Métodos de preparación al parto

El estado de preparación para el parto se revela más claramente a través de los cambios que se producen en el sistema reproductivo de la mujer.

Determinación de la madurez cervical

Para diagnosticar los cambios que ocurren durante la formación de la preparación para el parto en el cuerpo de una mujer, las siguientes pruebas son las más utilizadas:

• determinación de la madurez cervical;
• estudio de las propiedades físicas y químicas del moco cervical;
• aclaración de los parámetros de la actividad contráctil uterina y su sensibilidad a la oxitocina;
• Examen citológico de frotis vaginales y otros. Sin embargo, de todas las pruebas mencionadas, la más fiable y fácil de realizar es la palpación de la madurez del cuello uterino. En este caso, se presta atención a la consistencia (grado de reblandecimiento) del cuello uterino, la longitud de su porción vaginal, el grado de apertura del canal cervical y la posición del cuello uterino en relación con el eje pélvico. En caso de apertura del canal cervical, se determina su grado de permeabilidad, así como su longitud, comparándolo con la longitud del cuello uterino vaginal: cuanto menor sea la diferencia entre los indicadores observados, más pronunciada será la madurez del cuello uterino.

Todos los signos mencionados constituyen la base de la clasificación desarrollada por el profesor G. G. Khechinashvili. Según esta clasificación, se deben considerar los siguientes cuatro tipos de afecciones cervicales.

1. El cérvix inmaduro se ablanda solo en la periferia y es denso a lo largo del canal cervical, y en algunos casos es completamente denso; la porción vaginal se conserva o se acorta ligeramente. El orificio vaginal externo está cerrado o permite el paso de la punta de un dedo; la porción vaginal tiene un aspecto carnoso y su pared mide aproximadamente 2 cm de grosor. El cérvix se ubica en la cavidad pélvica, alejado del eje pélvico y de su línea media; su orificio vaginal externo se encuentra a un nivel que corresponde a la mitad de la distancia entre los bordes superior e inferior de la sínfisis púbica, o incluso más cerca de su borde superior.
2. El cérvix en maduración no se ha ablandado por completo; aún se observa una zona de tejido denso a lo largo del canal cervical, especialmente a la altura del orificio cervical interno. La parte vaginal del cérvix está ligeramente acortada; en mujeres primíparas, el orificio cervical externo permite el paso de la punta de un dedo; con menor frecuencia, el canal cervical es transitable hasta el orificio cervical interno con un dedo, o con dificultad para pasar más allá de este. Obsérvese la diferencia significativa (más de 1 cm) entre la longitud de la parte vaginal del cérvix y la longitud del canal cervical. Se observa una transición nítida del canal cervical al segmento inferior en la zona del orificio cervical interno.

La parte de presentación no se palpa con suficiente claridad a través de las bóvedas. La pared de la porción vaginal del cuello uterino aún es bastante gruesa (hasta 1,5 cm), y se encuentra alejada del eje pélvico. El orificio cervical externo se localiza a la altura del borde inferior de la sínfisis o ligeramente por encima.

3. Cérvix inmaduro: reblandecido casi por completo; solo en la zona del orificio cervical interno se define una sección de tejido denso. El canal cervical es transitable en todos los casos con un dedo detrás del orificio cervical interno, con dificultad en mujeres primíparas. No hay una transición fluida del canal cervical al segmento inferior. La parte que se presenta se palpa con bastante claridad a través de las bóvedas.

La pared vaginal del cuello uterino presenta un adelgazamiento notable (hasta 1 cm) y se encuentra más cerca del eje pélvico. El orificio externo se encuentra a la altura del borde inferior de la sínfisis y, en ocasiones, más abajo, pero sin alcanzar el nivel de las espinas ciáticas.

4. El cuello uterino maduro está completamente reblandecido; acortado o muy acortado, el canal cervical pasa libremente por uno o más dedos, no presenta curvatura y se dirige suavemente hacia el segmento inferior del útero, en la zona del orificio cervical interno. La presentación del feto se palpa con bastante claridad a través de las bóvedas.

La pared de la parte vaginal del cuello uterino está significativamente adelgazada (hasta 4-5 mm), la parte vaginal se ubica estrictamente a lo largo del eje pélvico; el orificio externo se determina a nivel de las espinas isquiáticas.

Si se detecta una maduración cervical deficiente o insuficientemente expresada (especialmente en la primera y segunda variante), el inicio espontáneo del parto en un futuro próximo es poco realista. En mujeres con embarazos sin complicaciones, la maduración cervical deficiente o insuficientemente expresada se detecta al inicio del parto solo en el 10% de los casos. En todas estas mujeres, el parto espontáneo adquiere un curso patológico prolongado debido al desarrollo de un parto descoordinado con manifestaciones de distopía cervical.

Los signos de madurez uterina se pueden expresar en puntos y se puede calcular un índice de pronóstico.

Firmar	Agujas
	1	2	3
Posición del cuello uterino en relación con el eje pélvico	Al sacro	Medio	En la línea de alambre
Longitud cervical	2 cm y más	1 centímetro	Suavizado
Consistencia cervical	Denso	Suavizado	Suave
Apertura del orificio externo	Cerrado	1-2 centímetros	3 centímetros
Ubicación de la parte de presentación del feto	Por encima de la entrada	Entre los bordes superior e inferior del pubis	El borde inferior del pubis y debajo

Si la puntuación es de 0 a 5 puntos, el cuello uterino se considera inmaduro; si la puntuación es más de 10 puntos, el cuello uterino está maduro (listo para el parto) y se puede recurrir a la inducción del parto.

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Evaluación del tono y contractilidad del útero

Para registrar el tono del útero y su actividad contráctil en mujeres embarazadas y en trabajo de parto, se han propuesto muchos métodos, conocidos como métodos de histerografía externa e interna.

Los métodos de histerografía interna nos permiten juzgar la actividad contráctil del útero en función de los indicadores de presión intrauterina.

Menos difíciles de utilizar y completamente inofensivos son los métodos de histerografía externa (tocografía), basados en el uso de diversos sensores aplicados a la pared abdominal.

La gran mayoría de estos métodos no ofrecen una idea precisa del tono y la actividad contráctil del útero. Los métodos de histerografía externa generalmente permiten evaluar solo la frecuencia de las contracciones y, en parte, su duración, y con el registro multicanal, la coordinación de las contracciones en las distintas partes del útero. Recientemente, el método más común es la cardiotocografía.

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Determinación de la sensibilidad uterina a la oxitocina

Se sabe que la reactividad del útero a la oxitocina aumenta gradualmente a medida que avanza el embarazo y alcanza un máximo justo antes del parto. En 1954, Smith fue el primero en utilizar este fenómeno, desarrollando una prueba especial para determinar la reactividad del miometrio a la administración intravenosa de una dosis umbral de oxitocina capaz de provocar la contracción uterina. Posteriormente, denominó a esta dosis prueba de la oxitocina o prueba de sensibilidad uterina a la oxitocina, cuyo método es el siguiente.

Antes de realizar la prueba, la mujer debe permanecer en posición horizontal durante 15 minutos, en completo reposo emocional y físico, para descartar la posibilidad de contracciones uterinas por diversos factores. Inmediatamente antes de la prueba, se prepara una solución de oxitocina a razón de 0,01 unidades de acción (UA) del fármaco por 1 ml de solución isotónica de cloruro de sodio; se extraen 10 ml de esta solución con una jeringa y se inicia una inyección intravenosa. El autor no recomienda iniciar la administración de la solución de oxitocina inmediatamente después de la venopunción, ya que esta puede provocar contracciones uterinas. El autor recomienda administrar la solución en dosis de 1 ml a la vez, con intervalos de 1 minuto entre cada administración. En general, no se pueden administrar más de 5 ml de la solución. La administración de la solución debe suspenderse cuando se produzca una reacción del útero (su contracción).

La prueba se considera positiva si la contracción uterina inducida por oxitocina se produce dentro de los primeros 3 minutos tras el inicio de la prueba, es decir, tras la administración de 1, 2 o 3 ml de la solución. Las contracciones uterinas se registran mediante palpación abdominal o mediante un método de histerografía.

Según Smith, una prueba de oxitocina positiva indica la posibilidad de un parto espontáneo en una mujer en los próximos 1 o 2 días. El autor recomienda usar la prueba de oxitocina también para determinar la preparación de la mujer para el parto antes de inducirlo por un parto prematuro por cualquier motivo. La reactividad uterina a la oxitocina al usar esta prueba no depende de la edad de la mujer ni de si es su primer parto o de si es recurrente.

La prueba de oxitocina ha encontrado una aplicación bastante amplia tanto en la práctica clínica como en la investigación científica.

Algunos autores han modificado ligeramente la técnica de la prueba de oxitocina desarrollada por Smith. Así, Baumgarten y Hofhansl (1961) consideran aconsejable administrar la solución de oxitocina por vía intravenosa, no en ráfagas, sino de forma gradual, a razón de 0,01 U en 1 ml de solución isotónica de cloruro de sodio cada minuto. Desde la perspectiva de estos autores, este método de administración de la solución de oxitocina es más fisiológico y previene la posibilidad de contracción tetánica del útero. Klimek (1961), basándose en la técnica original de Smith, propuso calcular, a partir del día de la prueba, cuántos días se debe esperar el parto espontáneo, a partir del día de la prueba, según la cantidad de ml de solución de oxitocina administrada (capaz de provocar contracción uterina). Por lo tanto, si se produce una contracción uterina tras la administración intravenosa de 2 ml de solución de oxitocina (0,02 U), el parto debería ocurrir en 2 días.

Así, según los estudios citados, la prueba de oxitocina es útil para diagnosticar la preparación de la mujer para el parto y determinar las condiciones para inducir el parto si es necesaria la interrupción temprana del embarazo.

Recientemente, se ha vuelto una práctica común realizar la llamada prueba de estrés con oxitocina antes de inducir el parto, que permite evaluar no solo la preparación del útero para la actividad contráctil, sino también determinar el estado del feto.

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Examen citológico de frotis vaginales

Actualmente, se acepta generalmente que el método de examen citológico de frotis vaginales puede utilizarse para determinar cambios cualitativos en el equilibrio hormonal de la mujer durante el embarazo y, especialmente, antes del parto. Existe una amplia bibliografía dedicada a este tema.

Para evaluar con precisión los cambios cualitativos en la composición celular del contenido vaginal de una mujer durante el embarazo, es necesario utilizar la policromía de la tinción del frotis, lo que permite diferenciar las células cianófilas de los estrógenos. Se acepta generalmente que la detección de células predominantemente cianófilas en un frotis indica la prevalencia de la actividad de la progesterona sobre los estrógenos. Y viceversa, un aumento en el contenido de estrógenos indica un aumento en la actividad estrogénica.

En los últimos años, se ha aplicado el método de microscopía de fluorescencia de frotis vaginales. Sin embargo, a pesar de su relativa simplicidad y rapidez de implementación, la desventaja de este método, así como del método que utiliza la tinción convencional (monocromática) de frotis, es que ninguno permite evaluar la variación en el contenido cuantitativo de células cianofílicas y eosinofílicas.

Durante el embarazo, especialmente a partir del segundo trimestre, se produce una proliferación de la capa basal del epitelio y una expansión de la capa intermedia, con una disminución simultánea del número de células de la capa superficial. Todos estos cambios se asocian al aumento de la actividad de los esteroides placentarios, especialmente de la progesterona. Para entonces, aparecen las células naviculares características del embarazo, que se originan en la capa intermedia del epitelio vaginal. Una característica distintiva de las células naviculares es la vacuolización del citoplasma debido a la acumulación de glucógeno en él, así como una cianofilia pronunciada. En embarazos con un curso fisiológico hasta las 38-39 semanas, se observa un predominio significativo de células naviculares, con tinción cianofílica y muy adyacentes entre sí.

A partir de la semana 38-39 de embarazo (aproximadamente 10 días antes del parto), aparecen cambios en el cuadro citológico del frotis vaginal, que se acentúan cada vez más, debido a un aumento de la actividad de las hormonas estrogénicas y una disminución simultánea de la actividad de la progesterona. A medida que se acerca el parto, el número de células en forma de barco, típicas de un embarazo progresivo, disminuye, con un aumento del número de células en las capas superficiales, cada vez más teñidas eosinofílicamente y con núcleos picnóticos. Simultáneamente, se observa una rarefacción de los elementos celulares, una disminución de la capacidad de las células epiteliales para percibir el colorante y la aparición de un número creciente de leucocitos.

La evaluación de los elementos celulares enumerados permite determinar la pertenencia de cada frotis estudiado a uno de los cuatro citotipos dados en la clasificación de Zhidovsky (1964) y juzgar el grado de preparación biológica de la mujer para el parto.

A continuación se presenta una breve descripción de los datos microscópicos de frotis vaginales típicos para cada citotipo; al mismo tiempo se indica el tiempo esperado de parto característico para cada citotipo.

• Citotipo I: El frotis de "embarazo tardío" o "tipo navicular" es típico de un embarazo con una evolución normal, a partir del segundo trimestre. El frotis está dominado por células en forma de barcaza e intermedias en una proporción de 3:1, formando racimos característicos. El citoplasma de estas células es marcadamente cianófilo. Prácticamente no hay células superficiales en el frotis. Los leucocitos y el moco suelen estar ausentes.

Las células eosinofílicas se encuentran en un promedio del 1% de las mujeres y las células con picnosis de núcleos, hasta el 3%.

El inicio del trabajo de parto con este citotipo de frotis no debe esperarse antes de 10 días desde el día en que se tomaron.

• Citotipo II: "poco antes del nacimiento". En un frotis de este tipo, se observa una disminución del número de células en barcaza, con un aumento simultáneo del número de células intermedias propiamente dichas, en una proporción de 1:1. Las células comienzan a localizarse más aisladas, y no en forma de racimos, como se observa en un frotis típico del citotipo I.

El número de células superficiales aumenta, y entre ellas aumenta ligeramente el número de células eosinofílicas y de células con picnosis de núcleos (hasta un 2% y hasta un 6%, respectivamente).

El inicio del trabajo de parto con este tipo de frotis debe esperarse en 4 a 8 días.

• Citotipo III: "período de parto". En un frotis de este tipo, predominan las células intermedias (hasta un 60-80%) y las superficiales (hasta un 25-40%), con núcleos vesiculares o picnóticos. Las células en forma de barco se encuentran solo en un 3-10%. No hay cúmulos de células, y estas últimas se localizan aisladas. El contenido de células eosinofílicas aumenta al 8%, y el de células con núcleos picnóticos, al 15-20%. La cantidad de moco y leucocitos también aumenta. La tinción celular se reduce y sus contornos presentan menos contraste.

El inicio del trabajo de parto con este citotipo de frotis debe esperarse en 1 a 5 días.

• Citotipo IV: "cierto plazo de parto*". Los frotis muestran los cambios regresivos más pronunciados: predominan las células superficiales (hasta un 80%), las células en barcaza están prácticamente ausentes y las células intermedias están presentes en pequeñas cantidades. Las células eosinofílicas superficiales a veces pierden sus núcleos y presentan un aspecto de "sombras rojas". En la mayoría de los casos, el citoplasma está poco teñido, los bordes de las células presentan bajo contraste y el frotis adquiere un aspecto "borrado" o "sucio". El número de células eosinofílicas aumenta hasta el 20%, y el de células con picnosis de núcleos, hasta un 20-40%. El número de leucocitos y moco en forma de cúmulos también aumenta notablemente.

Con este tipo de frotis, el parto debería ocurrir el mismo día o, como mínimo, dentro de los tres días siguientes.

Cambios en algunas propiedades físicas y bioquímicas de la secreción de las glándulas del cuello uterino al final del embarazo como indicador de la preparación del cuerpo de la mujer para el parto.

Las mujeres embarazadas, a diferencia de las no embarazadas, presentan algunas peculiaridades en la secreción del aparato glandular del cuello uterino. KA Kogai (1976) demostró que entre las 32 y 36 semanas de embarazo, cuando el cuello uterino está en maduración, es decir, cuando no está listo para el parto, hay poco moco en el canal cervical (un cuello uterino seco) y se succiona con dificultad. En estos casos, el moco es opaco y no cristaliza al secarse, es decir, no se observa el síntoma de "helecho". Además, en estas etapas del embarazo, en comparación con las posteriores, el moco contiene una cantidad comparativamente pequeña de proteínas totales. Entre las 32 y 36 semanas de embarazo, se detectan fracciones proteicas: albúmina, transferrina e inmunoglobulina.

A medida que se acerca el parto y aumenta la madurez del cuello uterino, se observa un cambio notable en las propiedades físicas y bioquímicas del moco: aumenta su cantidad y transparencia. En una de cada tres mujeres, uno o dos días antes del parto, se detecta la cristalización del moco cervical.

En embarazos casi a término y con un cuello uterino maduro, a partir de la semana 38-39, el contenido de proteína total en el moco cervical aumenta y se detecta un amplio espectro proteico. Así, si durante las semanas 32-36 se detectan de 1 a 3 fracciones proteicas en el moco, antes del parto contiene de 8 a 10 de estas fracciones.

Así, durante la maduración del cuello uterino, se producen cambios significativos en la función de las glándulas del canal cervical, que se manifiestan por un aumento significativo de la cantidad total de moco secretado, un aumento de su transparencia, la aparición de un síntoma de cristalización, un aumento del contenido total de proteínas y una ampliación de su espectro. Estos cambios en la función secretora de las glándulas cervicales pueden utilizarse como prueba adicional para evaluar el grado de preparación del cuerpo de la mujer para el parto.

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