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Dispareunia
Último revisado: 04.07.2025
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Dispareunia: dolor al insertar el pene en la vagina o durante las relaciones sexuales; el dolor puede ocurrir en el momento de la penetración (en la entrada de la vagina), durante una inserción más profunda, durante los movimientos del pene o después de las relaciones sexuales.
Es posible que la paciente no mencione el problema, así que pregúntele cómo se siente durante las relaciones sexuales. La actitud de la paciente ante la exploración ginecológica puede ser tan reveladora como la propia exploración. Pídale que le muestre dónde siente el dolor. Si existe vaginismo real, no insista en la exploración y limítese a la consulta y la psicoterapia.
La dispareunia puede ser superficial (alrededor del orificio vaginal). La infección suele ser la causa, por lo que se debe buscar úlceras y secreción durante la exploración. ¿Hay sequedad vaginal? De ser así, ¿podría ser la deficiencia de estrógenos o la falta de estimulación sexual la causa? ¿Se le ha realizado recientemente una sutura perineal a la paciente después del parto? Una sutura o cicatriz puede ser la causa de dolor localizado que puede aliviarse mediante la escisión de la cicatriz y la administración local de analgésicos. Si el orificio vaginal se ha estrechado demasiado como resultado de la cirugía, es necesaria una segunda intervención.
La dispareunia profunda se percibe internamente. Es causada por endometriosis y un proceso séptico en la zona pélvica; si es posible, intente influir en la causa. Si los ovarios se encuentran en el saco rectovaginal o se ha realizado una histerectomía, estos pueden lesionarse durante las compresiones durante el coito; se recomienda probar otra posición.
[ Causas de la dispareunia
La hipertonía y la rigidez muscular pélvica son características de todos los tipos de dispareunia crónica. La causa más común de dispareunia superficial es la vestibulitis. La vestibulitis (inflamación de la vulva) es la forma más común de síndrome de dolor pélvico crónico, en la que los impulsos que llegan al sistema nervioso desde receptores periféricos y la corteza cerebral se remodulan por razones desconocidas. Como resultado de esta sensibilización, la paciente percibe este estímulo no como un contacto normal, sino como un dolor significativo (alodinia). Muchas mujeres presentan trastornos genitourinarios concomitantes (p. ej., candidiasis vulvovaginal, hiperoxaluria), pero la etiología de estos trastornos no está demostrada. Algunas mujeres también presentan otros trastornos dolorosos (p. ej., síndrome del intestino irritable). El dolor en la vestibulitis se nota inmediatamente tras la inserción del pene en la vagina, durante el movimiento y durante la eyaculación en los hombres. Con la vestibulitis, pueden aparecer ardor y trastornos disúricos después de las relaciones sexuales. En el vaginismo, el dolor aparece al insertar el pene en la vagina, pero se detiene cuando el pene se detiene y vuelve a aparecer; el dolor puede persistir cuando el pene se detiene; el dolor puede desaparecer durante las relaciones sexuales, a pesar de los movimientos continuos del pene.
Otras causas de dispareunia superficial incluyen vaginitis atrófica, lesiones o trastornos vulvares (p. ej., liquen escleroso, distrofias vulvares), malformaciones congénitas, fibrosis después de radioterapia, estenosis posoperatoria del vestíbulo vaginal y ruptura de la comisura posterior de los labios.
Las causas de la dispareunia profunda incluyen la hipertonía muscular pélvica y trastornos uterinos u ováricos (p. ej., fibromas, endometriosis). El tamaño y la profundidad de la inserción del pene influyen en la aparición y la gravedad de los síntomas. El daño a los haces de fibras nerviosas sensoriales o autónomas genitales, así como el uso de inhibidores selectivos de la serotonina, pueden provocar disfunción orgásmica adquirida.
Diagnóstico de la dispareunia
Para diagnosticar la dispareunia superficial, se realiza un examen de toda la vulva, incluyendo la piel, los pliegues entre los labios menores y mayores (áreas características de la aparición de grietas típicas de la candidiasis crónica), el capuchón del clítoris, la abertura de la uretra, el himen, los conductos abiertos de las grandes glándulas del vestíbulo vaginal (en caso de atrofia, signos de inflamación y lesiones cutáneas típicas del liquen esclerosante). La vestibulitis se puede diagnosticar utilizando un hisopo de algodón para detectar alodinia (dolor al tacto); las zonas externas no dolorosas se afectan moviendo el hisopo de algodón a áreas dolorosas más típicas (a la abertura del himen, a la abertura de la uretra). Se puede sospechar hipertonicidad de los músculos pélvicos si se produce dolor durante las relaciones sexuales; se puede diagnosticar palpando los músculos profundos que elevan el ano, especialmente alrededor de las espinas isquiáticas. El dolor patológico se puede detectar palpando la uretra y la vejiga.
El diagnóstico de dispareunia profunda requiere una exploración bimanual minuciosa para detectar dolor durante la movilización del cuello uterino y el útero, así como la palpación de los apéndices. El dolor se siente característicamente al detectar nódulos en el espacio uterorectal y en las cúpulas vaginales. Se recomienda una exploración rectal para palpar el tabique rectovaginal, la superficie posterior del útero y los apéndices.
Tratamiento de la dispareunia
El tratamiento está indicado para causas específicas (p. ej., endometriosis, liquen escleroso, distrofia vulvar, infecciones vaginales, malformaciones congénitas de los órganos genitales, fibrosis por radiación; consulte las secciones pertinentes de las Directrices). El tratamiento óptimo para la vestibulitis no está claro; actualmente se utilizan muchos enfoques, pero aún hay subtipos no definidos del trastorno que requieren diferentes métodos de tratamiento. Los fármacos sistémicos (p. ej., antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivos) o agentes tópicos (p. ej., cromoglicato al 2% o lidocaína al 2-5% en crema Glaxal) se utilizan comúnmente para interrumpir el ciclo de dolor crónico. El cromoglicato estabiliza las membranas de los leucocitos, incluidos los mastocitos, interrumpiendo la inflamación neurogénica que subyace a la vestibulitis. El cromoglicato o la lidocaína deben aplicarse en el área de alodinia con una jeringa de 1 ml sin aguja. Se recomienda realizar esta manipulación bajo la supervisión de un médico y con el uso de espejos (al menos inicialmente). Algunos pacientes con vestibulitis pueden beneficiarse de la psicoterapia y la terapia sexual.
Se recomienda el uso local de estrógenos para pacientes con vaginitis atrófica y desgarros de la comisura posterior. Las mujeres con hipertonía muscular pélvica pueden mejorar su condición realizando ejercicios de fortalecimiento muscular del suelo pélvico, posiblemente con biorretroalimentación para relajar los músculos pélvicos.
Después de tratar las causas específicas, las parejas sexuales deberían desarrollar formas satisfactorias de sexo sin penetración y recibir tratamiento para los trastornos del deseo sexual (interés) y la excitación sexual.