Displasia cervical y embarazo

La displasia cervical y el embarazo son un problema que plantea muchas preguntas debido a su importancia y la complejidad de sus estrategias de tratamiento y manejo del embarazo. Para una mujer embarazada diagnosticada con este problema, siempre resulta peligroso, al igual que para un médico, ya que el riesgo de complicaciones se evalúa individualmente y las estrategias de manejo de este tipo de embarazo varían. Es sabido que la gestación y la patología cervical son afecciones que se agravan mutuamente, por lo que es necesario comprender algunos aspectos de la etiología, las principales características y las estrategias de tratamiento para ciertos tipos de metaplasia cervical.

[ 1 ], [ 2 ]

Causas displasia cervical en el embarazo

Entre los factores etiológicos del desarrollo de la displasia, incluso antes del embarazo, destacan los agentes infecciosos (virus o bacterias). Entre los agentes virales, el más frecuente es la infección femenina por el virus del papiloma humano. Este virus tiene tropismo por los órganos genitales femeninos y provoca el desarrollo de otra enfermedad: condilomas o papilomas del cuello uterino. Sin embargo, una infección prolongada puede provocar displasia cervical. Otros posibles agentes son los virus del herpes, que tienen tropismo por el epitelio del cuello uterino y una alta oncogenicidad, por lo que pueden ser un desencadenante del desarrollo de procesos displásicos en la célula.

Entre las posibles infecciones bacterianas, el factor etiológico del desarrollo de la displasia solo pueden ser microorganismos intracelulares, como ureaplasma, toxoplasma, clamidia y gonococos. Estos microorganismos penetran en la célula y permanecen allí durante mucho tiempo, protegiéndose de las células inmunitarias y manteniendo un foco inflamatorio crónico. Esta no es la verdadera causa de la displasia, pero en su contexto, pueden desarrollarse cambios similares que la conduzcan a una mayor displasia.

Si todos estos procesos ocurren en el contexto de una inmunosupresión fisiológica, entonces la probabilidad de desarrollar displasia cervical durante el embarazo es muy alta, y esto es muy peligroso, porque entonces es muy difícil predecir y tratar tal condición.

[ 3 ], [ 4 ]

Factores de riesgo

El embarazo es una condición en la que el cuerpo de la mujer se reconstruye de tal manera que se vuelve más vulnerable que en cualquier otra situación, debido a un estado de inmunosupresión fisiológica. Por lo tanto, la alteración de la función de barrera normal de la microflora vaginal y la reducción de las reacciones protectoras locales permiten el desarrollo de diversas afecciones concomitantes, que a su vez pueden contribuir al desarrollo de displasia.

El desarrollo de displasia cervical durante el embarazo no es frecuente; la mayoría de las veces, esta afección se desarrolla antes del embarazo. Existen factores de riesgo para el desarrollo de displasia cervical y factores causales. Los factores de riesgo generales incluyen los malos hábitos, el tabaquismo, el consumo de alcohol, la mala alimentación y el consumo de productos cancerígenos, así como la influencia de factores ambientales. Todos estos cambios se acompañan principalmente de una disminución de la reactividad de todo el organismo, y en este contexto, se desarrollan cambios funcionales y morfológicos en los órganos y sistemas. Sin embargo, este estilo de vida está estrictamente contraindicado durante el embarazo, por lo que la displasia cervical durante el embarazo no tiende a agravar la afección, lo que permite a las mujeres tener hijos incluso con metaplasia.

Si tenemos en cuenta que la displasia en la mujer se diagnostica antes del embarazo, entonces los factores de riesgo para esto también podrían ser cambios frecuentes de parejas sexuales, inicio temprano de la actividad sexual, enfermedades infecciosas e inflamatorias de los órganos genitales femeninos, intervenciones quirúrgicas frecuentes con traumatismos en el canal del parto y desequilibrios hormonales.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenesia

En cuanto a la patogenia del desarrollo de displasia durante el embarazo, es necesario conocer algunas características anatómicas normales de la estructura del cuello uterino para saber cuándo hablar de displasia. La estructura histológica del cuello uterino en una mujer embarazada sana es una alternancia de células epiteliales:

• epitelio plano multicapa no queratinizante: se encuentra en el endocérvix más cerca del canal vaginal y es una continuación del mismo;
• la zona intermedia está situada más lejos y es el límite en el camino hacia el cuello uterino;
• Epitelio columnar: recubre la cavidad del cuello uterino y el canal cervical.

Normalmente, existe un límite claro entre estas capas. La displasia es una alteración de la estructura anatómica normal y la alternancia de estas zonas, donde el epitelio de una zona puede desplazarse a otra; por ejemplo, el epitelio columnar se encuentra entre las células del epitelio escamoso. Esto ocurre cuando algún factor etiológico altera el ciclo vital normal de la célula, interrumpiendo su división normal y apareciendo células anormales en cantidades considerables donde normalmente no deberían estar. El aparato genético de la célula se altera de tal manera que se forma atipia celular; es decir, el proceso de división celular puede detenerse en una fase específica de la mitosis, iniciando entonces el desarrollo de células con un conjunto de cromosomas incorrecto. Estas células no pueden garantizar un metabolismo normal en el citoplasma, lo cual es la causa de la displasia. Estos cambios son especialmente peligrosos, ya que estas células ya representan una amenaza potencial debido a la interrupción de su división normal y, en cualquier momento, pueden reproducirse descontroladamente. En el caso de la displasia durante el embarazo, el proceso de dicha proliferación celular es aún más activo, ya que la influencia hormonal promueve el crecimiento y la proliferación de las células fetales y, en consecuencia, de todo el cuerpo femenino, por lo tanto, la displasia cervical durante el embarazo es una condición más peligrosa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Síntomas displasia cervical en el embarazo

La displasia cervical, diagnosticada antes del embarazo, no suele manifestarse durante el mismo. Puede ser un defecto puro sin síntomas clínicos hasta el momento del parto, momento en el que pueden aparecer los primeros signos. Estos pueden incluir lesiones traumáticas en el lugar de la displasia, roturas cervicales, sangrado, desarrollo de patología concomitante como infección y formación de condilomas y papilomas. Posteriormente, en el posparto, durante la exploración, las mujeres pueden observar cambios similares. En ocasiones, puede presentarse flujo vaginal de consistencia variable.

Si la displasia cervical se diagnostica por primera vez durante el embarazo, la enfermedad suele ser asintomática, ya que no presenta dolor local. En este caso, la patología se detecta durante las pruebas de detección precoz de las embarazadas. En ocasiones, una de las manifestaciones de la displasia durante el embarazo puede ser el dolor durante las relaciones sexuales o el sangrado posterior, que se produce cuando se lesionan las zonas displásicas del cuello uterino. Este síntoma puede agravarse debido al aumento del tamaño del útero, por lo que es necesario diferenciar estos cambios.

[ 15 ]

Displasia cervical y planificación del embarazo

Por supuesto, el embarazo debe planificarse para evitar diversas complicaciones durante el embarazo y el parto, y para dar a luz a un bebé sano. Si se diagnostica displasia cervical durante el embarazo, la estrategia es completamente diferente, pero existen algunas peculiaridades en el caso del diagnóstico antes de la concepción. Si este diagnóstico se diagnostica durante la planificación del embarazo, es natural que sea necesario realizar un examen completo del cuerpo femenino. El examen citológico permite determinar el grado de displasia, lo cual es fundamental para determinar el tratamiento. Ante cualquier grado de displasia durante la planificación del embarazo, se recomienda primero realizar un tratamiento integral de esta patología, luego esperar un año para monitorear la condición después del tratamiento y realizar una terapia de fortalecimiento general, y solo después de al menos un año se recomienda quedar embarazada. Sin embargo, existen matices, ya que a veces las circunstancias se desarrollan de tal manera que no hay tiempo para un tratamiento y rehabilitación completos; en ese caso, con displasia de grado I y II, es posible quedar embarazada, ya que el embarazo no puede afectar drásticamente la metaplasia ni aumentar su grado. En casos de displasia cervical de grado III, no se recomienda el embarazo, ya que esta enfermedad requiere un estricto control oncológico y, debido al alto riesgo, es necesario un tratamiento urgente. Por lo tanto, en casos de grado III, es fundamental la curación. Sin embargo, incluso con displasia de grado III, esta patología no puede afectar al feto, pero el estado general de la mujer después del parto puede empeorar, ya que el efecto estimulante de las hormonas con aumento de los procesos proliferativos puede aumentar en el cuello uterino durante el embarazo. Por lo tanto, es recomendable considerar la planificación del embarazo con un diagnóstico concomitante de displasia cervical. También es fundamental para la displasia cervical y la planificación del embarazo realizar un examen completo para determinar el estado hormonal y el grupo de infecciones TORCH. Este estudio es necesario para descartar la naturaleza infecciosa de la displasia. También se recomienda realizar una PCR para detectar la presencia de ADN del virus del papiloma humano en el cuerpo de la mujer, que actualmente es uno de los factores etiológicos en el posible desarrollo de cáncer de cuello uterino. Si se detecta este agente viral en una mujer, también debe examinarse a su marido, ya que puede ser portador del virus, por lo que este es un elemento importante en la planificación de un embarazo con displasia concomitante.

Todos estos estudios ayudarán a determinar el diagnóstico exacto y otras tácticas para planificar el embarazo.

[ 16 ], [ 17 ]

Etapa

Según la clasificación histológica existen 3 grados de displasia cervical durante el embarazo, que corresponden a la displasia cervical en la mujer en general:

• El grado 1 es una displasia leve, en la que las células displásicas alteradas se extienden profundamente hasta no más de un tercio de la capa epitelial.
• El grado 2 es una displasia moderada, en la que las células displásicas alteradas se extienden en profundidad no más de dos tercios.
• El grado 3 es una displasia grave, en la que las células displásicas alteradas se extienden al tejido en dos tercios o más, pero sin invasión de la membrana basal.

Esta clasificación de las displasias es necesaria para determinar con precisión las estrategias de tratamiento, la observación y la prevención de posibles complicaciones durante el embarazo. El cuadro clínico de estos diferentes tipos de displasia durante el embarazo es similar, por lo que es fundamental contar con un diagnóstico clínico preciso que indique el grado de displasia.

[ 18 ]

Complicaciones y consecuencias

En primer lugar, cabe señalar que la displasia puede derivar en malignidad, por lo que esta enfermedad debe tratarse. Dado el desarrollo de esta patología durante el embarazo, pueden presentarse complicaciones como aborto espontáneo, amenaza de interrupción del embarazo, parto prematuro e infección intrauterina. Todo esto requiere un seguimiento cuidadoso para prevenir dichas complicaciones.

En primer lugar, es necesario planificar el embarazo con antelación, incluyendo todas las exploraciones obligatorias y el tratamiento de las patologías del aparato reproductor femenino. Si se diagnosticó displasia cervical durante el embarazo, es necesario controlar la afección mediante colposcopia y citología cada tres meses. En caso de patología hormonal concomitante o proceso infeccioso, es necesario tratar estas afecciones.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostico displasia cervical en el embarazo

Dado que esta patología suele ser asintomática, un elemento importante para el diagnóstico oportuno y la prevención de complicaciones son las revisiones ginecológicas anuales. Durante el embarazo, esta patología se detecta con mayor frecuencia, lo que implica la realización de revisiones periódicas obligatorias, no solo durante la gestación, sino también durante la planificación del embarazo. En un simple examen en el espejo, esta patología no se visualiza, ya que estos cambios no son visibles a simple vista. Sin embargo, como en cualquier examen, se realiza un examen histológico de un frotis del canal cervical. Es fundamental que el frotis se tome con la tecnología correcta. Para ello, se toma un frotis con un pincel especial doblado en ángulo recto de tres zonas del cuello uterino: el endocérvix, la zona intermedia y el canal cervical; es decir, deben estar presentes los tres tipos de epitelio. Posteriormente, se realiza un examen histológico del frotis para determinar su tipo. Existen seis tipos principales de frotis:

1. imagen histológica de una mujer sana;
2. cambios inflamatorios y benignos en el frotis;
3. neoplasia intraepitelial cervical
   1. displasia cervical leve (CIN-I);
   2. displasia cervical moderada (CIN-II);
   3. displasia cervical grave (CIN-III);
4. sospecha de cáncer;
5. Cáncer;
6. Frotis no informativo (no están representados todos los tipos de epitelio).

Este análisis permite un diagnóstico preciso.

Si se sospecha displasia, es decir, si el frotis es del tercer tipo, se realizan estudios instrumentales adicionales. Dado que los resultados de este examen pueden estar disponibles entre 3 y 4 semanas después, durante el embarazo, el método de cribado para determinar estas afecciones se realiza de forma rutinaria a todas las embarazadas durante el primer trimestre. Se trata de un método instrumental: la colposcopia. Este método permite examinar el cuello uterino con un dispositivo especial con un aumento de 7 a 28x, según la potencia. Este aumento permite visualizar áreas de displasia que no se detectan durante un examen normal en espejos. También se realizan métodos especiales de tinción de las áreas del epitelio cervical examinado con ácido tricloroacético, solución de yodo o Lugol, para evaluar el grado de tinción. Las áreas de epitelio metaplásico se verán pálidas en comparación con el epitelio teñido normalmente. Además de la colposcopia simple, también se realiza una colposcopia con biopsia por aspiración dirigida. Estos diagnósticos permiten confirmar la presencia de displasia durante el embarazo, incluso si no se puede detectar nada visualmente, y los resultados del examen histológico permitirán determinar con precisión el grado de displasia y determinar las tácticas de seguimiento.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnóstico diferencial

La displasia cervical durante el embarazo debe diferenciarse de otras condiciones precancerosas y formaciones benignas del cuello uterino: pólipos o condilomas, erosiones, leucoplasia sin atipia, adenomatosis, ya que las tácticas de manejo de estas condiciones en la mujer embarazada son diferentes.

La erosión cervical es un defecto de la membrana mucosa que tiene un aspecto característico durante la colposcopia y se distingue fácilmente de la displasia.

La leucoplasia es la aparición de epitelio queratinizado en el epitelio columnar del propio canal cervical o en el epitelio escamoso del exocérvix. Estas áreas son fáciles de distinguir porque aparecen como islotes blanquecinos entre la cubierta epitelial, a diferencia de la mucosa intacta presente en la displasia, que no es visible a simple vista.

Los pólipos y condilomas pueden ser una afección concomitante con la displasia y tienen una apariencia característica: neoplasias como la coliflor en un tallo ancho o estrecho.

En cualquier caso, el examen morfológico del frotis epitelial permite el diagnóstico diferencial con otras enfermedades precancerosas y un diagnóstico clínico preciso.

Tratamiento displasia cervical en el embarazo

El tratamiento de la displasia cervical durante el embarazo tiene sus propias características distintivas, ya que es necesario descartar los daños que un determinado método terapéutico pueda causar al feto, así como su alta eficacia para el organismo de la madre. El objetivo principal del tratamiento es mantener el embarazo en el contexto de la displasia y el tratamiento activo de esta patología después del parto. La decisión sobre el mantenimiento del embarazo la toma la propia mujer, pero las principales estrategias se determinan en función de varios puntos. En casos de displasia de primer y segundo grado, se recomienda mantener el embarazo con el tratamiento farmacológico adecuado; en casos de displasia de tercer grado, se recomienda una biopsia repetida con examen morfológico. Si se confirma el diagnóstico, se puede recomendar la interrupción precoz del embarazo en ciertas circunstancias, pero esto no es una indicación directa y la mujer lo decide individualmente.

El tratamiento farmacológico de la displasia cervical durante el embarazo se utiliza en dos casos: displasia asociada a una infección y displasia asociada a trastornos hormonales. En caso de displasia asociada a una infección viral, principalmente el virus del papiloma humano, no se realiza terapia antiviral activa durante el embarazo, ya que puede dañar al feto. En caso de infección bacteriana, se realiza terapia antimicrobiana activa con antiinflamatorios locales. La elección del fármaco es individual y depende del tipo de patógeno. Se da preferencia a los agentes locales.

La displasia cervical durante el embarazo, que se desarrolla en un contexto de desequilibrio hormonal, puede tener consecuencias como la amenaza de interrupción del embarazo, por lo que requiere tratamiento con fármacos de reemplazo hormonal. Este tratamiento se realiza en el primer trimestre, y en el segundo y tercer trimestres, se realiza terapia tocolítica si existe amenaza de interrupción del embarazo. Uno de los fármacos hormonales que puede utilizarse para la insuficiencia ovárica en la fase lútea es la progesterona.

Duphaston es un fármaco hormonal oral, análogo sintético de la progesterona natural. Su mecanismo de acción es la terapia de reemplazo para la insuficiencia de la segunda fase ovárica, que conduce al desarrollo de patología cervical e insuficiencia de progesterona para un embarazo normal. El fármaco está disponible en comprimidos de 10 mg, que se administran según un esquema individualizado con dosis generales de 10 mg dos veces al día a partir del quinto o undécimo día del ciclo. La dosis depende del tipo de trastorno y puede ajustarse individualmente durante los primeros tres meses de embarazo.

Las contraindicaciones para el uso del fármaco son daño hepático agudo, insuficiencia cardíaca aguda y lactancia. Los efectos secundarios incluyen manifestaciones alérgicas, dispepsia (náuseas, vómitos, molestias mamarias y trastornos de la libido).

El tratamiento quirúrgico de la displasia cervical durante el embarazo tiene una aplicación limitada, ya que cualquier intervención invasiva puede aumentar el riesgo de interrupción del embarazo. Según los protocolos para el tratamiento de la displasia durante el embarazo, no se recomienda el uso de vaporización láser, conoescisión, raspado del canal cervical ni electrocoagulación. Estos métodos solo pueden utilizarse en el posparto, tras un diagnóstico completo y la aclaración del mismo.

Los métodos tradicionales de tratamiento tienen sus propias prioridades debido a las limitadas posibilidades de los métodos quirúrgicos y farmacológicos. Esto obliga a las mujeres a buscar tratamientos más sencillos e inocuos, pero cabe recordar que también pueden ser peligrosos para el bebé en ciertas condiciones, por lo que antes de usar cualquier método, es necesario consultar con un médico.

Las principales recetas del tratamiento popular son el uso de hierbas e infusiones de ellas, así como agentes curativos naturales.

1. La miel, fuente natural de nutrientes y microelementos que refuerzan la inmunidad local y estimulan la regeneración, se utiliza ampliamente para tratar patologías de los órganos genitales femeninos, como la displasia. Para preparar un medicamento a base de miel, se debe preparar una solución con tres cucharadas de miel, cinco gotas de aceite de linaza y tres cucharadas de agua; dejarla reposar durante un día y toda la noche; remojar un tampón en esta solución, introducirlo en la vagina y repetir el proceso durante 10 días. Este remedio no tiene efectos negativos en el feto, pero sí un notable efecto reparador.
2. La miel se puede combinar con otra fuente natural de vitaminas: el aloe. Esta planta tiene un marcado efecto bactericida, antiedematoso, regenerador e inmunomodulador. Se exprimen las hojas de aloe en un vaso con dos cucharaditas de miel y, tras humedecer un tampón, se introduce en la vagina, repitiendo el procedimiento una vez al día durante un mes.
3. Las infusiones de hierbas son muy utilizadas. Prepare una infusión de hojas de menta, frambuesa y grosella: tómelas en cantidades iguales, vierta agua caliente y hierva durante 5 minutos más. Luego, enfríe y beba tibia, medio vaso cada dos días durante un mes.
4. La infusión de manzanilla y arándano se prepara con tres cucharadas de hojas de manzanilla, a las que se añaden tres cucharadas de frutos u hojas de arándano, y se infusiona en un litro de agua hervida. Antes de tomarla, se añade una cucharada de miel y se toma medio vaso tres veces al día.

Las preparaciones homeopáticas utilizadas en el tratamiento de la displasia cervical durante el embarazo estimulan la regeneración epitelial y reducen las manifestaciones inflamatorias. El uso de remedios homeopáticos durante el embarazo es algo limitado y requiere consulta médica individualizada. Se pueden utilizar las siguientes preparaciones:

• Dysmenorm es un preparado homeopático complejo que actúa sobre el desequilibrio hormonal en la displasia cervical en mujeres embarazadas, en el contexto de trastornos hormonales con deficiencia de progesterona. El medicamento está disponible en comprimidos y se toma 1 comprimido 3 veces al día media hora antes de las comidas. Los efectos secundarios son poco frecuentes, pero pueden presentarse náuseas y un empeoramiento temporal de la enfermedad. No se recomienda para pacientes con enfermedad celíaca.
• Ginekohel es un preparado homeopático combinado, disponible en gotas, que se administran 10 gotas tres veces al día, disolviéndolas previamente en agua tibia. Su principio de acción es la regulación de los trastornos hormonales. Rara vez se observan efectos secundarios como reacciones alérgicas cutáneas.

Pronóstico

El pronóstico para el nacimiento de un niño sano con displasia durante el embarazo es positivo, ya que la patología no tiene un impacto significativo en el feto. El pronóstico para la madre puede ser negativo si se utilizan estrategias incorrectas para corregir esta patología en el posparto; por lo tanto, el tratamiento de la displasia después del parto es obligatorio, priorizando los métodos quirúrgicos.

La displasia cervical y el embarazo son una patología común y relevante, precisamente por su frecuente detección y la amenaza que representa para la propia madre. Dado que esta enfermedad es asintomática, es fundamental diagnosticarla a tiempo e iniciar el tratamiento inmediatamente después del parto, ya que el riesgo de malignidad es muy alto y el tratamiento durante el parto es limitado. Para prevenir esta patología incluso antes del embarazo, es necesario seguir unas sencillas reglas: someterse a exámenes preventivos con un ginecólogo de manera oportuna.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]