Fase latente prolongada del parto

La fase latente del parto es el tiempo transcurrido entre el inicio del parto y el inicio de la fase activa (la elevación de la curva que indica la apertura del cuello uterino). La duración media de la fase latente en mujeres primíparas es de 8,6 horas, y en mujeres multíparas, de 5,3 horas.

Se puede considerar una fase latente prolongada en los casos en que su duración sea de 20 horas en primíparas y de 14 horas en multíparas.

El diagnóstico se complica por el momento del inicio del parto y el inicio de la fase activa. En muchos casos, es difícil distinguir entre un falso parto y la fase latente. Además, a veces es difícil determinar si se trata de una fase latente prolongada o de una interrupción secundaria temprana de la dilatación cervical.

El problema del diagnóstico diferencial entre la fase latente del parto y el falso parto no es decisivo mientras el obstetra evite intervenciones activas como la amniotomía o la estimulación del parto. La conducta expectante no perjudica ni al niño ni a la madre. Por el contrario, la intervención puede provocar diversas complicaciones y, en consecuencia, morbilidad perinatal y materna.

El signo más adecuado del inicio del parto debe considerarse el alisamiento y apertura del cuello uterino.

Más importante aún es el diagnóstico diferencial entre una fase latente prolongada y una interrupción secundaria temprana de la dilatación cervical. La primera condición no es peligrosa, mientras que la segunda se asocia con un riesgo significativo de desajuste pélvico fetal. Generalmente, no hay problemas para el diagnóstico si la embarazada fue observada durante varias horas en la maternidad, como resultado de lo cual se registró un claro aumento en la curva de dilatación cervical. Los problemas suelen surgir cuando las embarazadas ingresan con un cuello uterino dilatado de 3 a 4 cm, con un alisamiento pronunciado del cuello uterino y contracciones regulares, pero sin mayor dilatación en las siguientes horas. Estas embarazadas pueden presentar una interrupción secundaria de la dilatación cervical o una fase latente prolongada. Dado que el diagnóstico diferencial es imposible en tales circunstancias, es mejor asumir lo peor (interrupción secundaria de la dilatación cervical) e iniciar las medidas diagnósticas y terapéuticas necesarias.

Frecuencia: Se observa una fase latente prolongada en el 1,45% de las primíparas y en el 0,33% de las multíparas.

Causas. El factor etiológico más común (alrededor del 50% de los casos) que causa una fase latente prolongada en mujeres primíparas es el uso prematuro y excesivo de sedantes y analgésicos durante el parto. En estos casos, la reanudación del trabajo de parto normal suele ocurrir después de que cese el efecto de estos fármacos. La segunda causa del desarrollo de complicaciones en mujeres primíparas es la maduración insuficiente del cuello uterino al inicio del parto. El cuello uterino permanece denso, sin alisar y sin abrir.

La causa más común de una fase latente prolongada en mujeres que han dado a luz por primera vez es el desarrollo de un falso parto. Si bien se observa en aproximadamente el 10% de las mujeres primíparas con un diagnóstico inicial de fase latente prolongada, en las mujeres multíparas con el mismo diagnóstico se observa en más del 50% de los casos. La diferencia en la frecuencia del falso parto indica la dificultad para determinar el inicio del parto en mujeres que han dado a luz por primera vez.

En el 75% de las mujeres en trabajo de parto con esta anomalía, el parto continúa tras la fase latente y finaliza con un parto normal. En un número menor de mujeres, tras la fase latente prolongada, se desarrolla otra anomalía: un cese secundario de la dilatación cervical (en el 6,9% de las mujeres en trabajo de parto) o una fase activa prolongada (en el 20,6%). Si se presentan otras anomalías del parto, el pronóstico es desfavorable, ya que se requiere una cesárea con bastante frecuencia (en aproximadamente el 100% de los casos). Finalmente, se presenta un falso parto en aproximadamente el 10% de las mujeres en trabajo de parto con una fase latente prolongada.

Manejo del parto durante una fase latente prolongada del parto

Existen dos enfoques para el manejo de las mujeres embarazadas con una fase latente prolongada: 1) mantener el reposo y 2) estimular el parto con oxitocina. Ambos métodos ofrecen resultados prácticamente iguales, ayudando a eliminar los trastornos del parto existentes en aproximadamente el 85 % de los casos.

Al elegir un método de manejo, es necesario tener en cuenta el grado de cansancio y ansiedad de la mujer en trabajo de parto, la causa principal de esta complicación (sobredosis de sedantes, cuello uterino inmaduro), así como la preferencia por utilizar uno u otro método tanto para la madre como para el obstetra.

Si se decide optar por el método de manejo del reposo (sueño terapéutico), se deberá administrar a la embarazada 0,015 g de morfina por vía intramuscular, seguido de la administración de secobarbital.

Morfina. La amplia experiencia en el uso clínico de la morfina ha demostrado que este fármaco posee indudables ventajas. Proporciona un alivio profundo del dolor sin amnesia, no causa sensibilización miocárdica a las catecolaminas, no altera el flujo sanguíneo ni su regulación en el cerebro, el corazón ni los riñones, y no tiene efectos tóxicos en el hígado, los riñones ni otros órganos. La administración intramuscular y subcutánea de morfina proporciona la duración óptima de su acción, mientras que, tras la administración intravenosa, la vida media (T½ ₎ es de tan solo unos 100 minutos. La morfina se une parcialmente a las proteínas plasmáticas. El efecto analgésico umbral del fármaco se desarrolla a una concentración de morfina libre en el plasma sanguíneo de 30 ng/ml. La morfina se excreta principalmente por vía renal, principalmente en forma de glucurónido. Diversos experimentos han demostrado que la actividad de la morfina puede variar hasta 7 veces según la hora del día y la fase del ciclo menstrual.

La morfina y otros fármacos similares pueden atravesar la placenta. Se ha observado que, tras la administración intramuscular de 2 mg de morfina por cada 10 kg de peso corporal a la madre, la proporción de concentraciones del fármaco en el feto y la madre aumenta en aproximadamente media hora. En la madre, la concentración máxima de morfina en el plasma sanguíneo se alcanzó una hora después de esta inyección. La morfina pasa a la leche materna solo en pequeñas cantidades y, en dosis terapéuticas, no tiene un efecto significativo en el niño.

El promedoles un análogo sintético doméstico de la meperidina, de 5 a 6 veces menos activo que la morfina, con diversas vías de administración. El promedol es más seguro para el feto. Sin embargo, cabe recordar que tras la administración de promedol (meperidina) durante el parto, el feto puede presentar efectos nocivos, dependiendo del momento de la administración del fármaco a la madre. Por lo tanto, durante el parto, los analgésicos narcóticos deben administrarse solo en la primera mitad de la primera etapa del parto o si se prevé que el bebé nazca en la siguiente hora. Además, el promedol tiene cierto efecto estimulante del parto y un efecto beneficioso sobre la circulación sanguínea en el útero gestante, lo que lo convierte en un fármaco de elección en la clínica obstétrica.

El secobarbital sódico (Seconal) es un barbitúrico de acción corta. Una dosis única de 100 a 200 mg del fármaco produce un efecto hipnótico. Está disponible en comprimidos de 100 mg, elixir de 4 mg/ml e inyecciones de 250 mg. El secobarbital produce un efecto hipnótico de acción corta (menos de 4 horas).

El tratamiento con estos fármacos es eficaz: la gran mayoría de las mujeres se duermen en la primera hora posterior al inicio del trabajo de parto y se despiertan 4-5 horas después con trabajo de parto activo o sin signos de trabajo de parto. Esto puede deberse a la inhibición de la liberación de oxitocina de la hipófisis posterior por opioides, bajo la influencia de opiáceos similares a la morfina y péptidos opioides (análogos de la betaendorfina y la encefalina).

Este tratamiento conlleva dos riesgos potenciales. El primero es la prescripción errónea de una dosis elevada de narcóticos a una mujer en trabajo de parto, quien podría dar a luz a un niño con signos de supresión de las funciones vitales poco después del tratamiento. Para evitarlo, es necesario evaluar cuidadosamente el estado del parto antes de prescribir la terapia farmacológica. En caso de que esto ocurra, se debe advertir al pediatra antes del parto para que esté preparado para iniciar el tratamiento adecuado del recién nacido si fuera necesario.

El segundo problema es la administración de pequeñas dosis de fármacos, que a menudo resultan ineficaces y agravan la complicación existente. Las dosis recomendadas anteriormente son adecuadas para la mayoría de las mujeres y solo pueden reducirse en mujeres de baja estatura y bajo peso corporal. En mujeres con mayor peso, la dosis de morfina puede alcanzar los 20 mg por vía subcutánea. Si se observan contracciones uterinas 20 minutos después de la administración de morfina, es necesario administrar 10 mg adicionales, y en caso de sobrepeso, 15 mg de morfina.

Al decidir iniciar la estimulación del parto con oxitocina, esta se administra por vía intravenosa mediante goteo; el parto debe ser monitoreado. Si el parto ya ha comenzado, puede que no se requieran dosis altas del fármaco para iniciar la fase activa. La oxitocina debe administrarse inicialmente con 0,5-1,0 mUI/min, aumentando gradualmente la dosis a intervalos de 20-30 minutos. En la mayoría de las mujeres en trabajo de parto con fase latente, el efecto se observa con dosis de oxitocina que no superen los 8 mUI/min. Se recomienda diluir 10 U de oxitocina en 1000 ml de solución de dextrosa al 5%. La administración debe realizarse con un perfumador especial, aumentando gradualmente la dosis cada 20 minutos hasta que se desarrolle el parto adecuadamente.

Un error terapéutico que debe evitarse en caso de una fase latente prolongada es la apertura del saco amniótico para acelerar el parto. Según E. Friedman (1978), la amniotomía no es eficaz en este caso.

Además, dado que el pronóstico para una fase latente prolongada es bastante favorable y el tratamiento de este trastorno suele ser exitoso, no se justifica la realización de una cesárea en estos casos a menos que existan otras indicaciones aparte de una anomalía del parto. No es lógico realizar una cesárea en una fase latente prolongada.

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