Intoxicación por vapor de etilenglicol

El etilenglicol (EG; 1,2-etanodiol) es un líquido incoloro, viscoso y prácticamente inodoro, ampliamente utilizado como anticongelante, agente de transferencia de calor y disolvente. Su toxicidad se asocia tradicionalmente a la ingestión, y sus metabolitos (ácidos glicólico y oxálico) causan acidosis metabólica grave, insuficiencia renal aguda y daño al sistema nervioso central (SNC). La inhalación de vapores a temperatura ambiente rara vez produce toxicidad sistémica debido a la extremadamente baja presión de vapor de la sustancia; los efectos irritantes locales en los ojos y las vías respiratorias son más comunes. Sin embargo, es posible que se produzcan exposiciones clínicamente significativas por inhalación con calentamiento, pulverización o formación de aerosoles/nieblas, especialmente en entornos laborales. [1]

El NIOSH y la ATSDR enfatizan que la toxicidad sistémica solo por vapor es improbable, mientras que los aerosoles (nieblas) y las operaciones en caliente aumentan el riesgo de irritación y, en casos raros, efectos sistémicos. Estudios históricos con exposición por inhalación de varias semanas de ~30 mg/m³ en humanos mostraron solo irritación leve ocasional de las vías respiratorias superiores, sin evidencia de daño renal ni del SNC. [2]

Entre los escenarios domésticos más significativos se incluyen el trabajo con anticongelante en zonas mal ventiladas, los derrames sobre superficies calientes y el uso de nebulizadores con líquidos que contienen EG. Entre los escenarios profesionales se incluyen los servicios de deshielo en aeropuertos, las industrias de procesamiento de pintura y plásticos, y los servicios de calefacción y refrigeración donde se producen vapores calientes y nieblas de EG. [3]

Es importante distinguir entre la inhalación de vapores/nieblas y la ingestión: los algoritmos de diagnóstico y tratamiento son fundamentalmente diferentes. Si se sospecha ingestión, se indica inmediatamente un tratamiento con antídoto (fomepizol) y, si está indicado, hemodiálisis; en casos de irritación pura por inhalación, suele ser suficiente retirar la exposición y administrar atención sintomática. [4]

Epidemiología

Las intoxicaciones graves por EG en toxicología clínica casi siempre se asocian a la ingestión (accidental o intencional). Según revisiones clínicas y libros de referencia (UpToDate/Medscape), los casos de inhalación y dérmica rara vez causan toxicidad sistémica. [5]

En el lugar de trabajo, el riesgo de inhalación aumenta significativamente con el calentamiento, la pulverización o la nebulización mecánica. La OSHA y el NIOSH afirman que, a temperatura ambiente, es improbable que se produzcan concentraciones peligrosas en el aire debido a la baja presión de vapor (~0,06 mm Hg); son las nieblas/aerosoles los que resultan nocivos. La OSHA no ha establecido límites de exposición permisibles (PEL) específicos para los vapores de EG; el monitoreo se realiza mediante la norma NIOSH 5523/OSHA PV2024. [6]

En estudios controlados con voluntarios, la exposición prolongada (20-22 h/día) a vapores de EG de 30 mg/m³ durante 30 días fue generalmente bien tolerada; solo se registraron molestias leves en las vías respiratorias superiores, sin evidencia de laboratorio de daño sistémico. Esto confirma que la toxicidad sistémica es extremadamente improbable en concentraciones domésticas. [7]

Los informes de las operaciones de descongelación de aeropuertos y otros procesos de aerosoles indican una inhalación y exposición dérmica esperadas del personal, lo que dicta medidas de control de ingeniería y organizacional (ventilación, sistemas cerrados, EPP).[8]

Razones

La exposición por inhalación se produce al inhalar vapores, nieblas o aerosoles de EG. Los vapores a temperatura ambiente liberan dosis bajas y causan principalmente irritación local. Los aerosoles (especialmente los tibios o calientes) aumentan la dosis inhalada y el área de contacto con las mucosas, lo que incrementa el riesgo de efectos clínicos. [9]

Las fuentes típicas incluyen: sistemas de calefacción/refrigeración calientes, pulverización de líquidos que contienen EG (anticongelante, nebulización), derrames accidentales sobre superficies calientes, espacios cerrados con poca ventilación cuando se trabaja con anticongelante. [10]

Cabe destacar que la toxicidad sistémica por inhalación depende en gran medida no del propio EG, sino de su metabolismo en el organismo, que es mínimo durante la inhalación. La ingestión desencadena una toxicocinética grave, que activa la alcohol deshidrogenasa; es entonces cuando se forman metabolitos ácidos tóxicos. [11]

El contacto con los ojos y la piel causa irritación local; la absorción percutánea significativa de EG es baja, por lo que es poco probable que se produzca toxicidad sistémica a través de la piel (pero es posible en niños con rociamiento/oclusión prolongada). [12]

Factores de riesgo

• Tecnologías de calefacción y pulverización (baños calientes, niebla antihielo, operaciones de pulverización, tuberías de calefacción con fugas). [13]
• Ventilación deficiente y espacios reducidos (sótano, cuarto de servicio sin escape). [14]
• Falta de EPP: respiradores, gafas protectoras/protectores faciales, guantes; incumplimiento de los procedimientos en caso de derrames. [15]
• Asma/EPOC/rinitis concomitante, que aumenta la reactividad de las mucosas a los irritantes. (Indirectamente, a partir de los principios generales de higiene ocupacional; las normas profesionales recomiendan minimizar la exposición a irritantes).
• Las exposiciones combinadas (inhalación + ingestión accidental de microgotas), que a veces ocurren con aerosoles/nieblas, aumentan el riesgo de efectos sistémicos. [16]

Patogenesia

La inhalación de vapores de EG suele causar irritación inespecífica de las mucosas oculares y respiratorias debido a efectos osmóticos/químicos locales. Con los aerosoles, es posible una penetración más profunda en las vías respiratorias y una mayor irritación. La absorción sistémica por inhalación es significativamente menor que por ingestión. [17]

La toxicidad sistémica del EG se debe al metabolismo hepático a ácido glicólico/oxálico, al deterioro del metabolismo energético y al daño renal inducido por el oxalato de calcio. Estos mecanismos son cruciales para la ingestión, no para la inhalación doméstica. [18]

En caso de altas cargas de aerosol, teóricamente es posible aumentar la dosis sistémica; en tal situación, la evaluación del equilibrio ácido-base y los marcadores de laboratorio “clásicos” de intoxicación por EG se vuelve significativa, pero esta es la excepción, no la regla. [19]

La irritación mucosa a largo plazo puede aumentar la reactividad inflamatoria en pacientes con asma/EPOC, manifestándose como broncoespasmo y tos. En estos casos, la patogenia es la bronquitis/broncoespasmo inducido por irritantes, más que una intoxicación metabólica. (Principios generales de patología ocupacional; véase la Guía de bolsillo del NIOSH). [20]

Síntomas

Efectos leves/moderados por inhalación (los más comunes): sequedad y ardor en la garganta/nariz, tos, picazón y lagrimeo en los ojos, irritación ocular y, en ocasiones, dolor de cabeza y náuseas. Los síntomas suelen desaparecer rápidamente tras retirarse de la zona de exposición. [21]

Exposición a altas concentraciones/aerosoles: irritación más pronunciada, broncoespasmo, episodios raros de malestar general (debilidad, mareos). Los signos sistémicos de intoxicación grave (acidosis metabólica, alteración de la consciencia, oliguria) son característicos de la ingestión, no de la inhalación estándar. [22]

Contacto con los ojos: ardor, lagrimeo, enrojecimiento; es necesario enjuagar inmediatamente con agua/solución isotónica. No se prevén efectos sistémicos por contacto ocular aislado. [23]

Contacto con la piel: irritación local; la absorción sistémica a través de la piel intacta es baja. El enjuague con agua suele ser suficiente.[24]

Formas y etapas

• La irritación por inhalación (vapores) es la forma más común; es benigna y desaparece al cesar la exposición. [25]
• Inhalación de aerosol/niebla: síntomas más pronunciados; es posible el broncoespasmo, raramente manifestaciones sistémicas a dosis muy altas. [26]
• La exposición combinada (inhalación + ingestión de microgotas) es un escenario de alto riesgo y se trata como un caso sospechoso de intoxicación aguda por EG. [27]
• Exposición ocupacional crónica (nieblas): generalmente limitada a irritación leve; no se han observado efectos sistémicos graves en estudios en humanos. [28]

Complicaciones y consecuencias

Con la exposición pura por inhalación, las complicaciones son poco frecuentes y generalmente se limitan a bronquitis/broncoespasmo inducido por irritantes. No se prevén efectos sistémicos remotos. [29]

El principal peligro es la ingestión accidental o intencionada o la exposición a aerosoles a gran escala, lo que provoca complicaciones típicas de la intoxicación por EG: acidosis metabólica grave, insuficiencia renal aguda y daño del sistema nervioso central (SNC). Estas afecciones requieren un antídoto y, en ocasiones, diálisis. [30]

La exposición crónica a irritantes en personas susceptibles puede provocar la exacerbación del asma/EPOC, patologías otorrinolaringológicas e infecciones respiratorias secundarias. (Principios generales de patología ocupacional).

En la producción, las complicaciones están asociadas con derrames y superficies calientes (quemaduras térmicas + irritación química), así como con una ventilación insuficiente en espacios confinados. [31]

Diagnóstico (pruebas, diagnóstico instrumental)

En la irritación por inhalación típica, el diagnóstico es clínico: evaluación de la exposición, los síntomas y el estado físico. Generalmente, no se presentan signos de laboratorio de intoxicación sistémica; las pruebas se realizan según corresponda (p. ej., en asmáticos con síntomas graves). [32]

Si hay motivos para sospechar efectos sistémicos/ingestión (letargo, hiperventilación, dolor abdominal, náuseas/vómitos, hiperosmolaridad, cristaluria), proceder como en el caso de intoxicación aguda por EG:

• composición de los gases sanguíneos y brecha anión/osmolar,
• creatinina, electrolitos, lactato, glucosa,
• orina para cristales de oxalato de calcio,
• Medición directa de los niveles séricos de EG (si está disponible).[33]

Las indicaciones instrumentales incluyen oximetría de pulso, espirometría/flujometría máxima en caso de broncoespasmo y prueba de fluoresceína en caso de contacto con los ojos. Se realizan mediciones de aire higiénico en el lugar de trabajo (métodos NIOSH/OSHA). [34]

Tabla 1. Cuándo y qué exámenes son necesarios

Situación	Qué hacer	Para qué
Irritación leve sin síntomas sistémicos	Examen, saturación, terapia sintomática	Confirmar la seguridad del hogar
Sospechosos de efectos sistémicos/ingestión	Equilibrio ácido-base, brecha anión/osmolar, creatinina, EG sérico, ecografía renal según esté indicado	Decidir sobre el antídoto/diálisis [35]
Broncoespasmo	Agonistas β2 del ING, oxigenoterapia y corticosteroides si es necesario	Aliviar la obstrucción
Evaluación de la producción	Mediciones de aerosoles/vapores (NIOSH 5523, OSHA PV2024)	Control de las condiciones de trabajo [36]

Diagnóstico diferencial

• Irritación por inhalación con otros glicoles/disolventes (propilenglicol, dietilenglicol): síntomas similares pero toxicología sistémica diferente en caso de ingestión.
• Exposición por inhalación a isocianatos/aldehídos: generalmente broncoespasmo y sensibilización más pronunciados.
• Intoxicación aguda por EG (ingestia): presencia de acidosis metabólica/brecha osmolar, cristaluria, síntomas neurológicos, hipocalcemia. [37]
• Otros "alcoholes tóxicos" (metanol, dietilenglicol): presentación clínica diferente (p. ej., toxicidad oftálmica con metanol). [38]

Tratamiento (en detalle: todos los métodos, incluidos los nuevos)

1) En caso de irritación puramente por inhalación (sin síntomas sistémicos):

• Retirar inmediatamente del área afectada y proporcionar acceso a aire fresco/oxígeno.
• En caso de contacto, enjuagar los ojos y la piel (con agua ≥15 minutos).
• Alivio sintomático: agonistas β2 inhalados para el broncoespasmo, en caso de inflamación severa: un ciclo corto de glucocorticosteroides inhalados según esté indicado; AINE/paracetamol para el dolor de cabeza/mialgia.
• Observación durante varias horas; si los síntomas remiten, tratamiento ambulatorio. [39]

2) Si se sospecha toxicidad sistémica o se confirma la inhalación de altas dosis de aerosol/en combinación con ingestión:

• Inicie inmediatamente el antídoto: el fomepizol (inhibidor de la alcohol deshidrogenasa) es el fármaco de elección; el etanol es una alternativa si no se dispone de fomepizol. La decisión se basa en el cuadro clínico, la acidosis/rupturas y/o los niveles de EG. [40]
• Terapia de infusión, corrección de la acidosis con bicarbonato en estados graves.
• Hemodiálisis - según las recomendaciones del grupo de trabajo EXTRIP (2023): en acidosis grave, insuficiencia renal, niveles elevados de EG/ácido glicólico, cuadro clínico refractario; no se basa únicamente en la “dosis notificada”. [41]
• Soporte respiratorio/hemodinámico, tratamiento de complicaciones. Las guías de la ATSDR/Medscape ofrecen un protocolo paso a paso para las etapas prehospitalaria y hospitalaria. [42]

3) Exposición profesional/casos masivos:

• Evacuación, localización del foco, ventilación; para las víctimas: descontaminación, examen, triaje.
• Medidas sanitarias y de salud en el sitio de acuerdo con el mapa NIOSH para EG. [43]

Tabla 2. Antídoto y terapia extracorpórea para la sospecha de intoxicación sistémica

Situación	Acción	Comentarios
Toxicidad sistémica sospechada/confirmada	Fomepizol (primera opción)	Más simple y predecible que el etanol; reduce la formación de metabolitos tóxicos. [44]
El fomepizol no está disponible	Etanol	Una alternativa con amplia experiencia. [45]
Acidosis grave/NPN/niveles altos de EG	Hemodiálisis	Siga las recomendaciones de EXTRIP 2023. [46]

Prevención

En el lugar de trabajo: minimice la formación de aerosoles y vapores calientes (sistemas cerrados, ventilación local por extracción), mantenga la ventilación de las instalaciones, disponga de duchas/lavaojos de emergencia y capacite al personal en la respuesta ante derrames. Use EPP: gafas protectoras/protector facial, guantes resistentes a productos químicos y, en caso de aerosoles, respiradores según la evaluación de riesgos (de acuerdo con las políticas de la empresa y las recomendaciones de selección de respiradores). Monitoree regularmente la calidad del aire utilizando la norma NIOSH 5523/OSHA PV2024. [47]

Uso doméstico: Manipule el anticongelante en un área ventilada. No caliente ni pulverice el líquido. Manténgalo bien cerrado y fuera del alcance de los niños. En caso de derrame sobre superficies calientes, apague el fuego, ventile y limpie según las instrucciones. Si presenta síntomas de irritación, busque aire fresco. Si sospecha de ingestión o los síntomas son graves, contacte con un centro de toxicología o una sala de urgencias. [48]

Pronóstico

Con exposición puramente inhalatoria a vapores/nieblas moderadas, el pronóstico es favorable: los síntomas se limitan a irritación y remiten rápidamente tras el cese de la exposición, sin consecuencias a largo plazo. En este caso, es extremadamente improbable que se produzcan daños sistémicos. [49]

La ingestión oculta o la exposición masiva a aerosoles pueden presentar un desenlace adverso, lo que puede provocar la toxicidad clásica por EG. En estos casos, el pronóstico depende de la rapidez del tratamiento con antídoto (fomepizol) y, si está indicado, de la hemodiálisis; los protocolos de tratamiento modernos reducen significativamente la mortalidad y el riesgo de IRC de inicio temprano. [50]

Preguntas frecuentes

• ¿Es cierto que “los vapores de etilenglicol son altamente tóxicos”?

No. A temperatura ambiente, debido a la baja presión de vapor, es improbable que se produzca toxicidad sistémica por vapores; la irritación leve de los ojos y las vías respiratorias es más común. Los aerosoles/nieblas y la ingestión son más peligrosos. [51]

• ¿Cuándo es necesario administrar fomepizol por inhalación?

Solo si hay evidencia de toxicidad sistémica o probable ingestión (acidosis, brecha osmolar/aniónica elevada, síntomas neurológicos, cristaluria) se considera el tratamiento como intoxicación por EG. En caso de irritación respiratoria aislada, no está indicado un antídoto. [52]

• ¿Qué síntomas deben alertarle y requerir hospitalización?

Disnea, broncoespasmo severo, vómitos persistentes, confusión, dolor abdominal severo, signos de deshidratación, disminución de la producción de orina: todo esto no es típico de la inhalación simple y requiere la exclusión de ingestión/toxicidad sistémica. [53]

• ¿Cuáles son las precauciones de seguridad más importantes en el trabajo?

Elimine los aerosoles calientes, utilice ventilación local, use protección para los ojos y la piel, use respiradores para nieblas, proporcione capacitación sobre respuesta a derrames y garantice una ventilación adecuada. El monitoreo del aire debe realizarse de acuerdo con las directrices de NIOSH/OSHA. [54]