previa.

La enfermedad hemolítica neonatal por incompatibilidad de grupo se desarrolla con el grupo sanguíneo 0(1) de la madre y el grupo sanguíneo A(II) o, con menor frecuencia, B(III) del feto. El conflicto puede manifestarse ya durante el primer embarazo. La GBPN también puede ocurrir debido a la incompatibilidad de otros sistemas antigénicos poco comunes: Kell, Lutheran, etc.

¿Cómo se desarrolla la enfermedad hemolítica del recién nacido?

Para que se desarrolle la enfermedad hemolítica del recién nacido, los eritrocitos fetales antígeno-positivos deben ingresar al torrente sanguíneo de una embarazada antígeno-negativa. En este caso, no es tanto la transferencia transplacentaria de eritrocitos fetales lo que reviste gran importancia, sino la cantidad de sangre fetal que ingresa al organismo de la madre. Los factores que contribuyen a la isoinmunización, especialmente para el factor Rh, incluyen:

• abortos médicos y no médicos previos;
• abortos espontáneos previos (uno o más);
• embarazo ectópico previo;
• nacimientos anteriores (prematuros y a término);
• métodos de diagnóstico invasivos (amniocentesis, cordocentesis, muestreo de vellosidades coriónicas);
• amenaza de interrupción del embarazo.

La enfermedad se basa en la hemólisis (destrucción) de los glóbulos rojos, causada por la incompatibilidad de la sangre de la madre y del feto en cuanto al factor Rh, grupo sanguíneo y otros factores sanguíneos, que ocurre en el 3º-4º mes de desarrollo intrauterino y aumenta bruscamente después del nacimiento.

Cuando los eritrocitos fetales antígeno-positivos entran en el torrente sanguíneo de una mujer antígeno-negativa, su organismo produce anticuerpos anti-Rhesus o de grupo. Si los anticuerpos pertenecen a la clase IgG, pasan transplacentariamente al torrente sanguíneo fetal, se unen a los eritrocitos fetales antígeno-positivos y provocan su hemólisis.

El sistema antigénico Rhesus consta de seis antígenos principales: C, c, D, d, E y e. Los eritrocitos Rh positivos contienen el factor D, mientras que los Rh negativos no, aunque a menudo se encuentran otros antígenos del sistema Rh en ellos. Los eritrocitos fetales con el antígeno D que entran en el torrente sanguíneo de una embarazada Rh negativa durante el primer embarazo producen la síntesis de anticuerpos Rh, pertenecientes a las inmunoglobulinas de clase M, que no atraviesan la placenta. Posteriormente, se producen las inmunoglobulinas de clase G, capaces de atravesar la barrera placentaria. Debido al reducido número de eritrocitos fetales y a los mecanismos inmunosupresores, la respuesta inmunitaria primaria en la embarazada se reduce. Por ello, la aparición de un conflicto de incompatibilidad Rh durante el primer embarazo es prácticamente inexistente y el niño nace sano. Durante los embarazos repetidos, es posible que se desarrolle dicho conflicto y el niño nazca con enfermedad hemolítica neonatal.

Los antígenos A y B se encuentran en la superficie externa de la membrana plasmática del eritrocito. Los anticuerpos isoinmunes anti-grupos A y B pertenecen a la clase IgG, a diferencia de los anticuerpos del grupo natural (cálamo), que pertenecen a la clase IgM. Los anticuerpos isoinmunes pueden combinarse con los antígenos A y B correspondientes y fijarse en otros tejidos, incluido el placentario. Por ello, la enfermedad hemolítica neonatal según el sistema ABO puede desarrollarse ya durante el primer embarazo, pero solo en aproximadamente el 10% de los casos.

Cuando ambas opciones de conflicto se pueden realizar, lo más frecuente es que se produzca un conflicto según el sistema AB(0).

Pero el factor Rh no es la única causa de la enfermedad. Puede ocurrir debido a incompatibilidad sanguínea y otros factores. Además, la enfermedad hemolítica del feto puede ocurrir debido a un desajuste entre la sangre de la madre y el feto en los principales grupos sanguíneos del sistema ABO. Los antígenos A y B, heredados del padre, pueden hacer que la madre con el grupo sanguíneo 0 forme aglutininas incompletas, que, a diferencia de las α y β-aglutininas normales, pueden atravesar la barrera placentaria y causar hemólisis de los eritrocitos fetales. El conflicto debido al desajuste en el sistema ABO ocurre en el 10% de los casos y generalmente es benigno. Cabe señalar que el desajuste entre la sangre del feto y la madre no siempre conduce al desarrollo de la enfermedad. Por ejemplo, la incompatibilidad Rh ocurre en el 5-10% de los embarazos, y el conflicto Rh, en el 0,8%.

Patogenia de la forma edematosa de la enfermedad hemolítica del recién nacido

La forma edematosa, o hidropesía fetal, se presenta si la hemólisis comienza en el útero, aproximadamente entre las semanas 18 y 22 de embarazo, es intensa y provoca anemia fetal grave. Como resultado, se produce hipoxia fetal grave, que causa graves trastornos metabólicos y daño a la pared vascular. El aumento de la permeabilidad de la pared vascular provoca que la albúmina y el agua pasen de la sangre fetal al intersticio tisular. Simultáneamente, disminuye la síntesis de albúmina en el hígado del bebé, lo que agrava la hipoproteinemia.

Como resultado, se forma un síndrome edematoso generalizado intrauterino, se desarrolla ascitis y se acumula líquido en las cavidades pleurales, la cavidad pericárdica, etc. La disminución de la función de drenaje del sistema linfático agrava el desarrollo de ascitis y la acumulación de líquido en otras cavidades del cuerpo. La hipoproteinemia, la acumulación de líquido en las cavidades, junto con el daño a la pared vascular, conduce al desarrollo de insuficiencia cardíaca.

Como resultado de la metaplasia eritroide en los órganos y la fibrosis hepática pronunciada, se forman hepatoesplenomegalia y esplenomegalia. La ascitis y la hepatoesplenomegalia provocan una elevación del diafragma, lo que conduce a hipoplasia pulmonar. El aumento de la cantidad de bilirrubina indirecta formada durante la hemólisis se excreta de la sangre y los tejidos del feto a través de la placenta hacia el cuerpo de la madre, por lo que no se produce ictericia al nacer.

Patogenia de la forma ictérica de la enfermedad hemolítica del recién nacido

La forma ictérica de la enfermedad se desarrolla si la hemólisis comienza poco antes del parto. Como resultado de la destrucción de los glóbulos rojos, la concentración de bilirrubina indirecta (no conjugada) aumenta rápida y significativamente, lo que provoca los siguientes cambios:

• acumulación de bilirrubina indirecta en las sustancias lipídicas de los tejidos, que provoca una decoloración amarillenta de la piel y la esclerótica - ictericia, y también como resultado de la acumulación de bilirrubina indirecta en los núcleos de la base del cerebro, lo que conduce a su daño con el desarrollo de necrosis neuronal, gliosis y la formación de encefalopatía por bilirrubina (ictericia nuclear);
• un aumento de la carga sobre la glucuronil transferasa del hígado, lo que conduce al agotamiento de esta enzima, cuya síntesis comienza en las células del hígado solo después del nacimiento y, como resultado, la hiperbilirrubinemia se mantiene e intensifica;
• un aumento en la excreción de bilirrubina conjugada (directa), que puede conducir a una interrupción en la excreción de bilis y al desarrollo de una complicación: la colestasis.

Al igual que en la forma edematosa, se desarrolla hepatoesplenomegalia.

Patogenia de la forma anémica de la enfermedad hemolítica

La forma anémica se desarrolla cuando pequeñas cantidades de anticuerpos maternos entran en el torrente sanguíneo del feto poco antes del nacimiento. En este caso, la hemólisis no es intensa y el hígado del recién nacido elimina la bilirrubina indirecta de forma bastante activa. La anemia predomina y la ictericia es ausente o mínima. La hepatoesplenomegalia es característica.

Síntomas de la enfermedad hemolítica del recién nacido

La enfermedad hemolítica del recién nacido y del feto presenta tres formas clínicas: anémica, ictérica y edematosa. Entre ellas, la más grave y con pronóstico desfavorable es la edematosa.

Signos clínicos comunes de todas las formas de enfermedad hemolítica del recién nacido: piel pálida y mucosas visibles debido a anemia y hepatoesplenomegalia. Además, las formas edematosas, ictéricas y anémicas presentan características propias.

Forma edematosa

La forma más grave de enfermedad hemolítica del recién nacido. El cuadro clínico, además de los síntomas mencionados, se caracteriza por un síndrome edematoso generalizado: anasarca, ascitis, hidropericardio, etc. Es posible que se presenten hemorragias cutáneas, síndrome de CID por hipoxia y trastornos hemodinámicos con insuficiencia cardiopulmonar. Se observan dilatación de los bordes cardíacos y ruidos cardíacos apagados. Los trastornos respiratorios suelen desarrollarse después del nacimiento en el contexto de hipoplasia pulmonar.

Forma ictérica de la enfermedad hemolítica

Esta es la forma más común de enfermedad hemolítica en el recién nacido. Además de las manifestaciones clínicas generales, que incluyen palidez y mucosas visibles, generalmente se observa esplenomegalia e hígado de moderada a muy moderada, y también ictericia, principalmente de color amarillo cálido. Al nacer, el líquido amniótico, las membranas del cordón umbilical y el vérnix caseoso pueden estar teñidos.

El desarrollo temprano de la ictericia es típico: ocurre al nacer o en las primeras 24 a 36 horas de vida del recién nacido.

Dependiendo de la gravedad de la ictericia, existen tres grados de la forma ictérica de la enfermedad hemolítica del recién nacido:

• Leve: la ictericia aparece al final del primer o al comienzo del segundo día de vida del niño, el contenido de bilirrubina en la sangre del cordón umbilical no supera los 51 μmol/l, el aumento horario de la bilirrubina es de hasta 4-5 μmol/l, el agrandamiento del hígado y del bazo es moderado: menos de 2,5 y 1,0 cm, respectivamente;
• Moderada: la ictericia ocurre inmediatamente al nacer o en las primeras horas después del nacimiento, la cantidad de bilirrubina en la sangre del cordón umbilical supera los 68 μmol/l, el aumento horario de la bilirrubina es de hasta 6-10 μmol/l, el hígado está agrandado a 2,5-3,0 cm y el bazo a 1,0-1,5 cm;
• Grave: Se diagnostica con base en datos ecográficos de la placenta, la densidad óptica de la bilirrubina en el líquido amniótico obtenida por amniocentesis, la cantidad de hemoglobina y el hematocrito sanguíneo obtenido por cordocentesis. Si el tratamiento se inicia tardíamente o es inadecuado, la forma ictérica puede presentar las siguientes complicaciones.

Ictericia nuclear

Se observan síntomas que indican daño al sistema nervioso. Primero, en forma de intoxicación por bilirrubina (letargo, bostezos anormales, pérdida de apetito, regurgitación, hipotonía muscular, desaparición de la fase II del reflejo de Moro), y luego, encefalopatía bilirrubínica (posición corporal forzada con opistótonos, llanto cerebral, abultamiento de la fontanela mayor, desaparición del reflejo de Moro, convulsiones, síntomas oculomotores patológicos: el síntoma del "sol poniente", nistagmo, etc.).

Síndrome de engrosamiento biliar, cuando la ictericia adquiere un tinte verdoso, el hígado aumenta ligeramente de tamaño en comparación con los días anteriores, aparece una tendencia a la acolia y aumenta la saturación del color de la orina.

Forma anémica de la enfermedad hemolítica del recién nacido.

Es la forma menos común y más leve de la enfermedad. En el contexto de palidez, se observan letargo, dificultad para succionar, taquicardia, hepatoesplenomegalia y posibles ruidos cardíacos apagados y soplo sistólico.

Junto con los cambios en el cuerpo del feto, también se producen cambios en la placenta. Esto se refleja en un aumento de su masa. Si la relación normal entre la masa de la placenta y la masa del feto es de 1:6, en caso de conflicto Rh, es de 1:3. El aumento de la placenta se debe principalmente a su edema.

Pero esta no es la única patología asociada con el conflicto Rh. Además de lo anterior, el conflicto Rh se caracteriza por la muerte fetal prenatal y abortos espontáneos repetidos.

Además, con una alta actividad de anticuerpos, pueden ocurrir abortos espontáneos en las primeras etapas del embarazo.

Las mujeres que han experimentado un conflicto Rh tienen más probabilidades de desarrollar toxicosis del embarazo, anemia y deterioro de la función hepática.

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Clasificación

Dependiendo del tipo de conflicto se distingue la enfermedad hemolítica del recién nacido:

• en caso de incompatibilidad de glóbulos rojos maternos y fetales según el factor Rh;
• en caso de incompatibilidad según el sistema ABO (incompatibilidad de grupo);
• en caso de incompatibilidad debida a factores sanguíneos raros.

Según las manifestaciones clínicas se distinguen:

• forma edematosa (anemia con hidropesía);
• forma ictérica (anemia con ictericia);
• forma anémica (anemia sin ictericia ni hidropesía).

Según la gravedad, la forma ictérica se clasifica en leve, moderada y grave.

Además, se distingue entre formas complicadas (kernicterus, síndrome de engrosamiento biliar, síndrome hemorrágico, lesiones en los riñones, glándulas suprarrenales, etc.) y formas no complicadas de enfermedad hemolítica del recién nacido.

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Diagnóstico de la enfermedad hemolítica del recién nacido

El diagnóstico de la enfermedad hemolítica del recién nacido se basa en el examen inmunológico de la embarazada, ecografía, ecografía Doppler del flujo sanguíneo fetoplacentario y úteroplacentario, métodos de examen electrofisiológico, examen del líquido amniótico (durante la amniocentesis), cordocentesis y examen de la sangre fetal.

Un estudio inmunológico permite determinar la presencia de anticuerpos, así como los cambios en su cantidad (aumento o disminución del título). La ecografía permite medir el volumen de la placenta, determinar un aumento de su grosor, detectar polihidramnios, aumento del tamaño del hígado y el bazo fetal, aumento del tamaño del abdomen fetal en comparación con el tamaño de la cabeza y el tórax, y ascitis fetal. La dopplerometría permite detectar un aumento de la relación sistólico-diastólica y del índice de resistencia en la arteria umbilical, así como un aumento de la velocidad del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media fetal. Los métodos electrofisiológicos (cardiotocografía con determinación del indicador de condición fetal) permiten detectar un ritmo monótono en las formas moderadas y graves de la enfermedad y un ritmo sinusoidal en la forma edematosa de la GBP. Un estudio del líquido amniótico (durante la amniocentesis) permite determinar un aumento en la densidad óptica de la bilirrubina en el líquido amniótico. Finalmente, la cordocentesis y los análisis de sangre fetal permiten detectar una disminución del hematocrito, una disminución de la hemoglobina y un aumento en la concentración de bilirrubina, realizar una prueba de Coombs indirecta y determinar el grupo sanguíneo fetal y la presencia del factor Rh.

Dado que el pronóstico de la enfermedad depende del nivel de bilirrubina, para desarrollar estrategias médicas adicionales, a un recién nacido con sospecha de enfermedad hemolítica neonatal se le debe realizar primero un análisis de sangre bioquímico para determinar la concentración de bilirrubina (total, indirecta y directa), proteínas, albúmina, AST y ALT. Posteriormente, se le realiza una exploración para determinar la etiología de la hiperbilirrubinemia. Para ello, se le realiza un análisis de sangre general, se determina el factor Rh en caso de posible sensibilización Rh y el grupo sanguíneo en caso de posible sensibilización ABO, y se determinan el título de anticuerpos y la reacción de Coombs directa.

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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la enfermedad hemolítica del recién nacido se realiza con otras anemias. Estas incluyen anemias hereditarias causadas por los siguientes trastornos:

• alteración de la morfología de los eritrocitos (microesferocitosis, eliptocitosis, estomatocitosis);
• deficiencia de enzimas de los glóbulos rojos (glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, glutatión reductasa, glutatión peroxidasa, piruvato quinasa);
• anomalía de la síntesis de hemoglobina (a-talasemia).

Para excluir estas enfermedades, es necesario recopilar cuidadosamente una anamnesis sobre la presencia de otros portadores de esta patología en la familia y realizar los siguientes estudios:

• determinación de la morfología de los eritrocitos;
• determinación de la estabilidad osmótica y del diámetro de los eritrocitos;
• determinación de la actividad de las enzimas eritrocitarias;
• determinación del tipo de hemoglobina.

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Tratamiento de la enfermedad hemolítica del recién nacido

En primer lugar, si hablamos de conflicto Rh, es necesario diagnosticar la enfermedad durante el desarrollo fetal, evaluar su gravedad y, en consecuencia, el pronóstico, e implementar el tratamiento hasta que el feto alcance la viabilidad. Todos los métodos de tratamiento y prevención utilizados durante este período de la vida fetal se dividen en no invasivos e invasivos.

Métodos no invasivos

Los métodos no invasivos incluyen la plasmaféresis y la administración de inmunoglobulina intravenosa a la mujer embarazada.

La plasmaféresis en mujeres embarazadas se realiza con fines de desintoxicación, re-corrección e inmunocorrección.

Contraindicaciones de la plasmaféresis:

• daños graves al sistema cardiovascular;
• anemia (hemoglobina inferior a 100 g/l);
• hipoproteinemia (menos de 55 g/l);
• hipocoagulación;
• estado de inmunodeficiencia;
• Antecedentes de reacciones alérgicas a preparaciones proteicas y coloidales, anticoagulantes.

La inmunoglobulina intravenosa se utiliza para inhibir la producción de anticuerpos maternos y bloquear los anticuerpos Rh asociados durante su transporte placentario. Se administra en una dosis de 0,4 g por kilogramo de peso corporal de la embarazada. Esta dosis se distribuye en 4-5 días. Los ciclos de administración deben repetirse cada 3 semanas hasta el parto. Este método de tratamiento no se considera generalmente aceptado, ya que en casos graves de la enfermedad, la evolución fetal solo mejora ligeramente.

Métodos invasivos

Los métodos invasivos incluyen la cordocentesis y la transfusión intrauterina de glóbulos rojos. Estos procedimientos se realizan únicamente en caso de sensibilización Rh; actualmente, es el único método patogénico para el tratamiento de la enfermedad hemolítica fetal.

Indicaciones para la cordocentesis:

• antecedentes obstétricos graves (muerte de hijos anteriores por formas graves de enfermedad hemolítica del recién nacido);
• alto título de anticuerpos (1:32 y superior);
• La ecografía muestra signos de enfermedad hemolítica del feto;
• Valores elevados de densidad óptica de bilirrubina en líquido amniótico obtenido por amniocentesis (zona 3 de la escala de Lily).

El período de tiempo durante el cual se realiza la cordocentesis: desde la semana 24 hasta la 35 del embarazo.

La indicación para la transfusión intrauterina de glóbulos rojos cuando se detecta un factor Rh positivo en el feto es una disminución de los valores de hemoglobina y hematocrito superior al 15 % de la norma determinada para una edad gestacional determinada. Para la transfusión intrauterina de glóbulos rojos, solo se utilizan glóbulos rojos "lavados" del grupo sanguíneo 0(1) Rh negativo. La transfusión intrauterina de glóbulos rojos se realiza, según las indicaciones, de 1 a 3 veces.

El tratamiento de la enfermedad hemolítica del recién nacido, a diferencia del tratamiento de la enfermedad hemolítica del feto, incluye, en primer lugar, el tratamiento de la hiperbilirrubinemia, en segundo lugar, la corrección de la anemia y, por último, la terapia sindromeal destinada a restablecer las funciones de diversos órganos y sistemas. A todos los recién nacidos con esta enfermedad no se les amamanta, sino que se les alimenta artificialmente durante los primeros 5 a 7 días de vida, ya que los anticuerpos pueden penetrar en la leche materna y ser absorbidos en el intestino del recién nacido, lo que provoca un aumento de la hemólisis.

Tratamiento de la hiperbilirrubinemia

El tratamiento de la hiperbilirrubinemia implica terapia conservadora y quirúrgica. Se inicia con tratamiento conservador y, ante valores críticos de bilirrubina, se combina con tratamiento quirúrgico: transfusión sanguínea de reemplazo (TSR).

La terapia conservadora incluye fototerapia (FT) y el uso de inmunoglobulina intravenosa. La terapia de infusión, según lo recomendado por la Asociación Rusa de Especialistas en Medicina Perinatal (RASPM), se realiza en casos en los que es imposible alimentar adecuadamente al niño. El fenobarbital prácticamente no se utiliza actualmente debido a que el inicio de su efecto se retrasa significativamente desde su administración y, en el contexto de su uso, se produce un aumento del síndrome de depresión del sistema nervioso central.

Fototerapia

El mecanismo de acción de la fototerapia se basa en el hecho de que cuando se realiza en áreas irradiadas en la piel y la capa de grasa subcutánea a una profundidad de 2-3 mm, como resultado de los procesos de fotooxidación y fotoisomerización, se forma un isómero soluble en agua de la bilirrubina indirecta: la lumirrubina, que luego ingresa al torrente sanguíneo y se excreta con la bilis y la orina.

Indicaciones de fototerapia:

• coloración amarillenta de la piel al nacer;
• alta concentración de bilirrubina indirecta.

Principios de la fototerapia:

• dosis de radiación - no menos de 8 μW/(cm2xnm);
• Se deberá mantener la distancia entre la fuente y el paciente especificada en las instrucciones del dispositivo;
• el niño debe ser colocado en una incubadora;
• Se deben proteger los ojos y los genitales del niño;
• La posición del niño debajo de las lámparas FT debe cambiarse cada 6 horas.

Valores mínimos de concentración de bilirrubina indirecta (μmol/l) en los que está indicada la fototerapia

Peso corporal, g	Edad
	24 horas	48 horas	72 horas	4-7 días
<1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

La fototerapia se realiza de forma continua, con descansos para la alimentación del niño durante 3 a 5 días. La fototerapia con FT debe suspenderse cuando el nivel de bilirrubina indirecta descienda por debajo de 170 μmol/l.

Durante la fototerapia pueden producirse diversas reacciones y efectos secundarios.

Complicaciones y efectos secundarios de la fototerapia

Manifestaciones	Mecanismo de desarrollo	Eventos
Síndrome de la piel bronceada	Inducción de la síntesis de melanina	Observación
Síndrome del niño de bronce	Acumulación de productos de fotooxidación de la bilirrubina directa	Cancelar FT
Diarrea	Activación de la función secretora intestinal	Observación
Intolerancia a la lactosa	Lesiones serosas del epitelio velloso	Seguimiento, en su caso - cancelación de FT
Hemólisis	Daño a los glóbulos rojos circulantes debido a la fotosensibilidad.	Cancelación de FT
Quemaduras en la piel	Radiación excesiva de la lámpara	Cancelación de FT
Exicosis	Aumento de la pérdida de líquidos	Aumente la cantidad de líquido que bebe su hijo
Erupciones cutáneas	Aumento de la producción y liberación de histamina durante la fotosensibilidad.	Seguimiento, en su caso - cancelación de FT

Si aparecen signos de colestasis, evidenciados por un aumento de la fracción de bilirrubina directa de 20-30% o más, un aumento de la actividad de AST y ALT, de la fosfatasa alcalina y de la concentración de colesterol, la duración de la fototerapia debe limitarse a 6-12 horas/día o cancelarse por completo para evitar el desarrollo del síndrome del “niño de bronce”.

Uso de inmunoglobulina

La inmunoglobulina intravenosa se utiliza para bloquear los receptores Fc, lo que previene la hemólisis. Es necesaria la administración temprana de inmunoglobulina (en las primeras 2 horas de vida), lo cual solo es posible con el diagnóstico prenatal de la enfermedad. La administración posterior de inmunoglobulina es posible, pero menos eficaz.

Se utilizan inmunoglobulinas estándar para administración intravenosa: sandoglobina, ISIVEN (Italia), poliglobina Np (Alemania), etc.

Posibles esquemas de administración de inmunoglobulinas:

• 1 g/kg cada 4 horas;
• 500 mg/kg cada 2 horas;
• 800 mg/kg al día durante 3 días.

Independientemente de la dosis y la frecuencia, se obtuvo un efecto positivo comprobado (95%), que se manifestó en una reducción significativa en la frecuencia de SPC y la duración de la fototerapia.

Terapia de infusión

La terapia de infusión se realiza cuando no es posible alimentar adecuadamente al niño durante la fototerapia. El volumen diario de líquidos administrado al niño debe aumentarse entre un 10 % y un 20 % (en niños con peso corporal extremadamente bajo, un 40 %) en comparación con las necesidades fisiológicas.

Al realizar la terapia de infusión, es necesario controlar el peso corporal del niño, evaluar la diuresis, los niveles de electrolitos, la glucosa en sangre y el hematocrito.

La terapia de infusión incluye principalmente la transfusión de solución de glucosa al 10 %. La terapia de infusión se realiza por vía intravenosa o intragástrica a través de una sonda gástrica. La administración intragástrica de líquidos puede iniciarse a partir del tercer o cuarto día de vida; para prevenir el desarrollo de colestasis, se puede añadir al goteo una solución de sulfato de magnesio al 25 % a una velocidad de 5 ml/kg, 0,5 ml/kg de no-shpa y 5 ml/kg de solución de cloruro de potasio al 4 %. Con la administración intragástrica de líquidos, no es necesario reducir el volumen de la alimentación.

Terapia quirúrgica: transfusión sanguínea de reemplazo

Se distingue entre ZPK temprana (en los 2 primeros días de vida) y tardía (a partir del 3er día de vida).

Una indicación de CNI tardía es la concentración de bilirrubina indirecta igual a 308-340 μmol/l (para un recién nacido a término).

Indicaciones de exanguinotransfusión tardía en recién nacidos según el peso al nacer

Peso corporal, g	Concentración de bilirrubina indirecta, µmol/l
<1500	220*-275
1500-1999	275*-300
2000-2499	300*-340
>2500	340-375

1 * Los valores mínimos de bilirrubina son una indicación para el inicio de un tratamiento adecuado en los casos en que el cuerpo del niño está expuesto a factores patológicos que aumentan el riesgo de encefalopatía bilirrubínica (anemia; puntuación de Apgar al quinto minuto inferior a 4 puntos; Pa02 inferior a 40 mm Hg que dura más de 1 hora; pH de la sangre arterial inferior a 7,15 que dura más de 1 hora; temperatura rectal inferior a 35 °C; concentración de albúmina inferior a 25 g/l; deterioro del estado neurológico en el contexto de hiperbilirrubinemia; enfermedad infecciosa generalizada o meningitis).

Cuando aparecen los primeros síntomas de intoxicación por bilirrubina, está indicada la administración inmediata de ZPK, independientemente de la concentración de bilirrubina.

Selección de medicamentos para la transfusión sanguínea de intercambio

En caso de conflicto Rh aislado, se utiliza la masa de eritrocitos Rh negativos del mismo grupo sanguíneo que la sangre y el plasma del niño, aunque también es posible utilizar plasma del grupo sanguíneo AB(IV). En caso de conflicto Rh aislado, se utiliza la masa de eritrocitos del grupo 0(1), que coincide con el factor Rh de los eritrocitos del niño, y plasma AB(IV) o del mismo grupo sanguíneo que el niño. Si se puede desarrollar incompatibilidad Rh e incompatibilidad ABO, así como tras transfusiones de sangre intrauterinas para ZPK, se utiliza la masa de eritrocitos Rh negativos del grupo sanguíneo 0(1) y plasma AB(IV) o del mismo grupo sanguíneo que el niño.

En caso de enfermedad hemolítica del recién nacido con conflicto de factores sanguíneos raros, se utiliza sangre de donante que no tiene ningún factor “en conflicto”.

Cálculo del volumen de medicamentos para la transfusión sanguínea de reemplazo

El volumen total es de 1,5-2 BCC, es decir, para un bebé nacido a término, aproximadamente 150 ml/kg, y para un bebé prematuro, aproximadamente 180 ml/kg.

La proporción de masa de glóbulos rojos y plasma depende de la concentración inicial de hemoglobina antes de la operación. El volumen total se compone del volumen de masa de glóbulos rojos necesario para corregir la anemia y del volumen de masa de glóbulos rojos y plasma necesario para alcanzar el volumen de la ZPK. El volumen de masa de glóbulos rojos necesario para corregir la anemia se calcula mediante la fórmula:

Volumen de la masa de glóbulos rojos (ml) = (160 - hemoglobina del niño en g/l) x 0,4 x peso del niño en kg.

El volumen de masa de glóbulos rojos necesario para corregir la anemia debe restarse del volumen total; el volumen restante se repone con masa de glóbulos rojos y plasma en una proporción de 2:1. La siguiente proporción de masa de glóbulos rojos, según la concentración de hemoglobina del niño, se corresponde aproximadamente con la anterior.

masa de glóbulos rojos	Plasma
120 g/l < Hb < 150 g/l = 2	1
100 g/l < Hb < 120 g/l = 3	1
80 g/l < Hb < 100 g/l = 4	1

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Técnica de transfusión sanguínea de reemplazo

La ZPK se realiza a través de uno de los grandes vasos (vena umbilical, vena subclavia). Antes de la ZPK, se extrae sangre para determinar la concentración de bilirrubina y la compatibilidad sanguínea del donante y del receptor. La ZPK se realiza de forma pendular, es decir, extrayendo e introduciendo alternativamente una porción de sangre a una velocidad de hasta 5-7 ml por kilogramo de peso del niño. Antes de la ZPK, se puede administrar plasma a una velocidad de 5 ml/kg. La ZPK comienza con la extracción de sangre. Antes y durante la ZPK, el catéter se lava con una solución de heparina sódica.

Si la concentración inicial de hemoglobina es inferior a 80 g/l, la ZPK comienza con la corrección de la anemia, es decir, con la administración únicamente de masa de eritrocitos, controlando el contenido de hemoglobina. Tras alcanzar una concentración de hemoglobina de 160 g/l, se administran masa de eritrocitos y plasma. Para ello, se puede diluir la masa de eritrocitos con plasma o bien, se pueden administrar alternativamente dos jeringas de masa de eritrocitos y una de plasma.

Al finalizar la ZPK, se vuelve a extraer sangre para determinar la concentración de bilirrubina. Tras la ZPK, se continúa con el tratamiento conservador.

La ZPK puede ir acompañada del desarrollo de efectos secundarios inmediatos y retardados.

Complicaciones de la exanguinotransfusión

Manifestaciones		Eventos
Corazón	Arritmia	Control de la actividad cardíaca
	Sobrecarga volumétrica
	Insuficiencia cardiaca
Vascular	Tromboembolia, embolia aérea	Cumplimiento de la técnica de transfusión sanguínea
	Trombosis	Lavado del catéter con solución de heparina sódica
Coagulación	Sobredosis de heparina sódica	Monitoreo de la dosis de heparina sódica
	Trombocitopenia	Monitoreo del recuento de plaquetas
Electrólito	Hipercalemia	Para profilaxis, por cada 100 ml transfundidos (masa de glóbulos rojos y plasma en total), administrar 1-2 ml de solución de gluconato de calcio al 10%.
	Hipocalcemia
	Hipernatremia	Control
	Acidosis	Control de plantas de tratamiento de aguas residuales
Infeccioso	Viral	Control de donantes
	Bacteriano	Para prevenir complicaciones después de la ZPK y durante el tiempo que el catéter esté en un vaso grande, se prescribe una terapia antibacteriana.
Otro	Destrucción mecánica de células donantes	Control
	Enterocolitis necrosante	Observación, detección de síntomas clínicos, terapia adecuada.
	Hipotermia	Control de la temperatura corporal, calentamiento.
	Hipoglucemia	Para profilaxis, por cada 100 ml transfundidos (masa de glóbulos rojos y plasma en total), administrar 2 ml de solución de glucosa al 10%4
Enfermedad de injerto contra huésped		Transfundir productos sanguíneos que hayan estado expuestos a la radiación.
		No utilice grandes volúmenes para ZPK

La anemia tardía se desarrolla 2-3 semanas después de la CNI. Suele ser de naturaleza hiporregenerativa e hipoeritropoyética. Para corregirla se utiliza eritropoyetina recombinante (epoetina alfa subcutánea, 200 UI/kg una vez cada tres días durante 4-6 semanas).

Si durante el tratamiento con eritropoyetina recombinante se detecta deficiencia de hierro, se incluyen en la terapia preparados de hierro en una dosis de 2 mg/kg por vía oral en función del hierro utilizado.

Prevención

La prevención está diseñada para mujeres con sangre Rh negativa. No existe prevención de la incompatibilidad de grupo.

Para prevenir el desarrollo de sensibilización Rh, a todas las mujeres con sangre Rh negativa se les debe administrar una dosis de inmunoglobulina anti-D-Rhesus en las primeras 72 horas (preferiblemente el primer día) después del parto si el recién nacido tiene sangre Rh positiva o en caso de aborto, tanto espontáneo como involuntario.

Para prevenir las consecuencias negativas del conflicto Rh y de otros factores sanguíneos, es necesario determinar el grupo sanguíneo de la futura madre y, si resulta ser Rh negativo, averiguar si ha recibido transfusiones de sangre Rh positivo (y, en general, si ha recibido alguna transfusión); determinar si su embarazo actual ha tenido abortos inducidos o espontáneos previos, muerte fetal intrauterina, parto prematuro o fallecimiento del recién nacido poco después del nacimiento por ictericia. También es importante conocer el factor Rh del padre del futuro hijo.

Para la prevención, además de todo lo anterior, se utiliza inmunoglobulina anti-Rhesus. Esto se realiza tras el nacimiento de un niño Rh positivo o tras el primer aborto inducido. Se administra a la madre por vía intramuscular una sola vez, a más tardar 72 horas después del parto. Esta prevención específica del conflicto Rh solo es posible en mujeres no sensibilizadas (la sensibilización es un aumento de la sensibilidad), es decir, en aquellas que no han recibido transfusiones de sangre Rh positiva, no han tenido abortos ni abortos espontáneos y, en general, se trata de su primer embarazo.

Además de la profilaxis específica, también se realiza profilaxis no específica. Esta incluye diversos medicamentos que reducen la sensibilización del organismo y aumentan sus defensas inmunobiológicas. En ocasiones, con el mismo fin, a una mujer embarazada se le trasplanta un colgajo de piel de su esposo.

Pronóstico

En la forma edematosa de GBPIN, el pronóstico es desfavorable debido a la gravedad del niño al nacer. En la forma ictérica, el pronóstico depende del grado de daño al sistema nervioso central y de la gravedad de la encefalopatía bilirrubínica. En la forma anémica, el pronóstico es más favorable.

La mortalidad perinatal en GBPN es del 2,5%. El desarrollo mental y psicomotor de los niños que han padecido una afección como la enfermedad hemolítica del recién nacido se ajusta a las normas de edad en la gran mayoría de los casos. Se observan retrasos en el desarrollo físico en el 4,9% de los niños. Se detectan patologías del sistema nervioso central en aproximadamente el 8% de los niños.

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