Gestión del embarazo en el hiperandrogenismo suprarrenal

El tratamiento se lleva a cabo durante todo el embarazo, considerando el defecto congénito de la patología. Si se suspende el tratamiento con dexametasona, el embarazo no puede interrumpirse, ya que el feto asumirá el suministro de glucocorticoides. En este sentido, puede producirse hiperfunción intrauterina de la corteza suprarrenal y, en momentos de estrés (parto), el niño puede fallecer. La atrofia de la corteza suprarrenal se detecta durante el examen patológico. Por lo tanto, si, bajo la influencia del tratamiento con dexametasona, el nivel de 17KS disminuye más de lo deseado, la dosis puede reducirse a 1/4 de comprimido en días alternos, pero suspender el tratamiento no es recomendable. Se debe prestar especial atención a las semanas 13, 24 y 28 del embarazo. Estos períodos se asocian con la entrada en producción activa de los órganos endocrinos fetales, lo que puede provocar un aumento de la producción de andrógenos. El tercer o cuarto día después del parto, la dosis de dexametasona se reduce gradualmente y el tratamiento se interrumpe el séptimo u octavo día después del parto.

En el síndrome adrenogenital con niveles normales de 17KS o 17OP, pero niveles elevados de DHEAS, el tratamiento con dexametasona solo puede administrarse hasta las 16 semanas de embarazo (contadas desde la ovulación). Para entonces, la placenta ha completado su desarrollo y la esteroidogénesis ya proporciona suficientes estrógenos, por lo que la participación de las glándulas suprarrenales en su producción no es tan significativa.

La prescripción de progesterona para el hiperandrogenismo de génesis suprarrenal es inapropiada, ya que suelen presentar hiperprogesteronemia. Es necesario vigilar el estado del cuello uterino, ya que es posible la insuficiencia ístmico-cervical, que se observa en 2/3 de las embarazadas con síndrome adrenogenital, incluso con sus manifestaciones atenuadas. Durante el embarazo, se monitoriza el estado fetal y se previene la insuficiencia placentaria desde el primer trimestre. Al desarrollar estrategias de manejo del parto, se debe prestar atención a las características de la estructura pélvica, ya que las pacientes con hiperandrogenismo tienen una pelvis estrecha, lo que puede complicar el desarrollo del parto. En caso de una anamnesis muy compleja, presentación de nalgas y características anatómicas de la pelvis, se recomienda la cesárea. Al nacer, es necesario informar al neonatólogo sobre la dosis y la duración del tratamiento con dexametasona, ya que el niño puede presentar síndrome de abstinencia de glucocorticoides.

Considerando que las pacientes con síndrome adrenogenital pueden transmitir este gen al feto, es necesario el diagnóstico prenatal, que se realiza simultáneamente con el diagnóstico de síndrome de Down en el feto. Entre las semanas 17 y 18, se analiza la sangre de la madre para determinar los niveles de alfafetoproteína, gonadotropina coriónica humana y 17OP. Si el nivel de 17OP es elevado, es necesario realizar una amniocentesis para determinar el nivel de 17OP en el líquido amniótico. Con un nivel alto de 17OP, se diagnostica el síndrome adrenogenital en el feto. Desafortunadamente, las pruebas modernas permiten realizar un diagnóstico, pero es muy difícil determinar la gravedad del síndrome adrenogenital, que puede variar desde una forma leve no clásica de la enfermedad hasta una forma grave de síndrome adrenogenital con pérdida de sal. La decisión de continuar el embarazo o interrumpirlo debido al síndrome adrenogenital en el feto la toman los padres.

Si la madre no padece síndrome adrenogenital, pero el esposo es portador del gen del síndrome adrenogenital y ha habido hijos con este síndrome en la familia, se aplican las siguientes medidas en la práctica médica general: la paciente recibe dexametasona desde el momento del diagnóstico de embarazo (cuanto antes, mejor) para prevenir la virilización del feto si padece síndrome adrenogenital.

Tácticas de manejo del embarazo en pacientes con hiperandrogenismo ovárico y mixto

Cuando se produce un embarazo, es necesario un seguimiento estricto, ya que la complicación más frecuente es la amenaza de interrupción del embarazo, según nuestros datos, en el 36 % de las pacientes. La determinación de los niveles y la dinámica de gonadotropina coriónica, DHEA-S, 17KS, E2 y P es necesaria para la selección de la terapia hormonal.

Se debe ofrecer terapia con dexametasona para reducir el efecto combinado de los andrógenos en el desarrollo embrionario. El hiperandrogenismo altera el desarrollo embrionario en una medida mucho mayor que la dosis de glucocorticoides que recomendamos: no más de 0,5 mg de dexametasona. Dados los antecedentes de NLF y las mujeres que se sometieron a estimulación de la ovulación, es aconsejable prescribir Duphaston o Utrozhestan en dosis normales. Con niveles bajos de gonadotropina coriónica, se pueden administrar dosis de mantenimiento de gonadotropina coriónica. La prescripción de medicamentos hormonales debe estar bajo el control del nivel de 17KS. La prescripción de Duphaston o Utrozhestan está indicada para el hiperestrogenismo relativo, cuando la proporción de B y P es superior a 1,5. Si la proporción está en niveles normales, se puede omitir el tratamiento con gestágenos. Interrumpimos la terapia hormonal con gestágenos a las 16 semanas de embarazo, cuando se completa la formación de la placenta.

En el caso de la forma ovárica de hiperandrogenismo, el tratamiento con dexametasona puede suspenderse después de las 16 semanas, y en el caso de la forma mixta, puede continuarse casi hasta el final del embarazo, hasta las 35-36 semanas. Con frecuencia, la toxicosis de la segunda mitad del embarazo puede desarrollarse al final del embarazo (según nuestros datos, esta complicación se presentó en el 34,2 % de las pacientes de estos grupos), por lo que consideramos que el tratamiento con dexametasona no está indicado después de las 35-36 semanas. Sin embargo, en todos los casos de riesgo de interrupción prematura del embarazo, se debe continuar el tratamiento con glucocorticoides.

Durante el segundo trimestre del embarazo, es necesario monitorear el estado del cuello uterino debido a la posibilidad de insuficiencia ístmico-cervical, que, según nuestros datos, representó el 30,8 %. Dado que la insuficiencia ístmico-cervical es funcional, es necesario no solo monitorearla mediante ecografía, sino también evaluar el estado del cuello uterino mediante una exploración vaginal.

Desde las primeras semanas del embarazo es necesaria la prevención de la insuficiencia placentaria y de la posible activación de la infección viral-bacteriana.

A pesar de la preparación para el embarazo, un seguimiento cuidadoso durante el embarazo y una terapia racional, el 76,8% de las mujeres con hiperandrogenismo ovárico, el 77,8% con hiperandrogenismo mixto y el 92% con hiperandrogenismo suprarrenal lograron mantener el embarazo y dar a luz con éxito un niño vivo.

Como resultado de la terapia de rehabilitación diferenciada en pacientes con diferentes formas de hiperandrogenismo, la frecuencia de infertilidad secundaria se redujo 4 veces (del 36,4 % al 9,3 %) y la de aborto espontáneo se redujo 11 veces (del 63,6 % al 5,7 %). Los resultados más óptimos de la terapia se obtuvieron en mujeres con hiperandrogenismo suprarrenal.

Según numerosos investigadores, tras el parto, el complejo de síntomas patológicos reaparece en la mayoría de las mujeres con hiperandrogenismo. Actualmente, no existen tratamientos que curen a las pacientes. Dado que el hiperandrogenismo en las clínicas de aborto espontáneo es menos grave que en las clínicas de infertilidad, la restauración de las funciones menstruales y reproductivas, considerando tanto los embarazos exitosos como los fallidos, generó considerable interés.

Los estudios demostraron que el estado de las funciones menstruales y reproductivas a largo plazo dependía tanto del resultado del embarazo como del tipo de hiperandrogenismo. En mujeres con interrupción del embarazo, la función menstrual empeoró significativamente hasta llegar a la amenorrea, el hirsutismo progresó y se observó un aumento significativo de DHEA, prolactina y cortisol en el plasma sanguíneo. La mayoría (67,7 %) desarrolló infertilidad secundaria persistente, que fue ocho veces más frecuente que la infertilidad tras un parto exitoso.

La finalización exitosa del embarazo contribuyó a la restauración del ciclo menstrual previamente alterado en la mayoría de las mujeres, a la normalización estable de los niveles de andrógenos y a una finalización favorable en el 74,5 % de los partos repetidos normales sin terapia hormonal correctiva. La recurrencia de la interrupción espontánea del embarazo se observó en el 15,7 % de las mujeres con hiperandrogenismo mixto.

La finalización exitosa del embarazo en pacientes con hiperandrogenismo y aborto espontáneo indica la naturaleza funcional de los trastornos o una forma leve del proceso patológico. Al evaluar el estado de los órganos diana, considerando los partos exitosos y los resultados desfavorables del embarazo, se obtuvieron los siguientes datos: una de cada tres pacientes (31,4%) presentó procesos hiperplásicos en el útero y las glándulas mamarias. En pacientes con hiperandrogenismo mixto (35,7%) y ovárico (48%), se observaron procesos patológicos en órganos hormonodependientes con una frecuencia entre 3 y 4 veces mayor que en mujeres con hiperandrogenismo suprarrenal (11,9%).

Entre las pacientes con hiperandrogenismo suprarrenal, predominaron la mastopatía fibroquística y las enfermedades tiroideas, mientras que las mujeres con hiperandrogenismo ovárico presentaron enfermedades uterinas hiperplásicas y patología cardiovascular. Estas enfermedades fueron entre 1,5 y 4 veces más frecuentes en mujeres cuya función reproductiva no se pudo restaurar. Al evaluar el estado de los hijos de mujeres con hiperandrogenismo, según el tipo de hiperandrogenismo y la duración del tratamiento con glucocorticoides durante el período de desarrollo de su función reproductiva (desde el nacimiento hasta los 25 años), se observó que todos los niños crecieron y se desarrollaron con normalidad, sin retrasos en el desarrollo mental ni físico. En cuanto a la estructura de la enfermedad en los niños menores de 4-5 años, predominaron la diátesis exudativa leve, las alergias y los resfriados, mientras que en los grupos de mayor edad, predominaron las enfermedades gastrointestinales y respiratorias, que afectaron con mayor frecuencia a los hijos de madres con hiperandrogenismo ovárico y mixto. Sin embargo, la gravedad específica de estas enfermedades no superó la frecuencia en la población general. Se encontró una estrecha relación entre la frecuencia de estas enfermedades y factores como las características de la alimentación, la tendencia de los padres a la misma patología, la edad de la madre en el momento del nacimiento del niño (más de 35 años) y no se encontró dependencia de la presencia o ausencia, así como de la duración, de la terapia con glucocorticoides en la madre durante el embarazo.

Al mismo tiempo, el período de formación de las funciones menstruales y reproductivas en la descendencia de mujeres con hiperandrogenismo ovárico y mixto que no recibieron glucocorticoides se caracterizó por una serie de complicaciones: menarquia precoz y tardía (25%), oligomenorrea (36,6%), anovulación (33,3%), diversos trastornos endocrinos (45,4%), hirsutismo (27,3%), pequeños cambios quísticos en los ovarios (18,5%) y niveles excesivos de andrógenos (43,7%).