Inyecciones de toxina botulínica

La toxina botulínica es una exotoxina biológica producida por la bacteria Clostridium botulinum, agente causante del botulismo.

La toxina botulínica se ha convertido en una herramienta poderosa en el tratamiento de muchos trastornos neurológicos, oftalmológicos y otros que involucran contracciones musculares anormales o excesivas.

Según su mecanismo de acción, se trata de un relajante muscular local que bloquea la transmisión neuromuscular mediante la degradación de las proteínas transportadoras responsables de la liberación de acetilcolina en la hendidura presináptica. El bloqueo sináptico resultante es irreversible. La capacidad contráctil de las fibras musculares se restaura mediante la formación de nuevas colaterales de los axones motores. El efecto tras una sola inyección del fármaco se desarrolla en un plazo de 3 a 14 días, y posteriormente dura de 3 a 10 meses (dependiendo de la zona de inyección y la dosis del fármaco). Tras la administración de la toxina botulínica, no se observan alteraciones de la microcirculación ni de la sensibilidad en la zona de acción del fármaco.

Actualmente, la toxina botulínica tipo A se utiliza en forma de preparados farmacológicos: Dysport (Ipsen, Reino Unido), Botox (Allergan, EE. UU.; BTXa Estetox, China), así como la toxina botulínica tipo B, Myobloc/Neurobloc (PharmаЁеutical). Las dosis recomendadas para estos preparados se basan en su potencia biológica y se expresan en unidades de acción (U).

El paciente también puede experimentar dolor a la palpación durante 2 a 4 días después del procedimiento. En caso de administración incorrecta, puede producirse hipercorrección, trombosis vascular, incumplimiento de las medidas asépticas y antisépticas, fibrosis e incluso necrosis tisular. El estricto cumplimiento de todos los principios y normas ayudará a evitar estas consecuencias indeseables.

La actividad de todos los preparados sobre la disfunción eréctil varía significativamente. Una unidad de bótox equivale aproximadamente a entre 3 y 5 unidades de Dysport.

Las preparaciones de toxina botulínica son termolábiles y sensibles a la luz. Dysport debe conservarse a una temperatura de 2-8 °C y Botox a una temperatura de -1-5 °C. Tras su dilución, no deben agitarse ni congelarse. Se recomienda administrar la preparación en un plazo de 6 a 12 horas tras la dilución, aunque existen datos que confirman que su eficacia dura hasta 7 días.

Indicaciones para inyecciones de preparaciones de toxina botulínica

Los resultados de este procedimiento son comparables a los de la cirugía plástica. Las arrugas horizontales de la frente y el pliegue superciliar se suavizan. La frente queda perfectamente lisa, como la de un bebé. Además, se puede lograr un efecto de elevación de la parte lateral de las cejas, lo que permite que los ojos se abran y adquieran una hermosa curva. Sin embargo, no olvide que esto relaja los músculos y alisa la piel. No se produce un estiramiento cutáneo ascendente. El efecto de elevación de la parte lateral de las cejas es una consecuencia natural del mantenimiento del tono y la contracción de las partes laterales del músculo frontal cuando su parte central está relajada. El mismo efecto se obtiene al inyectar el fármaco en la parte superior lateral del músculo orbicular de los ojos, debido al antagonismo entre este y el músculo frontal. El bótox también es muy eficaz para corregir las arrugas localizadas en las comisuras de los ojos, las llamadas "patas de gallo". Estas son las principales indicaciones para la administración de toxina botulínica. Existen varios puntos de inyección adicionales. Su diferencia radica en que, con un efecto menos pronunciado, aumenta significativamente el riesgo de efectos secundarios. Estos puntos son los pliegues periorales, el mentón, el cuello, el escote y la zona del párpado inferior.

La elección de la dosis y la zona de administración del fármaco depende de la expresión muscular, la estructura de los párpados, la forma de las cejas, la ptosis tisular, la presencia de exceso de piel y la edad del paciente. Es importante considerar el grado de corrección deseado (paresia o parálisis muscular).

El grado de suavizado de las arrugas depende de la dosis del fármaco, la intensidad del pliegue y la elasticidad de la piel. Los mejores resultados con la toxina botulínica se obtienen en pacientes de mediana edad y jóvenes sin un exceso significativo de piel. En pacientes mayores, es óptimo combinar la administración de toxina botulínica con fármacos de relleno. Para un uso seguro de este fármaco, es importante comprender la localización de los músculos faciales y las consecuencias de su actividad contráctil y relajación.

Los músculos que se corrigen con mayor frecuencia son el frontal, el corrugador superciliar, el procerus (corrección de los pliegues interciliares horizontales en la frente y el puente de la nariz), el orbicular de los ojos (arrugas en las comisuras de los ojos, llamadas "patas de gallo") y el nasal (arrugas en la nariz). La corrección de las arrugas frontales en la frente no debe realizarse en personas con exceso de piel en esta zona, ya que esto provocará una dislocación hacia abajo de las cejas y hará que sobresalgan. También se debe tener precaución al usar bótox en la frente y el puente de la nariz en personas con párpados superiores salientes, ya sea constitucionales o adquiridos.

Método de inyección de preparaciones de toxina botulínica

Antes del procedimiento, el bótox liofilizado se diluye con solución salina a razón de 1 o 2,0 ml por frasco, y el Dysport, a razón de 1,25 o 2,5 ml por frasco. Se puede añadir una pequeña cantidad de adrenalina a la solución, ya que esta reduce la difusión del bótox a los tejidos circundantes, lo que permite lograr un efecto más preciso y reduce el riesgo de diversas complicaciones. La piel de la zona de inyección se trata con soluciones antisépticas sin alcohol, ya que el contacto con este puede inactivar el bótox. El bótox se administra por vía intramuscular (en la proyección del músculo hiperactivo) o intradérmica (en la zona del párpado inferior, alrededor de los labios, en el cuello y el escote, para el tratamiento de la hiperhidrosis). Tras la administración, no se debe masajear el lugar de la inyección para evitar su difusión a los tejidos circundantes. Se puede aplicar hielo.

Área de aplicación del "Botox"	Mujer	Hombres
M. frontalis	15-20	20-24
M. corrugador, m. procerus	15-25	20-30
M. orbicularis oculi	10-15	15-20
Músculo depresor del ángulo de la boca	5-10	10-20
M. platisma	25-40	30-50
M. nasalis	2.5-5	5-10
M. rnentalis	2.5	5

Se recomienda que el paciente no permanezca en posición horizontal durante 3-4 horas después del procedimiento, ni tomar el sol, ir a la sauna ni recibir masajes durante al menos 48 horas. Asimismo, durante las 2 semanas posteriores al procedimiento, no debe tomar antibióticos (especialmente aminoglucósidos y tetraciclinas) ni someterse a procedimientos mioestimulantes, microcorrientes ni ultrasonidos en la zona donde se administró el medicamento. No se recomienda volver a administrar el medicamento antes de 3 meses, ni administrar dosis elevadas, ya que esto puede provocar la síntesis de anticuerpos neutralizantes y la ineficacia de procedimientos posteriores.

Principios para elegir una u otra técnica de inyección

Es fundamental elegir el método adecuado para cada paciente, teniendo en cuenta la edad, las expresiones faciales, las características de la estructura facial y el historial de alergias. El primer paso para el éxito es determinar los deseos del paciente y en qué medida sus expectativas se corresponden con las posibilidades reales del método, si existen contraindicaciones para alguno de los métodos propuestos y el tiempo necesario para obtener un efecto visible y significativo.

El orden óptimo de la terapia es el siguiente. Primero, un ciclo de peelings químicos y técnicas de hardware según se indique (por ejemplo, una combinación de terapia de microcorrientes, endermología y peelings con ácidos de frutas), luego mesoterapia, luego bótox (si es necesario) y finalmente rellenos. Con esta secuencia de procedimientos, incidimos principalmente en la calidad de la piel, estimulando el metabolismo, activando la actividad de los fibroblastos, estimulando la producción de colágeno y elastina, y aportando los nutrientes necesarios; es decir, rejuvenecemos la piel. El bótox y los rellenos son, en primer lugar, opciones para un rejuvenecimiento predominantemente óptico. Estos procedimientos permiten eliminar rápidamente signos de envejecimiento como arrugas y pliegues, pero prácticamente no afectan la turgencia ni la elasticidad de la piel.

Esquema de algoritmo clínico para la corrección cosmética de los cambios relacionados con la edad en los tejidos faciales mediante toxina botulínica tipo A

Clases de cambios en los tejidos blandos faciales	Tipo de tratamiento
Iowa	Toxina botulínica; procedimientos cosméticos conservadores
IB	Procedimientos de cosmetología conservadora; toxina botulínica: preparaciones de ácido hialurónico para inyección en las capas superficiales y medias de la dermis.
IIA	Procedimientos cosméticos conservadores; toxina botulínica; preparaciones de ácido hialurónico para inyección en las capas medias y profundas de la dermis; peelings químicos superficiales y medios o dermoabrasión con láser de erbio.
IIB	Procedimientos cosméticos conservadores; blefaroplastia transconjuntival de los párpados inferiores; toxina botulínica; preparaciones de ácido hialurónico para inyección en las capas medias y profundas de la dermis; peelings químicos superficiales y medios o dermoabrasión con láser de erbio
IIB	Procedimientos cosméticos conservadores; blefaroplastia transconjuntival de los párpados inferiores, implantes inyectables; preparaciones de toxina botulínica; peelings químicos superficiales y medios (dermoabrasión con láser de erbio; dermoabrasión con láser de CO2).
IIIA	Procedimientos cosméticos conservadores; blefaroplastia clásica de los párpados superior e inferior; implantes inyectables; preparaciones de toxina botulínica; dermoabrasión mecánica; dermoabrasión media y profunda con láser de CO2 o erbio
IIIB	Procedimientos cosméticos conservadores; cirugías plásticas clásicas para eliminar el exceso de piel de párpados, cara y cuello; profundas (láser de CO2 o dermoabrasión mecánica); preparaciones inyectables de toxina botulínica.

Se da preferencia al bótox si el problema principal es la actividad facial excesiva y la aparición de arrugas de expresión en la frente, el puente de la nariz y las comisuras de los ojos. En este caso, la opción ideal y la única correcta será el bótox. La mesoterapia, los rellenos y otras opciones cosméticas no ofrecen un efecto comparable. En algunas situaciones (principalmente en pacientes jóvenes), la administración de toxina botulínica por sí sola ya ofrece excelentes resultados. Si no se ha logrado un alisado completo de las arrugas de expresión debido a un pliegue demasiado pronunciado en la piel o a la imposibilidad de administrar una dosis completa de toxina botulínica, el relleno ayudará a lograr un efecto más perfecto.

La cirugía plástica de contorno es la opción preferida si el objetivo es corregir arrugas periorales, surcos nasolabiales y restaurar el volumen de los tejidos blandos faciales (mejillas, pómulos y mentón). Para ello, se recomienda el uso prioritario de rellenos, y solo en algunos casos para corregir los surcos periorales (como el bótox), ya que la aplicación de toxina botulínica en esta zona puede provocar trastornos articulares, mientras que la aplicación de rellenos es segura y ofrece excelentes resultados. Los surcos de tristeza (que se extienden desde las comisuras labiales hasta el mentón), los cambios en el relieve facial, el contorno facial y las comisuras labiales caídas son una opción ventajosa para la cirugía plástica de contorno, aunque en algunos casos la aplicación de rellenos puede complementarse con la aplicación de toxina botulínica. Por ejemplo, si se administra bótox para corregir el pliegue glabelar o las arrugas horizontales de la frente, conviene prestar atención al grado de caída inicial de los párpados (puede deberse a la estructura de los párpados o a cambios relacionados con la edad). Si el exceso ya es evidente antes del procedimiento, inyectar una gran cantidad de la preparación puede aumentarlo, lo que también puede ocurrir si hay exceso de tejido en la frente. La solución es reducir la cantidad de toxina botulínica inyectada o abandonar este método y modificar la pauta de inyección (lo más alta posible) con una corrección adicional con preparaciones de relleno.

En conclusión, cabe destacar que al realizar técnicas de inyección, también es necesario adherirse a las siguientes reglas de interacción con el paciente:

1. Antes de usar métodos de inyección, se debe informar al paciente sobre todas las ventajas y desventajas del método, así como sobre las posibles complicaciones. Es fundamental brindarle información completa y fiable sobre los tratamientos alternativos.
2. Se recomienda encarecidamente firmar un consentimiento informado para el procedimiento, en el que es importante reflejar el sujeto directo de la corrección y el mecanismo de acción del medicamento, así como los posibles riesgos.
3. La clave para el entendimiento mutuo entre el médico y el paciente es documentar cada observación con la ayuda de la fotografía (las fotografías deben tomarse antes y después del procedimiento en la misma posición del paciente y bajo la misma iluminación).
4. Cada médico elige la posición más cómoda para el paciente durante el procedimiento, pero hay que recordar que en posición sentada todos los pliegues y arrugas son mejor visibles y el procedimiento se puede realizar con mayor precisión.

Todos los métodos de inyección mencionados en cosmetología son muy efectivos, pero requieren que el médico que los utiliza tenga pleno conocimiento y máxima atención al paciente. La opción óptima es una combinación de especialización en dermatología, cosmetología terapéutica y formación en cada uno de los métodos descritos.

Complicaciones después del procedimiento

Las complicaciones de las inyecciones intradérmicas incluyen dermatitis alérgica, urticaria localizada, pioderma agudo superficial y profundo, activación de la infección herpética y focos de necrosis en el lugar de la inyección. La necrosis local se asocia con una reacción hiperérgica al/a los agente(s) administrado(s), según el fenómeno de Arthus. Las complicaciones sistémicas asociadas con la entrada del fármaco en el torrente sanguíneo (urticaria generalizada y edema de Quincke, toxicodermia, exacerbación de la dermatitis atópica, asma bronquial, etc.) son extremadamente raras.

[ 1 ], [ 2 ]