Seguimiento de indicadores objetivos del estado de las parturientas

Dinámica de los indicadores del sistema cardiorrespiratorio

Se sabe que durante el embarazo y el parto se produce una reestructuración funcional del sistema cardiorrespiratorio, que refleja la creciente carga sobre los órganos respiratorios y circulatorios y es más pronunciada en mujeres embarazadas cuyo embarazo y parto ocurren en el contexto de una patología obstétrica y extragenital.

La determinación de los índices de función respiratoria y circulatoria debe realizarse en condiciones lo más cercanas posible a la tasa metabólica basal: en posición semilateral y no antes de 6 horas después de cualquier tratamiento farmacológico. Se recomienda examinar a las mujeres con analizadores de gases. Para la evaluación hemodinámica, se recomienda utilizar el principio indirecto de Fick con reinhalación. La hemodinámica central se evalúa mediante el método de reografía integral con un dispositivo RG-1-01 modificado.

Es necesario determinar la frecuencia respiratoria (FR), el volumen respiratorio minuto (MRV), el volumen corriente (VT), la capacidad vital prevista (CVP), el volumen respiratorio minuto previsto (PMRV) según Dembo-Antoni, la relación de MRV a PMRV como porcentaje, la cantidad en que MR excede a PMRV, el espacio muerto funcional (FDS) de la ecuación de Bohr, la ventilación alveolar minuto (MAV), el volumen alveolar (AV), la eficiencia respiratoria (RE) y la eficiencia de ventilación (VE). Es necesario evaluar la forma del capnograma, el tamaño de la meseta alveolar, el índice de Van Meurton, el ángulo del capnograma, la tasa de eliminación de CO2 del espacio muerto, la relación entre los valores de inhalación y exhalación, determinar el punto de inicio de la fase espiratoria alveolar, medir la concentración fraccional de CO2 en el aire exhalado (FeCO2), en el aire alveolar (FAS02) y en el momento del cese de la difusión durante la respiración (Fus02). Es necesario calcular la presión parcial de CO2 en la pelvis alveolar (PASC02), en la sangre arterial (PASC02) y venosa (PUSC02).

Los principales factores que determinan la circulación sanguínea como función y su eficiencia son: el volumen sanguíneo circulante (VSC); el gasto cardíaco (volumen minuto cardíaco - VMO); y la resistencia periférica total (RPT). Estos indicadores experimentan cambios significativos durante el embarazo.

Durante un embarazo normal, se producen cambios característicos en el sistema circulatorio. El aumento de peso corporal de la embarazada, el incremento de la presión intraabdominal a medida que crece el útero, la elevación del diafragma y el consiguiente cambio en la posición del corazón, así como la formación del tercer círculo circulatorio uteroplacentario, requieren que el sistema circulatorio experimente una reestructuración y adaptación significativas a las nuevas condiciones.

Durante el embarazo, se produce un aumento de la frecuencia respiratoria (FR) en 1/3, lo cual no es determinante para la ventilación. Por el contrario, un aumento de la VR en 1/3 es decisivo para la adaptación del sistema respiratorio durante el embarazo. La hiperventilación durante el embarazo se asocia a un aumento de la VM, la AO y la relación VM/DMV. La hiperventilación se consigue principalmente aumentando la VR y, en menor medida, la FR. La ventilación necesaria se garantiza mediante una combinación óptima de VR, FR, AO y FMP. La MAV aumenta un 70 %. En las embarazadas, las partes inferiores de los pulmones participan en la respiración, donde mejora la relación ventilación-perfusión. La hiperventilación y la alcalosis respiratoria son características del embarazo.

Hemodinámica: se produce un aumento compensatorio de la frecuencia cardíaca, disminuye el retorno venoso y se deposita la sangre. Se crea una circulación sanguínea eucinética. En estas condiciones, la hiperventilación mantiene la carga volumétrica en las secciones izquierdas del corazón. En el sistema hemodinámico, el indicador más informativo es la presión arterial sistólica en el brazo derecho, que refleja el gasto cardíaco y el aumento del tono de las grandes arterias.

En mujeres en trabajo de parto tras un parto abdominal, los índices de respiración externa y circulación sanguínea durante el primer, segundo y tercer día se presentan con hiperventilación, con un volumen minuto respiratorio superior a casi 1,5 veces, alcalosis respiratoria e hipocapnia con compensación respiratoria insuficiente de la acidosis metabólica debido a una ventilación irregular pronunciada. Los cambios hemodinámicos en mujeres en trabajo de parto por cesárea tienen como objetivo la formación de una circulación sanguínea hipodinámica, con un volumen minuto circulatorio superior a 1,5-2 veces.

En el embarazo fisiológico, es típico que el coeficiente de utilización de oxígeno se duplique el primer día del postoperatorio. El valor del volumen respiratorio minuto indica una hiperventilación significativa (7-8 l/min), casi igual a su nivel preoperatorio. Se observa una circulación sanguínea hipodinámica con un aumento de la carga de resistencia (la resistencia periférica total es un 79 % mayor que durante el embarazo).

El segundo día después de la cesárea, se produce una estabilización de casi todos los indicadores del sistema cardiorrespiratorio, con excepción de la resistencia vascular periférica total, que disminuye significativamente (en un 58%) en comparación con el primer día del período postoperatorio; se mantiene el tipo hipodinámico de circulación sanguínea.

Al tercer día se revelan signos de insuficiencia respiratoria parenquimatosa latente asociada a deterioro de la relación ventilación-perfusión; el tipo hipodinámico de circulación sanguínea se mantiene con aumento del volumen sistólico (en un 43%) y aumento (en un 35%) de la resistencia periférica total en comparación con el segundo día del postoperatorio.

Por lo tanto, la cesárea provoca un debilitamiento de la regulación cardiorrespiratoria en las mujeres en trabajo de parto durante el posoperatorio temprano. En la mayoría de las mujeres con un embarazo fisiológico, el mecanismo de regulación hemodinámica es más susceptible a la descompensación; en casi todas las mujeres con diabetes mellitus en trabajo de parto, el mecanismo de regulación del intercambio gaseoso; y en la mayoría de las mujeres que han sufrido una toxicosis tardía del embarazo, es probable que se presenten alteraciones tanto en la regulación de la circulación sanguínea como en la regulación de la ventilación.

Estos datos son importantes para el cumplimiento de los principios de la terapia infusión-transfusional orientada a corregir las funciones del sistema cardiorrespiratorio, a la hora de determinar volúmenes y composiciones adecuadas de las soluciones administradas, y sus proporciones óptimas.

Monitoreo de indicadores del balance hídrico

El balance hídrico es la relación entre la cantidad de agua que entra al cuerpo y la que se excreta. El balance hídrico está estrechamente relacionado con el balance electrolítico. La ingesta diaria promedio de líquidos es de 2,5 litros, de los cuales entre 1,2 y 1,5 litros provienen del consumo de alcohol y entre 0,8 y 1 litro de los alimentos. Aproximadamente 0,3 litros de agua se forman en el cuerpo durante los procesos de oxidación. En condiciones patológicas, el balance hídrico a veces se altera gravemente. Esto conduce a un estado de deshidratación si la pérdida de líquido supera la ingesta o, por el contrario, a una hiperhidratación si se ingiere más líquido del que se excreta.

En la práctica obstétrica, es importante considerar la cantidad total de líquidos que se puede administrar a una mujer embarazada durante el parto. La cantidad total de líquidos que se administra a una mujer en trabajo de parto cada hora, incluyendo dextrosa (glucosa) para infusión y solución de oxitocina (si se planea inducir el parto), debe ser en promedio de 75 a 150 ml/hora. Las mujeres con cardiopatía o enfermedad renal deben recibir cantidades menores de líquidos; puede ser recomendable insertar un catéter venoso central para un control más preciso de la ingesta de líquidos.

Electrolitos. Es importante destacar que, tanto desde el punto de vista fisiológico como clínico, el intercambio de agua y sodio en el organismo está estrechamente interrelacionado. Durante el embarazo, el peso corporal aumenta en parte debido a la acumulación de grasa (en las primeras etapas del embarazo) y principalmente debido al agua. La cantidad total de agua al final de un embarazo normal aumenta en 7,5 litros, lo cual no se acompaña de edema. Se debe prestar mucha atención a la patogénesis de los trastornos del metabolismo hidrosalino en algunas complicaciones del embarazo (toxicosis tardía, etc.). Durante el embarazo, la retención de agua en el cuerpo se combina con un aumento del contenido de sodio, lo que mantiene un nuevo nivel de presión osmótica característico del embarazo. Durante el embarazo, este mecanismo se estimula tanto para aumentar la excreción de sodio como para su conservación. Los cambios en el metabolismo del sodio durante el embarazo están estrechamente relacionados con la hiperventilación. Por lo tanto, con la toxicosis tardía del embarazo, el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular se reducen, y se retiene agua y sodio. Durante un embarazo normal, la mayor parte del agua se encuentra fuera de las células.

Metabolismo del potasio. La regulación del equilibrio de potasio es fundamental para mantener la homeostasis. En condiciones normales, una persona consume de 60 a 100 mmol de potasio con los alimentos al día; de esta cantidad, de 5 a 10 mmol se excretan en las heces, menos de 5 mmol en el sudor y el resto en la orina. Las reservas totales de potasio en el cuerpo son de aproximadamente 40 a 45 mmol/kg de peso corporal. De esta cantidad, el 90 % del potasio se encuentra en el espacio intracelular y se intercambia fácilmente con el 2 % ubicado en los espacios del líquido extracelular; el 8 % restante se encuentra en el tejido óseo y no participa en procesos metabólicos rápidos. La concentración normal de potasio en el líquido extracelular varía de 3,6 a 5 mmol/l. La concentración intracelular de este ion es de 140 a 160 mmol/l.

Hipercalcemia. El aumento de la concentración sérica de calcio se define como un aumento de la misma por encima del límite superior normal (nivel recomendado). Los límites superiores de concentración de calcio recomendados por los distintos laboratorios varían ligeramente, y los valores más comunes se encuentran entre 8,5 y 10,5 mg% (2,15-2,60 mmol/L).

El calcio está presente en el torrente sanguíneo en tres formas: ionizado, unido a proteínas y complejo. La fracción compleja representa aproximadamente el 10 % del calcio total y es un compuesto de calcio con fosfato, bicarbonato, citrato y otros iones. La fracción unida a proteínas representa aproximadamente el 40 %, siendo la albúmina la principal proteína de unión. La fracción ionizada representa aproximadamente el 50 % del contenido total de calcio en el suero sanguíneo. Se considera fisiológicamente activo, lo cual no solo está bajo el control de mecanismos humorales, sino que también afecta la secreción hormonal.

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