Conflicto Rhesus materno-fetal: probabilidad, cuándo se produce, peligrosidad, qué hacer

Parte de la inmunidad humoral del organismo es el sistema de antígenos sanguíneos. Así, en las membranas plasmáticas de los eritrocitos se encuentran antígenos corpusculares de glicoproteínas, de los cuales casi cincuenta son responsables del conflicto Rh durante el embarazo, causado con mayor frecuencia por el aglutinógeno D o el factor Rh (Rh).

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Epidemiología

Se cree que no más del 15% de la población europea tiene un factor Rh negativo, es decir, aproximadamente una de cada diez futuras madres es Rh-.

Entre los vascos de España, la prevalencia de sangre Rh negativa alcanza el 35%; entre los africanos, el 4%; entre los residentes de Asia Central, el 2-4%; entre la población del Sudeste Asiático y la región Asia-Pacífico, menos del 1%.

Según datos oficiales, el pH- se determina en el 16-17% de los blancos, el 7-8% de los afroamericanos y el 2-3% de los indígenas americanos en EE. UU. Al mismo tiempo, como afirman expertos de la Asociación Americana del Embarazo, los embarazos con incompatibilidad Rh, que conducen a la isoinmunización (aloinmunización) y al conflicto Rh, representan casi el 20% de todas las gestaciones en el país. En 13 de cada cien matrimonios, nacen hijos de madres Rh- de padres Rh+; uno de cada mil bebés nace con enfermedad hemolítica fetal.

En Europa, aproximadamente el 13% de los recién nacidos corren riesgo de incompatibilidad Rh y la mitad de ellos presentan complicaciones, pero con tratamiento preventivo esta cifra no supera el 1%.

El riesgo de conflicto en el grupo sanguíneo ABO durante el embarazo se estima de forma diferente en distintas fuentes: del 2% al 16%.

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Causas Conflicto Rh

Las condiciones para la aparición de la incompatibilidad Rh entre la madre y el feto, es decir, las causas del conflicto Rh durante el embarazo, están asociadas al hecho de que la mujer embarazada tiene un tipo de sangre Rh negativo (Rh-), mientras que el futuro hijo, al igual que el padre, tiene un tipo de sangre Rh positivo (Rh+).

Aunque la mayoría de la población es Rh+, algunas personas simplemente carecen de este aglutinógeno D altamente inmunogénico (grupo de diferenciación CD240D) en la sangre. Este es un rasgo recesivo que se hereda con el alelo d del gen RHD, que codifica la proteína transmembrana RhD de los glóbulos rojos.

La presencia del antígeno D en la sangre del futuro hijo causa incompatibilidad entre el feto y la madre (conflicto Rh). La herencia del factor Rh de la sangre por parte del hijo y la probabilidad de conflicto Rh se presentan con mayor claridad en la tabla:

Factor Rh de la madre	Factor Rh del padre	Factor Rh del niño	Probabilidad de conflicto Rhesus
Ph+	Ph+	Ph+ (75%) o Ph- (25%)	Ausente
Ph-	Ph+	En el 50% de los embarazos Ph+, en el 50% Ph-	50%
Ph+	Ph-	Ph+ o Ph-	Ausente
Ph-	Ph-	En el 100% de los embarazos Ph-	Ausente

El factor Rh es uno de los factores más importantes para el grupo sanguíneo ABO y es fundamental no solo en obstetricia. El conflicto Rh puede ocurrir durante una transfusión sanguínea: cuando una paciente con Rh- recibe una transfusión de sangre de un donante con Rh+. Esto conduce a la producción de anticuerpos contra los antígenos de los glóbulos rojos y genera una mayor reactividad de la inmunidad humoral (sensibilización), que, durante la transfusión posterior de plasma sanguíneo, provoca la aglutinación de los glóbulos rojos y puede provocar un shock hemotransfusional.

Además, la incompatibilidad puede surgir como un conflicto en el grupo sanguíneo ABO. Este sistema de antígenos eritrocitarios considera la presencia de anticuerpos, que son aloaglutininas endógenas: antígenos de globulina G A (α-aglutinina) o B (β-aglutinina). Estos pueden producirse durante cualquier embarazo, incluido el primero. A diferencia de la formación de anticuerpos Rh en un conflicto Rh, no requieren un estímulo de un segundo embarazo conflictivo, es decir, un factor de sensibilización para el organismo.

Esta tabla de grupos sanguíneos ABO ofrece una idea de la herencia del grupo sanguíneo de un niño y de las combinaciones de grupos sanguíneos de la madre y el padre que causan incompatibilidad entre la madre y el feto. Recordemos que el grupo sanguíneo cero (0) corresponde al grupo I tradicional, A - II, B - III y AB - IV.

Tipo de sangre de la madre	Tipo de sangre del padre	Tipo de sangre del niño	Probabilidad de conflicto
0	0	0	Ausente
A	0	A o 0	Ausente
EN	0	B o 0	Ausente
AB	0	A o B	Ausente
0	A	0 o A	No más del 50%
A	A	0 o A	Ausente
EN	A	0, A, B o AB	No más del 50%
AB	A	A, B o AB	Ausente
0	EN	0 o B	No más del 50%
A	EN	0, A, B o AB	No más del 50%
EN	EN	0 o B	Ausente
AB	EN	0, B o AB	Ausente
0	AB	A o B	Alto
A	AB	A, B o AB	No más del 50%
EN	AB	A, B o AB	No más del 50%
AB	AB	A, B o AB	Ausente

Además, resulta que hasta un 30% de los pacientes con un Rh negativo no muestran ningún signo de incompatibilidad isoserológica, incluso cuando un volumen significativo de sangre Rh positiva ingresa a su torrente sanguíneo.

El riesgo de sensibilización Rh después del primer embarazo se reduce por la incompatibilidad simultánea del grupo sanguíneo ABO (en casi un 5%), lo que, como sugieren los hematólogos, puede ser el resultado de una rápida utilización de glóbulos rojos incompatibles y un debilitamiento posterior del efecto general sobre el antígeno D.

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Factores de riesgo

Además del factor Rh negativo de la madre y el factor Rh positivo del feto, así como su grupo sanguíneo cero y los grupos sanguíneos A o B del padre, los obstetras y ginecólogos nombran como factores de riesgo para el desarrollo de la sensibilización y la posterior aparición de conflicto Rh los abortos espontáneos previos, el embarazo ectópico (extrauterino) o congelado; el conflicto Rh que se desarrolla después de un aborto, después de un desprendimiento de placenta; el conflicto Rh después del parto, así como después de un parto por cesárea; después de procedimientos de diagnóstico prenatal invasivos (punción del saco amniótico y recolección de líquido amniótico para su examen, etc.).

Existe un riesgo significativo de conflicto Rh si la mujer embarazada tiene antecedentes de transfusión de plasma sanguíneo Rh+, así como traumatismo abdominal cerrado (hematomas graves).

Según las observaciones clínicas, las hemorragias intrauterinas amnióticas se observan en el 15-50% de los embarazos y su frecuencia aumenta a medida que avanza el embarazo y en la mayoría de los casos ocurre durante el parto.

La situación se complica por el importante volumen de hemorragia transplacentaria y el altísimo grado de inmunorreactividad de la madre.

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Patogenesia

La sangre Rh+ del sistema circulatorio del embrión y el feto puede entrar en el torrente sanguíneo de la madre Rh-, lo que los médicos denominan paso transplacentario de eritrocitos embrionarios. La patogénesis del conflicto Rh radica en que la ausencia del antígeno D en la sangre materna provoca una reacción a su presencia en la sangre del futuro hijo similar a una reacción alérgica, con sensibilización y la formación de anticuerpos IgG RhD.

La principal inmunoglobulina en el conflicto Rh es la IgG, que representa casi el 80 % de todos los isotipos de anticuerpos séricos que generan una respuesta inmunitaria secundaria. Cuanto mayor sea la densidad y el determinante antigénico del antígeno D en la superficie de los eritrocitos fetales, más pronunciada será la reacción del sistema inmunitario materno: la isoinmunización (incompatibilidad isoserológica o aloinmunización). Lea también el artículo: Sensibilización Rh durante el embarazo.

Durante el embarazo actual y todos los posteriores, los anticuerpos pueden penetrar en la sangre del feto y, si su nivel es suficientemente alto, se forman complejos antígeno-anticuerpo con eritrocitos embrionarios Rh positivos, lo que produce hemólisis (destrucción) de eritrocitos en la sangre del niño. El feto desarrolla anemia hemolítica fetal con conflicto Rh.

Al mismo tiempo, el conflicto Rh durante el primer embarazo no suele ser una amenaza, y la diferencia en el factor Rh de los padres no causa problemas para la salud del niño. Los inmunólogos lo explican porque, durante el embarazo, el cuerpo de la futura madre simplemente no tiene tiempo para producir los anticuerpos correspondientes (recuerde la inmunosupresión fisiológica inherente al embarazo). Sin embargo, esto solo puede ocurrir si el historial médico de la embarazada no incluye ciertas circunstancias (que se detallan en la sección "Factores de Riesgo").

En la mayoría de los casos, el conflicto Rh ocurre durante el segundo embarazo, el conflicto Rh durante el tercero, etc. Esto se debe a que la isoinmunización ocurre con el tiempo: la sangre de una mujer con Rh- ya produce suficientes anticuerpos que pueden atacar los glóbulos rojos del niño. Y cada vez, los problemas pueden ser más graves. El riesgo aumenta en los embarazos múltiples, cuando se desarrolla un conflicto Rh durante un embarazo gemelar, si se hereda el Rh+ del padre.

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Síntomas Conflicto Rh

Cabe destacar de inmediato que los síntomas de conflicto Rh en una mujer embarazada son inexistentes; es decir, la isoinmunización en la futura madre no se manifiesta de ninguna manera, y su incompatibilidad Rh con el feto no se manifiesta de ninguna manera. Además, el curso del embarazo con conflicto Rh, en términos fisiológicos, prácticamente no difiere de cómo se desarrolla la gestación en mujeres con Rh+. También se presentan los cambios hormonales característicos del período gestacional; la toxicosis con conflicto Rh o la inflamación de los tejidos blandos no se intensifican, etc.

Sin embargo, el manejo del embarazo con conflicto Rh requiere del ginecólogo-obstetra no solo una alta profesionalidad, sino también la máxima atención al estado de la futura madre y el estricto cumplimiento de todas las prescripciones médicas, en particular, la realización oportuna de análisis de sangre. La única evidencia objetiva de un problema en desarrollo es el aumento de anticuerpos con conflicto Rh, que comienzan a producirse en el organismo de la futura madre contra el antígeno D en la sangre del feto (véase más adelante, sección "Diagnóstico del conflicto Rh durante el embarazo").

El conflicto Rh en el embarazo temprano (a partir de las 6-8 semanas) es posible, ya que la producción de sangre en el feto comienza aproximadamente tres semanas después de la implantación del embrión en el útero, y el antígeno Rh se identifica en las membranas de los glóbulos rojos en una etapa temprana, 40 días después de la concepción.

Por lo general, la respuesta inicial al antígeno RhD IgG es lenta, y en ocasiones se presenta después de cinco o seis meses. En este caso, el conflicto Rh se diagnostica en las últimas etapas del embarazo. Sin embargo, en embarazos posteriores, el efecto de los antígenos maternos sobre los eritrocitos fetales comienza entre cuatro y ocho semanas antes.

Además, un especialista competente seguramente tendrá preocupaciones sobre el desarrollo de un conflicto Rh al final del segundo trimestre debido al polihidramnios (aumento del volumen de líquido amniótico), que es característico de la sensibilización Rh del feto y el desarrollo de eritroblastosis fetal.

Por lo general, el parto con conflicto Rh (si no existen contraindicaciones por otras patologías) se produce de forma natural. Sin embargo, si la condición del niño es grave, se prescribe una cesárea programada para el conflicto Rh (a las 37 semanas). Sin embargo, en ambos casos, la lactancia materna con conflicto Rh está prohibida.

Los primeros signos de conflicto Rh en el feto pueden determinarse mediante una ecografía que examina el estado de órganos internos como el bazo, el hígado y el corazón (estarán agrandados). La placenta también puede ser más gruesa y la ecografía visualiza la acumulación de líquido en la cavidad abdominal del feto.

Complicaciones y consecuencias

Por supuesto, las consecuencias y complicaciones más negativas y potencialmente mortales del conflicto Rh durante el embarazo las experimenta el cuerpo del niño.

Las consecuencias para el niño (tanto durante el desarrollo intrauterino, neonatal y de la infancia) se manifiestan en trastornos hematológicos mediados por IgG:

• enfermedad hemolítica del recién nacido o eritroblastosis fetal (P55 según CIE-10);
• Isoinmunización Rh del feto y del recién nacido (P55.0 según CIE-10);
• Isoinmunización ABO del feto y del recién nacido (P55.1 según CIE-10).

La anemia se presenta con conflicto Rh, insuficiencia cardíaca e hidropesía, con edema del tejido subcutáneo de la cabeza del feto y de los tejidos blandos del cuerpo, derrames pleurales y pericárdicos, y ascitis. En casos graves, la hemólisis puede provocar hematopoyesis extramedular y depuración reticuloendotelial de los eritrocitos embrionarios, con hepatoesplenomegalia y disminución de la función hepática (reducción de la producción de proteínas sanguíneas).

Un nivel ligeramente elevado de bilirrubina en el suero se manifiesta por el desarrollo de ictericia en recién nacidos con conflicto Rh, pero los niveles de bilirrubina (un pigmento de los glóbulos rojos, producto de su hemólisis) deben controlarse constantemente.

Una bilirrubina significativamente elevada en recién nacidos con conflicto Rh puede provocar ictericia nuclear (P57.0 según CIE-10), que se manifiesta no solo como coloración amarillenta de la piel y la esclerótica, rigidez muscular, convulsiones, dificultades para alimentarse, etc.

La hiperbilirrubinemia no conjugada durante el período neonatal puede provocar daño cerebral y disfunción parcial. Esto se debe al efecto neurotóxico de las altas concentraciones de bilirrubina en sangre sobre la sustancia gris cerebral. El daño puede ser leve o mortal, con un desenlace fatal.

El conflicto Rh durante el embarazo tiene consecuencias para la madre. En primer lugar, la producción de anticuerpos IgG RhD continúa durante toda la vida y tiene un efecto negativo en todos los embarazos posteriores si el futuro hijo tiene factor Rh positivo. Esto amenaza con una evolución más grave de la eritroblastosis fetal en el feto y el recién nacido.

En segundo lugar, debido al edema fetal durante los primeros meses de embarazo, es frecuente que se produzca un aborto espontáneo por conflicto Rh. Los obstetras observan muerte fetal intrauterina (embarazo congelado por conflicto Rh) en el 8-10% de los casos.

Por cierto, es posible realizar la FIV en caso de conflicto Rh, sin embargo, cuando se produce el embarazo, pueden surgir los mismos problemas que con la concepción natural.

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Diagnostico Conflicto Rh

La prueba de grupo sanguíneo y factor Rh se realiza una sola vez: en la primera visita a la clínica prenatal por embarazo. Si el Rh de la mujer es negativo, el padre del niño también debe hacerse un análisis de sangre para determinar con precisión el Rh.

El diagnóstico del conflicto Rh durante el embarazo se realiza sobre la base de numerosos análisis de laboratorio de la sangre de la futura madre.

Los análisis de sangre para detectar incompatibilidad Rh incluyen la prueba de antiglobulina de Coombs, que se realiza en la sangre venosa de la embarazada. Esta prueba detecta los anticuerpos séricos de la madre contra el antígeno D fetal, y un resultado positivo indica incompatibilidad Rh. En los recién nacidos con incompatibilidad Rh, esta prueba se realiza inmediatamente después del nacimiento para detectar anemia hemolítica.

¿En qué semana se realizan las pruebas de conflicto Rh? En la primera consulta con el ginecólogo-obstetra, las mujeres embarazadas con Rh negativo se inscriben en un registro especial y se les deriva a un análisis de sangre para detectar anticuerpos en caso de conflicto Rh. Se recomienda realizarlo entre las semanas 7 y 8.

Mediante la determinación regular de los títulos en caso de conflicto Rh, el médico monitoriza el desarrollo de la sensibilización Rh y su intensidad. Si el resultado inicial es negativo (el análisis no muestra la presencia de anticuerpos IgG anti-D), se debe repetir la prueba en la semana 20 de embarazo. Durante las siguientes 10 semanas, los títulos se determinan cada cuatro semanas; de la semana 30 a la 36, cada dos semanas; y durante el último mes, semanalmente.

A continuación se muestra una tabla de títulos de anticuerpos IgG RhD para el conflicto Rhesus (con interpretación estándar de los indicadores):

1:4	Se determina la sensibilización Rh de la mujer embarazada.
Por encima de 1:8	Aumentar el nivel de sensibilización Rh sin requerir intervención diagnóstica invasiva
1:16	Mayor riesgo para la vida fetal; es necesario realizar una prueba de líquido amniótico (amniocentesis)
1:32	Desarrollo de hemólisis intrauterina e hidropesía fetal, alto riesgo de muerte fetal; se requieren amniocentesis y análisis de sangre del cordón umbilical para bilirrubina.
1:64 y más	Se requiere monitorización del flujo Doppler de la arteria intracraneal media fetal; puede ser necesaria la interrupción del embarazo o un parto prematuro.

El análisis de sangre del cordón umbilical se realiza para determinar el grupo sanguíneo y el factor Rh del feto, el hematocrito, los niveles de hemoglobina, bilirrubina y ferritina en sangre, así como la cantidad de albúmina, reticulocitos, plaquetas y neutrófilos. Puede ser necesario analizar el líquido amniótico para determinar el contenido de bilirrubina.

El diagnóstico instrumental incluye la Dopplerografía, medición de la velocidad del flujo sanguíneo mediante Doppler (en el corazón, arterias umbilicales e intracraneales del feto); se realiza CTG (cardiotocografía) para evaluar el trabajo del corazón fetal.

A partir de la semana 18, comienzan a hacer ecografías para detectar conflicto Rh, al menos cinco o seis veces, y más si es necesario, para controlar el estado del feto, no perderse su deterioro (aumento de la hinchazón) y evitar una medida como la interrupción prematura del embarazo: el aborto por conflicto Rh.

Más información en el material - Conflicto Rh durante el embarazo - Diagnóstico

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Tratamiento Conflicto Rh

¿Qué implica el tratamiento del conflicto Rh durante el embarazo? Se trata de medidas destinadas a prevenir las consecuencias de la incompatibilidad Rh en la madre y el desarrollo de enfermedad hemolítica en el feto.

La sensibilización materna y la producción de anticuerpos debido al conflicto Rh pueden detenerse mediante la administración de inmunoglobulina Rh humana (RhO(D). Esta inmunoglobulina, especialmente creada para la prevención del conflicto Rh, está compuesta por anticuerpos IgG del plasma sanguíneo humano y es capaz de penetrar la placenta. Su mecanismo de acción consiste en impedir que el sistema inmunitario humano reconozca este antígeno Rh.

Nombres comerciales de este medicamento: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonativ, Gamulin Rh, HypRho-D, etc. Se administra por vía intramuscular (300 mcg); la duración de acción de una dosis única es de 2 a 4 semanas. El medicamento se suele recetar entre la semana 26 y la 28, a intervalos regulares durante la segunda mitad del embarazo, así como durante los tres primeros días después del parto. Los posibles efectos secundarios incluyen dolor en el lugar de la inyección, reacciones alérgicas, fiebre, dolor de cabeza y disminución de los niveles de glóbulos rojos en sangre.

La prevención del conflicto Rhesus durante el embarazo en un hospital se lleva a cabo en los casos en que el examen ha mostrado un aumento en los títulos de anticuerpos y es necesario limpiar la sangre de la madre de ellos, es decir, realizar plasmaféresis para el conflicto Rhesus.

Además, en la clínica, se realiza una transfusión sanguínea intrauterina al feto en caso de conflicto Rh. Esta transfusión es una hematotransfusión de reemplazo a través de la vena umbilical y se ha considerado el método de elección en la práctica obstétrica durante las últimas tres décadas. El período de implementación es de la semana 22 a la 34 de embarazo.

El tratamiento de la enfermedad hemolítica en recién nacidos comienza inmediatamente después del nacimiento. Lea más sobre esto: Enfermedad hemolítica del recién nacido.

Prevención

Hoy en día, la prevención del conflicto Rh que se produce durante el embarazo consiste en el uso de la misma inmunoglobulina RhO(D).

Algunas personas podrían pensar que se trata de una vacuna o inyección contra el conflicto Rh durante el embarazo. Sin embargo, no es así. Esta inmunoglobulina se prescribe para prevenir una respuesta inmunitaria a la sangre Rh positiva en personas con sangre Rh negativa. El medicamento también puede utilizarse para tratar la púrpura trombocitopénica inmunitaria.

La inmunoglobulina se administra a mujeres con factor Rh- inmediatamente después de un aborto, aborto espontáneo, embarazo ectópico o cualquier otra manipulación relacionada con la concepción y el riesgo de isoinmunización. Su efecto se limita a 4-6 semanas.

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Pronóstico

A pesar de todos los avances de la medicina moderna, es imposible obtener un pronóstico 100% positivo para el nacimiento de hijos sanos en parejas donde la mujer tiene un grupo sanguíneo Rh negativo y el hombre un grupo sanguíneo Rh positivo. Al fin y al cabo, el conflicto Rh es consecuencia de la reacción del sistema inmunitario, y los eritrocitos no solo transportan oxígeno a los tejidos, eliminan dióxido de carbono de ellos y proporcionan trifosfato de adenosina (ATP) para todos los procesos bioquímicos del organismo, sino que también presentan actividad inmunomoduladora.

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