Tácticas obstétricas del trabajo de parto prematuro

El problema de la salud maternoinfantil se considera una parte importante de la atención de la salud, que es de vital importancia para la formación de una generación sana de personas desde los primeros momentos de su vida. El nacimiento prematuro es uno de los problemas más importantes de este problema. La urgencia del trabajo de parto prematuro se debe a que determinan el nivel de morbilidad y mortalidad perinatal.

Los bebés prematuros representan el 60-70% de la mortalidad neonatal temprana y el 65-75% de la mortalidad infantil, la muerte fetal en el parto prematuro es 8-13 veces más probable que en el caso de un nacimiento oportuno.

La mortalidad perinatal de recién nacidos prematuros es 33 veces mayor que la de los nacidos a término.

El problema del nacimiento prematuro también tiene un aspecto psicosocial, ya que el nacimiento de un niño inferior, su enfermedad o muerte es un trauma mental grave. Las mujeres que han perdido hijos sienten temor por el resultado de un embarazo posterior, una sensación de culpabilidad propia, que en última instancia conduce a una marcada disminución en su actividad vital, conflictos en la familia y, a menudo, a una renuncia al embarazo. En este sentido, el problema del nacimiento prematuro no solo es médico, sino también de gran importancia social.

En nuestro país, se considera un parto prematuro, que tuvo lugar en el período de gestación de 28 a 37 semanas de embarazo; la masa del feto es de 1000 g. Por recomendación de la OMS, la mortalidad perinatal se explica a partir de las 22 semanas de embarazo con un peso del feto de 500 go más.

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Factores de riesgo para parto prematuro

Sobre la base del análisis clínico y clínico-laboratorio de los resultados de parto prematuro para la madre y el feto en mujeres embarazadas en el año 1000, se encontró que los factores de riesgo de parto prematuro son tan sociodemográfico: alteración de la vida familiar, de bajo nivel social, la edad joven; y médicos: cada tercera mujer con parto prematuro es primer embarazo, los factores de riesgo incluyen abortos más tempranos, nacimientos prematuros, aborto espontáneo, infecciones del tracto urinario, enfermedades inflamatorias de los genitales. El curso complicado de este embarazo desempeña un papel importante en la ocurrencia del nacimiento prematuro, en la estructura de las complicaciones prevalece la amenaza de interrupción del embarazo. Un lugar especial pertenece a la infección que se sufrió durante el embarazo (ARVI y otras infecciones virales). Sin embargo, estos factores no predicen el resultado de los nacimientos prematuros del feto.

Los factores de riesgo para la morbilidad y mortalidad perinatal en el trabajo de parto prematuro son la edad gestacional y el peso del feto, especialmente el propio flujo de parto prematuro. Estos factores son la posición incorrecta y presentación del feto, incluyendo la presentación de nalgas, desprendimiento de la placenta normalmente situado o bajo, entrega rápida o rápida, que es 5 veces aumentan el riesgo de muerte perinatal en comparación con el parto prematuro sin complicaciones en presentación cefálica. El derrame prematuro de líquido amniótico contribuye al desarrollo del trabajo de parto prematuro en 25-38% de los casos.

La medicación apoya el trabajo de parto prematuro

En la actualidad, se han logrado ciertos éxitos en la lucha contra la amenaza del nacimiento prematuro debido al uso de drogas en la práctica obstétrica que suprimen la actividad contráctil del útero. El mayor uso en las condiciones modernas han sido los beta miméticos ortokolitiki, un grupo de sustancias que actúan específicamente sobre los receptores beta y causan la relajación del útero.

Medicamentos tocolíticos pueden causar efectos secundarios y complicaciones: frecuencia cardiaca, disminución de la presión arterial (especialmente diastólica), sudoración, temblor, inquietud (agitación), náuseas, vómitos, escalofríos, dolor de cabeza, flatulencia. Los efectos secundarios y las complicaciones generalmente se asocian con una sobredosis de la droga y muy raramente con su intolerancia. Por lo tanto, para fines terapéuticos, debe reducir la dosis o detener la inyección de tocolíticos. En el tratamiento con beta miméticos, es necesario controlar el ritmo cardíaco, la presión arterial y el nivel de azúcar en la sangre. Para eliminar los efectos secundarios de los beta miméticos, se combinan con tomar fenotina a 0.04 (1 tabla) 3-4 veces al día. Esta droga, al ser un antagonista del calcio, no solo elimina los efectos secundarios de los beta miméticos, sino que también reduce la actividad contráctil del útero, fortaleciendo su acción. La reducción de la dosificación de medicamentos se puede lograr mediante la combinación de la terapia farmacológica con la fisioterapia - electroforesis de magnesio mediante una corriente modulada sinusoidal (CMT). De los modernos miméticos beta atrae la atención de la droga nacional Salgim. La peculiaridad de esta preparación es que la partícula beta se encuentra en la molécula de ácido succínico, un componente importante de la "respiración" de la célula. Por lo tanto, los efectos secundarios al tomar Salgim son menores que con otros beta miméticos, y la efectividad del efecto terapéutico es la misma. La efectividad de los beta miméticos es del 86%.

Con la amenaza de interrupción del embarazo se manifiesta por un aumento del tono del útero, un esquema de indometacina - un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas. La indometacina se administra en - dosis de 200 mg por día en tabletas o supositorios en el primero día 50 mg de 4 veces en los comprimidos (en supositorios de 100 mg 2 veces), H 2 horas UE 10 m gcherez 8 horas a 4-6sutki 50 mg a las 12 horas, 7-8 días a 50 mg por noche. La dosis total no debe exceder 1000 mg. Duración del tratamiento 5-9 días. Las contraindicaciones para el uso de indometacina son enfermedades gastrointestinales, asma bronquial. La inhibición de la actividad uterina comienza 2-3 horas después de la dosificación y se expresa en la reducción de tono, reduciendo gradualmente la amplitud de las contracciones. La normalización completa de la condición del útero ocurre 3-4 días después del inicio de la terapia. La eficacia de la indometacina es del 72%.

El medicamento no tiene un efecto negativo en la condición fetal en estas dosis. La efectividad del uso de indometacina depende de la duración del embarazo y la gravedad de los cambios en el cuello uterino. Si la amenaza de interrupción en el estadio cuando el cuello uterino se acorta o suaviza, la indometacina es menos efectiva que los beta miméticos. Si la actividad contráctil del útero se caracteriza por un tono elevado del útero y se preserva el cuello uterino, entonces la efectividad de la indometacina no es inferior a la de los beta miméticos. Los efectos secundarios de la indometacina son menos pronunciados que en los beta miméticos y pueden ser en forma de dolor de cabeza, erupción alérgica, dolor en el área del tracto gastrointestinal.

Para corregir el efecto, es aconsejable utilizar una combinación de indometacina con electroforesis de magnesio (CMT).

La terapia de abortos espontáneos y nacimientos prematuros por administración intravenosa por goteo de una solución al 2% de sulfato de magnesio en una dosis de 200 ml se lleva a cabo durante 1 hora con un ciclo de tratamiento de 5-7 días. La terapia tocolítica con sulfato de magnesio no afecta negativamente al feto, reduce la presión arterial de la madre, aumenta la diuresis y se observa un efecto sedante favorable. Sin embargo, la eficacia es menor que con beta-miméticos e indometacina, y es del 67%.

Para tratar los partos prematuros amenazantes, es necesario utilizar medios de influencia no medicamentosos y fisioterapéuticos en la musculatura del útero de forma más amplia. Electro-relajación del útero se realiza.

Cuando la amenaza del nacimiento prematuro es una parte integral de la terapia, es la prevención del síndrome de dificultad respiratoria en los recién nacidos, al prescribir drogas glucocorticoides embarazadas.

Bajo la influencia de los glucocorticoides, administrados al embarazo o directamente al feto, hay una maduración más rápida de los pulmones, ya que se produce una síntesis acelerada del surfactante.

Embarazada asignado al tratamiento 8-12 mg dexametasona (4 mg 2 veces al día durante 2-3 días por vía intramuscular o tabletas de 2 mg 4 veces en el primer día con 2 mg 3 veces en el segundo día, 2 mg 2 veces a la tercer día). Dexametasona con el fin de acelerar la maduración pulmonar fetal es útil cuando la terapia dirigida a la preservación del embarazo, no proporciona un efecto estable y 2-3 días a un parto prematuro. Dado que no siempre es posible predecir el éxito de la terapia en trabajo de parto prematuro, los corticosteroides deben administrarse a todas las mujeres embarazadas que ingresaron tokoliticheskogo. Las contraindicaciones para la terapia de glucocorticoides son: úlcera de estómago y úlcera duodenal (se puede utilizar la vía de administración intramuscular), insuficiencia circulatoria etapa III, endocarditis, nefritis, tuberculosis activa, diabetes grave, osteoporosis, nefropatía severa ..

Cuando se combina la terapia con beta-miméticos y glucocorticoides con su intolerancia o sobredosis, hay casos de desarrollo de insuficiencia cardíaca pulmonar con edema pulmonar. Para prevenir estas complicaciones serias, es necesario un control estricto de la condición de la mujer embarazada y todos los parámetros hemodinámicos.

La prevención del síndrome de dificultad respiratoria tiene sentido cuando el período de gestación es de 28-33 semanas. En términos anteriores de gestación, la maduración prenatal de los pulmones requiere un uso más prolongado del medicamento. Aunque no hay una gran eficacia de los cursos repetidos de glucocorticoides. En aquellos casos en que no hay posibilidad de prolongar el embarazo, es necesario usar surfactante para el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria en un recién nacido. La profilaxis prenatal del síndrome de dificultad respiratoria con el uso de surfactante introducido en el amnios, como regla, no es efectivo. Después de las 34 semanas de gestación, los pulmones del feto ya tienen suficiente surfactante y prácticamente no hay necesidad de prevenir el síndrome de dificultad respiratoria.

Para reducir el traumatismo de nacimiento en el período de exilio, la asignación es sin protección del perineo. La partera o el médico que toma al bebé, inserta los dedos dentro de la vagina y estira el anillo vulvar para promover el nacimiento de la cabeza del feto. En las mujeres parturientas con un perineo alto, rígido o cicatricial, es necesario cortar el periné para facilitar la erupción de la cabeza del feto. |

Un niño es llevado a un pedestal especial, al nivel de la entrepierna de la madre. No levante al bebé ni baje el nivel del útero para no crear hiper o hipovolemia en el recién nacido, lo que puede causarle dificultad en su actividad cardíaca. Es necesario tener un bebé en pañales calientes. Es aconsejable separarlo de la madre dentro del primer minuto después del nacimiento y, si es necesario, proceder a la reanimación (con cuidado, cuidado, mejor en la cubeta). El bebé prematuro está contraindicado en la cita de medicamentos: estimulantes respiratorios (clorhidrato de lobedina, cafeína), ya que pueden causar convulsiones.

La prevención del sangrado en los períodos de posparto consecutivo y temprano se lleva a cabo de acuerdo con el método habitual (inyección intravenosa de metargergometrina u oxitocina).

Las manifestaciones clínicas del parto prematuro rápido son contracciones frecuentes, dolorosas y prolongadas. Actividad uterina contráctil durante el parto prematuro rápida o complicado excesivamente fuerte actividad genérica que se caracteriza por una serie de características: aumento de la tasa de dilatación cervical superior a 0.8-1 cm / hora en una fase latente y 2.5-3 cm / hora por géneros fase activa 5 y la frecuencia de las contracciones de 10 minutos, la intensidad de las contracciones mayores de 5 unidades de actividad uterina kPa, Alejandría - AE 2100-2430 y la fase latente de la AE en la fase activa del trabajo.

Para predecir el parto pretérmino rápido, los pacientes ingresan a un escaneo de 10-20 minutos para evaluar la frecuencia de las peleas, su intensidad y repetir el examen vaginal después de 1 hora para evaluar la tasa de dilatación cervical. Si los parámetros de evaluación de la actividad contráctil del útero y la dinámica de apertura del cuello uterino se ajustan a los criterios anteriores, puede esperar un parto rápido o rápido.

La corrección de la alteración de la actividad contráctil en nacimientos prematuros rápidos se lleva a cabo por goteo intravenoso de partusisten (0,5 mg de partusistene en 250-300 ml de solución salina al 0,9%).

Para una evaluación preliminar de la reacción del útero para administrar el fármaco en los primeros 10 minutos, se administra partusisten a una dosis de 0,8 μg / min (10 gotas por minuto).

En el caso de trabajo de parto no coordinado, esta dosis es suficiente para su normalización. Con trabajo de parto excesivamente activo, entrega rápida, la dosis de partusen aumenta a 1.2-3.0 μg / min, i.е. Hasta 40 gotas por minuto, para suprimir la actividad excesivamente alta del útero, mientras que la reducción de la actividad contráctil del útero ocurre en promedio después de 10 minutos. Luego, gradualmente, la velocidad de administración del medicamento se reduce hasta la aparición en el monitor de contracciones regulares con una frecuencia de 3-4 contracciones en 10 minutos. La tokolisis continúa durante al menos 2-3 horas bajo el control constante de la histerografía, ya que, a menudo después de una interrupción rápida del fármaco, se producen contracciones discordantes o hiperactividad uterina. Durante la introducción del medicamento, debe controlar constantemente el pulso y el nivel de presión arterial.

La tocólisis se detiene cuando el cuello uterino se abre de 8 a 9 cm, es decir durante 30-40 minutos antes de la entrega esperada. En los períodos posparto y posparto temprano, la hemorragia debe prevenirse con la administración de methylergometrine 1.0 u oxitocina 5 ED en 300 ml de solución salina.

En el proceso de dar a luz, la condición del feto se evalúa sobre la base de un estudio dinámico del cardiograma. Tocolíticos cuando se administró a 40 gotas por 1 minuto (1.2-3 g / min) se determina la tasa basal aumento de la tasa fetal corazón - a 160-170 latidos por minutos con 1 unidad de aktseleratsiyami que se pueden explicar por la reacción del feto a la introducción de grandes dosis de tocólisis , una reducción en la dosis del fármaco administrado dio como resultado una normalización de la frecuencia cardíaca fetal. Sin embargo, con hipoxia amenazante, la introducción de pequeñas dosis de partusisten llevó a la normalización de la frecuencia cardíaca. En las dosis utilizadas, partusisten no afecta negativamente la condición del feto intrauterino y el recién nacido.

Mantener Tocolíticos encubiertos trabajo de parto prematuro rápido, ayudando a reducir la tasa de dilatación cervical y un flujo suave de la entrega, la normalización de la actividad uterina, lo que se traduce en la reducción de la frecuencia de las contracciones, el aumento en los descansos entre las contracciones, lo que reduce su intensidad, junto con la falta de una reducción significativa en la duración de las contracciones.

Tocolíticos partusistena intravenosa o de otro tipo, bajo el control de la tokografii exterior es un medio eficaz para la prevención y corrección de trabajo de parto prematuro de trabajo, que constituye la base para la prevención de la traumatización fetal prematura y por lo tanto para reducir la pérdida perinatal.

Si la debilidad del trabajo de parto ocurre en la segunda etapa del parto, se puede usar la administración endonasal de oxitocina. Para hacer esto, desde la ampolla de oxitocina, que contiene 5 unidades de oxitocina, se toma pipeteando el medicamento y se inyecta en una dosis de 1-2 gotas en cada mitad de la nariz después de 20 minutos.

El uso del método Cresteller, un extractor de vacío con un feto prematuro está contraindicado. El uso de fórceps obstétricos es posible con períodos gestacionales de 34-37 semanas.

En la presentación pélvica del feto, el manual debe ser administrado con mucho cuidado, utilizando las técnicas del manual clásico. El método de Tsovyanov, con una presentación puramente de nalgas en los niños profundos e inferiores, es inoportuno, debido a la vulnerabilidad leve del bebé prematuro (peligro de hemorragia en la médula espinal cervical).

El problema del parto por cesárea en caso de embarazo prematuro se decide individualmente. En la actualidad, la cesárea hasta las 34 semanas de gestación se realiza de acuerdo con las indicaciones vitales de la madre. En los intereses del feto en la pregunta gestacional puede ser levantado sobre la operación en partos complicados en nalgas, transversal, posición oblicua del feto en mujeres con anamnesis cargado obstétrica (infertilidad, abortos involuntarios) en presencia de reanimación y los servicios intensivos neonatales. Si la entrega quirúrgica necesaria en el segmento uterino inferior no desplegado es mejor utilizar una vista en sección longitudinal de F en el útero, ya que la extracción del feto en la sección transversal puede ser difícil. Una de las complicaciones más frecuentes de nacimientos prematuros es la ruptura prematura de membranas (RPM), que se produce en el 38-51% de las mujeres con trabajo de parto prematuro. La posibilidad de infección con PEP tiene una influencia decisiva en el manejo del embarazo. El riesgo de infección fetal con RPM más alta que la de la madre, lo que puede explicarse en términos zreniyanezrelyh mecanismos de protección en el feto. En la actualidad, con el embarazo prematuro, las PRPR se ajustan al manejo expectante con control sobre el posible desarrollo de la infección. Espera vigilante es más preferida, menos de la edad gestacional, ya que el intervalo de tiempo de elongación observó sobre la maduración acelerada anhidra de agente tensioactivo pulmonar fetal y la reducción de la frecuencia de la enfermedad de la membrana hialina.

Necesitamos la siguiente vigilancia de la salud de la madre y el feto: circunferencia y la altura del útero abdominal medir, controlar la calidad y cantidad de agua que se escapa, medir su ritmo cardíaco, la temperatura corporal, la frecuencia cardiaca del feto cada 4 horas. Determine el recuento de leucocitos cada 12 horas, con aumento de la leucocitosis, observe la fórmula de la sangre de los leucocitos. Siembra desde el canal cervical, hisopos, cada cinco días. En presencia de laboratorios inmunológicos se pueden utilizar pruebas más sensibles detectan incipiente infección Puntuación inmunidad de células T, la aparición de la proteína C reactiva, prueba espontánea con nitro azul de tetrazolio (NBT c).

Actualmente, las pruebas más informativos de la infección del feto es determinar los niveles de citoquinas proinflamatorias en la sangre periférica o IL-6 en el moco cervical, que se elevan durante 2-5 semanas antes del nacimiento prematuro. La importancia pronóstica también tiene la definición de fibronectina. Si el nivel de fibronectina es superior al 27% en la descarga prematura de agua en el canal cervical, esto indica una infección intrauterina.

En el PREV, es necesario decidir sobre el uso de la terapia tocolítica, la prevención del síndrome de angustia por los glucocorticoides y el uso de antibióticos.

Tratamiento tocolítico puede administrarse con PROM embarazada en el caso de amenaza trabajo de parto prematuro y comenzando a aproximadamente la profilaxis de síndrome de dificultad respiratoria en 48-72 horas, a continuación, tratamiento tocolítico se cancela y continúa la observación. En el caso del inicio del parto, ya no se suprime.

El uso de glucocorticoides para la prevención del síndrome de dificultad respiratoria es uno de los problemas más complejos en el PDS y los embarazos prematuros, ya que su uso puede aumentar el riesgo de complicaciones infecciosas en la madre y el feto. La experiencia muestra que el uso de glucocorticoides para la prevención del síndrome de dificultad respiratoria debe usarse antes del período de gestación de 34 semanas, lo que es beneficioso para la mortalidad perinatal de recién nacidos prematuros. Sin embargo, aumenta el riesgo de complicaciones infecciosas en la madre.

El uso de antibióticos en pacientes con RPM que se muestran en los grupos de mujeres embarazadas con riesgo de infección: tomar mucho tiempo, los glucocorticoides, la incompetencia cervical, las mujeres embarazadas con anemia, pielonefritis, etc., infecciones crónicas, así como los pacientes que son debido a la situación obstétrica hizo varias veces. Examen vaginal incluso en ausencia de signos de infección. Todo lo demás, con la apariencia de los signos más pequeños de infección, prescriben antibióticos, crean un fondo hormonal con inducción posterior.

Causas de nacimiento prematuro

Debido a las peculiaridades de las tácticas obstétricas y los diferentes resultados del parto para el feto, consideramos que es conveniente dividir los nacimientos prematuros en tres períodos, teniendo en cuenta los términos de la gestación: parto prematuro a las 22-27 semanas; parto prematuro a las 28-33 semanas; nacimiento prematuro en 34-37 semanas de gestación.

Según algunos, la prematuridad en 22-27 semanas (peso feto de 500 a 1000 g) es más frecuentemente causada por la incompetencia cervical, infección membranas polo inferior y su rotura prematura. Por lo tanto, en este grupo de mujeres, como regla, pocas mujeres primitivas. La presencia de infección en el tracto genital imposibilita la posibilidad de prolongar el embarazo en la mayoría de las mujeres embarazadas. Pulmones fetales inmaduros y para lograr la aceleración de su maduración madre medicación nombramiento de los fondos en un corto período de tiempo no es posible. En este sentido, el resultado para el feto en este grupo es muy desfavorable. Mortalidad y morbilidad perinatal extremadamente altas.

El nacimiento prematuro con un período de gestación de 28-33 semanas (masa fetal de 1000-1800 g) se debe a causas más variadas que los nacimientos prematuros más tempranos. Las mujeres primarias en esta categoría de nacimientos superaban el 30%. Más de la mitad de las mujeres tenían tácticas de espera y prolongación del embarazo. A pesar de que los pulmones del feto aún son inmaduros, se pueden prescribir glucocorticoides para lograr su maduración acelerada después de 2-3 días. Por lo tanto, el resultado del trabajo de parto para el feto de este período de gestación es más favorable que en el grupo anterior.

El nacimiento prematuro con un período de gestación de 34-37 semanas (peso del feto de 1900-2500 go más) se debe a causas aún más diversas, el porcentaje de mujeres infectadas es mucho menor que en los grupos anteriores y el primer grupo de embarazos supera el 50%. La mayoría de las mujeres en este grupo tienen un manejo expectante del parto. Sin embargo, debido a que los pulmones del feto están casi maduros, no hay necesidad de mantener los fondos para estimular la maduración del surfactante y la prolongación del embarazo no cambia las tasas de mortalidad perinatal de manera tan significativa.

El porcentaje más alto de terminación del embarazo cae en los términos de 34-37 semanas de embarazo (55.3%), mientras que en el embarazo 22-27 semanas 10 veces menos (5.7%).

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