Ruptura del útero durante el parto

La ruptura del útero es una violación de la integridad de la pared de su cuerpo en cualquier departamento durante el embarazo o el parto.

En el Reino Unido, la ruptura uterina es una complicación rara (1: 1.500 nacimientos), especialmente en comparación con otros países (1: 100 en algunas regiones de África). La mortalidad materna al mismo tiempo es del 5%, la mortalidad fetal es del 30%. En el Reino Unido, aproximadamente el 70% de los casos de ruptura uterina debido a un fallo de cicatrices de cesárea previa (cicatrices postoperatorias de la uterino inferior secciones de segmento ruptura son mucho menos propensos que los de las incisiones corporales clásicos). Otros factores predisponentes incluyen trabajo de parto complicado en multíparas, especialmente cuando se usa oxitocina; intervenciones quirúrgicas en el cuello uterino en la anamnesis; nacimientos con pinzas altas, rotación obstétrica interna y extracción fetal más allá del extremo pélvico.

[1], [2], [3], [4], [5]

Factores de riesgo de ruptura uterina

Para el grupo de mujeres embarazadas, que pueden romper el útero durante el embarazo y durante el trabajo de parto, son:

• mujeres embarazadas con cicatriz uterina después de la cirugía en el útero (cesárea leiomiomas enucleación sutura de cama, los nodos enucleación cama de coagulación después de la intervención endoscópica, la sutura después de la perforación de la pared uterina, en el tubektomiya intramural embarazo en las trompas);
• mujeres embarazadas después de numerosos abortos, especialmente complicados por procesos inflamatorios del útero;
• mnogogozhavshie mujeres embarazadas;
• embarazada con una fruta con un gran peso corporal;
• embarazada con una inserción patológica de la cabeza (frontal, alta recta);
• mujeres embarazadas con la posición patológica del feto (transversal, oblicua);
• mujeres embarazadas con una pelvis estrecha (estrecha);
• Mujeres embarazadas con una combinación de la pelvis estrecha y una gran masa del feto;
• las mujeres embarazadas que se les prescribió agentes que reducen el útero (oxitocina, prostaglandinas), en relación con una cicatriz uterina en el fondo de los cambios morfológicos en la pared uterina, y una variedad de membranas, polihidramnios, embarazo múltiple, anteriores múltiples abortos, parto;
• mujeres embarazadas con cambios anatómicos en el cuello uterino debido a la aparición de cicatrices después de la diatermocoagulación, criodestrucción, cirugía plástica;
• mujeres embarazadas con tumores del útero, que bloquean la salida de la pelvis pequeña. Si en las mujeres embarazadas con una cicatriz en el útero el nacimiento terminó por natural
• marcas de nacimiento, es obligatorio revisar manualmente la cavidad uterina por su integridad inmediatamente después del alta de la placenta. Al revisar el útero, se presta especial atención al examen del lado izquierdo del útero, donde las rupturas más frecuentes se observan en el examen manual de la cavidad uterina.

Signos y síntomas de ruptura uterina

En la mayoría de las mujeres, la ruptura del útero ocurre durante el parto. Solo ocasionalmente puede ocurrir una ruptura antes del parto (generalmente debido a una divergencia de cicatrices de una cesárea previa). Al mismo tiempo, en algunas mujeres hay un leve dolor y sensibilidad sobre el útero, mientras que en otras el dolor es muy fuerte. La intensidad del sangrado de la vagina también es diferente. Puede ser incluso insignificante (si la cantidad principal de sangre se vierte en la cavidad abdominal). Otras manifestaciones de ruptura uterina son la taquicardia inexplicable y repentina aparición de una descarga en la madre, el cese de las contracciones uterinas, la desaparición de la parte de presentación de la pelvis y el sufrimiento fetal. En el período posparto, la ruptura uterina está indicada por una hemorragia prolongada o persistente, a pesar del útero bien disminuido, la continuación del sangrado, a pesar del cierre de las roturas cervicales; sobre la ruptura del útero se debe considerar si la madre de repente desarrolla un estado de shock.

Los síntomas clínicos que amenazan la ruptura uterina con el desequilibrio entre el feto y la rozheniiy pelvis (clínicamente pelvis estrechas) son trabajo excesivo, la falta de relajación uterina después de una pelea, bruscamente contracciones dolorosas, las madres ansiedad, la preservación de dolor entre las contracciones en una porción del segmento inferior del útero, dolor a la palpación de la parte baja segmento uterino, ausencia o encima de la cabeza de configuración anomalías fetales y la cabeza de inserción previa (incluyendo la vista posterior de la previa occipital), etc. Zhdevremennoe, ruptura prematura de las membranas, el crecimiento anhidro brecha improductivo operación de gran alcance en su totalidad o cerca de la divulgación completa de la garganta uterino, intentos inadvertidos en medio de la cabeza altamente situado fetal, edema cervical, vagina y genitales externos, hinchazón genérica sobre la cabeza del feto, que gradualmente llena la cavidad de la pelvis pequeña, la micción obstruida; con un parto prolongado, la aparición de sangre en la orina; útero en un reloj de arena, la condición de deterioro del feto, hemorragia del útero, síntoma Henckel-positivo Vasta.

Las rupturas histopáticas del útero se distinguen por la ausencia de síntomas claros, un curso "silencioso". Los signos clínicos que amenazan la rotura uterina en el fondo de los cambios morfológicos en el miometrio (gistopaticheskih) están período preliminar patológica, inercia uterina, la falta de efecto de rodostimulyatsii, trabajos excesivos después de la debilidad de las fuerzas tribales en respuesta narodostimuliruyuschuyu terapia, el posible dolor, la aparición del dolor de carácter permanente y locales ternura después de la pelea en la zona de la cicatriz en el útero, o el segmento inferior, el dolor de una naturaleza localización claro permanente después de tong e irradiando en la grupa, ruptura prematura, a principios de membranas, la infección durante el parto (corioamnionitis, endomiometritis) hipoxia intraparto, muerte fetal.

Los síntomas clínicos de ruptura uterina son el cese de la mano de obra, el cambio de los contornos y forma del útero, dolor (la naturaleza diversa de dolor: dolor, calambres en el abdomen y el sacro, dolor agudo que se produce a una altitud de intentos, en el contexto de los intentos improductivos prolongados, con la divulgación completa de OS uterino, cuando se cambia la posición del cuerpo, arqueando dolor abdominal, dolor uterino ruptura epigástrico en la porción inferior, que a menudo va acompañada de náuseas y vómitos). 

Durante la palpación abdominal hay un fuerte dolor general y local; distensión abdominal, dolor agudo a la palpación y el desplazamiento del útero, la ocurrencia de formación doloroso agudo de borde uterino o por encima de la vagina (hematoma), síntoma solapado parte inferior del útero, el nacimiento del feto en el abdomen (palpación sus partes través de la pared abdominal), síntomas de irritación del peritoneo, externo, interno o hemorragia combinada, los síntomas crecientes de choque hemorrágico, muerte fetal intrauterina.

Entre los síntomas de ruptura del útero, que se diagnostica en el período postparto temprano, suelte el sangrado del canal del parto, no hay signos de separación de la placenta, el dolor de la zona del abdomen, dolor intenso a la palpación uterina del abdomen, náuseas, vómitos, un síntoma de la solapado la parte inferior del útero, los síntomas de shock hemorrágico diferente grado La palpación de la formación de borde útero determinado (hematoma). Hay hipertermia

Clasificación de rupturas uterinas

1. Por patogénesis:

Rotura espontánea del útero:

• con cambios morfológicos en el miometrio;
• con una obstrucción mecánica al nacimiento del feto;
• cuando se combinan los cambios morfológicos en el miometrio y la obstrucción mecánica al nacimiento del feto. 

Rotura forzada del útero:

• limpio (con parto vaginal, trauma externo);
• mixto (con diferentes combinaciones de intervención brusca, cambios morfológicos en el miometrio y obstrucción mecánica del nacimiento del feto).

2. De acuerdo con el curso clínico:

• Riesgo de ruptura del útero.
• Amenaza de ruptura del útero.
• Ruptura del útero, que tuvo lugar.

3. Por la naturaleza del daño:

• Rotura incompleta del útero (no penetra la cavidad abdominal).
• Rotura completa del útero (penetrando en la cavidad abdominal).

4. Por localización:

Ruptura en el segmento inferior del útero:

• rompiendo la pared frontal;
• rotura lateral;
• rotura de muro trasero
• separación del útero de las bóvedas vaginales.

Una ruptura en el cuerpo del útero.

• rompiendo la pared frontal;
• ruptura de la pared posterior

Rompiendo la parte inferior del útero.

[6], [7]

Las tácticas de la dirección a la ruptura del útero en clases o trabajos

Si hay una sospecha de ruptura del útero durante el parto, se debe realizar una laparotomía, se debe extirpar al niño por cesárea y se debe revisar el útero durante esta operación.

Establezca una infusión intravenosa de la madre. La condición de shock se elimina mediante transfusión de sangre urgente (6 paquetes). Prepárese para la laparotomía. La decisión sobre el tipo de operación que debe realizarse la toma el obstetra principal; si el espacio es pequeño, se puede realizar la sutura (posiblemente con una ligadura simultánea de las trompas de Falopio); Si una ruptura afecta el cuello uterino o la vagina, es posible que necesite una histerectomía. En el transcurso de la operación, con especial cuidado, se requiere identificar los uréteres, para no destellarlos ni ligarlos. Después de la cirugía, prescriba antibióticos, por ejemplo, ampicilina, 500 mg cada 6 horas por vía intravenosa y netilmicina, 150 mg cada 12 horas por vía intravenosa (si el paciente no tiene patología renal).

Las mujeres embarazadas en riesgo durante el seguimiento del embarazo desarrollan un plan para el parto (puede cambiar durante la observación) y en el período de hasta 38-39 semanas. Embarazo, se toma una decisión con respecto al modo de parto (canal de parto natural o abdominal).

Cuando los cambios histopáticos en el miometrio (cicatriz en el útero) a través del parto natural pueden dar a luz a mujeres que tienen lecturas que estaban en la primera cesárea, no repita; en la historia de una cesárea, la cesárea anterior se realizó en el segmento inferior del útero, los partos anteriores, a través del canal de parto natural; presentación occipital normal del feto; cuando se palpa a través del arco vaginal anterior, el segmento del segmento inferior es uniforme e indoloro; cuando se realiza una ecografía, el segmento inferior tiene forma de V y es más grueso que 4 mm, la ecoconductividad es la misma que en otras partes del miometrio; existe la posibilidad de un parto quirúrgico urgente en caso de complicaciones, es posible el control de la natalidad; consentimiento para la entrega a través de canales naturales de nacimiento se ha obtenido.

El trabajo en tales casos se lleva a cabo bajo la estrecha supervisión del estado de la mujer parturienta (síntomas de una ruptura amenazante con cambios histopatológicos en el miometrio).

En mujeres con infertilidad anatómica y funcional de la cicatriz uterina, el parto se realiza por cesárea a la semana 40 con marcas de nacimiento maduras.

Los síntomas de rumen discapacidad anatómicas y funcionales incluyen: dolor en el área del segmento inferior, dolor a la palpación del segmento inferior a través de la bóveda vaginal anterior durante su ultrasonido heterogeneidad (el grosor del segmento inferior - menos de 4 mm, y el grosor de los diferentes conducción del sonido, la forma ballonopodobnaya). 

A las mujeres embarazadas del grupo del riesgo respecto a la ruptura matki es pasada la supervisión escrupulosa sobre el desarrollo de la actividad patrimonial y la posición del fruto. En caso de complicaciones, las tácticas de administración laboral se revisan a favor de la entrega quirúrgica.

Siempre que amenazan características ruptura uterina necesarias para detener el trabajo (tocólisis, analgésicos narcóticos o no narcótico), el transporte embarazada en la sala de operaciones, entrega inmediatamente completa mediante cirugía (tal vez parto fue por vía vaginal con presentación fetal en el estrecho plano parte o la salida de la pelvis) .

Una sección especial de cesárea en tales casos es la excreción del útero de la cavidad de la pelvis pequeña para una auditoría detallada de la integridad de sus paredes.

El tratamiento de la ruptura del útero, que tuvo lugar, es el siguiente; la madre es transportada inmediatamente a la sala de operaciones; si la condición de una mujer es muy difícil, la situación operativa se desarrolla en la sala ancestral; realizar urgentemente una terapia anti-shock con movilización de las venas centrales, realizar laparotomía e intervención adecuada al trauma. Revisión de los órganos pélvicos y la cavidad abdominal, drenaje de la cavidad abdominal, proporcionar terapia de infusión-transfusión adecuada para el tamaño de la pérdida de sangre y la corrección de los trastornos de la hemocoagulación.

La cirugía se realiza en la siguiente cantidad para suturar la ruptura, sobre la amputación vaginal o la extirpación del útero con trompas de Falopio o sin ellas. La cantidad de intervención depende del tamaño y la localización de la discontinuidad. Signos de infección, la duración del período después de la ruptura, el nivel de pérdida de sangre, la condición de una mujer.

Las indicaciones para la cirugía conservadora de órganos son la rotura incompleta del útero, una rotura pequeña y completa, una ruptura lineal con bordes claros, sin signos de infección, un espacio anhidro no prolongado, una función contráctil conservada del útero.

Las indicaciones para la amputación supravaginal del útero son rupturas recientes de su cuerpo con bordes desiguales aplastados, pérdida moderada de sangre sin signos de síndrome de DIC e infección.

Histerectomía se lleva a cabo en presencia de la discontinuidad de su cuerpo o del segmento inferior que cruzó el cuello con los márgenes trituradas, lesión vascular bundle, de transición de fractura cervical a su cuerpo, así como no para definir la esquina inferior de la herida.

En las manifestaciones de corioamnionitis, endometritis, la presencia de infección crónica, las urracas se extirpan junto con las trompas de Falopio.

En todos los casos de tratamiento quirúrgico para una ruptura uterina o cesárea por una ruptura uterina amenazante, la cavidad abdominal se drena. Al final de la operación, es obligatoria una revisión de la vejiga, los intestinos y los uréteres.

Si hay una sospecha de una lesión en la vejiga, se inyectan 200 ml de una solución de contraste en la herida para determinar su entrada en la herida, controlando la cantidad de solución que se extrae de ella (con una vejiga total de 200 ml).

Si hay una sospecha de trauma ureteral, se inyecta azul de metileno por vía intravenosa y se controla ingresando a la cavidad abdominal o la vejiga mediante cistoscopia.

En caso de pérdida masiva de sangre, se realiza la ligadura de las arterias ilíacas internas. En caso de traumatismo grande y pérdida de sangre significativa, la ligadura de las arterias ilíacas internas se realiza antes de que comience el volumen principal de la operación.

En ausencia de un especialista experimentado que pueda realizar la ligadura de las arterias ilíacas internas, y la operación necesaria para este momento comienza con la terminación de los vasos principales a lo largo de la costilla del útero.

Drenaje abdominal se lleva a cabo a través de un agujero en la parte posterior de la bóveda útero después de la histerectomía y a través de contrabertura a nivel del hueso ilíaco, la formación de hematoma retroperitoneal, y el peritoneo por encima de ellos no está suturada,

En el período postoperacional, se llevan a cabo una terapia anti-shock, infusión-transfusión, antibacteriana y prevención de complicaciones tromboembólicas.