Pruebas hormonales para detectar abortos espontáneos

El objetivo de los estudios hormonales en pacientes con aborto habitual es determinar las causas de la formación del aborto habitual, la gravedad de los trastornos hormonales para seleccionar la terapia adecuada.

Considerando los cambios significativos en los niveles de hormonas sexuales a lo largo de las fases del ciclo, realizamos los estudios en los días 7-8 de la fase I del ciclo y en los días 21-23 del ciclo (cuarto día del aumento de la temperatura basal).

La producción de estradiol se caracteriza por un aumento bifásico de su concentración en sangre durante el ciclo menstrual. En la fase folicular temprana, el contenido de estradiol no supera los 367 nmol/l (100 pg/ml). El aumento máximo se observa en vísperas de la ovulación, lo que refleja la actividad funcional del folículo maduro. En los días siguientes, se observa una disminución del contenido de estradiol a 422,0 nmol/l (115 pg/ml); en la fase lútea del ciclo, el contenido de estradiol aumenta gradualmente hasta cifras ligeramente inferiores a las del nivel hormonal en vísperas de la ovulación.

El segundo aumento de la concentración de estradiol, entre los días 21 y 22 del ciclo, refleja la actividad hormonal del cuerpo lúteo en desarrollo del ovario. En vísperas de la menstruación, el contenido de estradiol desciende al nivel característico de la fase folicular temprana del ciclo.

El contenido de progesterona en la fase folicular del ciclo no supera los 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml). El primer aumento significativo en los niveles de progesterona, hasta 47,7 nmol/l (1,5 ng/ml), se observa durante la ovulación. En los días posteriores de la fase lútea temprana, la concentración de progesterona aumenta continuamente, alcanzando su valor máximo a mediados de la fase lútea, y luego disminuye gradualmente hacia la menstruación.

El nivel de progesterona en el plasma sanguíneo en la segunda fase del ciclo de 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml) indica ovulación, pero solo un nivel de progesterona de más de 31,8 nmol/l (10 ng/ml) indica una función completa del cuerpo lúteo. Un nivel de progesterona en la mitad de la fase lútea inferior a 31,8 nmol/l indica la presencia de una fase lútea incompleta. Sin embargo, con un nivel bajo de progesterona en la sangre periférica, una biopsia endometrial realizada en este momento a menudo indicó una transformación secretora normal del endometrio. Los investigadores explican esta situación por el hecho de que la progesterona se secreta en un modo de pulso y el nivel en la sangre periférica no se corresponde con su nivel en el endometrio. Además, los niveles de progesterona en la sangre periférica de mujeres con función reproductiva normal y en pacientes con aborto espontáneo coinciden en un gran porcentaje.

Si se sospecha que la paciente tiene una fase lútea incompleta, es necesario determinar la causa. Para ello, se realiza un estudio hormonal para descartar hiperandrogenismo.

Para detectar el hiperandrogenismo, se determinan los niveles de cortisol en plasma sanguíneo, DHEAS, 17-hidroxiprogesterona, testosterona y prolactina. Estos estudios son necesarios si una mujer presenta hirsutismo y otros signos de virilización, menstruación irregular, ciclos menstruales largos, oligomenorrea, antecedentes de embarazos no gestacionales, muerte fetal intrauterina de origen desconocido o embarazos poco frecuentes.

Cabe destacar que el nivel más alto de cortisol se observa en las primeras horas de la mañana, lo cual debe tenerse en cuenta al prescribir glucocorticoides. Si es necesario suprimir el nivel de andrógenos en caso de disfunción de la corteza suprarrenal, se recomienda prescribir glucocorticoides por la tarde para que su pico de acción coincida con el pico de secreción de cortisol. Si se prescriben glucocorticoides para trastornos autoinmunes y no es necesario suprimir la producción de andrógenos, es mejor prescribirlos por la mañana, ya que su acción se producirá con menos efectos secundarios.

Para detectar el hiperandrogenismo suprarrenal, se determinan los niveles de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) y 17-hidroxiprogesterona (17OP). Para detectar el hiperandrogenismo ovárico, se analizan los niveles de testosterona. Si no es posible determinar los niveles de andrógenos en sangre, se puede analizar la excreción de 17KS en orina. Al interpretar los resultados, los datos obtenidos deben compararse con los parámetros estándar de un laboratorio determinado. Al determinar los indicadores de 17KS, es necesario recordar a la paciente el procedimiento para la recolección diaria de orina y la necesidad de seguir una dieta sin productos de color rojo anaranjado durante los 3 días previos a la prueba.

Al determinar los valores de 17KS por encima del estándar en mujeres con aborto espontáneo, es necesario realizar una prueba de dexametasona para el diagnóstico diferencial del hiperandrogenismo ovárico o suprarrenal. La prueba se basa en el hecho de que la introducción de fármacos glucocorticoides (prednisolona, dexametasona) que inhiben la secreción de ACTH conduce a una disminución rápida y significativa en la excreción de 17KS en orina en el hiperandrogenismo suprarrenal. Teniendo en cuenta que las mujeres con aborto espontáneo tienen un ciclo bifásico y el contenido de progesterona cambia significativamente dependiendo de la fase del ciclo, la prueba de dexametasona debe realizarse a mitad de la fase I, es decir, en los días 5-7 del ciclo, cuando se detecta principalmente el hiperandrogenismo suprarrenal. Se utilizan dos pruebas: pequeña y grande. Con una prueba pequeña, se prescribe dexametasona a una dosis de 0,5 mg cada 6 horas durante 3 días. Tres días antes de la prueba y el segundo o tercer día después de la administración de dexametasona, se determina la excreción diaria de 17KS.

La prueba principal consiste en prescribir dexametasona a una dosis de 2 mg cada 6 horas durante 3 días (8 mg/día). El procedimiento es el mismo que el de la prueba secundaria. Si la prueba de dexametasona resulta positiva, se observa una disminución del 17KS de más del doble (50 % o más) con respecto al valor inicial, lo cual se observa en el síndrome adrenogenital.

En caso de una prueba positiva, la última dosis del fármaco no se modifica hasta que se analiza el nivel de 17KS el día 22 del ciclo y el séptimo día del siguiente ciclo menstrual. Tras la prueba, se determina la dosis final del fármaco para normalizar el nivel de 17KS o se suspende. Bajo la influencia de la prueba en el hiperandrogenismo ovárico o el síndrome de Cushing, el nivel de 17KS prácticamente no disminuye, o lo hace de forma insignificante. Cabe destacar que el aborto espontáneo se caracteriza por formas latentes de hiperandrogenismo, con manifestaciones clínicas leves fuera del embarazo, con un nivel normal de 17KS, lo que dificulta el diagnóstico. Para determinar la capacidad de reserva de las glándulas suprarrenales y la naturaleza de su disfunción, se realiza una prueba con ACTH de liberación prolongada (Synacte-depot 40 mg) en la fase folicular temprana del ciclo. En respuesta a la estimulación con ACTH en pacientes con formas leves de hiperandrogenismo de origen suprarrenal, se observa un aumento inadecuado en la excreción de andrógenos: 17KS en un promedio de 100%, DHEA en un 190% y pregnanetriol en un 160%.

En mujeres sanas del grupo control, se observó un aumento del 46% en 17KS, del 72% en DHEA y del 54% en pregnanetriol. Por lo tanto, el exceso de andrógenos en mujeres con insuficiencia enzimática de las glándulas suprarrenales es diferente y depende del grado de expresión y del tipo de defecto enzimático. En pacientes con formas clásicas de síndrome adrenogenital, existe una deficiencia de enzimas, y en formas latentes de síndrome adrenogenital, la síntesis de cortisol se bloquea en menor medida y puede detectarse en una respuesta inadecuada a la estimulación con ACTH. Un nivel elevado de andrógenos puede deberse tanto a la producción excesiva de andrógenos como a una violación de su metabolismo y unión en la periferia. Los síndromes clásicos se caracterizan por la secreción excesiva de andrógenos activos. En las formas latentes y mixtas, el exceso de niveles de andrógenos a menudo se debe a cambios en el metabolismo, la influencia de varios factores en la actividad de los sistemas enzimáticos, lo que provoca la manifestación de un cuadro clínico atípico y complica el diagnóstico y la terapia.

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