Rotura uterina durante el parto

La ruptura uterina es una ruptura de la integridad de la pared uterina en cualquier parte durante el embarazo o el parto.

En el Reino Unido, la rotura uterina es una complicación relativamente rara (1:1500 nacimientos), especialmente en comparación con otros países (1:100 en algunas partes de África). La mortalidad materna es del 5%, la mortalidad fetal es del 30%. En el Reino Unido, alrededor del 70% de las roturas uterinas se deben a la falla de las cicatrices de una cesárea previa (las cicatrices postoperatorias de las incisiones del segmento uterino inferior se rompen con mucha menos frecuencia que las de las incisiones corporales clásicas). Otros factores predisponentes incluyen un parto complicado en mujeres multíparas, especialmente con el uso de oxitocina; antecedentes de cirugía cervical; parto con fórceps alto, versión obstétrica interna y extracción pélvica.

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Factores de riesgo de rotura uterina

El grupo de mujeres embarazadas que pueden experimentar ruptura uterina durante el embarazo y el parto incluye:

• mujeres embarazadas con cicatriz en el útero, después de cirugía en el útero (cesárea, enucleación de ganglios miomatosos con sutura del lecho, enucleación de ganglios con coagulación del lecho después de intervención endoscópica, sutura de la pared uterina después de perforación, tubectomía por embarazo tubárico intramural);
• mujeres embarazadas después de abortos múltiples, especialmente aquellos complicados por procesos inflamatorios del útero;
• mujeres embarazadas multíparas;
• embarazada de un feto de gran peso corporal;
• mujeres embarazadas con inserción patológica de la cabeza (frontal, alta y recta);
• mujeres embarazadas con posición fetal anormal (transversal, oblicua);
• mujeres embarazadas con pelvis estrecha;
• mujeres embarazadas con una combinación de pelvis estrecha y una gran masa fetal;
• mujeres embarazadas a las que se les recetaron medicamentos que contraen el útero (oxitocina, prostaglandinas) debido a una cicatriz en el útero en el contexto de cambios morfológicos en la pared del útero y toda la vejiga fetal, polihidramnios, embarazos múltiples, abortos múltiples previos, parto;
• mujeres embarazadas con cambios anatómicos en el cuello uterino debido a la formación de cicatrices después de diatermocoagulación, criodestrucción, cirugía plástica;
• Mujeres embarazadas con tumores uterinos que obstruyen la salida de la pelvis. Si las mujeres embarazadas con una cicatriz en el útero han tenido un parto natural.
• En el canal del parto, es obligatoria una revisión manual de la cavidad uterina para verificar su integridad inmediatamente después de la expulsión de la placenta. Durante la revisión del útero, se presta especial atención al examen de la pared uterina izquierda, donde las rupturas suelen pasar desapercibidas durante la exploración manual de la cavidad uterina.

Signos y síntomas de ruptura uterina

En la mayoría de las mujeres, la rotura uterina ocurre durante el parto. Solo ocasionalmente puede ocurrir antes del parto (generalmente debido a la divergencia de la cicatriz de una cesárea previa). Algunas mujeres experimentan una ligera molestia y sensibilidad sobre el útero, mientras que otras experimentan un dolor intenso. La intensidad del sangrado vaginal también varía. Incluso puede ser leve (si la mayor parte de la sangre se libera en la cavidad abdominal). Otras manifestaciones de rotura uterina incluyen taquicardia inexplicable y desarrollo repentino de shock en la madre, cese de las contracciones uterinas, desaparición de la parte que se presenta de la pelvis y sufrimiento fetal. En el período posparto, la rotura uterina se indica por sangrado prolongado o persistente a pesar de un útero bien contraído, sangrado continuo a pesar de la sutura de las roturas cervicales; se debe considerar la rotura uterina si la madre presenta repentinamente un estado de shock.

Los síntomas clínicos de ruptura uterina inminente con desproporción entre el feto y la pelvis natal (pelvis clínicamente contraída) son actividad laboral excesiva, relajación insuficiente del útero después de las contracciones, contracciones muy dolorosas, ansiedad de la mujer en trabajo de parto, síndrome de dolor persistente entre contracciones en el segmento inferior del útero, dolor durante la palpación del segmento inferior del útero, ausencia o configuración excesiva de la cabeza fetal, anomalías en la inserción y presentación de la cabeza (incluida la presentación occipital posterior), ruptura prematura y temprana de membranas, aumento del intervalo anhidro, actividad poderosa improductiva con dilatación completa o casi completa del orificio uterino, empuje involuntario contra el fondo de una cabeza fetal en posición alta, edema del cuello uterino, vagina y genitales externos, tumor de nacimiento en la cabeza fetal, que llena gradualmente la cavidad pélvica, micción difícil; con trabajo de parto prolongado: aparición de sangre en la orina; un útero con forma de reloj de arena, deterioro del estado del feto, secreción sanguinolenta de la cavidad uterina, un síntoma de Henkel-Wasten positivo.

Las rupturas uterinas histopáticas se caracterizan por la ausencia de síntomas claros y una evolución asintomática. Los síntomas clínicos de una ruptura uterina amenazante en el contexto de cambios morfológicos en el miometrio (histopática) incluyen un período premenstrual patológico, debilidad durante el parto, ausencia de efecto de la estimulación del parto, trabajo de parto excesivo tras la debilidad de las fuerzas de parto en respuesta a la terapia de estimulación del parto, posible síndrome doloroso, aparición de dolor constante y molestias locales tras las contracciones en la zona de la cicatriz uterina o en el segmento inferior, dolor constante de localización incierta tras las contracciones que irradia al sacro, ruptura prematura de membranas, infecciones durante el parto (corioamnionitis, endomiometritis), hipoxia intraparto y muerte fetal prenatal.

Los síntomas clínicos de la ruptura uterina incluyen el cese del trabajo de parto, cambios en los contornos y la forma del útero, síndrome de dolor (dolor de diversa naturaleza: dolor, calambres en el abdomen inferior y el sacro, dolor agudo que ocurre en el momento álgido del pujo, en el contexto de pujos improductivos prolongados con apertura completa del orificio uterino, con un cambio en la posición del cuerpo, dolor distendiente en el abdomen; dolor en la región epigástrica con ruptura del útero en el fondo, que a menudo se acompaña de náuseas y vómitos). 

Durante la palpación abdominal, se nota un dolor agudo general y local; hinchazón, dolor agudo durante la palpación y desplazamiento del útero, aparición de una formación muy dolorosa a lo largo del borde del útero o por encima del pubis (hematoma), síntoma de un fondo uterino bloqueado, nacimiento del feto en la cavidad abdominal (palpación de sus partes a través de la pared abdominal), síntomas de irritación peritoneal, sangrado externo, interno o combinado, aumento de los síntomas de shock hemorrágico, muerte intrauterina del feto.

Los síntomas de ruptura uterina, diagnosticada en el puerperio temprano, incluyen sangrado del canal de parto, ausencia de signos de desprendimiento placentario, dolor intenso en toda la zona abdominal, dolor intenso al palpar el útero, náuseas, vómitos, síntoma de obstrucción del fondo uterino y síntomas de shock hemorrágico de diversos grados. Al palpar la costilla uterina, se detectan hematomas. Se observa hipertermia.

Clasificación de las rupturas uterinas

1. Por patogénesis:

Rotura espontánea del útero:

• en caso de cambios morfológicos en el miometrio;
• en caso de obstrucción mecánica del nacimiento del feto;
• con una combinación de cambios morfológicos en el miometrio y obstrucción mecánica del nacimiento del feto. 

Ruptura forzada del útero:

• limpio (durante operaciones vaginales para dar a luz, traumatismos externos);
• Mixta (con diferentes combinaciones de intervención macroscópica, cambios morfológicos en el miometrio y obstrucción mecánica del nacimiento del feto).

2. Según la evolución clínica:

• Riesgo de ruptura uterina.
• Amenaza de ruptura uterina.
• La ruptura del útero que se produjo.

3. Por la naturaleza del daño:

• Rotura incompleta del útero (no penetra en la cavidad abdominal).
• Rotura completa del útero (penetración en la cavidad abdominal).

4. Por localización:

Ruptura en el segmento inferior del útero:

• ruptura de la pared anterior;
• ruptura lateral;
• ruptura de la pared posterior;
• separación del útero de las bóvedas vaginales.

Ruptura en el cuerpo del útero.

• ruptura de la pared anterior;
• ruptura de la pared posterior.

Ruptura del fondo del útero.

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Tácticas de manejo de la ruptura uterina durante el parto

Si existe sospecha de ruptura uterina durante el parto, se debe realizar una laparotomía, extraer al bebé mediante cesárea y revisar el útero durante esta operación.

Se inicia la administración de líquidos intravenosos a la madre. El shock se trata con una transfusión sanguínea urgente (6 bolsas). Se realizan los preparativos para la laparotomía. El obstetra jefe decide el tipo de operación a realizar; si la rotura es pequeña, se puede realizar una sutura (posiblemente con ligadura de trompas simultánea); si la rotura afecta el cuello uterino o la vagina, puede ser necesaria una histerectomía. Durante la operación, se debe tener especial cuidado en identificar los uréteres para no suturarlos ni ligarlos. Se prescriben antibióticos postoperatorios, por ejemplo, ampicilina, 500 mg cada 6 horas por vía intravenosa y netilmicina, 150 mg cada 12 horas por vía intravenosa (si la paciente no presenta patología renal).

Para las mujeres embarazadas del grupo de riesgo, durante el seguimiento del embarazo se elabora un plan de parto (puede cambiar durante el proceso de seguimiento) y antes de las 38-39 semanas de embarazo se toma una decisión sobre el método de parto (abdominal o por el canal de parto natural).

En caso de cambios histopáticos del miometrio (cicatriz en el útero), las mujeres que no tienen las mismas indicaciones para la primera cesárea pueden dar a luz a través del canal de parto natural; antecedentes de una cesárea, la cesárea anterior se realizó en el segmento inferior del útero, los partos anteriores fueron a través del canal de parto natural; presentación occipital normal del feto; a la palpación a través del fórnix vaginal anterior, el área del segmento inferior es uniforme e indolora; durante la ecografía, el segmento inferior tiene forma de V y un grosor de más de 4 mm, la conductividad del eco es la misma que en otras áreas del miometrio; existe la posibilidad de un parto operatorio urgente en caso de complicaciones, es posible el seguimiento del trabajo de parto; se ha obtenido el consentimiento para el parto a través del canal de parto natural.

En tales casos, el parto se lleva a cabo bajo una atenta observación del estado de la mujer en trabajo de parto (síntomas de ruptura amenazante con cambios histopáticos en el miometrio).

En mujeres con inferioridad anatómica y funcional de la cicatriz uterina, el parto se realiza mediante cesárea a las 40 semanas con canal de parto maduro.

Los síntomas de inferioridad anatómica y funcional de la cicatriz incluyen: dolor en el segmento inferior, dolor a la palpación del segmento inferior a través del fórnix vaginal anterior, su heterogeneidad durante la ecografía (el espesor del segmento inferior es menor de 4 mm, diferente conductividad y espesor del sonido, forma de globo). 

Las mujeres embarazadas con riesgo de ruptura uterina durante el parto son monitorizadas estrechamente para evaluar la evolución del mismo y el estado del feto. En caso de complicaciones, se revisan las estrategias de manejo del parto y se opta por el parto instrumental.

Si hay signos de una ruptura uterina amenazante, es necesario detener el parto (tocolíticos, analgésicos narcóticos o no narcóticos), transportar a la embarazada a la sala de operaciones y completar inmediatamente el parto mediante cirugía (el parto a través del canal de parto natural es posible si el feto se presenta en el plano de la parte estrecha o sale de la pelvis pequeña).

Una característica especial de la cesárea en estos casos es la extracción del útero de la cavidad pélvica para una inspección detallada de la integridad de sus paredes.

El tratamiento de una rotura uterina consiste en lo siguiente: la parturienta es trasladada inmediatamente a quirófano; si el estado de la parturienta es muy grave, se instala el quirófano en la sala de partos; se administra terapia antichoque urgentemente con movilización de las venas centrales, se realiza una laparotomía y se realiza la intervención adecuada a la lesión. Se examinan los órganos pélvicos y la cavidad abdominal, se drena la cavidad abdominal, se administra terapia de infusión-transfusión adecuada a la pérdida sanguínea y se corrigen los trastornos de la hemocoagulación.

La intervención quirúrgica se realiza en el siguiente volumen: sutura de la rotura, amputación supravaginal o extirpación del útero con o sin trompas de Falopio. El volumen de la intervención depende del tamaño y la localización de la rotura, los signos de infección, la duración del período menstrual posterior a la rotura, el nivel de pérdida de sangre y el estado de la mujer.

Las indicaciones para la cirugía conservadora de órganos son rotura incompleta del útero, rotura completa pequeña, rotura lineal con bordes claros, ausencia de signos de infección, intervalo anhidro corto y función contráctil del útero preservada.

Las indicaciones para la amputación supravaginal del útero son rupturas recientes de su cuerpo con bordes aplastados desiguales, pérdida moderada de sangre sin signos de síndrome de CID e infección.

La extirpación del útero se realiza en presencia de una ruptura de su cuerpo o segmento inferior que se ha extendido al cuello uterino con bordes aplastados, traumatismo del haz vascular, ruptura del cuello uterino con transición a su cuerpo y también en el caso de imposibilidad de determinar el ángulo inferior de la herida.

En casos de corioamnionitis, endometritis y presencia de infección crónica se realiza la extirpación del útero junto con las trompas de Falopio.

En todos los casos de tratamiento quirúrgico por rotura uterina o durante una cesárea por amenaza de rotura uterina, se realiza el drenaje de la cavidad abdominal. Al finalizar la operación, es obligatoria la revisión de la vejiga, los intestinos y los uréteres.

Si se sospecha una lesión de vejiga, se inyectan 200 ml de una solución teñida con un agente de contraste en la vejiga para determinar si ha entrado en la herida y controlar la cantidad de solución extraída de ella (con la vejiga intacta - 200 ml).

Si se sospecha una lesión ureteral, se administra azul de metileno por vía intravenosa y se controla su flujo hacia la cavidad abdominal o la vejiga mediante cistoscopia.

En caso de hemorragia masiva, se realiza la ligadura de las arterias ilíacas internas. En caso de traumatismo grave y pérdida de sangre significativa, la ligadura de las arterias ilíacas internas se realiza antes de la parte principal de la operación.

En ausencia de un especialista experimentado que pueda realizar la ligadura de las arterias ilíacas internas, y del tiempo requerido para ello, la operación comienza con el pinzamiento de los vasos principales a lo largo del borde del útero.

El drenaje de la cavidad abdominal se realiza a través de una abertura en el fórnix posterior del útero después de su extirpación y a través de contraaberturas a nivel de los huesos ilíacos, cuando se forman hematomas retroperitoneales y no se sutura el peritoneo por encima de ellos.

En el postoperatorio se realizan medidas antishock, infusión-transfusión, terapia antibacteriana y prevención de complicaciones tromboembólicas.