Síndrome antifosfolípido y daño renal

El síndrome antifosfolípido (SAF) es un complejo de síntomas clínicos y de laboratorio asociado con la síntesis de anticuerpos antifosfolípidos (aFL) y caracterizado por trombosis venosa y/o arterial, abortos espontáneos frecuentes y trombocitopenia. El síndrome antifosfolípido fue descrito por primera vez por G. Hughes en 1983 en pacientes con lupus eritematoso sistémico, y a finales de la década de 1990 del siglo XX se le denominó «síndrome de Hughes» en reconocimiento a su papel en el estudio de esta patología.

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Epidemiología

El síndrome antifosfolípido, al igual que el lupus eritematoso sistémico, se desarrolla predominantemente a una edad temprana, con una frecuencia entre 4 y 5 veces mayor en mujeres que en hombres. Sin embargo, recientemente se ha observado una tendencia al aumento de la incidencia del síndrome antifosfolípido primario en estos últimos. La prevalencia real del síndrome antifosfolípido en la población aún no se ha establecido por completo. La frecuencia de detección de anticuerpos contra fosfolípidos en personas sanas es, en promedio, del 6 (0-14) %; sin embargo, su alto título, asociado con el desarrollo de trombosis, se registra en menos del 0,5 % de las personas sanas.

En mujeres con patología obstétrica recurrente, estos anticuerpos se detectan en el 5-15% de los casos. En pacientes con lupus eritematoso sistémico, la frecuencia de detección de anticuerpos antifosfolípidos es, en promedio, del 40-60%. Sin embargo, las manifestaciones clínicas del síndrome antifosfolípido son menos frecuentes: la frecuencia de complicaciones trombóticas en pacientes con lupus eritematoso sistémico con presencia de anticuerpos antifosfolípidos alcanza el 35-42%, mientras que en ausencia de estos no supera el 12%.

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Causas síndrome antifosfolípido

Se desconocen las causas del síndrome antifosfolípido. Con mayor frecuencia, se presenta en enfermedades reumáticas y autoinmunes, principalmente en el lupus eritematoso sistémico.

También se observa un aumento del nivel de anticuerpos contra los fosfolípidos en infecciones bacterianas y virales ( estreptococos y estafilococos, Mycobacterium tuberculosis, VIH, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, hepatitis C y B y otros microorganismos, aunque la trombosis en estos pacientes rara vez se desarrolla), neoplasias malignas y el uso de ciertos medicamentos (hidralazina, isoniazida, anticonceptivos orales, interferones).

Los anticuerpos antifosfolípidos son una población heterogénea de anticuerpos contra determinantes antigénicos de fosfolípidos con carga negativa (aniónicos) y/o contra proteínas plasmáticas que se unen a fosfolípidos (cofactores). La familia de anticuerpos antifosfolípidos incluye anticuerpos que causan una reacción de Wasserman falsamente positiva; anticoagulante lúpico (anticuerpos que prolongan el tiempo de coagulación sanguínea in vitro en pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos); anticuerpos que reaccionan con cardiolipina aPL y otros fosfolípidos.

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Síntomas síndrome antifosfolípido

Los síntomas del síndrome antifosfolípido son muy diversos. El polimorfismo de las manifestaciones clínicas está determinado por la localización de los trombos en venas, arterias o pequeños vasos intraorgánicos. Por lo general, las trombosis recurren en el lecho venoso o arterial. La combinación de oclusión trombótica de vasos periféricos y vasos del lecho microcirculatorio conforma un cuadro clínico de isquemia multiorgánica, que en algunos pacientes provoca insuficiencia multiorgánica.

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Formas

Actualmente, se distingue entre el síndrome antifosfolípido secundario, asociado principalmente al lupus eritematoso sistémico, y el primario, que se desarrolla en ausencia de otra enfermedad y, aparentemente, constituye una forma nosológica independiente. Una variante especial del síndrome antifosfolípido se considera catastrófica, causada por un daño trombooclusivo agudo, principalmente en los vasos del lecho microcirculatorio de órganos vitales (al menos tres a la vez), con el desarrollo de insuficiencia multiorgánica en un período de varios días a varias semanas. El síndrome antifosfolípido primario representa el 53%, y el secundario, el 47%.

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Diagnostico síndrome antifosfolípido

Los rasgos característicos del síndrome antifosfolípido son la trombocitopenia, generalmente moderada (recuento plaquetario de 100.000 a 50.000 en 1 μl) y sin complicaciones hemorrágicas, y la anemia hemolítica con resultado positivo para la prueba de Coombs. En algunos casos, se observa una combinación de trombocitopenia y anemia hemolítica (síndrome de Evans). En pacientes con nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido, especialmente en el síndrome antifosfolípido catastrófico, es posible el desarrollo de anemia hemolítica con resultado negativo para la prueba de Coombs (microangiopática). En pacientes con anticoagulante lúpico en sangre, es posible un aumento del tiempo de tromboplastina parcial activada y del tiempo de protrombina.

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Tratamiento síndrome antifosfolípido

El tratamiento del síndrome antifosfolípido y daño renal no está claramente definido, ya que hasta la fecha no existen grandes estudios comparativos controlados que evalúen la efectividad de diferentes regímenes de tratamiento para esta patología.

• En el tratamiento de pacientes con síndrome antifosfolípido secundario en el contexto del lupus eritematoso sistémico, se utilizan glucocorticoides y citostáticos en dosis que dependen de la actividad de la enfermedad. La supresión de la actividad de la enfermedad subyacente suele conducir a la desaparición de los signos del síndrome antifosfolípido. En el síndrome antifosfolípido primario, no se utilizan glucocorticoides ni citostáticos.
• A pesar de que el tratamiento con glucocorticoides y citostáticos normaliza el título de aPL y elimina el anticoagulante lúpico en sangre, no elimina la hipercoagulabilidad, e incluso la prednisolona la potencia, lo que favorece la trombosis recurrente en diferentes vasos sanguíneos, incluido el lecho renal. En este sentido, al tratar la nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido, es necesario prescribir anticoagulantes en monoterapia o en combinación con antiagregantes plaquetarios. Al eliminar la causa de la isquemia renal (oclusión trombótica de los vasos intrarrenales), los anticoagulantes pueden restablecer el flujo sanguíneo renal y mejorar la función renal o ralentizar la progresión de la insuficiencia renal. Sin embargo, esto requiere confirmación en estudios que evalúen la eficacia clínica de los anticoagulantes directos e indirectos en pacientes con nefropatía asociada al síndrome antifosfolípido.