Nutrición artificial y fórmula nutricional

Muchos pacientes con desnutrición necesitan nutrición artificial, que tiene como objetivo aumentar la masa muscular. La nutrición oral es difícil para los pacientes con anorexia o que tienen problemas con la ingesta de alimentos, la digestión y la absorción. Diversos enfoques de comportamiento, incluyendo incentivos para la alimentación, la calefacción o la adición de especias a los alimentos, cocinar sus platos favoritos, o muy fragante, estímulo para cada uno come una pequeña porción del plan de suministro conjunto de redacción, ayudar con la alimentación, a veces muy eficaz.

Si los abordajes conductuales son ineficaces, entonces está indicada la alimentación artificial: nutrición oral, enteral y parenteral. La nutrición artificial no se prescribe a los moribundos ni a los pacientes con demencia grave.

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Previsiones de necesidades de alimentos

Las necesidades de alimentos pueden predecirse mediante fórmulas o medirse mediante calorimetría indirecta. Los costos totales de energía (OZE) y los requerimientos de proteína generalmente se calculan. OZE generalmente se determina en función del peso del paciente, el nivel de actividad y la tasa metabólica (requisitos metabólicos); OZE varía de 25 kcal / kg / día para las personas que llevan un estilo de vida sedentario y no están bajo estrés, y 40 kcal / kg / día para las personas que se encuentran en estado crítico. OZE compuesto de basal (núcleo) de entrada de energía (BZE, típicamente aproximadamente 70% OZE), la energía consumida por el metabolismo de los nutrientes (OZE 10%) energía gastada durante la actividad física (20% OZE). La nutrición insuficiente puede reducir el BES hasta un 20%. Las condiciones que aumentan las necesidades metabólicas (estado crítico, infección, inflamación, trauma, cirugía) puede aumentar BZE pero rara vez más de 50%.

La ecuación de Harris-Benedict ofrece la oportunidad de evaluar BZE:

Hombres: kcal / día = 66 + [13.7 peso (kg)] + + [5 altura (cm)] - (6.8 años)

Mujeres: kcal / día = 665 + [9.6 peso (kg)] + + [1.8 crecimiento (cm)] - (4.7 años)

OZE también se puede estimar agregando aproximadamente un 10% al estilo de vida sedentario para los Léders y hasta un 40% para las personas en estado crítico.

Para las personas sanas, los requerimientos diarios de proteína son de 0.8 g / kg. Sin embargo, para pacientes con estrés metabólico o con insuficiencia renal, así como para los ancianos, pueden ser más altos.

La OZ puede medirse indirectamente mediante calorimetría, utilizando una cámara metabólica (sistema de respiración cerrada, que determina el gasto de energía en función _{de la} producción total de CO2 ). La cámara metabólica requiere experiencia especial y no siempre está disponible. La calorimetría también se puede usar para monitorear el consumo de energía.

Aproximada ingesta diaria de proteínas por adultos

Condición	Necesidad (g / kg de peso corporal ideal / día)
Norma	0.8
Edad> 70 años	1.0
Insuficiencia renal sin diálisis	0.8-1.0
Insuficiencia renal con diálisis	1.2-1.5
Estrés metabólico (estado crítico, trauma, quemaduras, intervenciones quirúrgicas)	1.0-1.8

Evaluación de la reacción a la nutrición artificial

No hay un "estándar de oro" para evaluar esta reacción. Puede ayudar a indicadores tales como masa muscular, índice de masa corporal (IMC), análisis de composición corporal, distribución de grasa corporal. También puede utilizar los datos de balance de nitrógeno, las reacciones a los antígenos de la piel, la medición de la fuerza muscular y la calorimetría indirecta.

Balance de nitrógeno, lo que refleja el equilibrio entre las necesidades de la proteína y su entrega, - la diferencia entre el número de entrada y nitrógeno excretado. Un saldo positivo (es decir, cuando se recibe más que se pierde) significa una llegada adecuada. La medición precisa no es factible, pero ayuda a evaluar la respuesta a la nutrición artificial. Las pérdidas de nitrógeno estimados consisten en pérdidas de nitrógeno en la orina (calculado sobre el contenido de nitrógeno de urea en una muestra de orina diaria correctamente recogido), además de las pérdidas en las heces (1 g / día si no había una silla; y plyusuem, si no heces), además de otros que no pueden ser determinación de pérdida (3 g).

La reacción a los antígenos cutáneos (índice de hipersensibilidad de tipo retardado) a menudo se normaliza cuando un paciente con desnutrición responde positivamente a la nutrición parenteral (es adecuada para él). Sin embargo, otros factores pueden influir en la respuesta a los antígenos cutáneos.

La fuerza muscular refleja indirectamente el aumento en la masa muscular del cuerpo. Esto puede medirse cuantitativamente (fuerza de compresión de la palma mediante dinamometría) o electrofisiológicamente (generalmente mediante la estimulación del nervio cubital con un electrodo).

Determinar el nivel de proteínas de suero de leche, especialmente las de vida corta: la prealbúmina, la proteína de unión al retinol y la transferrina, ayudan a evaluar la respuesta a la alimentación artificial.

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Nutrición con la sonda enteral

Tal alimento se prescribe para aquellos pacientes que tienen TIG, pero que no pueden consumir suficientes nutrientes por vía oral, porque necesitan un consumo intensivo de energía y proteínas o no quieren o no quieren comer por la boca. La nutrición enteral, en contraste con la nutrición parenteral, ayuda a mantener la estructura y la función del tracto gastrointestinal; también es más barato y, probablemente, causa menos complicaciones.

Las indicaciones específicas incluyen anorexia prolongada, malnutrición grave, coma, la conciencia deprimido, insuficiencia hepática, la incapacidad para aceptar los alimentos por vía oral debido a trauma en la cabeza, el cuello, trastornos neurológicos, condiciones críticas (por ejemplo, quemaduras), causando estrés metabólico. Otras indicaciones - una preparación intestinal para la cirugía en pacientes críticamente enfermos o pacientes con malnutrición, enterostomía de cierre constante, síndrome del intestino corto después de la resección masiva intestinal o trastorno que puede causar mala absorción (por ejemplo, enfermedad de Crohn).

Métodos y técnicas. Si la potencia con una sonda se lleva a cabo en un período de menos de 6 semanas, la sonda se utiliza generalmente de pequeño calibre soft-nazogast-sectorial o nazoenteralny (por ejemplo nazoduodenalny) hecho de silicona o poliuretano. Si el daño a la nariz o su deformación dificultan la colocación de la sonda en la nariz, coloque sondas orogástricas u oroentéricas.

Alimentar a través de la sonda por más de 6 semanas generalmente requiere una gastrostomía o una ejinostomía para instalar la sonda. Dicha sonda generalmente se coloca por vía endoscópica, quirúrgica o radiológica. La elección depende de las habilidades del médico y las preferencias del paciente. Las sondas ejinostomnye son adecuadas para pacientes con contraindicaciones para la gastrostomía (por ejemplo, gastrectomía, obstrucción intestinal por encima del yeyuno). Sin embargo, tienen el mismo riesgo de aspiración traqueobronquial (aunque muchos piensan menos) que con la gastrostomía. Las sondas ejinostomnye se cambian fácilmente y, por lo general, se usan solo para pacientes hospitalizados.

El ajuste quirúrgico de la sonda nutricional es especialmente adecuado si no se dispone de ajustes endoscópicos y radiográficos, técnicamente imposibles o peligrosos (por ejemplo, con curvatura intestinal). Se puede usar laparotomía abierta o laparoscopia.

Mezclas de nutrientes

Las mezclas nutricionales líquidas comúnmente utilizadas incluyen módulos nutricionales (kits de nutrientes estándar) y mezclas nutricionales poliméricas u otras especializadas.

Los módulos nutricionales son productos disponibles comercialmente que contienen un solo nutriente: proteínas o grasas o carbohidratos. Los módulos nutricionales se pueden usar individualmente para tratar un déficit determinado o combinados con otras mezclas de nutrientes para satisfacer completamente los requisitos alimentarios.

Las mezclas nutricionales de polímeros (que incluyen mezclas de leche homogeneizadas y comerciales sin leche o basadas en leche) están disponibles comercialmente y proporcionan una dieta completa y equilibrada. Se pueden usar para la alimentación de rutina a través de la boca o la sonda. Utilizado para pacientes estacionarios, las mezclas de leche sin lactosa generalmente son fórmulas de leche polimérica. Sin embargo, las fórmulas de leche a base de leche son más deliciosas que las mezclas de leche sin lactosa. Los pacientes con una falta de tolerancia a la lactosa pueden tolerar las mezclas de leche a base de leche con una administración lenta y constante.

La proteína hidrolizada o, a veces, las mezclas de aminoácidos se utilizan para pacientes que son difíciles de absorber proteínas complejas. Sin embargo, estas mezclas de leche son caras y generalmente no son necesarias. La mayoría de los pacientes con insuficiencia pancreática, si se les recetan enzimas, y la mayoría de los pacientes con malabsorción pueden absorber proteínas complejas.

Otras fórmulas nutricionales especializadas (por ejemplo, altas en calorías y altas en proteínas para pacientes que tienen una deficiencia de líquidos, mezclas nutritivas ricas en fibra para pacientes con estreñimiento) pueden ser útiles.

Aplicación. Los pacientes durante la alimentación enteral deben sentarse con el reposacabezas levantado en un ángulo de 30-45, y luego otras 2 horas después de la alimentación. La nutrición a través de la sonda se realiza en bolo varias veces al día o mediante infusión continua. La nutrición de bolo se prescribe para pacientes que no pueden sentarse verticalmente. La infusión continua es necesaria si la dieta en bolo causa náuseas; este método puede reducir la probabilidad de diarrea y aspiración.

Con la nutrición en bolo, el volumen diario total se divide en 4-6 partes, que se inyectan a través de la sonda con una jeringa o infusión por gravedad desde un paquete suspendido. Después de la alimentación, la sonda se enjuaga con agua para evitar la obstrucción.

Debido a que la nutrición a través de una sonda nasogástrica o nasoduodenal a menudo causa inicialmente diarrea, la alimentación generalmente comienza con pequeñas cantidades de fármaco diluido, que aumentan mientras el paciente lo mantenga. La mayoría de las mezclas contienen 0.5, 1 o 2 kcal / ml. La alimentación a menudo comienza con una solución de 0.5 kcal / ml (dilución al 50% de una solución preparada comercialmente en 1 kcal / ml) a 50 ml / h. Como alternativa, se usa una solución con 1 kcal / ml de 25 ml / h. Por lo general, estas soluciones no proporcionan suficiente agua, especialmente si los vómitos, la diarrea, la sudoración o la fiebre aumentan la pérdida de agua. Se inyecta una cantidad adicional de agua en bolo a través de la sonda o por vía intravenosa. Después de unos días, la tasa de administración o concentración puede aumentar para inyectar una solución de 1 kcal / ml a 50 ml / ho más para satisfacer las necesidades de energía y agua. Alimentar a través de una sonda con una inostasis requiere aún más dilución del medicamento y volúmenes más pequeños. La alimentación generalmente comienza con una concentración de <0.5 kcal / ml y una tasa de 25 ml / h. Después de varios días, las concentraciones y los volúmenes se pueden aumentar para finalmente satisfacer las necesidades de energía y agua. Por lo general, el máximo que el paciente puede tolerar es de 0.8 kcal / ml en 125 ml / h para 2.400 kcal / día.

Complicaciones

Las complicaciones son bastante comunes y pueden ser serias. Las sondas, especialmente las grandes, pueden contribuir a la erosión de los tejidos de la nariz, la garganta o el esófago. A veces se desarrolla la sinusitis. Las soluciones o tabletas densas (viscosas) pueden bloquear la luz de las sondas, especialmente las pequeñas. A veces, este bloqueo puede eliminarse introduciendo una solución de enzimas pancreáticas u otros productos comerciales.

Las sondas se pueden mover, especialmente las insoportables. Reemplazar la sonda es mucho más difícil y las complicaciones son más probables si la sonda fue invadida que de forma no invasiva.

Las sondas nasogástricas pueden desplazarse intracranealmente si la placa reticular se destruye en un traumatismo facial severo. Las sondas nasogástricas u orogástricas pueden desplazarse al árbol traqueobronquial, causando reflejo de tos y vómitos en pacientes sensibles. El desplazamiento traqueobronquial apenas puede causar síntomas en pacientes inhibidos. Si no se reconoce el desplazamiento traqueobronquial, la comida ingresa a los pulmones, causando neumonía. Las sondas gastronómicas o ejinostómicas desplazadas pueden ingresar a la cavidad abdominal, luego la entrada de la mezcla de nutrientes en el espacio intraperitoneal causará peritonitis.

Alrededor del 20% de los pacientes y en el 50% de los pacientes críticamente enfermos desarrollan diarrea y malestar gastrointestinal debido a la intolerancia de uno de los principales componentes de las mezclas de nutrientes, en particular para la alimentación de bolo. El sorbitol, a menudo contenido en medicamentos líquidos inyectados a través de la sonda, puede agravar la diarrea. También pueden aparecer náuseas, vómitos, dolor abdominal y, a veces, isquemia mesentérica.

También puede haber aspiración, aunque las sondas estén colocadas correctamente, debido al reflujo o la incompatibilidad de las secreciones orofaríngeas y los alimentos. La aspiración puede evitarse si la parte superior del tronco del paciente se encuentra en un estado elevado.

Posible desarrollo de violaciones del equilibrio electrolítico, hiperglucemia, hipervolemia e hiperosmolaridad. Recomendamos el monitoreo constante del peso corporal, electrolitos sanguíneos, glucosa, Mg y fosfato (diariamente durante la primera semana).

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