Exploración y cuidados de recién nacidos sanos

El cuidado diario de bebés y niños garantiza el desarrollo saludable del niño durante el aprendizaje, las vacunaciones preventivas y la detección y tratamiento temprano de enfermedades.

Para prevenir la infección del bebé, es fundamental que todo el personal siga las normas de lavado de manos. La participación activa de la madre y el padre durante el parto facilita su adaptación al rol de padres.

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Cuidados del recién nacido en las primeras horas después del nacimiento

Inmediatamente después del nacimiento, se deben evaluar el sistema respiratorio, la frecuencia cardíaca, el color de la piel, el tono muscular y los reflejos del recién nacido. Todos estos son componentes clave de la puntuación de Apgar, que se evalúan en el primer y quinto minuto de vida del recién nacido. Una puntuación de Apgar de 8 a 10 puntos indica que el recién nacido está haciendo una transición normal a la vida extrauterina. Una puntuación de 7 puntos o menos en el quinto minuto (especialmente si persiste durante más de 10 minutos) se asocia con un mayor riesgo de enfermedad y muerte en el recién nacido. Muchos recién nacidos presentan cianosis en el primer minuto de vida; cuando se evalúa en el quinto minuto, la cianosis generalmente desaparece. La cianosis que no desaparece puede indicar anomalías cardiovasculares o depresión del SNC.

Además de la escala de Apgar, se debe examinar al recién nacido para detectar cualquier defecto del desarrollo. El examen debe realizarse bajo una fuente de calor radiante en presencia de familiares.

Se prescriben agentes antimicrobianos de forma profiláctica en ambos ojos (por ejemplo, 2 gotas de solución de nitrato de plata al 1%, 1 cm de ungüento de eritromicina al 0,5%, 1 cm de ungüento de tetraciclina al 1%) para prevenir infecciones gonocócicas y clamidiales; se administra 1 mg de vitamina K por vía intramuscular para prevenir la enfermedad hemorrágica del recién nacido.

Posteriormente, se baña al bebé, se lo envuelve y se lo entrega a la familia. Se le debe colocar un gorro para evitar la pérdida de calor. El personal médico debe fomentar el traslado a la sala y la lactancia materna temprana del recién nacido para que la familia lo conozca mejor y pueda recibir ayuda del personal durante su estancia en la maternidad. La lactancia materna suele ser exitosa si la familia cuenta con suficiente apoyo económico.

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Cuidados del recién nacido en los primeros días después del nacimiento

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Examen físico

El recién nacido debe ser examinado exhaustivamente dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento. Realizar el examen en presencia de la madre y los familiares les permite hacer preguntas y al médico comunicar los resultados y brindar orientación preliminar.

Las medidas básicas incluyen la longitud, el peso y el perímetro cefálico. La longitud se mide desde la coronilla hasta el talón; los valores normales se determinan según la edad gestacional y deben prepararse según las curvas de crecimiento estándar. Si se desconoce la edad gestacional exacta o si el recién nacido parece más grande o más pequeño de lo que es, se pueden utilizar índices de madurez morfológica y funcional (neuromuscular) para determinar la edad gestacional. Estos métodos permiten determinar la edad gestacional con una precisión de ±2 semanas.

Muchos médicos examinan el corazón y los pulmones al inicio del examen, mientras el niño está tranquilo. Es necesario determinar el lugar donde los soplos cardíacos se escuchan con mayor intensidad (para descartar dextrocardia). La frecuencia cardíaca normal es de 100 a 160 latidos por minuto. El ritmo debe ser regular, aunque es posible que se presente arritmia. Los soplos cardíacos que se escuchan durante las primeras 24 horas se asocian con mayor frecuencia a un conducto arterioso persistente. El examen cardíaco diario confirma la desaparición de este soplo, generalmente en un plazo de tres días. Se debe buscar y evaluar el pulso femoral junto con el pulso braquial. Un pulso femoral débil o deficiente puede indicar coartación de la aorta u otra estenosis arterial. La cianosis generalizada indica cardiopatía congénita o enfermedad pulmonar.

El sistema respiratorio se evalúa contando la frecuencia respiratoria durante un minuto completo, ya que los recién nacidos presentan respiración irregular. La frecuencia respiratoria normal oscila entre 40 y 60 respiraciones por minuto. El tórax debe ser simétrico al examen y los ruidos respiratorios deben estar distribuidos uniformemente en todos los campos pulmonares. Las sibilancias, la dilatación de las alas nasales y la retracción de los espacios intercostales durante la respiración son signos de síndrome de dificultad respiratoria.

Tras examinar el corazón y los pulmones, se realiza un examen secuencial de los órganos y sistemas del bebé de arriba abajo. En casos de presentación cefálica, los huesos del cráneo suelen superponerse y hay un ligero edema y equimosis en la piel de la cabeza (caput succedaneum). En casos de presentación de nalgas, la cabeza está menos deformada y se observan edema y equimosis en la parte del cuerpo que se presenta (nalgas, genitales, pies). El tamaño de las fontanelas puede variar desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros. Una fontanela grande y agrandada puede ser un signo de hipotiroidismo. Los cefalhematomas, acumulaciones de sangre entre el periostio y el hueso que parecen edemas, también son comunes. Un cefalhematoma puede localizarse en la zona de uno o ambos huesos parietales, y con menos frecuencia por encima del hueso occipital. Por regla general, los cefalhematomas no son perceptibles hasta que cede el edema de los tejidos blandos de la cabeza; Los cefalohematomas desaparecen gradualmente a lo largo de varios meses.

Los ojos del recién nacido son más fáciles de examinar al día siguiente del nacimiento, ya que se produce hinchazón alrededor de los párpados durante el parto. Se debe examinar el reflejo pupilar, ausente en casos de glaucoma, cataratas y retinoblastoma. Las hemorragias subconjuntivales son frecuentes después del nacimiento.

Las orejas de implantación baja pueden indicar anomalías genéticas, como la trisomía 21. Se debe examinar el conducto auditivo externo. Se deben registrar las anomalías en la estructura del oído externo, ya que pueden estar asociadas con sordera y anomalías renales.

El médico debe examinar y palpar el paladar para detectar defectos del paladar duro. Algunos recién nacidos nacen con un épulis, un hamartoma benigno de las encías. Si es lo suficientemente grande, un épulis puede causar dificultades para la alimentación y obstruir las vías respiratorias. Estos problemas pueden corregirse sin riesgo de recurrencia. Los recién nacidos también pueden nacer con dientes. Los dientes natales no tienen raíces. Estos dientes deben extraerse porque pueden caerse y ser aspirados por el bebé. Se pueden encontrar quistes de inclusión, llamados perlas de Ebstein, en el paladar.

Al examinar el cuello, el médico debe levantar el mentón del niño para detectar anomalías como higroma quístico, bocio y restos de los arcos branquiales. La tortícolis puede deberse a una hemorragia en el músculo esternocleidomastoideo debido a un traumatismo al nacer.

El abdomen debe ser redondo y simétrico. Un abdomen escafoideo puede indicar la presencia de una hernia diafragmática, a través de la cual los intestinos se mueven hacia la cavidad torácica en el útero, lo que a veces conduce a hipoplasia pulmonar y al desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria después del nacimiento. Un abdomen asimétrico puede ser un signo de un tumor abdominal. Si se detecta esplenomegalia, se debe asumir una infección congénita o anemia hemolítica. Los riñones pueden palparse con palpación profunda; el riñón izquierdo es más fácil de palpar que el derecho. Los riñones grandes pueden detectarse con obstrucción, tumor, enfermedad renal poliquística. El borde del hígado normalmente se palpa 1-2 cm por debajo del arco costal. La hernia umbilical, que se produce debido a la debilidad de los músculos del anillo umbilical, es común, pero rara vez es significativa.

En los niños, se debe examinar el pene para detectar epispadias e hipospadias. En los niños nacidos a término, los testículos deben descender al escroto. La hinchazón del escroto puede indicar hidrocele, hernia inguinal o, con mucha menos frecuencia, torsión testicular. En el hidrocele, el escroto es translúcido. La torsión testicular es una afección quirúrgica urgente, que se manifiesta por equimosis y compactación. En las niñas nacidas a término, los labios son prominentes, y los labios mayores cubren los labios menores. Es normal la secreción vaginal mucosa y serosa-sanguinolenta (falsa menstruación). La secreción se forma debido a que el feto está expuesto a las hormonas maternas en el útero, que cesa después del nacimiento. A veces, se encuentra una pequeña excrecencia de tejido de himen en el área del frenillo posterior de los labios, que probablemente esté asociada con la estimulación intrauterina por las hormonas maternas y desaparece después de algunas semanas. La intersexualidad genital puede ser una manifestación de diversas enfermedades congénitas (hiperplasia suprarrenal congénita, deficiencia de 5α-reductasa, síndromes de Klinefelter,Turner y Swyer ). En estas situaciones, se recomienda consultar con un endocrinólogo para evaluar y conversar con la familia sobre la determinación inmediata o diferida del sexo del niño.

Un examen ortopédico tiene como objetivo identificar la displasia de cadera. Los factores de riesgo incluyen el sexo femenino, la presentación de nalgas, la gemelaridad y los antecedentes familiares. El examen incluye las maniobras de Barlow y Ortolani. La maniobra de Ortolani se realiza de la siguiente manera: el recién nacido se acuesta boca arriba, con los pies mirando hacia el examinador. El dedo índice se coloca sobre el trocánter mayor y el pulgar sobre el trocánter menor del fémur. El primer movimiento consiste en flexionar completamente las piernas del bebé a la altura de las articulaciones de la rodilla y la cadera, luego abducir completamente las piernas, mientras que simultáneamente presiona los dedos índice hacia arriba y hacia adentro hasta que las rodillas tocan la superficie de la mesa. Un chasquido de la cabeza femoral durante la abducción de las piernas ocurre cuando la cabeza femoral dislocada regresa al acetábulo, lo que indica la presencia de displasia de cadera.

Esta prueba puede dar un falso negativo en bebés menores de 3 meses debido a la rigidez de los músculos y ligamentos de la cadera. Si los resultados de la prueba son cuestionables o si el bebé pertenece a un grupo de alto riesgo (niñas en presentación de nalgas), se le debe realizar una ecografía de la cadera entre las 4 y 6 semanas.

El examen neurológico incluye una evaluación del tono muscular, la actividad, los movimientos de las extremidades y los reflejos del recién nacido. Los reflejos que se suelen obtener en los recién nacidos incluyen el de Moro, el de succión y el de búsqueda. El reflejo de Moro es la respuesta del recién nacido a un susto, que se provoca al abrir suavemente los brazos del bebé y soltarlos repentinamente. En respuesta, el bebé abre los brazos con los dedos estirados, flexiona las piernas a la altura de las caderas y llora. El reflejo de búsqueda se provoca acariciando la mejilla del bebé en la comisura de la boca, lo que hace que gire la cabeza hacia la irritación y abra la boca. El reflejo de succión se puede obtener con un chupete o la yema de un dedo enguantado. Estos reflejos persisten durante varios meses después del nacimiento y son signos del desarrollo normal del sistema nervioso.

La piel del recién nacido suele ser de color rojo intenso; la cianosis de los dedos de las manos y los pies es común durante las primeras horas de vida. El líquido del parto no cubre la piel de la mayoría de los recién nacidos después de las 24 semanas de gestación. La sequedad y la descamación suelen aparecer después de unos días, especialmente en los pliegues de las muñecas y las rodillas. Pueden aparecer petequias en zonas sometidas a mayor tensión durante el parto, como la cara (en partos en los que la cara es la parte que se presenta); sin embargo, los recién nacidos con una erupción petequial difusa deben ser examinados para detectar trombocitopenia. Muchos recién nacidos presentan manifestaciones de eritema tóxico, una erupción benigna con pápulas blancas o amarillas sobre una base enrojecida. Esta erupción, que suele aparecer 24 horas después del nacimiento, se extiende por el cuerpo y puede persistir hasta dos semanas.

Cribado

Las recomendaciones para la detección precoz del cáncer neonatal varían según los datos clínicos y las directrices del país.

La determinación del grupo sanguíneo está indicada en recién nacidos con riesgo de desarrollar enfermedad hemolítica (los factores de riesgo incluyen el grupo sanguíneo 0 de la madre o el factor Rh negativo, así como la presencia de antígenos sanguíneos menores).

A todos los recién nacidos se les realiza una prueba de ictericia durante su estancia hospitalaria y antes del alta. El riesgo de hiperbilirrubinemia se evalúa con base en criterios de riesgo, mediciones de bilirrubina y una combinación de ambos. Los niveles de bilirrubina pueden medirse en sangre capilar (vía transdérmica) o en suero. Muchos hospitales realizan pruebas de detección a todos los recién nacidos y utilizan nomogramas predictivos para establecer el riesgo de hiperbilirrubinemia alta. El seguimiento posterior se basa en la edad del lactante al alta, los niveles de bilirrubina antes del alta y el riesgo de ictericia.

Muchos estados realizan pruebas de detección de trastornos hereditarios específicos, como fenilcetonuria, tirosinemia, deficiencia de biotinidasa, enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce, galactosemia, hiperplasia suprarrenal congénita, anemia de células falciformes e hipotiroidismo. Muchos estados también realizan pruebas de detección de fibrosis quística, trastornos de la oxidación de ácidos grasos y otros trastornos del metabolismo de ácidos orgánicos.

La prueba de detección de la infección por VIH es obligatoria en algunos estados y en otros se recomienda para los niños nacidos de madres VIH positivas o con alto riesgo social de infección por VIH.

Las pruebas toxicológicas están indicadas si hay evidencia de uso de drogas por parte de la madre, desprendimiento de placenta inexplicable o parto prematuro inexplicable; si la madre no recibió la atención adecuada durante el embarazo; o si el niño muestra signos de síntomas de abstinencia.

La detección de la pérdida auditiva varía según el estado; algunos evalúan solo a bebés de alto riesgo, mientras que otros evalúan a todos los niños. La prueba inicial suele consistir en el uso de un dispositivo portátil para medir el eco producido por el oído sano en respuesta a un clic suave (emisiones otoacústicas u OEA); si los resultados de la prueba son anormales, se realiza una evaluación de la respuesta de la base del cerebro a un estímulo auditivo (potenciales evocados auditivos o PEA). Algunas clínicas utilizan la prueba de OEA como prueba de detección inicial. Podrían ser necesarias pruebas posteriores con un audiólogo.

Cuidado y seguimiento diario

Los recién nacidos se bañan cuando su temperatura corporal se ha estabilizado a 37 °C durante dos horas. La pinza del cordón umbilical se puede retirar cuando el cordón esté seco, generalmente después de 24 horas. El cordón debe mantenerse limpio y seco para prevenir infecciones. Algunos centros utilizan alcohol isopropílico varias veces al día o una tinción triple una vez, un agente bacteriostático que reduce la colonización bacteriana del cordón. Dado que la herida umbilical es una puerta de entrada para infecciones, se debe examinar la zona umbilical diariamente para detectar enrojecimiento y supuración.

Factores de alto riesgo de pérdida auditiva en recién nacidos

• Peso al nacer < 1500 g
• Puntuación de Apgar a los 5 minutos < 7
• Nivel de bilirrubina sérica > 22 mg/dL (> 376 μmol/L) en neonatos con peso al nacer > 2000 g o > 17 mg/dL (> 290 μmol/L) en neonatos < 2000 g
• Anoxia o hipoxia perinatal
• Sepsis o meningitis neonatal
• Anomalías craneofaciales
• Convulsiones o períodos de apnea
• Infecciones congénitas (rubéola, sífilis, herpes simple, citomegalovirus o toxoplasmosis)
• Uso materno de antibióticos aminoglucósidos
• Antecedentes familiares: pérdida auditiva temprana en los padres o familiares cercanos

La circuncisión puede realizarse con seguridad, si la familia así lo desea, bajo anestesia local durante los primeros días de vida. El procedimiento debe posponerse si el niño presenta anomalías de la abertura uretral externa, hipospadias u otras anomalías del glande, ya que el prepucio puede utilizarse posteriormente para cirugía plástica. Tampoco debe realizarse la circuncisión si el recién nacido tiene hemofilia u otros trastornos hemostáticos, si existen antecedentes familiares de trastornos hemorrágicos o si la madre ha tomado anticoagulantes o aspirina.

La mayoría de los recién nacidos pierden entre el 5 y el 7 % de su peso corporal inicial durante los primeros días de vida, principalmente debido a la pérdida de líquidos (a través de la micción, pérdida menor de líquidos a través de la respiración), así como debido al paso de meconio, pérdida de vérnix caseosa y sequedad del muñón del cordón umbilical. Durante los primeros 2 días, la orina puede ser de color naranja brillante o rosa, lo que se debe a la cristaluria de urato, que es normal y se produce debido a la concentración de orina. La mayoría de los recién nacidos orinan dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento; el tiempo promedio para la primera micción es de 7 a 9 horas después del nacimiento, y la mayoría de los recién nacidos orinan dos veces durante el segundo día de vida. La retención urinaria es más común en los niños y puede deberse a la fimosis fisiológica; la falta de micción en los recién nacidos varones indica una válvula uretral posterior. La circuncisión generalmente se realiza después de que el niño haya orinado por primera vez; la falta de micción dentro de las 12 horas posteriores al procedimiento puede indicar una complicación. Si el meconio no ha sido expulsado en 24 horas, el neonatólogo debe considerar examinar al recién nacido para detectar anomalías del tracto gastrointestinal, como atresia anal, enfermedad de Hirschsprung, fibrosis quística pancreática, que pueden conducir al desarrollo de íleo meconial.

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Alta del hospital de maternidad

Los recién nacidos dados de alta del hospital en las primeras 48 horas deben ser examinados en un plazo de 2 a 3 días para evaluar la alimentación (mama o fórmula), la hidratación y la ictericia (en recién nacidos de alto riesgo). El seguimiento de los recién nacidos dados de alta del hospital en las primeras 48 horas debe basarse en los factores de riesgo, incluyendo los factores de riesgo de ictericia y las dificultades con la lactancia materna.

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