Métodos de preparación de mujeres embarazadas para el parto

El estado de preparación para el parto se revela más claramente por los cambios que se encuentran en el sistema reproductivo de la mujer. 

Determinación de la madurez cervical

Para diagnosticar los cambios que ocurren durante la formación de la preparación para el parto en el cuerpo de una mujer, las siguientes pruebas fueron las más utilizadas:

• definición de la madurez del cuello uterino;
• estudio de las propiedades físicas y químicas del moco cervical;
• refinamiento de los parámetros de la actividad contráctil del útero, su sensibilidad a la oxitocina;
• examen citológico de frotis vaginales y otros. Sin embargo, de todas las pruebas enumeradas anteriormente, el método más confiable y fácilmente factible es la determinación de la palpación de la madurez del cuello uterino. Cuando prestar atención a esta textura (grado de ablandamiento) del cuello uterino, la parte vaginal de la longitud, el grado de canal cervical hiato, la posición del cuello con respecto al eje de la pelvis. Si enorme canal cervical determinar su grado de permeabilidad, y su longitud, mediante la comparación de este índice con la longitud del cuello del útero vaginal: cuanto menor sea la diferencia entre los indicadores marcados, la maduración del cuello uterino más pronunciada.

Todas estas características son la base de la clasificación desarrollada por el prof. G. G. Khechinashvili. Según esta clasificación, se deben considerar los siguientes cuatro tipos de afección cervical.

1. Cuello uterino inmaduro - suavizado solo alrededor de la periferia y denso en el curso del canal cervical, y en algunos casos denso entero; La parte vaginal es retenida o ligeramente acortada. La llaga externa se cierra o pasa la punta del dedo; porción vaginal aparece "carnosa", su espesor de pared de aproximadamente 2 cm. El cuello está situado en la cavidad pélvica, lejos del eje pélvico cable y el medio de su línea, la boca exterior se determina en el nivel correspondiente a la distancia media entre la parte superior e inferior de la sínfisis del pubis o aún más cerca de su borde superior.
2. El cuello uterino en maduración del útero no está completamente ablandado, el área del tejido denso a lo largo del canal del cuello todavía está determinada, y especialmente a nivel de la faringe interna. La parte vaginal del cuello uterino está ligeramente acortada, la punta del dedo pasa a través de la savia externa del primer hijo, o con menos frecuencia pasa el canal cervical para el dedo hacia la faringe interna, o con dificultad para la faringe interna. Se llama la atención sobre la diferencia significativa (más de 1 cm) entre la longitud de la parte vaginal del cuello uterino y la longitud del canal cervical. Hay una transición aguda del canal cervical al segmento inferior en la región de la faringe interna.

La parte presente se palpa a través de los arcos no con la suficiente claridad. La pared del cuello uterino vaginal todavía es bastante gruesa (hasta 1.5 cm), la parte vaginal del cuello uterino está ubicada lejos del eje del alambre de la pelvis. El alféizar externo se determina al nivel del borde inferior de la sínfisis o algo más alto.

3. No está completamente maduro cuello uterino - casi completamente suavizado sólo en el campo de la orificio interno ha determinado sitio del tejido plotnovata, en todos los casos el canal transitable para un dedo del orificio interno, nulíparas con dificultad. No hay una transición suave del canal cervical al segmento inferior. La parte presente se palpa a través de los arcos de forma bastante distintiva.

La pared de la parte vaginal del cuello uterino está marcadamente adelgazada (hasta 1 cm) y la parte vaginal en sí está más cerca del eje del alambre de la pelvis. El alféizar externo se determina al nivel del borde inferior de la sínfisis, y algunas veces incluso más bajo, pero no alcanza el nivel de las fosas ciáticas.

4. El cuello uterino maduro está completamente ablandado; se acorta o se acorta bruscamente, el canal cervical pasa libremente un dedo y más, no se dobla, pasa suavemente al segmento inferior del útero en la región de la faringe interna. A través de las bóvedas, la parte que presenta el feto es claramente lo suficientemente palpable.

La pared de la parte vaginal del cuello uterino está considerablemente adelgazada (hasta 4-5 mm), la parte vaginal se ubica estrictamente a lo largo del eje del alambre de la pelvis; Las úlceras externas se determinan a nivel de los lóbulos ciáticos.

Si hay una madurez mala o insuficientemente expresada del cuello uterino (especialmente en la primera y segunda de sus variedades), el inicio espontáneo del trabajo de parto en el futuro cercano no es realista. En mujeres que tienen un curso de embarazo sin complicaciones, en el momento del inicio del parto, la madurez del cuello uterino pobre o insuficientemente expresada solo se encuentra en el 10% de los casos. En todas estas mujeres, los nacimientos iniciados espontáneamente adquieren un curso patológico prolongado debido al desarrollo de trabajo de parto descoordinado con manifestaciones de distopía cervical.

Los signos de madurez del útero se pueden expresar en puntos y calcular el índice de pronóstico

Síntoma	Puntos
	1	2	3
La posición del cuello uterino con respecto al eje de la pelvis	A la grupa	Medio	En la línea de alambre
Longitud cervical	2 cm y más	1 cm	De acuerdo
Consistencia del cuello uterino	Grueso	Ablandado	Suave
Apertura de la faringe externa	Cerrado	1-2 centímetros	3 cm
Ubicaciones del feto	Sobre la entrada	Entre el borde superior e inferior del útero	Borde inferior del corazón y debajo

Al evaluar 0-5 puntos, el cuello uterino se considera inmaduro si la suma de los puntajes es más de 10 - el cuello uterino está maduro (listo para el parto) y puede aplicar la excitación de rodio.

[1]

Evaluación del tono y la contractilidad del útero

Con el propósito de registrar el tono del útero y su actividad contráctil en mujeres embarazadas y parturientas, se han propuesto muchos métodos conocidos como métodos de histerografía externa e interna.

Los métodos de histerografía interna nos permiten juzgar la actividad contráctil del útero de acuerdo con los índices de presión intrauterina.

Métodos de histerografía externa (tocografías) menos difíciles de aplicar y completamente inofensivos, basados en el uso de varios sensores aplicados a la pared abdominal.

La gran mayoría de estos métodos no dan una idea precisa del tono y la actividad contráctil del útero. Los métodos de histeroscopía externa en su mayoría nos permiten juzgar solo la frecuencia de las peleas y, en parte, sobre su duración, y con las derivaciones multicanal: sobre la coordinación de las contracciones de varias secciones del útero. Recientemente, el método más común es la cardiotocografía.

[2], [3], [4], [5], [6]

Determinación de la sensibilidad del útero a la oxitocina

Se sabe que la reactividad del útero a la oxitocina a medida que progresa el embarazo aumenta gradualmente y alcanza un máximo inmediatamente antes del parto. En 19S4 Smith fue el primero en usar este fenómeno, después de haber desarrollado una prueba especial para determinar la reactividad del miometrio para la administración intravenosa de una dosis umbral de oxitocina, que puede causar contracción uterina. Posteriormente, esta dosis fue nombrada por la prueba de oxitocina o prueba de sensibilidad del útero a la oxitocina, cuya técnica es la siguiente.

Antes de usar la prueba durante 15 minutos, la mujer en cuestión debe estar en posición horizontal, en un estado de completo descanso emocional y físico para excluir la posibilidad de contracciones del útero bajo la influencia de varios factores. Inmediatamente antes de la prueba es la solución de oxitocina base de 0,01 acciones unidades (ED) de la droga solución isotónica de cloruro sódico se preparó en 1 ml, 10 ml de esta solución en una jeringa y comenzar la inyección intravenosa. El autor no recomienda la introducción de una solución de oxitocina inmediatamente después de la punción venosa, ya que la realización de esta última en sí misma puede causar una reducción en el útero. El autor recomienda que la solución se inyecte "bruscamente" a 1 ml a la vez, con intervalos entre cada inyección de 1 minuto. En general, puede ingresar no más de 5 ml de la solución. La administración de la solución debe detenerse con la aparición de la reacción uterina (su contracción).

La prueba se considera positiva si la contracción uterina inducida por oxitocina aparece dentro de los primeros 3 minutos desde el inicio de la prueba, es decir, administrando 1, 2 o 3 ml de la solución. Las abreviaturas del útero se registran con la palpación del abdomen o usando uno de los métodos de la histerografía.

Según Smith, una prueba de oxitocina positiva indica la posibilidad de un inicio de parto espontáneo en una mujer dentro de los siguientes 1 o 2 días. El autor recomienda el uso de la prueba de oxitocina también con el propósito de determinar la preparación de una mujer para el parto antes de usar la excitación del parto para el parto prematuro para varias indicaciones. La reactividad del útero a la oxitocina cuando se utiliza ensayo especificado no depende de la edad de las mujeres estudiadas, y de si se trata bruto en libros o multíparas.

La prueba de oxitocina ha encontrado una amplia aplicación tanto en la práctica clínica como en la investigación científica.

Algunos autores han modificado el método de Smith para realizar la prueba de oxitocina de alguna manera. Por lo tanto, Baumgarten y Hofhansl (1961) consideran que es conveniente para producir oxitocina intravenosa no solución "desigual", y poco a poco a 0,01 unidades en 1 ml de solución de cloruro de sodio isotónico durante 1 minuto. Desde el punto de vista de estos autores, este método de administración de la solución de oxitocina es más fisiológico e impide la posibilidad de una contracción tetánica del útero. Klimek (1961), basado en el método original de Smith, propuesto por la cantidad de disolución de oxitocina administrada ml (puede causar contracciones uterinas) para juzgar cuántos días, a contar desde el día de la prueba, habrá que esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto. Entonces, si la contracción del útero ocurre después de la inyección intravenosa de 2 ml de solución de oxitocina (0.02 U), el parto debe ocurrir después de 2 días.

Por lo tanto, de acuerdo con los estudios anteriores, la prueba de oxitocina es valiosa para diagnosticar la preparación de una mujer para el parto y determinar las condiciones para realizar la excitación del parto cuando es necesaria la interrupción temprana del embarazo.

Recientemente, se ha aceptado ampliamente antes de la inducción llevar a cabo la llamada prueba de estrés con oxitocina, que permite evaluar no solo la disposición del útero para la actividad contráctil, sino también determinar la condición del feto.

[7], [8], [9], [10], [11]

Examen citológico de frotis vaginales

Ahora se acepta generalmente que el método de examen citológico de los frotis vaginales se puede utilizar para determinar los cambios cualitativos en el equilibrio hormonal del cuerpo de la mujer durante el embarazo y especialmente antes del inicio del trabajo de parto. La extensa literatura está dedicada a este tema.

Para completar, los juicios sobre los cambios cualitativos en los contenidos vaginales de la mujer de las células en el curso del embarazo es necesario el uso de polícromas pintada pinceladas, lo que permite diferenciar tsianofilnye de células eosinófilas. En general, se cree que la detección en el frotis de células predominantemente cianofílicas indica un predominio de la actividad de progesterona sobre los estrógenos. Por el contrario, el aumento en el contenido de células zosinofílicas indica un aumento en la actividad de los estrógenos.

En los últimos años, se ha aplicado el método de microscopía luminiscente de frotis vaginales. Sin embargo, a pesar de la relativa facilidad y rapidez de su ejecución, el lado negativo de este método, así como un método que utiliza un (monocromáticos) frotis de color convencionales, es que ambos no permiten al juez que cambie las células tsianofilnyh contenido y eosinófilos cuantitativos.

Durante el embarazo, especialmente a partir del segundo trimestre, la capa basal del epitelio prolifera y el crecimiento del epitelio aumenta, mientras que el número de células en la capa superficial disminuye. Todos estos cambios están asociados con la actividad creciente de los esteroides placentarios y especialmente la progesterona. En este momento, las células naviculares (naviculares), características del embarazo, aparecen en la capa intermedia del epitelio vaginal. Una característica distintiva de las células del escafoides es la vacuolización del citoplasma debido a la acumulación de glucógeno en él, así como a la pronunciada cianofilia. Se observa un predominio significativo de escafoides, tinción cianofílica y células estrechamente adyacentes en un embarazo de origen fisiológico antes del término de 38-39 semanas.

A partir de 38-39 semanas de gestación (aproximadamente 10 días antes del próximo nacimiento) aparecen, y luego cada vez más recogiendo los cambios en el cuadro citológico de frotis vaginal atribuido a un aumento en la actividad de las hormonas estrogénicas al tiempo que reduce la actividad de la progesterona. Como se acerca cantidad normal de entrega para las células con forma de barco de embarazo en curso disminuye al aumentar el número de capas de células superficiales, son cada vez eosinofílica tinción núcleos picnóticos y que contiene. En este caso, también hay una rarefacción de los elementos celulares, una disminución en la capacidad de las células epiteliales para percibir la pintura y la aparición de un número creciente de leucocitos.

La evaluación de estos elementos celulares hace que sea posible determinar el número de miembros de cada uno de los frotis estudiado uno de los cuatro tsitotipov clasificación impulsado Yid (1964), y para juzgar el grado de disponibilidad biológica de las mujeres a abandonar.

A continuación hay una breve descripción de los datos de microscopía de frotis vaginales, típicos para cada citotipo; Al mismo tiempo, también se indican los términos esperados del inicio del parto, que son característicos de cada citotipo.

• Ctotipo: "embarazo tardío" o "tipo de frotis navicular" son típicos para un embarazo normalmente progresivo, que comienza con su II trimestre. En el frotis, las células naviculares e intermedias predominan en una proporción de 3: 1 en forma de grupos característicos. El citoplasma de tales células es agudamente cianofílico. Casi no hay células superficiales en la mancha. Los leucocitos y la mucosidad, como regla, faltan.

Las células eosinofílicas se producen en promedio en el 1% de las mujeres y en las células con picnosis de núcleos: hasta el 3%.

El comienzo del trabajo de parto con este citotipo de frotis debe esperarse a más tardar 10 días después del día en que se tomaron.

• II citotipo: "no mucho antes del parto". En un frotis de este tipo, el número de células de escafoides disminuye con un aumento simultáneo en el número de células realmente intermedias, y su proporción es de 1: 1. Las células comienzan a ubicarse más aisladas, y no en forma de conglomerados, como se observa en el frotis típico del primer citotipo.

El número de células de superficie aumenta y, entre ellas, el número de células eosinófilas y células con picnosis de núcleos aumenta ligeramente (hasta el 2% y hasta el 6%, respectivamente).

El inicio del trabajo de parto con este tipo de frotis debe esperarse en 4-8 días.

• III citotipo: "plazo de entrega". En un frotis de este tipo, predominan las células intermedias (hasta 60-80%) y superficiales (hasta 25-40%) con núcleos picnóticos o de tipo burbuja. Las células escafoides se encuentran solo en 3-10 %. No hay acumulaciones de células, y las últimas se encuentran aisladas. El contenido de células eosinofílicas aumenta al 8% y las células con picnosis de núcleos - hasta 15-20%. La cantidad de moco y leucocitos también está aumentando. La colorabilidad de las células se reduce y sus contornos son menos contrastantes.

El inicio del trabajo de parto con este tipo de frotis debe esperarse después de 1-5 días.

• Citotipo IV: "el incuestionable período de nacimiento *. Las manchas muestran los cambios regresivos más pronunciados: las células superficiales predominan (hasta 80%), las células escafoides están casi ausentes, y un pequeño número de células propietarias están realmente presentes. Las células eosinófilas superficiales a veces pierden sus núcleos y tienen la apariencia de "sombras rojas". El citoplasma está pobremente coloreado, los bordes de las celdas tienen poco contraste y el frotis adquiere la apariencia de "borrado" o "sucio". El número de células eosinófilas aumenta al 20% y las células con picnosis de núcleos: hasta 20-40%. Notablemente aumenta la cantidad de leucocitos y moco en forma de racimos.

El parto con este tipo de frotis debe ocurrir el mismo día o, como último recurso, dentro de los próximos tres días.

Cambio en algunas propiedades físicas y bioquímicas de la secreción de las glándulas del cuello uterino al final del embarazo como una indicación de la disposición del organismo de la mujer para el parto

En las mujeres embarazadas, a diferencia de las mujeres no embarazadas, hay algunas características de la secreción del aparato glandular del cuello uterino. K. Kogan (1976) mostró que en 32-36 semanas de gestación en la presencia de la maduración cervical, t. E. En la ausencia de su voluntad de dejar, el moco en el canal cervical es pequeño (cuello "seco"), y ella chupó con dificultad. El moco en tales casos es opaco y no se cristaliza con el secado, es decir, el síntoma de "helecho" está ausente. Además, durante estos períodos de embarazo, en comparación con el posterior, el moco contiene una cantidad relativamente pequeña de proteína total. En presencia de un cuello uterino maduro en 32-36 semanas de embarazo, se detectan fracciones de proteína: albúmina, transferrina e inmunoglobulina.

A medida que nos acercamos a los nacimientos venideros y aumenta la madurez del cuello uterino, se observa un cambio distinto en las propiedades físicas y bioquímicas del moco: aumenta su cantidad y aumenta la transparencia. Cada tercera mujer, 1-2 días antes del nacimiento, tiene mucosa cervical cristalizada.

Con casi embarazo a término, y la detección de cervical madura, desde 38-39 º semana de contenido total de proteínas en los aumentos de moco cervical y revela un espectro rico en proteínas. Entonces, si durante el embarazo se detectan 32-36 semanas en las fracciones de proteína de moco 1-3, entonces antes del nacimiento contiene 8-10 de esas fracciones.

Por lo tanto, durante los cambios sustanciales de maduración cervical se producen en la función de las glándulas cervical, que se manifiesta un aumento significativo en el número total de moco desmontable, aumento de su transparencia, la aparición de los síntomas de la cristalización, aumentando su contenido de proteína total y la expansión de su espectro. Estos cambios en la función secretora de las glándulas cervicales pueden, aparentemente, usarse como una prueba adicional para evaluar el grado de preparación del organismo femenino para el parto.

[12], [13], [14]