Tercera prueba de detección durante el embarazo

La "tercera prueba de detección" es una evaluación sistemática del feto y del estado de la madre al final del embarazo, que suele comenzar en la semana 32 y se centra especialmente en la semana 36. Sus objetivos son prácticos: identificar trastornos del crecimiento fetal, evaluar la posición y el estado de la placenta, determinar la necesidad de monitorización Doppler, detectar la colonización por estreptococo del grupo B y repetir las pruebas de laboratorio que influyen en las tácticas de parto. Estas medidas ayudan a elegir el momento y el lugar del parto y a reducir los riesgos perinatales. [1]

El papel de la tercera prueba de detección en la mayoría de los sistemas de salud no es una sola prueba, sino un conjunto de exámenes destinados a detectar problemas que surgen tardíamente. Para la clínica, es una herramienta de trabajo: si se detectan anomalías durante la tercera prueba de detección, se modifica el plan de manejo: se intensifica la monitorización, se prescribe una ecografía Doppler, se realiza una intervención inmediata o se traslada a un centro perinatal. Esto reduce la probabilidad de resultados perinatales adversos repentinos. [2]

Es importante comprender las limitaciones: una tercera prueba de detección aumenta la sensibilidad para detectar restricción del crecimiento intrauterino e insuficiencia placentaria, pero no elimina todos los riesgos. Un resultado negativo no ofrece una garantía absoluta, y un resultado positivo requiere verificación adicional y una discusión multidisciplinaria. La paciente es informada con anticipación sobre los posibles escenarios de verificación y los cambios en el plan de manejo. [3]

Conclusión práctica: la tercera prueba de detección no es una formalidad ni una "marca rutinaria" en la historia clínica. Es una herramienta que ayuda a preparar a la madre, al equipo y al proceso de parto para objetivos clínicos reales. Se realiza de acuerdo con los protocolos locales, pero se basa en principios uniformes para evaluar el crecimiento, la placenta, la posición fetal y la infección. [4]

Componentes clave de la tercera prueba de detección y cuándo realizarla

Los elementos clave incluyen la evaluación ecográfica del crecimiento y el volumen del líquido amniótico, la ecografía Doppler cuando esté indicada, la determinación de la colonización por estreptococo del grupo B aproximadamente a las 36-37 semanas, la evaluación repetida de una serie de marcadores infecciosos y, si es necesario, una prueba sin estrés o un perfil biofísico. Los momentos óptimos son las 32 semanas para aquellas con mayor riesgo y el seguimiento estándar a las 36 semanas para la mayoría de las mujeres embarazadas. [5]

La biometría por ultrasonido a las 36 semanas proporciona una evaluación más precisa del peso fetal y ayuda a diferenciar a los bebés con restricción del crecimiento fetal real de aquellos con los efectos marginales de los métodos de detección anteriores. Las guías internacionales recomiendan cada vez más el uso de las 36 semanas como referencia para la detección masiva del crecimiento fetal. [6]

La muestra para estreptococo del grupo B se recolecta entre los días 36 y 37.6 de gestación. Esto proporciona la máxima información para planificar la profilaxis antibiótica perinatal durante el trabajo de parto si el resultado es positivo. Se recomienda a los laboratorios y médicos que recolecten una sola muestra combinada vaginal-rectal y la envíen de acuerdo con los requisitos locales. [7]

Finalmente, la tercera prueba de detección es clínicamente importante: preguntar sobre los movimientos fetales, medir la presión arterial materna, evaluar los signos de preeclampsia e identificar los síntomas que sugieren un trabajo de parto prematuro. Estos sencillos pasos integran la evaluación de laboratorio y la visual en un solo flujo de trabajo. [8]

Detección del estreptococo del grupo B: qué es y por qué es importante

El estreptococo del grupo B es una bacteria común que puede colonizar el canal del parto materno y provocar septicemia y neumonía neonatal. Las pruebas de detección sistemáticas en el tercer trimestre permiten identificar a las portadoras y, si el resultado es positivo, administrar profilaxis antibiótica intravenosa durante el parto, lo que reduce significativamente el riesgo de infección neonatal temprana. [9]

El momento óptimo para la toma de la muestra es entre los 36,0 y 37,6 días de gestación. La técnica consiste en una única toma de muestra vaginal y rectal sin espéculo. En el caso de cesáreas programadas sin inicio del trabajo de parto y con membranas fetales íntegras, la profilaxis antibiótica basada en los resultados del cribado generalmente no es necesaria, aunque los protocolos locales varían. [10]

Interpretación: Un cultivo positivo por sí solo no requiere tratamiento antes del parto, pero sí proporciona una base para administrar antibióticos durante el parto. En casos de estado desconocido o partos de emergencia con factores de riesgo de contracciones prematuras, se inician antibióticos empíricamente. Esto reduce la incidencia de neonatos con infección temprana grave. [11]

Una lista de verificación práctica para el equipo: documentar el estado de GBS en la historia clínica, alertar a la matrona y al equipo de parto si el resultado es positivo y asegurar un mecanismo para el inicio inmediato de la profilaxis antibiótica intravenosa durante el trabajo de parto. Esta simple acción tiene un alto impacto clínico. [12]

Evaluación del crecimiento fetal y ecografía Doppler: qué buscar y qué umbrales son importantes

La evaluación del crecimiento fetal en el tercer trimestre es un componente clave de la detección de la restricción del crecimiento fetal y la macrosomía. A las 36 semanas, los datos biométricos suelen ser más precisos para decidir sobre la continuación del seguimiento o el parto. Detectar un feto pequeño requiere un enfoque consistente: confirmar la edad fetal, controlar las tasas de crecimiento y evaluar la función placentaria. [13]

Los parámetros Doppler, particularmente en el vaso umbilical y las arterias cerebrales del feto, ayudan a determinar el grado de insuficiencia placentaria. Una combinación de anomalías, como la disminución del flujo diastólico en la arteria umbilical o un aumento del índice cerebral, requiere una mayor monitorización y un posible parto prematuro. Las guías proporcionan indicadores claros de actuación según la gravedad de la anomalía. [14]

Si se sospecha restricción del crecimiento fetal, es importante considerar no solo el peso absoluto, sino también la relación entre la altura y la edad gestacional, la dinámica durante 1-2 semanas y el patrón Doppler. La decisión sobre el momento del parto se toma teniendo en cuenta la edad gestacional, la gravedad de la insuficiencia placentaria y el estado fetal según las pruebas de monitorización. [15]

Algoritmo práctico: si un feto es pequeño para su fecha de parto, repita la biometría en 1-2 semanas, realice una ecografía Doppler y, si es necesario, trasládelo a un centro especializado. Si las anomalías Doppler son significativas, analice el momento y el método del parto con un equipo multidisciplinario. [16]

Monitoreo fetal: prueba sin estrés, perfil biofísico y monitoreo de los movimientos maternos

La prueba sin estrés y el perfil biofísico son herramientas para evaluar el bienestar fetal en el tercer trimestre. La prueba sin estrés se realiza generalmente después de la semana 28 y se prescribe con mayor frecuencia cuando se sospecha insuficiencia placentaria, en mujeres embarazadas con diabetes, cuando se observan movimientos fetales reducidos o cuando se identifican otros riesgos. Un resultado positivo o reactivo se considera tranquilizador, mientras que los resultados anormales requieren una evaluación adicional. [17]

El perfil biofísico combina una prueba sin estrés con una evaluación de los movimientos fetales, el tono, los movimientos respiratorios y el volumen de líquido amniótico. Proporciona una imagen más completa y se utiliza cuando se requiere una decisión rápida y fiable sobre el manejo posterior. La frecuencia de la monitorización depende del riesgo inicial y de los resultados de las pruebas anteriores. [18]

La automonitorización materna de los movimientos fetales sigue siendo un elemento importante del cribado. Cualquier disminución de la actividad fetal es una señal para contactar con un hospital de maternidad; los protocolos recomiendan una evaluación clínica inmediata y, si es necesario, una prueba sin estrés con las acciones subsiguientes. Las principales sociedades de obstetricia publican recomendaciones autorizadas sobre este tema. [19]

Conclusión práctica: un enfoque combinado (pruebas clínicas e instrumentales) proporciona la mejor sensibilidad para la detección precoz del riesgo fetal y permite tomar decisiones informadas sobre el momento y el método del parto. [20]

Reevaluación de laboratorio materna en el tercer trimestre

En el tercer trimestre, a menudo se repite un hemograma completo para evaluar la anemia y, si es necesario, se ajusta la terapia con hierro antes del parto. Las pruebas de sífilis y otras infecciones también pueden repetirse según el riesgo epidemiológico y los protocolos locales. Todas estas pruebas tienen como objetivo reducir el riesgo de transmisión vertical de infecciones y preparar al equipo para el parto. [21]

En casos de incompatibilidad Rh, se controlan los títulos de anticuerpos y, si es necesario, se planifican intervenciones adicionales. Dichas intervenciones y el control se llevan a cabo según un algoritmo que depende del nivel y la dinámica del título; a medida que aumentan los títulos, se requiere un control ecográfico y fetométrico más frecuente. [22]

Si la tercera prueba de detección revela infecciones maternas sistémicas, las decisiones se toman de forma individual: tratar la infección antes del parto o preparar inmediatamente al recién nacido para recibir atención especializada. Las pruebas de laboratorio repetidas están dirigidas a minimizar los riesgos para el niño. [23]

Una lista de verificación práctica: documente los cambios en la gráfica e informe a la sala de maternidad sobre cualquier infección actual, anemia o anticuerpos críticos. Esto agiliza la toma de decisiones durante el trabajo de parto. [24]

Algoritmos para resultados anormales de la tercera prueba de detección

Si se detecta restricción del crecimiento fetal con anomalías en la ecografía Doppler, se recomienda una monitorización más exhaustiva, pruebas de bienestar fetal frecuentes, posible hospitalización y una revisión de la fecha del parto. En el caso de fetos con insuficiencia placentaria grave, los algoritmos recomiendan considerar el parto en centros especializados con cuidados neonatales intensivos. [25]

Si la prueba de estreptococo del grupo B es positiva, se planifica la profilaxis antibiótica intravenosa durante el trabajo de parto. Si la madre tiene fiebre durante el trabajo de parto o rotura prematura de membranas con un estado desconocido, se considera el inicio empírico de antibióticos. Estos estándares reducen la incidencia de infección neonatal. [26]

Si la prueba sin estrés o el perfil biofísico empeoran, se puede ajustar el manejo, incluyendo oxigenación, líquidos intravenosos o parto de emergencia si el feto está en riesgo. La decisión se toma a través de un equipo multidisciplinario, y las indicaciones y los riesgos discutidos con la mujer se documentan. [27]

Es importante explicar los posibles escenarios a la paciente con anticipación y acordar los cursos de acción preferidos. La comunicación transparente reduce la ansiedad y acelera la implementación de las decisiones clínicas cuando la condición de la paciente empeora. [28]

Tablas

Tabla 1. Composición del tercer cribado y cronogramas

Componente	Plazo estimado	Objetivo
Biometría ecográfica e índice amniótico	Alrededor de las 36 semanas	Evaluación del crecimiento y la cantidad de líquido amniótico. [29]
Doppler cuando esté indicado	Según se indique, especialmente en casos de retraso del crecimiento	Evaluación de la función placentaria. [30]
Frotis de estreptococo del grupo B	360 días - 376 días	Identificación de portadores para profilaxis antibiótica. [31]
Prueba sin estrés o NST	Según la indicación	Evaluación del bienestar fetal. [32]
Análisis de laboratorio repetidos de la madre	Según la indicación	Anemia, infecciones, anticuerpos. [33]

Tabla 2. Estreptococo del grupo B: cómo tomar un frotis y qué considerar

Paso	Consejos prácticos
Momento de la toma de muestra	360 días - 376 días de gestación. [34]
Método	Un tampón: primero vaginalmente, luego rectalmente sin dilatador. [35]
Transporte	De acuerdo con los requisitos del laboratorio, a tiempo. [36]
Acción en caso de un resultado positivo	Profilaxis antibiótica intranatal. [37]

Tabla 3. Qué se revisa durante la tercera ecografía

Parámetro	Importancia para la clínica
Biometría y crecimiento	Evaluación de SGA y LGA, planificación táctica. [38]
Volumen de líquido amniótico	Oligohidramnios o polihidramnios, corrección del abordaje. [39]
Posición fetal	Preparación para el parto y elección de tácticas. [40]
Placenta	Presentación, signos de envejecimiento o desprendimiento. [41]

Tabla 4. Doppler: combinaciones básicas e implicaciones

Patrón	¿Qué significa?	Acciones clínicas
Doppler umbilical normal	Buena perfusión placentaria	Observación según el plan. [42]
Disminución de la diástole en la arteria umbilical	Signo temprano de insuficiencia placentaria	Fortalecimiento de la vigilancia y el monitoreo. [43]
Ausencia de diástole o flujo diastólico negativo	Disfunción placentaria grave	Traslado a un centro especializado, discusión de la fecha de parto. [44]

Tabla 5. Pruebas de monitoreo fetal y cuándo se solicitan

Prueba	Indicación
Prueba sin estrés	Disminución de los movimientos fetales, diabetes, retraso del crecimiento. [45]
Perfil biofísico	Resultados de la prueba sin estrés poco claros o limítrofes, evaluación integral
Doppler	Sospecha de insuficiencia placentaria

Tabla 6. Hallazgos anormales típicos y acciones iniciales

Resultado anormal	Actuar uno
PEG con Doppler anormal	Reevaluación, traslado a un centro especializado. [46]
Estreptococo del grupo B positivo	Plan de profilaxis antibiótica intravenosa durante el trabajo de parto. [47]
Prueba sin estrés anormal	Evaluación exhaustiva del perfil biofísico, posible hospitalización. [48]

Tabla 7. Lista de verificación breve para la paciente

Acción	¿Por qué es importante?
Inscríbase para una ecografía alrededor de la semana 36	Evalúe el crecimiento y el volumen de líquido amniótico. [49]
Hágase la prueba de estreptococo del grupo B a tiempo	Prepárese para el parto y reduzca el riesgo de infección neonatal. [50]
Comuníquese si disminuyen los movimientos	Evaluación y monitoreo rápidos. [51]
Informe a su partera si tiene fiebre o síntomas bacterianos	Ajuste el plan a tiempo. [52]

Consejos prácticos breves y respuestas a preguntas frecuentes

1. ¿Cuándo se necesita la tercera prueba de detección para todas las mujeres? Para la mayoría de las mujeres embarazadas, el momento recomendado es alrededor de la semana 36: biometría y prueba de estreptococo del grupo B. [53]
2. ¿Si la biometría muestra un feto pequeño? Repita la biometría en 1-2 semanas, realice una ecografía Doppler y, si es anormal, intensifique el monitoreo o remita a un centro especializado. [54]
3. ¿Qué hacer si la prueba de estreptococo del grupo B es positiva? Analice y proporcione profilaxis antibiótica intravenosa durante el trabajo de parto. [55]
4. ¿Qué hacer si disminuyen los movimientos fetales? Comuníquese inmediatamente con el hospital de maternidad para una evaluación y, si es necesario, una prueba sin estrés y otras medidas. [56]
5. ¿Qué documentos y registros se requieren? Su resultado de GBS, los datos biométricos más recientes, el estado de los anticuerpos y los registros de laboratorio actuales deben incluirse en su expediente y estar disponibles para la sala de maternidad. [57]