Características de la entrega fisiológica

El parto es un proceso fisiológico complejo, durante el cual se expulsa el contenido del útero (feto, líquido amniótico, placenta y membranas). El curso clínico de este proceso se caracteriza por un aumento en la frecuencia, el poder y la duración de las contracciones uterinas, el alisado progresivo y la apertura del cuello uterino y el movimiento fetal a través del canal de parto. Algunos médicos creen que el siguiente criterio es cierto: si aún se palpa la faringe interna, entonces el parto aún no ha ocurrido, las peleas, si se sienten lo suficiente, deberían referirse a las peleas durante el embarazo. El comienzo del alisado del cuello uterino (desde el lado de la abertura de la faringe interna) es el primer signo del inicio del trabajo de parto.

El comienzo del trabajo de parto se considera una actividad genérica regular, cuando las contracciones se repiten cada 10-15 minutos, es decir, con la periodicidad correcta, y sin cesar, dan lugar al parto.

El ciclo completo de nacimientos se divide en 3 períodos:

1. Periodo de apertura
2. Periodo de exilio.
3. Período de nacimiento después de la muerte.

Las vías genéricas consisten principalmente en dos partes: desde un tubo pedigrí blando y una pelvis ósea.

E. Friedman dio una representación gráfica de géneros (partograma). De manera más completa, estos datos se muestran en su monografía "Parto: evaluación y manejo clínico" (1978). En recomendaciones metódicas "Anomalías del trabajo de parto". Se considera conveniente asignar una fase latente y activa en la primera etapa del parto.

Latent llamado intervalo de fase (período de preparatoria Friedman) tiempo desde el inicio hasta contracciones regulares de los cambios estructurales en el cuello uterino y la abertura de la garganta uterino 4 cm). La duración de la fase latente en primíparas es de aproximadamente 6% h, y en la fase de renacimiento - 5 h. La duración de la fase latente depende del estado del cuello uterino, la paridad, los efectos farmacológicos y no depende del peso del feto.

Después de la fase latente, comienza la fase activa del parto, que se caracteriza por la rápida apertura de la garganta uterina (de 4 a 10 cm).

En la fase activa del parto, se distinguen las siguientes fases : la fase de aceleración inicial (aceleración), la fase de ascenso rápido (máximo) y la fase de desaceleración.

El aumento de la curva del partograma indica la efectividad del parto: cuanto más pronunciada es la elevación, más eficiente es la entrega. La fase de desaceleración se explica por el deseo del cuello uterino de la cabeza al final de la primera etapa del parto.

La velocidad normal de movimiento de la cabeza del feto con la abertura del cuello uterino de 8-9 cm para el primiparum es de 1 cm / h, para el renacimiento - 2 cm / h. La velocidad de descenso de la cabeza depende de la eficacia de las fuerzas expulsoras.

Para una evaluación dinámica de la dilatación cervical en el parto, es aconsejable utilizar el partograma (un método gráfico para evaluar la tasa de dilatación cervical en el parto). La tasa de dilatación cervical en la fase latente es de 0,35 cm / h, en la fase activa de 1,5-2 cm / h en la primípara y de 2-2,5 cm / h en la reaparición de la misma. La tasa de dilatación cervical depende de la contractilidad del miometrio, la resistencia del cuello uterino y la combinación de estos factores. La revelación de la faringe uterina de 8 a 10 cm (fase de desaceleración) tiene una frecuencia más baja - 1-1.5 cm / h. El límite inferior de la velocidad de apertura normal de la garganta uterina en la fase activa en primíparas es de 1.2 cm / h, y en la fase de renacimiento es de 1.5 cm / h.

En la actualidad, hay un acortamiento de la duración del trabajo en comparación con las cifras dadas anteriormente. Esto se debe a muchos factores. La duración promedio del trabajo de parto en primíparas es de 11 a 12 horas, en forma repetitiva, de 7 a 8 horas.

Es necesario distinguir entre nacimientos rápidos y rápidos relacionados con patológicos, y de acuerdo con VA Strukov - a fisiológico. Son géneros rápidos' que primíparas continúan por lo menos 4 horas y multíparas - 2 horas., Menos rápidamente toman duración total géneros primíparas de 6 a 4 horas y multíparas - de 4 a 2 horas.

El comienzo del parto se considera contracciones regulares y dolorosas, que se alternan cada 3-5 minutos y provocan cambios estructurales en el cuello uterino. Los autores de un gran material clínico determinaron la duración del trabajo de parto en el primer y segundo género (el número total de observaciones fue de 6.991 salas de maternidad) sin y con analgesia epidural. La duración total del trabajo de parto sin anestesia fue de 8.1 ± 4.3 h (máximo 16.6 h) en primíparas, y en renacimientos - 5.7 ± 3.4 h (máximo 12.5 h). La segunda etapa del trabajo de parto fue 54 + 39 min (máximo - 132 min) y 19 ± 21 min (máximo - 61,0 min), respectivamente.

Cuando se utilizó analgesia epidural, la duración del trabajo de parto fue 10.2 ± 4.4 horas (máximo 19.0 horas) y 7.4 ± 3.8 horas (máximo 14.9 horas) y II período 79 ± 53 min 185 min) y 45 ± 43 min (131 min).

En febrero de 1988, el Comité para la obstetricia y el uso de fórceps con los datos CTG recomienda no sobrepasar la duración del Período II géneros más de 2 horas, las llamadas "reglas" 2 horas ( "2 horas regla»). Los estudios E. Fridman (1978) también mostraron que el II período de trabajo de parto durante 2 horas se observa en el 95% de las mujeres parturientas. En el caso de los abortos espontáneos, la duración de la segunda etapa del trabajo de parto durante más de 2 horas conduce a un aumento en la mortalidad perinatal. En este sentido, fórceps o extractor de vacío se utiliza cuando la etapa del parto II es mayor que 2 horas. Los autores no son partidarios de esta regla, cuando no hay progreso hacia delante de la cabeza a través del canal del parto y no hay sufrimiento fetal de acuerdo con la cardiotocografía. La analgesia epidural aumenta significativamente la duración total del parto tanto en primíparas como repetitivas. El período de trabajo se prolonga en promedio en 2 horas y el período II en 20-30 minutos, lo que concuerda con los datos de De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988), en el estudio de la duración del trabajo de parto en 9703 mujeres parturientas, demostró que en el primíparas, la duración total del trabajo de parto fue de 8,2 h (4,0-15,0) y en el renacimiento, 5,3 h (2,5-10,8 h) ) La duración del trabajo de parto inducido fue de 6.3 (3.1-12.4 horas) y 3.9 (1.8-8.1 horas), respectivamente, es decir, disminuyeron en promedio en 2 horas y 1.5 horas, respectivamente. Mientras que la duración total del nacimiento normal en primíparas durante 3 horas más que en el renacimiento.

Importante destacar que la longitud al nacer se correlaciona positivamente con el peso fetal, la duración del embarazo, las mujeres embarazadas de peso durante el embarazo y el peso de las mujeres antes del embarazo. Se encontró una correlación negativa con el crecimiento de la madre. Además, el aumento de peso por cada 100 g de entrega prolong adicional durante 3 min, aumentar el crecimiento materna en 10 cm acorta la entrega a los 36 minutos, cada semana de gestación prolonga géneros durante 1 min, por kilogramo de peso corporal prolonga géneros durante 2 min y cada kilogramo de cuerpo antes del embarazo - durante 1 min.

La duración del trabajo de parto en la forma anterior de la presentación occipital en primíparas fue de 8.2 (4.0-15.0 h) y en el hermano recurrente - 5.3 (2.5-10.8 h). En la vista posterior de la presentación occipital, respectivamente, 9.5 (5.1-17.2 horas) y 5.9 (2.9-11.4 horas). Varios factores pueden desempeñar un papel en el paso del feto a lo largo del canal de parto (peso del feto y vista posterior de la presentación occipital), especialmente en el primíparo; no importan mucho en el renacimiento. Con las presentaciones de cabeza extensora (anterolateral, frontal, facial), la duración del trabajo de parto fue, respectivamente, en el primero y en el enraizado: 10.0 (4.0-16.2 h) y 5.7 (3.3-12.0 h); 10.8 (4.9-19.1 h) y 4.3 (3.0-8.1 h); 10.8 (4.0-19.1 horas) y 4.4 (3.0-8.1 horas). Las presentaciones pélvicas no prolongan la entrega y son de 8.0 (3.8-13.9 horas) y 5.8 (2.7-10.8 horas), respectivamente.

En una serie de obras modernas, se ha estudiado la duración de la segunda etapa del trabajo de parto y los factores que afectan su duración. Es significativo que los estudios anteriores de este problema en las obras modernas hayan sufrido una corrección significativa. Piper et al. (1991) demostraron que la analgesia epidural afecta la duración del período II y es de 48.5 min, y sin analgesia - 27.0 min. La paridad también afecta: 0-52.6 minutos, 1-24.6 minutos, 2-22.7 minutos y 3-13.5 minutos. La duración de la fase activa del parto también afecta la duración del período II - menos de 1.54 horas - 26 minutos; 1.5-2.9 horas - 33.8 minutos; 3,0-5,4 h -41,7 min; más de 5.4 horas - 49.3 minutos. También afecta el aumento en el peso corporal durante el embarazo: menos de 10 kg - 34.3 min; 10-20 kg - 38.9 minutos; más de 20 kg - 45.6 minutos. Peso del recién nacido: menos de 2500 g - 22.3 min; 2500 - 2999 g - 35,2 min; 3000-3999 g - 38,9 min; más de 4000 gramos - 41.2 minutos.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) sobre un material clínico a gran escala (25,069 nacimientos) han estudiado en detalle la influencia de la longitud del período de la Segunda epidural como las mujeres embarazadas en comparación sin analgesia epidural. Se encontró que en primíparas sin anestesia, la duración del período II fue de 58 (46) min, con anestesia: 97 (68) min. La diferencia fue 39 min (37-41 min). En el reproducible, respectivamente, 54 (55) y 19 (21) min. La diferencia en la duración del período II fue de 35 min (33-37 min). Teniendo en cuenta la paridad, la duración del período II fue la siguiente (con analgesia epidural): 0-82 (45-134 min); 1 - 36 (20 - 77 min); 2-25 (14-60 min); 3 - 23 (12-53 min); 4 o más nacimientos - 9-30 minutos. Sin analgesia epidural, respectivamente: 45 (27-76 min); 15 (10-25 min); 11 (7-20 min); 10 (5-16 minutos); 10 (5-15 min).

Una cuestión importante es también la determinación de los intervalos de tiempo del período II y su relación con la morbilidad neonatal y materna. Este número está dedicado a la obra de los autores británicos, basado en un análisis de 17 clínicas y materiales, que cubre 36 727 nacimientos en la región en 1988 El análisis detallado se llevó a cabo en 25,069 mujeres embarazadas y madres con la edad gestacional de al menos 37 semanas de embarazo. Se encontró que la duración de la etapa II de la mano de obra asociada significativamente con el riesgo de hemorragia obstétrica y la infección en la madre y un riesgo similar observado en la entrega operativa y el peso fetal más de 4,000 g En este caso, la fiebre durante el parto da más complicaciones de carácter infeccioso en el periodo postparto que la duración de la II el período de parto. Muy importante es la posición que la duración del período de la Segunda no se asocia con bajas puntuaciones de Apgar, o el uso de un especial cuidado neonatal. Sobresaliente obstetra siglo XIX Dennan (1817) recomienda que la duración de 6 horas del período de entrega II, antes de aplicar fórceps. Harper (1859) recomendó una entrega más activa. De Lee (1920) propuso una episiotomía preventiva y el uso de fórceps obstétricos para prevenir el daño fetal. Hellman, Prystowsky (1952) una de la primera informó de un aumento de la mortalidad en el recién nacido, hemorragia obstétrica y la infección maternal postnatal con un II etapa duración del trabajo de más de 2 horas. Además, Butler, Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) observaron la apariencia acidosis en el feto con una duración de II período de trabajo de más de 2 horas.

En los últimos 10 a 15 años, se ha revisado estas disposiciones sobre el riesgo para el período de trabajo de la madre y el feto II. Por lo tanto, Cohen (1977) estudiado más de 4.000 mujeres y no mostró aumento de la mortalidad perinatal o baja recién nacido estima Apgar en duración II período de entrega hasta 3 horas, y la analgesia epidural a pesar de la prolongación del período II no tiene ningún efecto adverso sobre el pH del feto, y, si se evita la posición de la mujer parturienta en la espalda, es posible prevenir la acidosis en el feto.

Los autores llegan a la conclusión importante de que la duración del período II hasta 3 horas no conlleva ningún riesgo para el feto.

Por lo tanto, por un lado, el manejo de los nacimientos con la reflexión en el cuadro (partograma) le permite identificar los límites del estado de alerta y tomar medidas oportunas. El análisis gráfico de la actividad laboral propuesto en 1954 por EA Fridman refleja la dependencia de la apertura del cuello uterino y el avance de la cabeza del feto en la duración del parto, lo que permite revelar posibles desviaciones de la norma en ellos. Estos incluyen:

• prolongación de la fase latente;
• retraso en la fase activa de dilatación cervical;
• retraso en bajar la cabeza;
• prolongación de la fase de apertura retardada de la garganta del útero;
• detener la apertura de la garganta uterina;
• demora en mover la cabeza y detenerla;
• expansión rápida del cuello uterino;
• avance rápido de la cabeza.

Por otro lado, existen puntos de vista contradictorios sobre el impacto de la posición de la mujer parturienta durante el trabajo de parto en la condición fetal. Mizuta estudió el efecto de la posición en la cual la mujer en trabajo de parto está en trabajo de parto (sentada o acostada de espaldas), con la condición del feto. Fetal, recién nacidos y después se evaluó basándose en el análisis de la frecuencia cardiaca, la duración de la entrega, los datos Apgar, CBS vasos sanguíneos indicadores cable de catecolaminas sangre vasos umbilicales umbilicales, el ritmo cardíaco del recién nacido. Se encontró que en las mujeres primíparas, la frecuencia de la aplicación de la extracción al vacío del feto y la depresión del recién nacido es mucho menor cuando se está sentado. En mujeres con alimentación múltiple, el contenido de gas en la sangre de las arterias del cordón umbilical fue significativamente mejor en posición supina.

Un análisis de los datos presentados muestra que ninguna de las posiciones del niño parturiento en el parto puede considerarse más favorable que otras.

Se han estudiado las características del curso clínico y la actividad contráctil del útero durante el parto normal. Uno de los indicadores más importantes del curso del trabajo es la duración del acto genérico por período y la duración total del trabajo. En la actualidad, se cree que la duración del parto normal es de 12-14 horas en primíparas y de 7-8 horas en materigils.

De acuerdo con nuestro estudio, la duración total del trabajo de parto en la primípara fue de 10.86 + 21.4 min. Están precedidos por un promedio del 37% de los casos con un período preliminar normal con una duración de 10.45 ± 1.77 min. La duración de la primera etapa del parto es 10.32 + 1.77 min, el período II es 23.8 + 0.69 min, el período III es 8.7 ± 1.09 min.

La duración total del trabajo de parto en el nuevo nacimiento es de 7 h 18 min ± 28,0 min. Están precedidos en un 32% por un período preliminar normal con una duración de 8.2 ± 1.60 minutos. La duración de la primera etapa del parto es de 6 h 53 min ± 28.2 min, el período II de 16.9 + 0.78 min y el período III de 8.1 ± 0.94 min.

Otro indicador importante del curso clínico del parto es la tasa de dilatación cervical.

En la primera etapa del parto, la tasa de dilatación cervical tiene la siguiente imagen. La tasa de dilatación cervical al inicio del trabajo de parto antes de abrir la garganta uterina a 2.5 cm es de 0.35 ± 0.20 cm / h (fase latente del trabajo de parto); con una abertura de 2.5 a 8.5 cm - 5.5 ± 0.16 cm / h en la repetitiva y 3.0 + 0.08 cm / h en la primípara (fase activa del parto); con la apertura de 8.5 a 10 cm hay una fase de desaceleración de la mano de obra.

En la actualidad, la dinámica y la tasa de apertura de la garganta uterina es algo diferente, lo cual se debe al uso de varios medicamentos que regulan la actividad laboral (antiespasmódicos, beta-adrenomiméticos, etc.). Por lo tanto, en primíparas, la tasa de dilatación cervical para el período desde el inicio del parto hasta la apertura de la faringe uterina en 4 cm es de 0,78 cm / h, en el período de 4 a 7 cm - 1,5 cm / h, y de 7 a 10 cm - 2.1 cm / h. En el renacimiento, respectivamente: 0,82 cm / h, 2,7 cm / h, 3,4 cm / h.

La actividad de contracción del útero durante el parto normal tiene las siguientes características. Frecuencia de las contracciones más de sustancialmente todos los géneros y no se cambia durante un acortados cuello uterino 4.35 ± 1.15 contracciones por 10 minutos, y el final de la entrega en la divulgación de la garganta uterino 8-10 cm - 3.90 ± 0.04 contracciones por 10 min. Los intervalos de confianza están en el rango de 2.05-4-6.65 a 3.82-4-3.98 combates en 10 minutos.

A medida que el nacimiento progresa, se observa el fenómeno del "gradiente triple descendente", retenido durante el parto normal durante la apertura de la faringe uterina de 2 a 10 cm en el 100%, con un cuello acortado en el 33%.

Tiempo contracciones indicadores uterinos (duración de la contracción y la duración relajación uterina intervalos contracciones entre contracciones, ciclo uterino) aumentaron con la progresión de géneros y disminuye desde la parte inferior para el cuerpo y en relación con el segmento inferior del útero excepto para el intervalo entre contracciones, lo que aumenta desde la parte inferior a la segmento inferior La duración de la contracción uterina es menor que la duración de la relajación.

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