Cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica es una rama de la medicina que estudia las causas, el tratamiento y la prevención de la obesidad.

El término "bariatría" proviene del griego "baros" (peso) e "iatrics" (tratamiento). Este término se utiliza desde 1965. La bariatría incluye tanto el tratamiento farmacológico como la cirugía.

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Cirugías bariátricas

El "estándar de oro" en cirugía bariátrica son tres tipos de operaciones:

1. inserción de un balón intragástrico (que, en rigor, no es una operación: es un procedimiento endoscópico ambulatorio)
2. cirugía de banda gástrica
3. cirugía de bypass gástrico

Según los requisitos actuales, todas las cirugías bariátricas deben realizarse exclusivamente por vía laparoscópica, es decir, sin incisiones quirúrgicas amplias. Esta tecnología facilita significativamente el postoperatorio y reduce el riesgo de complicaciones.

Balón intragástrico de silicona

La colocación de un balón intragástrico se clasifica dentro de las intervenciones gastrorrestrictivas. Estos balones tienen como objetivo reducir el peso corporal; su mecanismo de acción se basa en la reducción del volumen de la cavidad gástrica al insertarse, lo que acelera la sensación de saciedad gracias a un llenado parcial (reducido) del estómago con alimentos.

El balón se llena con una solución fisiológica, por lo que adquiere forma esférica. El balón se mueve libremente en la cavidad estomacal. El llenado del balón se puede ajustar dentro del rango de 400 a 800 cm³ ^. La válvula de cierre automático permite aislar el balón de los catéteres externos. El balón se coloca dentro del bloque del catéter, diseñado para la inserción del propio balón. El bloque del catéter consta de un tubo de silicona con un diámetro de 6,5 mm, un extremo del cual está conectado a la carcasa que contiene el balón desinflado. El otro extremo del tubo se ajusta a un cono Luer-Lock especial conectado al sistema de llenado del balón. El tubo del catéter tiene marcas para controlar la longitud de la parte insertada del catéter. Para aumentar la rigidez, se coloca un conductor dentro del tubo hueco. El sistema de llenado, a su vez, consta de una punta en forma de T. Un tubo de llenado y una válvula de llenado.

Según la literatura, diferentes autores ofrecen distintas indicaciones para la colocación de un balón intragástrico para corregir la obesidad y el sobrepeso. Consideramos apropiado tratarlo con este método siempre que no existan contraindicaciones.

Contraindicaciones para el uso del balón intragástrico

• enfermedades del tracto gastrointestinal;
• enfermedades cardiovasculares y pulmonares graves;
• alcoholismo, drogadicción;
• edad menor de 18 años;
• la presencia de focos crónicos de infección;
• falta de voluntad o incapacidad del paciente para cumplir la dieta;
• inestabilidad emocional o cualquier cualidad psicológica del paciente que, a juicio del cirujano, hagan indeseable el uso del método de tratamiento indicado.

Con un IMC (índice de masa corporal) inferior a 35, el balón intragástrico se utiliza como método de tratamiento independiente; con un IMC superior a 45 (superobesidad), el balón intragástrico se utiliza como preparación para una cirugía posterior.

El balón intragástrico de silicona está diseñado para uso temporal en el tratamiento de pacientes con sobrepeso y obesidad. El tiempo máximo que el sistema puede permanecer en el estómago es de 6 meses. Transcurrido este tiempo, debe retirarse. Si el balón permanece en el estómago durante un tiempo prolongado, el jugo gástrico, al actuar sobre la pared del balón, la destruye, el relleno se filtra y el balón disminuye de tamaño, lo que puede provocar una obstrucción intestinal aguda.

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Técnica de instalación de cilindros

Tras la premedicación estándar, el paciente se coloca sobre su lado izquierdo en la sala de endoscopia. Se administra un sedante (Relanium) por vía intravenosa. Se inserta una sonda con un balón adherido en el esófago. A continuación, se inserta un fibrogastroscopio en el estómago y se confirma visualmente la presencia del balón en su cavidad. Se retira la guía de la sonda y se llena el balón con una solución fisiológica estéril de cloruro de sodio.

El líquido debe inyectarse lenta y uniformemente para evitar la rotura del balón. En promedio, el volumen de llenado debe ser de 600 ml, dejando libre la cavidad estomacal. Tras llenar el balón, se inserta el fibrogastroscopio en el esófago hasta el nivel del esfínter cardíaco, se retrae el balón hasta el cardias y se retira la sonda de la válvula de la boquilla. En este caso, el fibrogastroscopio ejerce tracción sobre el balón en la dirección opuesta, lo que facilita la extracción del conductor.

Tras retirar la sonda, se inspecciona el balón para detectar fugas. El balón puede instalarse de forma ambulatoria en una sala de endoscopia, sin necesidad de hospitalizar al paciente.

Técnica de extracción del globo

El balón se retira una vez evacuado por completo el líquido. Para ello, se utiliza un instrumento especial, compuesto por una aguja de 1,2 mm de diámetro unida a un conductor rígido y largo (una cuerda). Este perforador se inserta a través del canal del fibrogastroscopio hasta el estómago, formando un ángulo de 90 grados con respecto al balón. A continuación, el balón se desplaza hacia el antro del estómago, donde se facilita su manipulación. A continuación, se perfora la pared del balón. Se retira el conductor con la aguja y se extrae el líquido mediante electrosucción. Con un fibrogastroscopio de dos canales, se pueden insertar unas pinzas a través del segundo canal, con las que se extrae el balón de la cavidad estomacal.

Antes de colocar el balón, se debe tener en cuenta que este procedimiento por sí solo no garantiza una pérdida de peso significativa. El balón intragástrico ayuda a reducir la sensación de hambre que sufren los pacientes durante las dietas. Durante los siguientes 6 meses, el paciente deberá seguir una dieta hipocalórica, con un consumo máximo de 1200 kcal al día, y también aumentar su actividad física (desde caminatas sencillas hasta ejercicio regular, siendo los deportes acuáticos los más recomendables).

Dado que el paciente tiene tiempo para desarrollar y consolidar un nuevo reflejo alimentario condicionado-incondicionado, continúa con la dieta que seguía durante el tiempo que tuvo el balón intragástrico sin sufrir daños. Generalmente, el peso corporal aumenta de 2 a 3 kg tras la retirada del balón. Se realiza una nueva colocación del balón intragástrico siempre que la primera sea efectiva. El plazo mínimo para la colocación del segundo balón es de un mes.

Gastroplastia horizontal laparoscópica con vendaje de silicona

Esta operación es la más común a nivel mundial para el tratamiento de pacientes con sobrepeso y obesidad.

Indicaciones

• Obesidad.

Contraindicaciones del vendaje

• Enfermedades del tracto gastrointestinal.
• Enfermedades cardiovasculares y pulmonares graves.
• Alcoholismo, drogadicción.
• Edad menor de 18 años.
• Presencia de focos crónicos de infección.
• Uso frecuente o constante de AINE (incluida la aspirina) por parte de los pacientes.
• La falta de voluntad o incapacidad del paciente para seguir una dieta.
• Reacciones alérgicas a la composición del sistema.
• Inestabilidad emocional o cualquier cualidad psicológica del paciente que, a juicio del cirujano, haga indeseable la utilización del método de tratamiento indicado.

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Técnica de implementación

La banda de silicona ajustable se utiliza en los mismos casos que el balón intragástrico de silicona. La banda es un retenedor de 13 mm de ancho que, al ajustarse, forma un anillo con una circunferencia interna de 11 cm. Un tubo flexible de 50 cm de largo se conecta al retenedor. Sobre el retenedor se coloca un balón inflable, que proporciona una zona de inflado ajustable en la superficie interna del conjunto balón-retenedor.

Tras aplicar el vendaje, se conecta un tubo flexible al reservorio desde el cual se inyecta el líquido, el cual se implanta bajo la aponeurosis, en el tejido de la pared abdominal anterior. También es posible implantarlo en el tejido subcutáneo, en la proyección de la pared abdominal anterior y bajo la apófisis xifoides. Sin embargo, con estos últimos métodos, al perder peso y disminuir la grasa subcutánea, estos implantes comienzan a deformarse, lo que ocasiona problemas estéticos a los pacientes. Con un manguito, se reduce o aumenta el tamaño de la anastomosis. Esto se logra cambiando el manguito inflable. Con una aguja especial (5 o 9 cm) a través de la piel, se puede ajustar el volumen de líquido en el reservorio, agregándolo o retirándolo.

El mecanismo de acción se basa en la creación de un "estómago pequeño" con un volumen de 25 ml mediante un manguito. Este "estómago pequeño" se conecta al resto del estómago, de mayor volumen, mediante un conducto estrecho. Como resultado, cuando el alimento entra en el "estómago pequeño" y los barorreceptores se irritan, se genera una sensación de saciedad con un menor volumen de alimento consumido, lo que conlleva una restricción del consumo de alimentos y, en consecuencia, una pérdida de peso.

La primera inyección de líquido en el manguito se realiza como máximo 6 semanas después de la operación. El diámetro de la anastomosis entre los ventrículos "pequeño" y "grande" se ajusta fácilmente introduciendo diferentes volúmenes de líquido.

Las particularidades de esta operación son su carácter preservador de órganos, es decir, durante la misma no se extirpan órganos ni partes de ellos, lo que genera menos trauma y mayor seguridad en comparación con otros métodos quirúrgicos para el tratamiento de la obesidad. Cabe destacar que esta técnica suele realizarse por vía laparoscópica.

Cirugía de bypass gástrico

Esta operación se utiliza en personas con obesidad grave y puede realizarse tanto por vía abierta como laparoscópica. Este método se refiere a operaciones combinadas que combinan un componente restrictivo (reducción del volumen gástrico) y un bypass (reducción del área de absorción intestinal). Como resultado del primer componente, se produce un rápido efecto de saturación debido a la irritación de los receptores gástricos por un menor volumen de alimento consumido. El segundo asegura la limitación de la absorción de los componentes alimenticios.

El estómago delgado se forma en la parte superior del estómago, con un volumen de 20-30 ml, y está conectado directamente con el intestino delgado. La parte restante, que es grande, no se expulsa, sino que simplemente se excluye del paso de los alimentos. Así, el paso de los alimentos se produce por la siguiente ruta: esófago - estómago delgado - intestino delgado (asa digestiva, véase la figura siguiente). El jugo gástrico, la bilis y el jugo pancreático entran al intestino delgado a través de otra asa (asa biliopancreática) y se mezclan con los alimentos.

Se sabe que la sensación de saciedad se forma, entre otras cosas, por los impulsos de los receptores estomacales, que se activan por la irritación mecánica de los alimentos que entran en el estómago. Así, al reducir el tamaño del estómago (que participa en el proceso de digestión), la sensación de saciedad se genera más rápidamente y, como resultado, el paciente consume menos alimentos.

El período de pérdida de peso es de 16 a 24 meses, y se alcanza una pérdida de entre el 65 % y el 75 % del exceso de peso corporal inicial. Otra ventaja de la operación es su efecto eficaz sobre la diabetes tipo 2 y su efecto positivo en la composición lipídica de la sangre, lo que reduce el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares.

Las principales complicaciones después del bypass gástrico en el postoperatorio temprano son:

• insuficiencia anastomótica;
• dilatación aguda del ventrículo pequeño;
• obstrucción en el área de la anastomosis Roux-Y;
• desarrollo de seroma y supuración en la zona de la herida postoperatoria.

En el postoperatorio tardío, cabe señalar que existe la posibilidad de desarrollar complicaciones asociadas a la exclusión de parte del estómago y el duodeno del proceso digestivo:

• anemia;
• deficiencia de vitamina B12;
• deficiencia de calcio con desarrollo de osteoporosis;
• polineuropatía, encefalopatía.

Además, puede producirse el síndrome de dumping, especialmente al consumir grandes cantidades de alimentos dulces.

Como medida profiláctica durante el postoperatorio, es necesario tomar multivitamínicos, vitamina B12 dos veces al mes en forma de inyecciones, suplementos de calcio en dosis de 1000 mg al día y suplementos de hierro en mujeres con función menstrual preservada para prevenir la anemia asociada con la exclusión de parte del estómago y el duodeno de la digestión. Para prevenir la úlcera péptica, se recomienda tomar omeprazol durante 1 a 3 meses, 1 cápsula al día.

Algunos autores creen que la cirugía de bypass gástrico está contraindicada en las primeras 18 a 24 semanas del embarazo.