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Ictericia
Último revisado: 04.07.2025
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La ictericia es una coloración amarillenta de la piel y las mucosas, asociada a la acumulación de bilirrubina en ellas debido a la hiperbilirrubinemia. La aparición de ictericia siempre se asocia a una alteración del metabolismo de la bilirrubina.
Dado que el hígado desempeña un papel fundamental en el metabolismo de la bilirrubina, la ictericia se clasifica tradicionalmente como un síndrome hepático mayor típico, aunque en algunos casos puede presentarse sin hepatopatía (por ejemplo, con hemólisis masiva). El síndrome ictérico se produce por un aumento del contenido de bilirrubina en sangre (hiperbilirrubinemia) superior a 34,2 μmol/l (2 mg/dl), cuando esta se acumula en la piel, las mucosas y la esclerótica. La coloración amarillenta de la piel, principal manifestación externa de la hiperbilirrubinemia, también puede deberse a otros factores: caroteno (ingesta de alimentos adecuados, como zanahorias y tomates), quinacrina y sales de ácido pícrico; sin embargo, en estos casos no se observa tinción de la esclerótica.
Desde un punto de vista clínico, es importante tener en cuenta que la coloración de las diferentes zonas depende del grado de hiperbilirrubinemia: primero aparece una coloración amarillenta de la esclerótica, la mucosa de la superficie inferior de la lengua y el paladar; posteriormente, la cara, las palmas de las manos, las plantas de los pies y toda la piel se tornan amarillas. En ocasiones, puede haber una discrepancia entre el nivel de bilirrubina y el grado de ictericia: por ejemplo, la ictericia es menos notoria en presencia simultánea de edema hipooncótico, anemia u obesidad; por el contrario, las caras delgadas y musculosas se tornan más amarillentas. Cabe destacar que, en caso de congestión hepática, si se presenta hiperbilirrubinemia, la mitad superior del cuerpo se torna predominantemente amarilla.
En la hiperbilirrubinemia más prolongada la tinción ictérica se torna verdosa (oxidación de la bilirrubina en la piel y formación de biliverdina) e incluso bronce-negra (melanojo).
La hiperbilirrubinemia es consecuencia de alteraciones en uno o más eslabones del metabolismo de la bilirrubina. Se distinguen las siguientes fracciones de bilirrubina: libre (indirecta) o no unida (no conjugada) y unida (directa) o conjugada, que se divide en la bilirrubina I (monoglucurónido), poco estudiada, y la bilirrubina II (diglucurónido-bilirrubina). Generalmente, los indicadores de bilirrubina no conjugada y bilirrubina II conjugada (diglucurónido) se utilizan para caracterizar el metabolismo de la bilirrubina.
Causas de la ictericia
La ictericia puede ser consecuencia de un aumento en la producción de bilirrubina o de enfermedades del sistema hepatobiliar (ictericia hepatobiliar). La ictericia hepatobiliar puede ser resultado de una disfunción hepatobiliar o colestasis. La colestasis se divide en intrahepática y extrahepática.
El aumento de la formación de bilirrubina y las enfermedades hepatocelulares provocan una conjugación deficiente o reducida de la bilirrubina en el hígado y causan hiperbilirrubinemia por bilirrubina no conjugada. La excreción biliar deficiente produce hiperbilirrubinemia por bilirrubina conjugada. Aunque estos mecanismos parecen ser diferentes, en la práctica clínica, la ictericia, especialmente la causada por enfermedades hepatobiliares, casi siempre se debe a la hiperbilirrubinemia por bilirrubina no conjugada y conjugada (hiperbilirrubinemia mixta).
En algunos trastornos, se observa un predominio de una u otra fracción de bilirrubina. La hiperbilirrubinemia no conjugada, debida al aumento de la formación de bilirrubina, puede ser consecuencia de trastornos hemolíticos; se observa una disminución de la conjugación de la bilirrubina en el síndrome de Gilbert (bilirrubinemia leve) y el síndrome de Crigler-Najjar (bilirrubinemia grave).
La hiperbilirrubinemia debida a la bilirrubina conjugada debido a la excreción alterada se puede observar en el síndrome de Dubin-Johnson. La hiperbilirrubinemia conjugada debida a la colestasis intrahepática puede ser resultado de hepatitis, toxicidad por fármacos y enfermedad hepática alcohólica. Las causas menos comunes incluyen cirrosis, a saber, cirrosis biliar primaria, colestasis del embarazo y cáncer metastásico. La hiperbilirrubinemia conjugada debida a colestasis extrahepática puede ser resultado de coledocolitiasis o cáncer de páncreas. Las causas más raras incluyen estenosis del conducto biliar común (generalmente relacionadas con cirugía previa), carcinoma ductal, pancreatitis, pseudoquiste pancreático y colangitis esclerosante.
Las enfermedades del hígado y la obstrucción biliar suelen provocar diversas alteraciones, acompañadas de un aumento de la bilirrubina conjugada y no conjugada.
Breve descripción general del metabolismo de la bilirrubina
La destrucción del hemo conduce a la formación de bilirrubina (un producto metabólico insoluble) y otros pigmentos biliares. Antes de que la bilirrubina pueda excretarse en la bilis, debe transformarse en una forma hidrosoluble. Esta transformación ocurre en cinco etapas: formación, transporte en el plasma sanguíneo, captación hepática, conjugación y excreción biliar.
Formación. Se forman aproximadamente entre 250 y 350 mg de bilirrubina no conjugada (no unida) diariamente; entre el 70 y el 80 % se forma durante la destrucción de los glóbulos rojos y entre el 20 y el 30 % en la médula ósea y el hígado a partir de otras proteínas hemo. La hemoglobina se descompone en hierro y biliverdina, que se convierte en bilirrubina.
Transporte. La bilirrubina no conjugada (indirecta) no es soluble en agua y se transporta unida a la albúmina. No puede atravesar la membrana glomerular del riñón ni llegar a la orina. En ciertas condiciones (p. ej., acidosis), la unión con la albúmina se debilita y algunas sustancias (p. ej., salicilatos y algunos antibióticos) compiten por los sitios de unión.
Captación hepática: el hígado absorbe rápidamente la bilirrubina.
Conjugación. En el hígado, la bilirrubina no conjugada se conjuga, formando principalmente diglucurónido de bilirrubina o bilirrubina conjugada (directa). Esta reacción, catalizada por la enzima microsomal glucuronil transferasa, da lugar a la formación de bilirrubina hidrosoluble.
Excreción biliar. Los pequeños canales ubicados entre los hepatocitos se fusionan gradualmente en conductos, vías biliares interlobulillares y grandes conductos hepáticos. Fuera de la vena porta, el propio conducto hepático se fusiona con el conducto vesicular para formar el colédoco, que desemboca en el duodeno a través de la ampolla de Vater.
La bilirrubina conjugada se excreta en las vías biliares junto con otros componentes de la bilis. En el intestino, las bacterias metabolizan la bilirrubina en urobilinógeno, la mayor parte del cual se convierte posteriormente en estercobilina, que da a las heces su color marrón. En caso de obstrucción biliar completa, las heces pierden su color normal y se tornan gris claro (heces arcillosas). El propio urobilinógeno se reabsorbe, es capturado por los hepatocitos y reingresa a la bilis (circulación enterohepática). Una pequeña cantidad de bilirrubina se excreta en la orina.
Dado que la bilirrubina conjugada se excreta en la orina, pero la bilirrubina no conjugada no, la bilirrubinuria es causada únicamente por la fracción conjugada de la bilirrubina (por ejemplo, ictericia hepatocelular o colestásica).
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Diagnóstico de la ictericia
En presencia de ictericia, el examen debe comenzar con el diagnóstico de enfermedades hepatobiliares. La ictericia hepatobiliar puede ser consecuencia de colestasis o disfunción hepatocelular. La colestasis puede ser intrahepática o extrahepática. El diagnóstico es decisivo para establecer la causa de la ictericia (por ejemplo, hemólisis o síndrome de Gilbert, si no existe otra patología hepatobiliar; virus, toxinas, manifestaciones hepáticas de enfermedades sistémicas o daño hepático primario con disfunción hepatocelular; cálculos biliares en colestasis extrahepática). Si bien los estudios de laboratorio e instrumentales son de gran importancia en el diagnóstico, la mayoría de los errores se deben a la subestimación de los datos clínicos y a la evaluación incorrecta de los resultados obtenidos.
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Anamnesia
Las náuseas o los vómitos que preceden a la ictericia suelen indicar hepatitis aguda u obstrucción del conducto biliar común por un cálculo; posteriormente, se presentan dolor abdominal o escalofríos. La aparición gradual de anorexia y malestar general suele ser característica de la hepatopatía alcohólica, la hepatitis crónica y el cáncer.
Dado que la hiperbilirrubinemia hace que la orina se oscurezca antes de que aparezca la ictericia visible, esto indica hiperbilirrubinemia de manera más confiable que la aparición de ictericia.
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Examen físico
La ictericia leve se visualiza mejor examinando la esclerótica con luz natural; suele ser visible cuando la bilirrubina sérica alcanza de 2 a 2,5 mg/dl (34 a 43 mmol/l). La ictericia leve sin orina oscura sugiere hiperbilirrubinemia no conjugada (causada con mayor frecuencia por hemólisis o síndrome de Gilbert); la ictericia más grave o la ictericia acompañada de orina oscura sugieren enfermedad hepatobiliar. Los síntomas de hipertensión portal, encefalopatía portosistémica o alteraciones cutáneas o endocrinas sugieren enfermedad hepática crónica.
En pacientes con hepatomegalia y ascitis, la distensión de las venas yugulares sugiere la posibilidad de afectación cardíaca o pericarditis constrictiva. La caquexia y un hígado inusualmente firme o nodular tienen más probabilidades de indicar cáncer de hígado que cirrosis. La linfadenopatía difusa sugiere mononucleosis infecciosa con ictericia aguda, linfoma o leucemia en la ictericia crónica. La hepatoesplenomegalia en ausencia de otros síntomas de enfermedad hepática crónica puede estar causada por lesiones infiltrativas (p. ej., linfoma, amiloidosis o, en áreas endémicas, esquistosomiasis o malaria ), aunque la ictericia suele ser sutil o estar ausente en dichos trastornos.
Investigación de laboratorio
Se deben medir los niveles de aminotransferasa y fosfatasa alcalina. Una hiperbilirrubinemia leve [p. ej., bilirrubina < 3 mg/dl (< 51 μmol/l)] con niveles normales de aminotransferasa y fosfatasa alcalina suele ser compatible con bilirrubina no conjugada (p. ej., hemólisis o síndrome de Gilbert, en lugar de enfermedad hepatobiliar). La hiperbilirrubinemia moderada o grave, la bilirrubinuria o los niveles elevados de fosfatasa alcalina o aminotransferasa sugieren enfermedad hepatobiliar. La hiperbilirrubinemia debida a bilirrubina no conjugada suele confirmarse mediante fraccionamiento de la bilirrubina.
Se deben realizar otros análisis de sangre según corresponda. Por ejemplo, se deben realizar pruebas serológicas si se sospecha hepatitis aguda o crónica, TP o INR si se sospecha insuficiencia hepática, medir los niveles de albúmina y globulina si se sospecha hepatopatía crónica, y medir los anticuerpos antimitocondriales si se sospecha cirrosis biliar primaria. En casos de elevación aislada de la fosfatasa alcalina, se deben medir los niveles de gamma-glutamil transpeptidasa (GGT); estas enzimas están elevadas en la enfermedad hepatobiliar, pero los niveles elevados de fosfatasa alcalina también pueden deberse a enfermedad ósea.
En la patología hepatobiliar, ni la determinación de las fracciones de bilirrubina ni el grado de elevación de la misma son útiles en el diagnóstico diferencial de la patología hepatocelular y la ictericia colestásica. Un aumento de los niveles de aminotransferasa de más de 500 unidades sugiere patología hepatocelular (hepatitis o hipoxia hepática aguda), y un aumento desproporcionado de la fosfatasa alcalina (p. ej., fosfatasa alcalina superior a 3 LSN y aminotransferasa inferior a 200 unidades) sugiere colestasis. La infiltración hepática también puede provocar un aumento desproporcionado de los niveles de fosfatasa alcalina en relación con las aminotransferasas, pero los niveles de bilirrubina no suelen aumentar o aumentan solo ligeramente.
Dado que la enfermedad hepatobiliar aislada rara vez causa niveles de bilirrubina superiores a 30 mg/dl (>513 μmol/l), los niveles elevados de bilirrubina suelen reflejar la combinación de enfermedad hepatobiliar grave y hemólisis o disfunción renal. Los niveles bajos de albúmina y altos de globulina sugieren enfermedad hepática crónica, no aguda. Un TP o un INR elevados, que disminuyen con vitamina K (5-10 mg por vía intramuscular durante 2-3 días), sugieren colestasis, no enfermedad hepatocelular, pero no son definitivos.
El examen instrumental permite un mejor diagnóstico de los cambios infiltrativos en el hígado y las causas de ictericia colestásica. La ecografía abdominal, la tomografía computarizada o la resonancia magnética suelen realizarse de inmediato. Estos estudios pueden detectar cambios en el árbol biliar y lesiones hepáticas focales, pero son menos informativos en el diagnóstico de cambios hepatocelulares difusos (p. ej., hepatitis, cirrosis). En la colestasis extrahepática, la colangiopancreatografía endoscópica o por resonancia magnética (CPRE, CPRM) proporciona una evaluación más precisa de la vía biliar; la CPRE también proporciona tratamiento de la obstrucción (p. ej., extracción de un cálculo, colocación de un stent en una estenosis).
La biopsia hepática rara vez se utiliza para diagnosticar directamente la ictericia, pero puede ser útil en casos de colestasis intrahepática y algunos tipos de hepatitis. La laparoscopia (peritoneoscopia) permite examinar el hígado y la vesícula biliar sin necesidad de una laparotomía traumática. La ictericia colestásica de causa desconocida justifica la laparoscopia y, en ocasiones, la laparotomía diagnóstica.