Conflicto Rhesus en el embarazo - Diagnóstico

Recopilación y análisis cuidadosos de la anamnesis

I. Determinación de grupo sanguíneo, factor Rh de los cónyuges, anticuerpos Rh.

II. Evaluación de factores de riesgo anamnésicos para la inmunización Rh.

1. Factores relacionados con embarazos anteriores:
   • embarazo ectópico;
   • interrupción del embarazo (aborto espontáneo, aborto inducido, muerte prenatal del feto);
   • procedimientos invasivos durante embarazos anteriores (amniocentesis, cordocentesis);
   • sangrado durante embarazos anteriores (desprendimiento de placenta normal y baja, traumatismo abdominal y pélvico);
   • Características del parto (cesárea, examen manual del útero posparto, separación manual de la placenta y descarga de la placenta); implementación de la inmunización Rh profiláctica durante embarazos anteriores o en el período posparto (con qué medicamento, en qué dosis).
2. Factores no relacionados con el embarazo:
   • Transfusiones de sangre sin tener en cuenta el factor Rh, intercambio de jeringas por parte de drogadictos.

III. Información sobre hijos anteriores o resultados de embarazos anteriores, con especial énfasis en la gravedad de la enfermedad hemolítica en el hijo anterior.

• Debido al mayor riesgo para el feto en embarazos posteriores, es importante determinar la edad gestacional en la que aparecieron los signos de enfermedad hemolítica en el hijo anterior y la gravedad de la enfermedad hemolítica del recién nacido.
• Las características del tratamiento anterior del niño, en particular si se realizó exanguinotransfusión (cuántas veces) o fototerapia, indican indirectamente el grado de hiperbilirrubinemia y anemia.

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Evaluación de la inmunización Rh en mujeres embarazadas

• Si la madre y el padre tienen sangre Rh negativa, no es necesario realizar una determinación dinámica adicional de los niveles de anticuerpos.
• En el caso de que una mujer embarazada con sangre Rh negativa tenga una pareja con sangre Rh positiva, el siguiente paso debe ser determinar el título de anticuerpos a lo largo del tiempo.
• Disponer de información sobre los títulos de anticuerpos previos es necesario para decidir si la inmunización se produjo antes o se desarrolló durante un embarazo determinado.
• Una causa rara de sensibilización (alrededor del 2% de todos los casos), llamada "teoría de la abuela", es la sensibilización de una mujer con sangre Rh negativa al nacer debido al contacto con los glóbulos rojos Rh positivos de su madre.
• Determinación de la clase de anticuerpos: los IgM (anticuerpos completos) no suponen un riesgo para el feto durante el embarazo, los IgG (anticuerpos incompletos) pueden provocar enfermedad hemolítica del feto, por lo que, si se detectan, es necesario determinar el título de anticuerpos.

En presencia de inmunización previa, la enfermedad hemolítica del feto puede desarrollarse durante el primer embarazo.

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Factores de riesgo para la inmunización Rh

• Aborto espontáneo - 3-4
• Aborto inducido - 2–5
• Embarazo ectópico < 1
• Embarazo a término hasta el parto - 1–2
• Parto (con compatibilidad según el sistema ABO) - 16
• Parto (con incompatibilidad ABO) - 2–3,5
• Amniocentesis - 1–3
• Transfusión de sangre Rh positiva - 90–95

Métodos especiales de investigación

El método más común para detectar anticuerpos es la prueba de Coombs directa e indirecta con suero de antiglobulina. La actividad de los anticuerpos suele determinarse por su título, pero este y su actividad no siempre coinciden.

Según las propiedades serológicas, los anticuerpos se dividen en aglutininas completas o salinas e incompletas. Los anticuerpos completos se caracterizan por su capacidad de aglutinar eritrocitos en un medio salino. Suelen detectarse en las primeras etapas de la respuesta inmunitaria y pertenecen a la fracción IgM. Las moléculas de los anticuerpos completos son grandes. Su peso molecular relativo es de 1 000 000, lo que les impide atravesar la barrera placentaria. Por lo tanto, no desempeñan un papel significativo en el desarrollo de la enfermedad hemolítica en el feto. Los anticuerpos incompletos (bloqueadores y aglutinantes) reaccionan con los eritrocitos en un medio coloidal, suero y albúmina. Pertenecen a las fracciones IgG e IgA. Los anticuerpos bloqueadores sensibilizan a los eritrocitos sin aglutinarlos.

La sensibilización Rh se determina con un título de 1:4 o superior. En embarazos con sensibilización Rh complicada, el título de anticuerpos se utiliza para evaluar el riesgo de enfermedad hemolítica fetal.

El riesgo para el feto es significativo con un título de anticuerpos de 1:16 o más e indica la necesidad de amniocentesis, ya que un título de anticuerpos maternos de 1:16, una vez detectado, determina el riesgo de muerte fetal intrauterina en el 10% de los casos.

Un título de Coombs indirecto de 1:32 o superior es significativo. La determinación de los niveles de anticuerpos debe realizarse en el mismo laboratorio.

El nivel crítico de anticuerpos debe determinarse para cada laboratorio (esto significa que el feto no falleció por enfermedad hemolítica una semana antes del parto si el título no superó el nivel crítico). Según diversos autores, el nivel crítico de anticuerpos fluctúa entre 1:16 y 1:32, e incluso más.

El título de anticuerpos maternos en combinación con los datos de la historia obstétrica permite predecir la gravedad de la enfermedad hemolítica del feto durante el embarazo en aproximadamente el 62% de los casos.

Al utilizar la amniocentesis y el diagnóstico por ultrasonido, la precisión de la predicción aumenta al 89%.

Se están desarrollando métodos para determinar el factor Rh fetal prenatalmente (durante el embarazo) mediante la circulación del gen Rh D fetal en la sangre materna mediante la reacción en cadena de la polimerasa. Si el método se implementa con éxito, será posible evitar medidas diagnósticas, preventivas y terapéuticas para las madres cuyos fetos son Rh negativos.