Intoxicación por vapor de azida sódica

La azida sódica (NaN₃) es un polvo cristalino blanco e inodoro, ampliamente utilizado en laboratorios (como agente bacteriostático en soluciones tampón, como conservante en kits de diagnóstico), en síntesis química y (en generaciones anteriores) como generador de gas en bolsas de aire. Al entrar en contacto con agua o ácidos, el NaN₃ forma rápidamente un gas tóxico, el ácido hidracídico (HN₃), con un olor penetrante; los vapores y aerosoles del gas HN₃ constituyen el principal peligro por inhalación. [1]

La exposición al HN₃ por inhalación puede ocurrir por derrames de soluciones de NaN₃, por contacto de ácidos con residuos de azida (p. ej., durante la limpieza de tuberías) y por trabajar en espacios confinados o mal ventilados. Además de la irritación ocular y de las vías respiratorias, el HN₃ causa vasodilatación sistémica rápida e hipotensión, a veces resistente a la fluidoterapia estándar y a los vasopresores. [2]

Una característica clásica es la toxicidad sin un olor de advertencia pronunciado: la intensidad del olor no siempre es suficiente para detectar rápidamente concentraciones peligrosas. Por lo tanto, los laboratorios y las instalaciones de producción recurren a medidas de ingeniería (campanas de extracción, ventilación local), normativas de manipulación y monitorización del aire según las normas de la OSHA. [3]

Es importante distinguir entre la inhalación de vapor de HN₃ y la exposición oral/dérmica al NaN₃: la presentación clínica puede solaparse, pero las vías de tratamiento y los riesgos son diferentes. En los casos de inhalación, la clave es la rápida retirada de la zona, el oxígeno y el control de las vías respiratorias y la hemodinámica; no existe un antídoto específico. [4]

Epidemiología

Los casos graves por inhalación son significativamente menos frecuentes que las intoxicaciones orales (incluidas las suicidas), pero se han descrito series de casos industriales y de laboratorio con síntomas típicos: hipotensión, cefalea, debilidad e irritación ocular y respiratoria. Una amplia revisión de 156 casos (2000-2020) destaca la diversidad de fuentes de exposición y la rápida aparición de los síntomas: «en minutos».[5]

En higiene industrial, el mayor riesgo reside en los vapores de HN₃ que se forman cuando las soluciones de NaN₃ entran en contacto con ácidos o metales (en tuberías y desagües); en laboratorios, durante la descontaminación ácida de cristalería y desagües que contienen residuos de azida. La OSHA describe el perfil típico de síntomas como: presión arterial baja, dolor de cabeza, mareos, irritación ocular, bronquitis y, en algunos casos, colapso. [6]

La industria automotriz ha discutido históricamente los riesgos de los airbags, pero para los rescatistas/usuarios, la exposición real al NaN₃ después del despliegue es mínima (la sustancia está sellada y descompuesta); los incidentes de inhalación se asocian más a menudo con la producción/eliminación. [7]

Los efectos a largo plazo de la exposición crónica a la inhalación están menos documentados que los efectos agudos; las directrices del NIOSH indican que la recuperación total puede llevar meses y que es posible que se presenten molestias neurológicas y autonómicas a largo plazo después de episodios graves.[8]

Razones

La intoxicación por inhalación de NaN₃ casi siempre se asocia con la formación de vapores de HN₃:

• mezcla de azida con ácidos (incluidos los diluidos),
• contacto con agua a pH neutro/ácido,
• reacción con aleaciones/metales (cobre, plomo, etc.) en tuberías/desagües, donde además se forman azidas metálicas explosivas. [9]

Con menor frecuencia, es posible la inhalación de polvo de NaN₃ (materia particulada), pero en la práctica, el HN₃ predomina como gas/aerosol. La humedad y los ácidos aceleran la desorción del HN₃ de soluciones y superficies contaminadas (suelos, fregaderos, sifones de desagüe). [10]

Las fuentes domésticas incluyen el vertido de soluciones de azida en desagües metálicos (liberación rápida de HN₃), la neutralización inadecuada con ácidos y el trabajo en espacios confinados o mal ventilados. Las instrucciones correctas recomiendan neutralizadores/oxidantes alcalinos y prohíben los lavados con ácido en presencia de azidas. [11]

Al mismo tiempo, es importante recordar la propiedad de reabsorción cutánea: el NaN₃ puede penetrar la piel intacta y contribuir a la exposición sistémica; por lo tanto, en caso de derrames accidentales, el EPP para la piel es de vital importancia. [12]

Factores de riesgo

Los principales factores tecnológicos son: la limpieza ácida de vidrio y tuberías, los vertidos de solución de azida en tuberías metálicas, la falta o insuficiencia de ventilación por extracción y el trabajo en espacios confinados. Estos son los escenarios que se describen con mayor frecuencia en las investigaciones de incidentes. [13]

Factores individuales: asma/EPOC (mayor riesgo de broncoespasmo), enfermedad cardiovascular (sensibilidad a la hipotensión), intolerancia al EPI. En exposiciones mixtas (inhalación + administración percutánea), la gravedad es mayor. [14]

Factores organizacionales: falta de procedimientos operativos estándar (POE) para azidas, contenedores sin etiquetar, almacenamiento cerca de ácidos, falta de duchas/fuentes y absorbentes, y falta de conocimiento del Procedimiento de Monitoreo del Aire de OSHA (ID-211) para HN₃/NaN₃. [15]

Y, por último, una falsa sensación de seguridad debido a la ausencia de olor del NaN₃ sólido y a la débil función de advertencia del olor del HN₃: las personas tardan en abandonar la zona de peligro. El NIOSH advierte claramente que no se puede confiar en el sentido del olfato. [16]

Patogenesia

El ion azida y el HN₃ inhiben la citocromo c oxidasa mitocondrial (complejo IV), de forma similar al cianuro/sulfuro de hidrógeno, lo que altera la respiración tisular y la síntesis de ATP. Además, se ha descrito la supresión de la catalasa y la generación de efectos similares al NO (vasodilatación), lo que explica la marcada caída de la presión arterial. [17]

A nivel de órgano diana, el sistema nervioso central y el corazón se ven afectados (alta demanda de oxígeno), por lo que pueden presentarse convulsiones, depresión de la consciencia, arritmias/bradicardia o taquicardia. La acidosis láctica es un indicador de hipoxia tisular en sangre. [18]

Localmente, el HN₃ irrita la conjuntiva y las mucosas de las vías respiratorias, causando laringitis/bronquitis y, en casos graves, neumonitis química y edema pulmonar, que a veces se prolongan durante un día o más. Por lo tanto, es necesario monitorizar la función respiratoria tras una exposición significativa. [19]

Una característica aparte es la débil respuesta a la terapia vasopresora convencional en algunas víctimas: la reacción vascular al NO inducido por azida y la hipoxia mitocondrial limitan el efecto de los regímenes estándar, lo que se refleja en la tarjeta NIOSH. [20]

Síntomas

Los primeros signos de la inhalación de HN₃ incluyen ardor/lagrimeo, irritación nasofaríngea, tos, dolor de cabeza, mareos y debilidad. La hipotensión y la sensación de aturdimiento suelen desarrollarse rápidamente; es posible que se presenten episodios sincopales. [21]

En dosis más altas: náuseas, vómitos (menos frecuentes que con la administración oral), dificultad para respirar, opresión en el pecho, sibilancias, broncoespasmo; en casos graves: confusión, convulsiones, coma, signos de edema pulmonar (aumento de la dificultad para respirar, estertores húmedos). [22]

El contacto cutáneo con NaN₃ puede causar efectos sistémicos (hipotensión) con contaminación y oclusión significativas; irritación local y posibles ampollas. La contaminación ocular provoca conjuntivitis, midriasis y visión borrosa. [23]

Los efectos retardados incluyen debilidad/dolores de cabeza persistentes, molestias neurológicas raras, episodios de hipotensión lábil en los días siguientes; en la neumonitis química, tos prolongada y disminución de la tolerancia al ejercicio. [24]

Formas y etapas

Se hace una distinción entre: (1) irritación aguda por inhalación de HN₃ (síntomas leves/moderados, sin inestabilidad sistémica), (2) lesión tóxica aguda con hipotensión sistémica y/o insuficiencia respiratoria, (3) exposición mixta (inhalación + dérmica/oral), y (4) efectos retardados después de episodios graves (recuperación prolongada). [25]

La gravedad se clasifica convencionalmente según el nivel de consciencia, la hemodinámica, la respiración y la necesidad de oxígeno/ventilador. El riesgo de complicaciones es mayor en presencia de broncoespasmo/estridor. A efectos de higiene industrial, también se distingue entre un incidente sin liberación (fuga localizada) y una situación masiva (derrame en un espacio confinado). [26]

En los accidentes de laboratorio no es raro que se produzcan daños combinados en los ojos y el tracto respiratorio; en la vida cotidiana se han dado casos de inhalación de vapores de HN₃ de la boca de azida en un fregadero de metal, seguido de enjuague con ácido. [27]

En la industria automotriz, el potencial de exposición del personal es ahora menor debido a la eliminación del NaN₃ en las nuevas plataformas; sin embargo, los riesgos persisten en las reservas donde se desechan los airbags viejos. [28]

Complicaciones y consecuencias

Las complicaciones potencialmente mortales incluyen hipotensión/shock refractario, convulsiones, arritmias, edema pulmonar e insuficiencia respiratoria progresiva. Es posible que se presente neumonitis química e infección respiratoria bacteriana secundaria. [29]

Debido al olor silencioso y a los rápidos efectos del HN₃, existe un mayor riesgo de detección tardía y de evacuación tardía, especialmente en espacios confinados. Esto justifica los requisitos del NIOSH para el uso de EPP (hasta el nivel A/B en concentraciones desconocidas) y las tácticas de descontaminación. [30]

Los efectos a largo plazo después de una intoxicación grave incluyen una recuperación lenta (semanas a meses), dolores de cabeza persistentes y debilidad; no se ha demostrado que el NaN₃ sea cancerígeno para los humanos. [31]

Para el personal de emergencia, existe un riesgo secundario por el contacto con el vómito o la ropa de las víctimas (liberación de HN₃): son necesarias medidas de barrera y una eliminación adecuada. [32]

Diagnóstico

El diagnóstico clínico se basa en la exposición y los síntomas: la hipotensión repentina, el dolor de cabeza y la irritación de las mucosas tras un posible contacto con HN₃ justifican la posibilidad de tomar azida. Las pruebas de laboratorio incluyen lactato (acidosis láctica), gases en sangre, electrolitos, ECG y saturación; no se dispone de una prueba de rutina específica para la azida. [33]

En casos moderados a graves, el edema pulmonar debe monitorizarse durante 24 a 72 horas: los signos clínicos pueden progresar tras un intervalo sin signos de enfermedad. La monitorización instrumental incluye oximetría de pulso, radiografías/TC de tórax según corresponda, y espirometría tras la estabilización. [34]

Para el monitoreo del aire industrial se utiliza el método OSHA ID-211 (NaN₃/HN₃), con muestreo en filtros de PVC y gel de sílice, seguido de análisis; durante las investigaciones de incidentes, el método permite una evaluación objetiva de los niveles. [35]

Una parte importante del examen es la evaluación de la vía (si hay contaminación de la piel/contacto oral) y la descontaminación (quitar la ropa, enjuagar la piel/los ojos), lo que reduce la ingesta continua de veneno. [36]

Tabla 1. Qué y cuándo realizar la prueba si se sospecha inhalación de HN₃

Situación	Qué hacer	Para qué
Irritación leve sin síntomas sistémicos	Examen, SpO₂, observación durante 2-4 horas	Enviar a los pacientes a casa cuando presentan regresión
Hipotensión/dificultad para respirar/alteración de la conciencia	Equilibrio ácido-base/lactato, electrolitos, ECG, radiografía según esté indicado	Evaluación de la hipoxia tisular, exclusión del edema pulmonar [37]
Accidente industrial	OSHA ID-211 Muestreo de aire	Documentar los niveles de NaN₃/HN₃ [38]
Contaminación de la piel y los ojos	Descontaminación (agua/jabón, ≥15 min para ojos)	Detener el flujo de tóxicos [39]

Diagnóstico diferencial

Cianuro/sulfuro de hidrógeno: hipoxia tisular similar, convulsiones y acidosis láctica. Sin embargo, los antídotos del cianuro (nitritos/tiosulfato, hidroxocobalamina) no han demostrado su eficacia contra la azida y pueden agravar la hipotensión (nitritos → NO). Una revisión de 2021 reveló que la metahemoglobina se une mal a la azida y que los nitritos son potencialmente dañinos. [40]

Gases irritantes (cloro, SO₂, isocianatos): predominan la tos, el broncoespasmo y la neumonitis sin hipotensión sistémica grave. El historial de exposición y el análisis hemodinámico ayudan a diferenciarlos.

Hipotensión ortostática/tóxica de otro origen (medicamentos, pérdida de sangre): no combinar con irritación severa de las mucosas y exposición “química”.

Intoxicación oral por NaN₃: los síntomas gastrointestinales son más pronunciados; sin embargo, tanto la inhalación como la vía oral pueden producir efectos sistémicos generales. [41]

Tratamiento

1) Acción inmediata

• Sacar a la víctima al aire libre, quitarle la ropa contaminada y comenzar la descontaminación de la piel y los ojos (enjuague ≥15 min).
• Evaluar la vía aérea, la respiración y la circulación; administrar oxígeno; realizar intubación temprana si es necesario (riesgo de edema/obstrucción).
• Establecer monitoreo, acceso venoso; prepararse para intervenciones de redistribución/infusión. [42]

2) Terapia de apoyo

• Hipotensión/shock: bolos de cristaloides cautelosos; en caso de vasodilatación, vasopresores (noradrenalina según corresponda), teniendo en cuenta que la respuesta puede ser débil.
• Convulsiones - benzodiazepinas.
• Broncoespasmo/tos: agonistas β₂ inhalados; en caso de neumonitis: oxígeno, observación, GCS según esté indicado (individualmente).
• Monitorizar el edema pulmonar durante 24-72 horas. [43]

3) Antídotos y “lo que no ayuda”

• No existe un antídoto específico para la azida.
• Los regímenes anticianuro (nitritos/tiosulfato, hidroxocobalamina) no han demostrado beneficio alguno, y los nitritos pueden agravar la hipotensión; ensayos aislados con hidroxocobalamina no han mostrado efecto. No se recomienda tomar decisiones sobre su uso fuera de ensayos clínicos o circunstancias especiales. [44]

4) Métodos extracorpóreos

• En casos de intoxicación oral masiva por NaN₃, se ha descrito el uso de hemodiálisis (molécula pequeña, 65 g/mol) como medida complementaria. En casos puramente inhalatorios, generalmente no se requiere diálisis, a menos que existan otras causas subyacentes. [45]

5) Organización en las instalaciones

• Si se desconoce la concentración y el riesgo de HN₃, utilice EPI de nivel A/B para los rescatistas (SCBA, trajes de presión), realice la descontaminación según NIOSH y construya un corredor de descontaminación a favor del viento/en contra ladera. Siga los procedimientos de gestión de residuos (incluido el vómito; es posible la desorción de HN₃). [46]

Tabla 2. Pasos clave de la terapia

Situación	Táctica	Comentarios
Inhalación ligera	Conclusión, oxígeno, observación.	El tratamiento en casa es posible si los síntomas remiten.
Hipotensión	Fluidos + vasopresores	La respuesta puede ser deficiente; titular según la presión arterial/perfusión [47]
Broncoespasmo/neumonitis	O₂, β₂-agonistas; GCS según se indique	Observar si hay edema pulmonar durante 24-72 horas [48]
"antídotos" contra el cianuro	No recomendado	Los nitritos pueden empeorar la hipotensión; no hay datos disponibles [49]

Prevención

Medidas de ingeniería: trabajar con NaN₃ únicamente bajo campana extractora; almacenar separado de ácidos y metales; no drenar soluciones en desagües metálicos; disponer de neutralizadores alcalinos en el área de trabajo. En caso de fugas, seguir los procedimientos: evacuación local, aislamiento de la fuente, ventilación y muestreo de aire según la norma OSHA ID-211. EPI: gafas/protector facial, guantes, batas de laboratorio; en caso de riesgo de gas, EPI según la evaluación de riesgos. [50]

Medidas administrativas: Procedimientos operativos estándar claros para la recepción, el almacenamiento y la eliminación de azidas; marcado de contenedores ("Tóxico agudo"), capacitación sobre qué hacer en caso de derrame; duchas/fuentes de emergencia, un plan de interacción con seguridad y el centro de control de intoxicaciones. Instrucciones introductorias para el personal: no se base en el olor; si presenta síntomas, abandone el área inmediatamente e informe al supervisor de turno/terapeuta ocupacional. [51]

Pronóstico

Con la inhalación de HN₃ de leve a moderada, el pronóstico es favorable: los síntomas suelen remitir en cuestión de horas o días tras el cese de la exposición y el tratamiento sintomático. Sin embargo, se requiere observación a corto plazo debido al riesgo de bronquitis/neumonitis tardía. [52]

Las exposiciones graves con hipotensión, convulsiones o edema pulmonar conllevan el riesgo de una recuperación prolongada (de semanas a meses) y la muerte si se retrasan la evacuación y el tratamiento. La descontaminación temprana, la administración de oxígeno, el manejo de la vía aérea y un manejo hemodinámico adecuado son clave para mejorar los resultados. [53]

Preguntas frecuentes

• ¿Es HN₃ lo mismo que "vapor de azida de sodio"?

De hecho, sí: es el ácido hidrazídico (HN₃) que se forma a partir de NaN₃ al entrar en contacto con agua/ácido y que causa el riesgo de inhalación. [54]

• ¿Existe algún antídoto? ¿Servirá un kit anticianuro?

No existe un antídoto comprobado para la azida. Los nitritos/tiosulfato y la hidroxocobalamina no están indicados con la azida y pueden agravar la hipotensión; el tratamiento es de soporte. [55]

• ¿Cuáles son los niveles máximos permisibles en el aire?

Para el ácido hidrazídico (HN₃): NIOSH REL-C 0,1 ppm, ACGIH TLV-C 0,11 ppm; OSHA PEL 1 ppm (TWA); IDLH 8 ppm (aproximado). Para el NaN₃ sólido, ACGIH recomienda un TLV-C de 0,29 mg/m³ (como aerosol). El monitoreo se realiza según OSHA ID-211. [56]

• ¿Qué hacer si se derrama azida en el fregadero?

Suspenda el trabajo inmediatamente, evacue el área, llame al personal responsable de salud y seguridad ocupacional, no agregue ácido ni abra el agua caliente. Ventile el área, elimine y neutralice según los POE (soluciones alcalinas/oxidantes) y tome muestras de aire. [57]

Tabla de límites de exposición y seguimiento

Parámetro	Significado/Método	Fuente
HN₃ NIOSH REL (techo)	0,1 ppm (no exceder en ningún momento)	NJ RTK / NIOSH PG [58]
HN₃ ACGIH TLV-C	0,11 ppm (techo)	ACGIH/SDS [59]
HN₃ OSHA PEL (TWA)	1 ppm (≈14 mg/m³)	NIOSH/OSHA [60]
HN₃ IDLH	8 ppm (directriz)	NIOSH PG (lista IDLH) [61]
NaN₃ ACGIH TLV-C	0,29 mg/m³ (como aerosol)	ACGIH/SDS [62]
Control de aire	OSHA ID-211 (HN₃/NaN₃)	Metodología OSHA [63]