Gestión del parto normal

Muchos hospitales obstétricos ofrecen atención en pareja, parto y recuperación posparto en la misma habitación, junto con el esposo o familiares. Los esposos permanecen con su pareja y el recién nacido hasta el alta.

Algunas maternidades cuentan con salas prenatales y de parto separadas, donde se traslada a la mujer para el parto. Se le puede pedir al padre del bebé u otro familiar que acompañe a la mujer a la sala de partos. Allí, se trata la zona perineal y se separa el canal del parto con pañales estériles. Después del parto, la mujer puede permanecer en dicha sala o ser trasladada a una sala de posparto separada.

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Alivio del dolor durante el parto normal

El alivio del dolor incluye los siguientes tipos de anestesia: anestesia regional, bloqueo pudendo, infiltración perineal y anestesia general. Los opioides y los anestésicos locales se utilizan comúnmente. Estos fármacos atraviesan la placenta y deben administrarse en pequeñas dosis dentro de una hora antes del parto para evitar efectos tóxicos en el neonato (p. ej., depresión del SNC y bradicardia). Los opioides por sí solos no proporcionan una analgesia adecuada y, por lo tanto, se utilizan en combinación con anestésicos. La anestesia regional implica una inyección epidural lumbar de un anestésico local. La anestesia epidural se ha utilizado cada vez más para el parto y el nacimiento, incluida la cesárea. Esencialmente, ha reemplazado los bloqueos pudendos y paracervicales. Las inyecciones epidurales utilizan anestésicos locales (p. ej., bupivacaína), que tienen una duración de acción más larga y un inicio de acción más lento que los fármacos utilizados para la anestesia pudendo (p. ej., lidocaína). Otras formas de anestesia regional incluyen la inyección caudal (en el canal sacro), que se utiliza con poca frecuencia, y la inyección espinal (en el espacio subaracnoideo paraespinal). La anestesia espinal puede utilizarse para la cesárea, pero se utiliza con menos frecuencia para el parto vaginal debido a su corta duración (no es recomendable durante el trabajo de parto); existe un pequeño riesgo de cefalea posoperatoria.

Cuando se utiliza anestesia raquídea, los pacientes deben estar bajo observación constante y se deben monitorear los signos vitales cada 5 minutos para detectar y tratar una posible hipotensión.

La anestesia pudenda se utiliza con poca frecuencia, ya que la analgesia epidural es ampliamente utilizada. La anestesia pudenda consiste en la inyección local de anestésico a través de la pared vaginal, de modo que este envuelva el nervio pudendo. Anestesia las partes inferiores de la vagina, el perineo y el tercio inferior de la vulva; las partes superiores de la vulva no se anestesian. La anestesia pudenda es un método seguro y sencillo para el parto vaginal espontáneo sin complicaciones, si la mujer desea pujar o si el trabajo de parto está progresando y no hay tiempo para la anestesia epidural.

La infiltración perineal suele realizarse con anestesia. Este método no es tan eficaz y se utiliza con menos frecuencia que la anestesia pudenda. La anestesia paracervical se utiliza cada vez menos durante el parto porque causa bradicardia fetal en más del 15 % de los casos. Esta anestesia se utiliza con mayor frecuencia en abortos durante el primer trimestre o principios del segundo trimestre del embarazo. La técnica consiste en administrar de 5 a 10 ml de lidocaína al 1 % por vía paracervical en las posiciones de las 3 y las 9 en punto; el efecto analgésico es de corta duración.

La anestesia general se realiza utilizando anestésicos inhalatorios (por ejemplo, isoflurano) y puede causar depresión en la madre y el feto; por lo tanto, estos medicamentos no se recomiendan para el parto de rutina.

El óxido nitroso al 40% con oxígeno rara vez se utiliza para la analgesia durante el parto vaginal a una profundidad que permita mantener el contacto con la paciente. El tiopental sódico se administra por vía intravenosa con otros fármacos (p. ej., succinilcolina, óxido nitroso con oxígeno) para la anestesia general para la cesárea; el tiopental sódico solo no proporciona una analgesia adecuada. El tiopental sódico tiene una corta duración de acción. Cuando se utiliza, el fármaco se concentra en el hígado fetal, lo que evita la acumulación en el sistema nervioso central; las dosis altas pueden causar depresión neonatal. El diazepam se utiliza a veces; sin embargo, la administración de grandes dosis por vía intravenosa a mujeres embarazadas antes del parto puede provocar hipotensión, hipotermia, puntuaciones bajas de Apgar, empeoramiento de las respuestas metabólicas al estrés por frío y depresión neurológica en el neonato. El uso de estos fármacos es limitado, pero se utilizan durante el fórceps obstétrico, el parto de nalgas, los gemelos y la cesárea.

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Beneficios durante el parto

Se realiza una exploración vaginal para determinar la posición y ubicación de la cabeza fetal. Cuando el cuello uterino está completamente borrado y dilatado, se le pide a la mujer que empuje con cada contracción para que la cabeza atraviese el canal del parto y salga por la vulva. Cuando aproximadamente 3 o 4 cm de la cabeza emergen por el canal genital en mujeres nulíparas (algo menos en mujeres multíparas), se utilizan métodos para facilitar el parto y reducir el riesgo de ruptura perineal. Si es necesario, el médico coloca la mano izquierda sobre la cabeza del bebé, lo que evita su extensión prematura y contribuye a un avance más lento. Al mismo tiempo, el médico coloca los dedos flexionados de la mano derecha sobre el perineo, cubriendo con ellos el canal genital abierto. Para avanzar la cabeza, el médico puede aplicar presión en la zona de los arcos superciliares, la frente o el mentón (maniobra de Ritgen modificada). El ginecólogo-obstetra regula el avance de la cabeza para asegurar un parto lento y seguro.

Los fórceps o la ventosa se utilizan a menudo en partos en la segunda etapa del parto, cuando el parto se prolonga (por ejemplo, cuando la madre está demasiado cansada para pujar por completo). También se pueden utilizar fórceps cuando la anestesia epidural detiene los pujos. La anestesia local no suele afectar los pujos, por lo que no se suelen utilizar fórceps ni ventosa a menos que surjan complicaciones. Las indicaciones para los fórceps y la ventosa son idénticas.

La episiotomía se realiza solo en casos de amenaza de rotura perineal y, si el perineo interfiere con el parto normal, suele realizarse en mujeres primíparas. Si la analgesia epidural es insuficiente, puede utilizarse anestesia local infiltrativa. La episiotomía previene el estiramiento excesivo y la posible rotura de los tejidos perineales, incluidas las roturas previas. Una incisión es más fácil de reparar que una rotura. La incisión más común se realiza en la línea media, desde la comisura posterior hacia el recto. Es posible que se produzca una rotura de esta incisión con captura del esfínter o del recto, pero si se diagnostica rápidamente, dicha rotura se repara con éxito y cicatriza bien.

Las laceraciones rectales por episiotomía pueden prevenirse manteniendo la cabeza fetal en una posición bien flexionada hasta que la protuberancia occipital encaje bajo el arco púbico. No se recomienda la episioproctotomía (disección intencional del recto) debido al alto riesgo de fístula rectovaginal.

Otro tipo de episiotomía es la incisión mediolateral, realizada desde el centro de la comisura posterior en un ángulo de 45° a ambos lados. Este tipo de episiotomía no se extiende hasta el esfínter ni el recto, pero causa más dolor en el posparto y tarda más en cicatrizar que una episiotomía media. Por lo tanto, se prefiere la incisión media para la episiotomía. Sin embargo, su uso está disminuyendo en la actualidad debido al alto riesgo de ruptura del esfínter o del recto.

Tras la expulsión de la cabeza, se sujeta el cuerpo del bebé con los hombros en posición anteroposterior; una suave presión sobre la cabeza fetal ayuda a posicionar el hombro anterior bajo la sínfisis. Si el cordón umbilical está enrollado alrededor del cuello, se puede pinzar y dividir. Se levanta suavemente la cabeza y el hombro posterior emerge del perineo; el resto del cuerpo se retira fácilmente. Se aspira la nariz, la boca y la faringe con una jeringa para eliminar la mucosidad y el líquido, y facilitar la respiración. Se aplican dos pinzas al cordón umbilical, se divide el cordón y se aplica una pinza de plástico al muñón. Si se sospechan anomalías fetales o neonatales, se vuelve a ligar el segmento del cordón umbilical para poder recolectar sangre arterial para el análisis de gases. El pH normal de la sangre arterial es de 7,15 a 7,20. Se coloca al bebé en una cuna tibia o sobre el abdomen de la madre para una mejor adaptación.

Tras el nacimiento del bebé, el médico coloca la mano sobre la pared abdominal en la zona del fondo uterino para detectar las contracciones. La placenta se separa durante la primera o la segunda contracción, y a menudo se observa secreción sanguinolenta debido a la separación. La mujer debe pujar para facilitar la expulsión de la placenta. Si no puede pujar y el sangrado es abundante, se puede evacuar la placenta presionando manualmente la pared abdominal y presionando el útero hacia abajo. Esta manipulación solo se puede realizar si el útero está denso y bien contraído, ya que la presión sobre un útero flácido puede contribuir a su eversión. Si este procedimiento no es eficaz, el médico presiona con los puños la pared abdominal en la zona de las comisuras uterinas, lejos de la placenta; se evita la tracción del cordón umbilical, ya que esto puede contribuir a la eversión del útero. Si la placenta no se ha separado en 45-60 minutos, se realiza la separación y extracción manual de la placenta. El médico introduce la mano en la cavidad uterina, separa la placenta y luego la extrae. En estos casos, se debe sospechar una placenta adherida (placenta accreta).

Se debe examinar la placenta para detectar defectos, ya que los fragmentos que quedan en el útero pueden causar sangrado o infección. Si la placenta no se expulsa por completo, se examina manualmente la cavidad uterina. Algunos obstetras examinan el útero después de cada parto. Sin embargo, esto no se recomienda en la práctica habitual. Inmediatamente después de la expulsión de la placenta, se administra un agente oxitótico (oxitocina 10 U por vía intramuscular o como infusión de 20 U/1000 ml de solución salina a una velocidad de 125 ml/h). Esto puede mejorar la contractilidad uterina. La oxitocina no debe administrarse en bolo intravenoso, ya que puede producirse arritmia cardíaca.

Se debe examinar el canal del parto para detectar laceraciones cervicales; cualquier laceración presente debe suturarse; la herida de la episiotomía debe suturarse. Si la madre y el bebé están sanos, pueden permanecer juntos. Muchas madres desean comenzar la lactancia materna poco después del parto, y esto debe fomentarse. La madre, el bebé y el padre deben permanecer juntos en una habitación cálida y separada durante una hora o más. Luego, el bebé puede ser colocado en una guardería o dejado con la madre, según sus deseos. Durante una hora después del parto, la madre debe ser monitoreada de cerca, lo que incluye el monitoreo de las contracciones uterinas, la verificación de la cantidad de flujo vaginal sanguinolento y la medición de la presión arterial. El tiempo desde la expulsión de la placenta hasta 4 horas después del parto se denomina cuarta etapa del parto; la mayoría de las complicaciones, especialmente las hemorragias, ocurren durante este período, por lo que es necesaria una observación cuidadosa de la paciente.

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