Tratamiento del embarazo con síndrome antifosfolípido

Durante el primer trimestre, el período más importante para la patología autoinmune, la hemostasia se monitorea cada 2 semanas. A partir del segundo día después de la ovulación en el ciclo de concepción, la paciente recibe 1 t (5 mg) de prednisolona o metipre-alfa. Vitaminas para mujeres embarazadas o complejos metabólicos, ácido fólico y, si es necesario, agregar agentes antiplaquetarios y/o anticoagulantes. De los agentes antiplaquetarios, es preferible usar curantil N en una dosis de 25 mg 3 veces al día en el primer trimestre. Si aparecen signos de hipercoagulabilidad o RKMF, se agrega heparina al tratamiento a 5,000 UI 3 veces por vía subcutánea o HBPM (fraxiparina) 0.3 ml por vía subcutánea una vez al día o fragmina 0.2 ml (2500 UI) 2 veces por vía subcutánea hasta que los parámetros de hemostasia se normalicen.

Una alternativa al tratamiento anticoagulante y antiplaquetario es el uso de reopoliglucina 400.0 y 10,000 U de heparina por vía intravenosa mediante goteo cada dos días (2-3 goteos). Esta opción terapéutica puede utilizarse durante casi todo el embarazo para evitar el uso prolongado de una combinación de glucocorticoides y heparina.

Basándonos en nuestra amplia experiencia y en los buenos resultados clínicos en el tratamiento de esta categoría de pacientes, conviene detenerse en algunas cuestiones controvertidas del tratamiento del síndrome antifosfolípido durante el embarazo.

La monoterapia con heparina no fraccionada, o incluso en combinación con aspirina, no ofrece el éxito terapéutico deseado. La monoterapia con HBPM (fraxiparina, fragmina) es preferible a la heparina. Según Shehota H. et al. (2001), donde el principal tratamiento para el síndrome antifosfolípido es la aspirina y las HBPM, la incidencia de preeclampsia es del 18%, la de retraso del crecimiento intrauterino del 31%, la de parto prematuro del 43% y la de mortalidad perinatal del 7%.

Según datos de investigación, la frecuencia de complicaciones fetales varía con los diferentes regímenes de tratamiento anticoagulante. Así, al usar warfarina con o sin heparina, la pérdida del embarazo fue del 33,6% y la de defectos fetales del 6,4%. Con heparina durante todo el embarazo a partir de las 6 semanas (no se detectaron defectos del desarrollo), la frecuencia de pérdida del embarazo fue del 26,5%.

Otro tema de debate es el uso de inmunoglobulina en el tratamiento de mujeres embarazadas con síndrome antifosfolípido. Todas las pacientes con síndrome antifosfolípido padecen una infección viral crónica. Debido a las peculiaridades del embarazo, el uso de glucocorticoides, incluso en dosis mínimas, puede reactivar la infección viral. Por lo tanto, durante el embarazo, se recomienda realizar tres ciclos de terapia preventiva, que consisten en la administración intravenosa de inmunoglobulina a una dosis de 25 ml (1,25 g) en días alternos, para un total de tres dosis, junto con la prescripción simultánea de supositorios con Viferon. Pequeñas dosis de inmunoglobulina no suprimen la producción propia de inmunoglobulinas, sino que estimulan las defensas del organismo.

La readministración de inmunoglobulina se realiza a las 24 semanas de embarazo y antes del parto. Esta es una faceta del problema: la administración de inmunoglobulina para prevenir la activación de una infección viral.

Existe también un segundo lado: el uso de grandes dosis de inmunoglobulina para suprimir la producción de autoanticuerpos.

Existe evidencia de que altas dosis de inmunoglobulina suprimen la producción de autoanticuerpos, y este método puede utilizarse en lugar de la terapia con glucocorticoides. Existe una amplia gama de estudios sobre la eficacia del uso de inmunoglobulina. Así, según datos de investigación, la combinación de pequeñas dosis de aspirina, heparina y la administración intravenosa de inmunoglobulina a una dosis de 1 g/1 kg de peso durante dos días cada mes de embarazo, hasta la semana 36, dio muy buenos resultados: todas las pacientes completaron el embarazo con éxito. La administración de inmunoglobulina comenzó antes de las 12 semanas de embarazo, e incluyó a pacientes que habían recibido la misma terapia sin inmunoglobulina en embarazos previos con resultados desfavorables para el feto. Sin embargo, existen muchos detractores de la terapia con inmunoglobulina, y sus principales argumentos son:

• La inmunoglobulina es un medicamento muy caro, es necesario utilizar grandes dosis y el coste del tratamiento oscila entre 7.000 y 14.000 dólares estadounidenses;
• Existe la posibilidad de transmisión de algunos virus si la inmunoglobulina no se prepara adecuadamente;
• Existen complicaciones por la administración de inmunoglobulina en forma de dolor de cabeza, náuseas, hipotensión;
• El uso de inmunoglobulina no mejora significativamente el resultado del tratamiento con heparina y aspirina.

A pesar de las objeciones, el interés en la terapia con inmunoglobulinas es extremadamente alto. Solo el alto costo de este fármaco para nuestros pacientes y la imposibilidad de usar inmunoglobulinas de producción nacional en grandes dosis debido a posibles complicaciones anafilácticas limitan el uso de este método terapéutico extremadamente efectivo. Al administrar inmunoglobulinas, pueden presentarse complicaciones como reacciones alérgicas, cefaleas y, a menudo, síntomas leves de enfermedad respiratoria aguda. Para prevenir estas complicaciones, es necesario analizar los niveles totales de inmunoglobulinas en sangre de las clases IgG, IgM e IgA. Con un nivel bajo de IgA, es peligroso administrar inmunoglobulinas debido a posibles reacciones anafilácticas. Se puede recomendar la administración de antihistamínicos antes y después de la administración de inmunoglobulinas, así como prescribir abundantes líquidos, té, café, jugos y antipiréticos para las infecciones respiratorias agudas. Por lo general, todas las complicaciones desaparecen en uno o dos días. Una parte integral del manejo del embarazo en pacientes con síndrome antifosfolípido es la prevención de la insuficiencia placentaria.

El estado del sistema fetoplacentario en el síndrome antifosfolípido

La acción patogénica de los anticuerpos antifosfolípidos se asocia con trombosis en los vasos placentarios, con la formación de infartos en la placenta y alteración de la microcirculación sanguínea. La consecuencia de estos trastornos es el desarrollo de insuficiencia placentaria. Según la ecografía, la insuficiencia placentaria se diagnostica cuando aparecen signos de hipotrofia fetal. Sin embargo, un examen cuidadoso de la placenta permite identificar la presencia de infartos, quistes, adelgazamiento, reducción de la placenta, placentitis y otros cambios que indican una violación del funcionamiento normal de la placenta. Los datos de la cardiotocografía también son informativos para evaluar el estado del feto en pacientes con síndrome antifosfolípido. En el 70% de las embarazadas, a pesar del tratamiento, se detecta uno u otro grado de hipoxia fetal crónica. Sin embargo, los datos de la CTG son informativos solo después de las 34 semanas de embarazo. La ecografía Doppler del flujo sanguíneo fetoplacentario tiene un gran valor pronóstico para evaluar el estado del feto. La ecografía Doppler en diversas cuencas del sistema fetoplacentario es un valioso método diagnóstico para evaluar el estado del feto, puede servir como criterio para la eficacia de la terapia y ser uno de los indicadores que determinan el momento y el método del parto. El estudio se realiza entre las semanas 16 y 20, con intervalos de 3 a 4 semanas antes del parto. Si los indicadores del hemostasiograma empeoran, se realiza una ecografía Doppler semanalmente para evaluar la eficacia de la terapia.

Los estudios realizados sobre el flujo sanguíneo Doppler en la arteria umbilical en dinámica en caso de aborto espontáneo han demostrado que un flujo sanguíneo nulo o negativo a cualquier edad gestacional es un signo extremadamente desfavorable para evaluar el estado del feto; la terapia no produce el efecto esperado, como lo indica la literatura. En estos casos, si la edad gestacional lo permite, es necesario un parto urgente. La discrepancia entre los indicadores de flujo sanguíneo y la edad gestacional (tanto el "adelanto" como el "retraso") también es un signo desfavorable que requiere una terapia más intensiva para normalizar el flujo sanguíneo, mejorar la función placentaria y combatir la hipoxia fetal crónica. El "adelanto" se considera significativo con una diferencia de 8 semanas o más.

Así, la ecografía Doppler del flujo sanguíneo feto-placentario, realizada durante la dinámica del embarazo, permite evaluar la eficacia de la terapia y determinar con mayor precisión el momento del parto.

La prevención y el tratamiento de la insuficiencia placentaria en pacientes con síndrome antifosfolípido deben iniciarse desde el primer trimestre del embarazo. El conjunto de medidas preventivas, además del tratamiento antiplaquetario y, si es necesario, anticoagulante, incluye tratamientos de terapia metabólica, administrados regularmente durante el embarazo con dos semanas de descanso.

Para el tratamiento de la insuficiencia placentaria en pacientes con síndrome antifosfolípido, se recomienda la administración intravenosa de actovegin a una dosis de 5 ml en 250 ml de solución fisiológica de cloruro de sodio (5 goteros en días alternos), alternando con instenon a una dosis de 2 ml en 200 ml de solución fisiológica de cloruro de sodio, también 5 goteros. Se recomienda la administración intravenosa de essentiale-forte mediante goteo o inyección lenta, o en cápsulas, y de troxevasina por vía intravenosa o en cápsulas.

El tratamiento de la insuficiencia placentaria debe realizarse bajo el control de una ecografía Doppler del flujo sanguíneo feto-placentario y hemostasiograma para evaluar la eficacia de la terapia, seleccionar el momento óptimo del parto y evitar complicaciones iatrogénicas.

En caso de insuficiencia placentaria y falta de efecto del tratamiento medicamentoso, es aconsejable realizar plasmaféresis.

Esta táctica de manejo y terapia antes y durante el embarazo nos permite completar el embarazo sin complicaciones graves en el 95-96,7% de las mujeres con pérdida gestacional habitual por síndrome antifosfolípido.

Así, la combinación de varios fármacos con diferentes efectos en una dosis mínima pero efectiva permite obtener un mejor efecto con menos complicaciones iatrogénicas.

En los últimos años, se ha informado del uso de cápsulas de aceite de pescado en el tratamiento de pacientes con síndrome antifosfolípido en una dosis equivalente a 5,1 g de ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido decosahexaenoico (DHA) en una proporción de 1:1,5. El EPA y el DHA son ácidos grasos insaturados obtenidos del plancton marino. Son capaces de suprimir competitivamente la saturación y elongación de la cadena alfa del precursor del ácido araquidónico, el minoleato. Gracias a su capacidad para inhibir la formación de tromboxano A y la agregación plaquetaria, estos ácidos poseen actividad antitrombótica.

La poca experiencia con su uso no permite evaluar la importancia preventiva de este método terapéutico.

En el tratamiento de pacientes con síndrome antifosfolípido, es fundamental obtener un niño sano, ya que sin tratamiento, casi el 90% o más de los embarazos fallecen y solo el 10% nacen vivos. Por lo tanto, un aspecto crucial es la evaluación del desarrollo neonatal de los niños de madres con síndrome antifosfolípido. En madres con síndrome antifosfolípido, utilizando tecnologías modernas de tratamiento y diagnóstico, el 90,8% de los niños nacen a término y sin alteraciones significativas en el funcionamiento de los órganos y sistemas vitales. Las anomalías detectadas durante el período neonatal temprano se evalúan como una sobrecarga de los mecanismos de adaptación, causada por las peculiaridades del desarrollo intrauterino, lo que permite clasificar a estos niños en una categoría de alto riesgo de fallo adaptativo. Las características del estado endocrino, como la hipocortisolemia al nacer (46%) y la insuficiencia tiroidea (24%), son transitorias, por lo general no requieren terapia hormonal sustitutiva y desaparecen durante el primer mes de vida. Los cambios en el estado inmunológico, como el aumento del contenido sanguíneo de linfocitos T (CD3+), T-helpers (CD4+), linfocitos B (CD19+), la proporción de células que expresan moléculas de adhesión (CD11 p+), un aumento en el nivel de interferón sérico con actividad reducida de las células productoras de interferón, son de naturaleza compensatoria y adaptativa e indican un estado tenso del sistema inmunológico durante la adaptación neonatal temprana, lo cual es consistente con la tendencia a desarrollar patología infecciosa e inflamatoria.

En los recién nacidos de madres con síndrome antifosfolípido, es recomendable realizar estudios de control para evaluar el sistema hipofisario-tiroideo-suprarrenal durante el complejo período de adaptación neonatal temprana, con el fin de instaurar una terapia correctiva oportuna. Los cambios en el estado inmunitario detectados durante el período neonatal permiten recomendar la observación en el dispensario de estos niños para la prevención oportuna de enfermedades infecciosas e inflamatorias.

Prevención de complicaciones tromboembólicas después del parto

El puerperio es el período más peligroso para la salud de una mujer en trabajo de parto con síndrome antifosfolípido, ya que las complicaciones tromboembólicas se observan con mayor frecuencia que durante el embarazo. En nuestra práctica, hemos atendido todos los casos de complicaciones trombofílicas en el puerperio.

Para prevenir complicaciones tromboembólicas, es necesario continuar tomando prednisolona durante dos semanas a una dosis de 5-10 mg. La hemostasia se evalúa entre el tercer y el quinto día después del parto. En caso de hipercoagulabilidad grave, se recomienda administrar un tratamiento corto con heparina subcutánea a una dosis de 10 000 o 20 000 unidades diarias durante 10-12 días (preferiblemente fraxiparina y fragmin) y recetar aspirina de 100 mg durante un mes.

Es necesario recomendar a la madre una dieta con restricciones de alimentos que aumenten el potencial de coagulación de la sangre y una prueba de hemostasia una vez cada seis meses.

Si aparecen dolores articulares, fiebre, proteinuria y otros síntomas de enfermedades autoinmunes, se recomienda someterse a un examen por parte de un reumatólogo, ya que los trastornos autoinmunes subclínicos a menudo preceden a las formas manifiestas de enfermedades autoinmunes.

Síndrome antifosfolípido "catastrófico"

Actualmente, junto al síndrome antifosfolípido usual y secundario, se distinguen variantes clínicas y serológicas del síndrome antifosfolípido (Asherman RA, 1997).

• Síndrome antifosfolípido “catastrófico”.
• Otros síndromes microangiopáticos:
  • púrpura trombocitopénica trombótica;
  • síndrome hemolítico urémico;
  • Síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, trombocitopenia)
• Síndrome de hipotrombinemia;
• Coagulación intravascular diseminada;
• Síndrome antifosfolípido combinado con vasculitis.

El síndrome antifosfolípido "catastrófico", término propuesto por Asherman RA en 1992, anteriormente conocido como "vasculopatía no inflamatoria devastadora" (Ingram S. et al., 1987), se caracteriza por el desarrollo de insuficiencia orgánica múltiple debido a trombosis recurrentes en varios órganos durante un corto período de tiempo.

La combinación de este síndrome con el desarrollo de CID empeora el pronóstico. La génesis del síndrome antifosfolípido catastrófico es más compleja que la del síndrome antifosfolípido. Se cree que diversos mediadores celulares (citocinas) responsables de la "explosión" de la respuesta inflamatoria clínicamente manifiesta, con el desarrollo de insuficiencia multiorgánica, participan en su desarrollo.