Síndrome de Shereshevsky-Turner.

El síndrome de Turner (síndrome de Shereshevsky-Turner, síndrome de Bonnevie-Ulrich, síndrome 45, X0) es consecuencia de la ausencia total o parcial de uno de los dos cromosomas sexuales, fenotípicamente determinado como femenino. El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y se confirma mediante el cariotipo. El tratamiento depende de las manifestaciones y puede incluir cirugía para cardiopatías y, a menudo, terapia con hormona de crecimiento para la baja estatura y terapia de reemplazo estrogénico en ausencia de pubertad.

Fue descrito clínicamente por primera vez por el endocrinólogo ruso NA Shereshevsky en 1926. El síndrome fue verificado citogenéticamente en 1959. La frecuencia poblacional es de 1:5000 mujeres.

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Epidemiología del síndrome de Shereshevsky-Turner

El síndrome de Turner se presenta en aproximadamente 1/4000 nacidos vivos y es la anomalía cromosómica sexual más común en mujeres. Asimismo, el 99 % de los embarazos con un cariotipo fetal 45,X terminan en aborto espontáneo.

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¿Qué causa el síndrome de Turner?

Aproximadamente el 50% de los pacientes con síndrome de Turner tienen un cariotipo 45,X; en alrededor del 80% de los casos, se pierde el cromosoma X paterno. La mayor parte del 50% restante son mosaicos (p. ej., 45,X/46,XX o 45,X/47,XXX). Entre los pacientes con mosaico, el fenotipo puede variar de típico para el síndrome de Turner a normal. Ocasionalmente, las niñas con síndrome de Turner pueden tener un cromosoma X normal y un cromosoma X en anillo; para formar un cromosoma en anillo, debe perder una porción de los brazos corto y largo. Algunas niñas con síndrome de Turner pueden tener un cromosoma X normal y un isocromosoma, que consiste en los dos brazos largos del cromosoma X que se formaron cuando se perdió el brazo corto. Estas niñas tienden a tener muchas de las características fenotípicas del síndrome de Turner; por lo tanto, parece que las divisiones del brazo corto del cromosoma X juegan un papel importante en la formación del fenotipo del síndrome de Shereshevsky-Turner.

Patogenia del síndrome de Shereshevsky-Turner

La ausencia o alteración de un cromosoma sexual provoca maduración ovárica alterada, pubertad ausente o parcial tardía e infertilidad.

Síntomas del síndrome de Shereshevsky-Turner

Muchos neonatos presentan solo manifestaciones muy leves; sin embargo, algunos presentan linfedema dorsal marcado en manos y pies, así como linfedema o pliegues cutáneos en la nuca. Otras anomalías comunes incluyen pliegues del cuello palmeados, tórax ancho y pezones invertidos. Las niñas afectadas presentan baja estatura en comparación con sus familiares. Otras características menos comunes incluyen una línea de implantación del cabello baja en la nuca, ptosis, múltiples nevos pigmentados, cuartos metacarpianos y metatarsianos cortos, yemas de los dedos prominentes con espirales en las puntas y uñas hipoplásicas. También se observa cúbito valgo (hallux valgus).

Las anomalías cardíacas comunes incluyen la coartación de la aorta y la válvula aórtica bicúspide. La hipertensión suele desarrollarse con la edad, incluso en ausencia de coartación. Las anomalías renales y los hemangiomas son comunes. En ocasiones, se observa telangiectasia en el tracto gastrointestinal, con la consiguiente hemorragia gastrointestinal o pérdida de proteínas.

La disgenesia gonadal (los ovarios son reemplazados por hebras bilaterales de estroma fibroso sin células germinales en desarrollo) se observa en el 90% de las pacientes, lo que provoca ausencia de pubertad, ausencia de crecimiento mamario y amenorrea. Asimismo, entre el 5% y el 10% de las niñas afectadas presentan la menarquia espontáneamente, y en muy raras ocasiones las mujeres afectadas son fértiles y tienen hijos.

El retraso mental es poco común, pero muchos pacientes tienen una disminución de algunas capacidades perceptivas y, como resultado, puntuaciones bajas en pruebas no verbales y en matemáticas, aunque las puntuaciones en el componente verbal de las pruebas de inteligencia son promedio o incluso altas.

• Retraso del crecimiento, frecuentemente desde el nacimiento (100%).
• Disgenesia gonadal con amenorrea y esterilidad.
• Edema linfático del dorso de manos y pies (40%).
• Tórax amplio con deformación combinada del esternón.
• Pezones muy espaciados, hipoplásicos e invertidos (80%).
• Orejas de forma anormal y prominentes (80%).
• Baja tasa de crecimiento del cabello.
• Cuello corto con exceso de piel y pliegues en forma de alas (80%).
• Cúbito valgo (70%).
• Uñas estrechas, hipercóncavas y deprimidas (70%).
• Defectos renales congénitos (60%).
• Pérdida auditiva (50%).
• Defectos congénitos del corazón y de la aorta (coartación de la aorta y patología valvular, dilatación y disección de la aorta) (20-40%).
• Hipertensión arterial idiopática (HA) (27%).

Diagnóstico del síndrome de Shereshevsky-Turner

En neonatos, el diagnóstico puede sospecharse por la presencia de linfedema o pliegue alar del cuello. En ausencia de estos cambios, el diagnóstico se detecta más tarde en algunos niños debido a la baja estatura, la amenorrea y la ausencia de pubertad. El diagnóstico se confirma mediante el cariotipo. La ecocardiografía o la resonancia magnética están indicadas para detectar cardiopatías congénitas.

Se realizan análisis citogenéticos y estudios con sonda Y en todos los individuos con disgenesia gonadal para descartar mosaicismo con una línea celular con cariotipo 46,XY (45,X/46XY). Estos pacientes suelen presentar un fenotipo femenino con diversas características del síndrome de Turner. Presentan un mayor riesgo de desarrollar neoplasias gonadales, especialmente gonadoblastoma, por lo que se debe realizar una gonadectomía profiláctica inmediatamente después del diagnóstico.

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Examen físico

El diagnóstico se realiza sobre la base del cuadro clínico característico: cuello corto con exceso de piel y pliegues alares en las niñas recién nacidas, linfedema de las manos y/o pies, defectos congénitos del corazón izquierdo o de la aorta (especialmente coartación de la aorta ), retraso en el crecimiento y desarrollo sexual durante la pubertad en las niñas.

Investigación de laboratorio

La prueba citogenética verifica la ausencia del cromosoma X o sus cambios estructurales.

Tratamiento del síndrome de Shereshevsky-Turner

No existe un tratamiento específico para este trastorno genético. La coartación aórtica suele tratarse quirúrgicamente. Otros defectos cardíacos se tratan con observación dinámica y corrección quirúrgica si es necesario. Se utilizan medias de compresión para el linfedema.

Si la estatura es inferior al percentil 5, se puede iniciar la terapia con hormona de crecimiento humana recombinante, con una dosis inicial de 0,05 mg/kg por vía subcutánea una vez al día. Normalmente, se necesita terapia de reemplazo estrogénico con estrógenos conjugados (0,3 mg por vía oral) o estradiol micronizado (0,5 mg por vía diaria) para iniciar la pubertad entre los 12 y los 13 años. Posteriormente, se administran anticonceptivos orales de progestágeno solo para mantener las características sexuales secundarias. La hormona de crecimiento se continúa junto con la terapia hormonal sexual hasta que se cierran las placas de crecimiento, momento en el cual se suspende la terapia hormonal. La continuación de la terapia hormonal sexual ayuda a lograr una densidad ósea y un desarrollo esquelético óptimos.

El síndrome de Turner se trata corrigiendo la baja estatura mediante tratamientos con somatropina humana, así como desarrollando características sexuales secundarias mediante la administración de estrógenos.

¿Cuál es el pronóstico del síndrome de Turner?

El síndrome de Shereshevsky-Turner tiene un pronóstico favorable para la vida y el desarrollo intelectual, pero desfavorable para la maternidad.