Cirugía para cirugía de párpados superiores (blefaroplastia)

Muy a menudo, el plástico de los párpados superiores se puede realizar de forma ambulatoria, bajo anestesia local con un mínimo de soporte farmacológico preoperatorio e intraoperatorio.

Planificación de sección

La operación comienza con el marcado de los párpados. Para reducir la erosión del marcado y la preservación de las líneas aplicadas, los párpados delgados deben eliminarse por completo del sebo natural. Todo el maquillaje se elimina la noche antes de la operación. Antes de marcar, los párpados se desengrasan con alcohol o acetona.

En primer lugar, se observa un surco natural del siglo, que casi siempre es visible bajo luz brillante y suficiente aumento. El pliegue del párpado se encuentra en el borde superior de la placa tarsal subyacente. Si el surco natural del párpado está a 8 mm o más por encima del borde del párpado, siempre es mejor utilizar este punto de referencia natural. Los pliegues de los párpados en ambos lados suelen estar en el mismo nivel. Si hay una discrepancia de 1 mm entre los párpados, la marca de los pliegues de los párpados se iguala de manera que esté 8-10 mm por encima del borde de los párpados. El extremo medial de la incisión se coloca lo suficientemente cerca de la nariz para abarcar toda la piel delgada y arrugada, pero nunca se hiere por la impresión nasofaríngea de la nariz. Establecer el corte demasiado lejos en la nariz provoca una fusión casi irreversible. La línea lateral del pliegue del párpado va en el pliegue natural del surco entre el borde de la órbita y el párpado. En este punto, la línea se retira lateralmente o ligeramente hacia arriba.

En la posición del paciente en la parte posterior, el verdadero exceso cuantitativo de la piel del párpado superior se puede determinar solo después del desplazamiento físico de la ceja hacia abajo. En la posición de la espalda, la movilidad y el peso del cuero cabelludo y la frente levantan la ceja por encima del borde de la órbita. Esta no es una posición correcta y natural de la ceja. El exceso de piel del párpado superior disminuye temporalmente. Para una planificación adecuada de los plásticos del párpado superior, la ceja debe desplazarse cuidadosamente hacia el borde de la órbita, a la posición marcada cuando el paciente estaba sentado o de pie. Luego, la pinza sujeta suavemente la piel del párpado superior. Una de las abrazaderas ramificadas está en el doblez previamente marcado del siglo. La otra mandíbula retiene la mayor cantidad de piel posible para alisar la superficie del párpado, pero no mueve su borde hacia arriba. En otras palabras, si se quita la piel entre las mandíbulas de la pinza, no se producirá un tirón del párpado ni un lagoftalmo. Esta técnica de marcado se aplica en varios lugares a lo largo del siglo. Cuando se unen estos puntos, se forma una línea paralela a la línea de pliegue del párpado. Medialmente y lateralmente, las líneas están conectadas en un ángulo de 30 grados. El exceso medial de la piel siempre debe ser ligeramente subestimado en pacientes con una gran cantidad de grasa media. Un defecto creado por la extirpación de una gran cantidad de esta grasa puede causar la formación de un espacio muerto subcutáneo. Si se diseca un poco menos de la piel desde el lado medial, el extremo medial del párpado se atornilla hacia adentro, en lugar de colgar sobre el área donde se elimina la grasa. Si hay una hendidura de la piel del párpado desde el lado medial, es casi seguro que se forma una cicatriz densa.

La extensión de la extirpación planeada de la piel hacia los lados está determinada por el tamaño de la capucha lateral. Si, en pacientes más jóvenes, la capucha está ausente, entonces el margen lateral de la excisión se encuentra inmediatamente detrás del borde lateral del espacio ocular. Si la capucha lateral es redundante, la incisión puede continuar 1 cm o más más allá del borde lateral de la órbita. La dirección de la cicatriz resultante siempre debe estar entre los bordes laterales del ojo y las cejas. La incisión de esta dirección puede ocultarse en las mujeres con sombras de ojos. El área rodeada por un marcador quirúrgico debe ser ligeramente ondulada.

Anestesia

Después de completar el etiquetado, se puede realizar anestesia de infiltración. Se recomienda xilocaína al 2% con adrenalina 1: 100.000, tamponada con solución de bicarbonato de sodio al 8,4%. La proporción es de 10 ml de xilocaína por 1 ml de bicarbonato. Aproximadamente 1 ml se infiltra por vía subcutánea en el párpado superior con una aguja de 25-27 g. Para obtener el máximo efecto de la adrenalina, debe pasar un mínimo de 10 minutos antes de realizar el corte.

Incisión inicial y escisión de músculo

La incisión inicial se realiza al estirar la piel del párpado de modo que la línea dibujada por el marcador se endereza. La piel del párpado se extirpa dentro de la marca con la hoja de bisturí. Es preferible usar la cuchilla Beaver No. 67, ya que es filosa y pequeña. Se realiza una incisión superior, se quita la piel con una pinza y unas tijeras curvas Stevens. En esta etapa, se realiza la disección del ojo del músculo circular. Se elimina parte del músculo en casi todos los casos. Por lo general, los pacientes mayores con piel delgada necesitan eliminar menos músculo, mientras que los pacientes con piel más joven y más gruesa necesitan eliminar más músculo para lograr un buen resultado estético.

El músculo se extirpa en la dirección de la escisión de la piel. El ancho de la banda de piel extirpada se determina individualmente. La escisión profunda se realiza antes del tabique orbital.

Eliminación de grasa

Si hay un exceso de grasa, probablemente sea necesario quitar la parte central antes de retirar su parte medial. El espacio central se puede abrir cortando la tabique del septum en un lugar o en todo. Una pequeña protuberancia falsa de grasa se puede eliminar con una sola pinza. Una protrusión más grande puede requerir dividir el espacio central en dos o más secciones. La grasa medial se excreta en la herida y se extirpa. Aunque generalmente en el párpado superior no hay espacio lateral de células, la grasa puede estar presente lateralmente a la glándula lagrimal, creando un espacio lateral. Antes de capturar la pinza, se inyecta una pequeña cantidad de anestésico local en la grasa. El anestésico local inyectado por vía subcutánea normalmente no penetra en el tabique orbitario. Si no realiza anestesia adicional, el paciente sentirá dolor al tomar grasa. La porción de fibra es capturada por una pequeña abrazadera hemostática delgada. Luego se extirpa con electrocoagulación de la base. Es importante no extraer activamente la grasa extraída de la órbita a la herida. Es necesario cortar solamente aquella grasa que se va fácilmente en la herida. Esto es especialmente importante en el área del borde medial del espacio central. Si quita demasiada grasa aquí, puede provocar la retracción del párpado y sobresalir por el borde de la órbita. El resultado es una apariencia senil, que debe evitarse.

Una porción medial de tejido graso puede ser difícil de detectar. Es importante evaluar su gravedad en el período preoperatorio para eliminarla durante la cirugía. A veces, dependiendo de la posición del paciente, la grasa medial se hunde sin tomar parte en la formación de la apariencia. Si antes de la operación se descubrió que este tejido crea problemas, debe aislarse y eliminarse. La subestimación del exceso de grasa medial es el error estético más frecuente en el plástico de los párpados superiores. La grasa medial tiene un color amarillo pálido y es más densa que la grasa del espacio central. La ubicación de la grasa medial está sujeta a mayores cambios que la grasa en los espacios de los párpados superior e inferior. Los espacios central y medial están separados por el músculo oblicuo superior del ojo. A diferencia del músculo oblicuo inferior del ojo, este músculo rara vez se ve en el párpado superior. Sin embargo, siempre se debe considerar su presencia antes de aplicar la abrazadera hemostática al tejido adiposo.

Si durante el examen preoperatorio se encontró que la almohadilla de grasa lateral del párpado representa un problema estético, también se puede eliminar. Para hacer esto, se dibuja el borde exterior superior del corte. La almohadilla de grasa oftálmica lateral se excreta mediante disección roma debajo del músculo circular. La grasa se elimina con tijeras. Tiene varios vasos pequeños, cuyo sangrado debe detenerse cuidadosamente.

Retire la grasa del espacio medial a través del acceso transconjuntival. El párpado superior es levantado por un retractor especial. La grasa medial se presiona hacia abajo con los dedos y se hace visible debajo de la conjuntiva, como un bulto. Aquí, la aponeurosis del músculo de elevación no se encuentra entre la conjuntiva y la grasa del tabique, como en el espacio central. Se inyecta en la conjuntiva, como con el acceso transconjuntival en el párpado inferior. La conjuntiva diseca; La grasa se excreta en la herida, se captura con una pinza y se elimina. La costura no es necesaria. Este enfoque puede ser bueno cuando el único problema es la protrusión de la grasa medial. También se puede usar cuando la grasa medial se conserva después del plástico del párpado superior. Debes evitar el músculo oblicuo superior.

Disfrute

Preferiblemente, la cauterización térmica por contacto; sin embargo, también se puede usar la electrocoagulación bipolar. La coagulación monopolar, aplicada directamente a la pinza, puede causar dolor, especialmente con anestesia local con premedicación leve. Esta es una consecuencia obvia de la transmisión de impulsos eléctricos en la cuenca del ojo. El paciente informará "dolor detrás del ojo". Los estudios en animales realizados en la Universidad de Oregon demostraron una transferencia de calor de hasta 1 cm más profundo que el lugar de la aplicación de electrocoagulación monopolar al clip de sujeción de grasa. La transferencia de calor se minimiza mediante el uso de cauterización térmica de contacto y electrocoagulación bipolar.

Antes de cerrar la herida, se debe realizar una hemostasia completa. Es importante no utilizar agresivamente la electrocoagulación en los tejidos subcutáneos en los bordes de la incisión, ya que el daño de la temperatura puede evitar la formación de una cicatriz delgada.

Cierre de la herida

Para suturar la herida de los párpados, es mejor usar Prolene 6/0. La integridad de dicha costura casi nunca se viola, incluso en algunos casos impredecibles, la costura usualmente permanece en su lugar por más tiempo de lo ideal, de 3 a 4 días. Los túneles de Selden o el milium también se forman raramente. La parte lateral de la herida, donde la tensión es máxima, se sutura primero. Esta zona está cerrada por varias costuras nodales simples. Después de suturar el cuarto lateral de la herida, se superpone una sutura subcutánea continua en la parte restante de la hebra Prolene 6/0, que comienza en dirección medial. Prolene generalmente se ata a la entrada de la piel y al salir por debajo. Los extremos de la sutura hipodérmica se pegan a la frente con yeso. Si hay alguna duda sobre la tensión en la herida, el todo se puede sellar con tiras quirúrgicas de 3 mm.

Al final de la operación, se llama la atención sobre la parte medial del siglo. Cualquier arrugamiento de la piel debe eliminarse mediante la escisión de pequeños triángulos encima y debajo de la parte medial de la incisión. Las áreas triangulares deben ubicarse una frente a la otra o paso a paso. La base del triángulo está en el corte. Corte la piel con cuidado para no tocar la sutura subcutánea superpuesta. Estos defectos triangulares se pueden sellar con cuadrados quirúrgicos de 3 mm. Algunas veces para estos propósitos se usa una costura Prolene 6/0. En la mayoría de los casos, los bordes cutáneos se corresponden correctamente, y no es necesario procesar adicionalmente x. La maniobra final descrita aplasta la parte medial del siglo. Si, al final de la operación, existe una discrepancia entre los bordes cutáneos de la herida, se puede superponer una sutura nodal simple adicional en esta área de mayor tensión.

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