Nutrición artificial y fórmulas nutricionales

Muchos pacientes desnutridos requieren nutrición artificial, cuyo objetivo es aumentar la masa muscular magra. La nutrición oral es difícil para los pacientes con anorexia o quienes tienen problemas de ingesta, digestión y absorción de alimentos. Diversos enfoques conductuales, como recompensas por comer, calentar o sazonar los alimentos, preparar platos favoritos o muy sabrosos, animar a cada pequeña porción consumida, crear un plan de alimentación conjunto y asistencia con la alimentación, son a veces muy eficaces.

Si los enfoques conductuales resultan ineficaces, se indica nutrición artificial: oral, enteral o parenteral. No se prescribe nutrición artificial a pacientes terminales ni a pacientes con demencia grave.

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Previsión de las necesidades alimentarias

Los requerimientos nutricionales pueden predecirse mediante fórmulas o medirse por calorimetría indirecta. El gasto energético total (GET) y los requerimientos proteicos generalmente se calculan. El GET generalmente se determina con base en el peso del paciente, el nivel de actividad y el grado de actividad metabólica (demanda metabólica); el GET varía de 25 kcal/kg/día para individuos sedentarios, sin estrés, a 40 kcal/kg/día para individuos con enfermedades críticas. El GET se compone del gasto energético basal (GEB, usualmente aproximadamente el 70% del GET), la energía consumida en metabolizar nutrientes (10% del GET) y la energía gastada en actividad física (20% del GET). La desnutrición puede disminuir el GET hasta en un 20%. Las condiciones que aumentan las demandas metabólicas (enfermedad crítica, infección, inflamación, trauma, cirugía) pueden aumentar el GET, pero rara vez en más del 50%.

La ecuación de Harris-Benedict permite estimar el BZE:

Hombres: kcal/día = 66 + [13,7 peso (kg)] + + [5 altura (cm)] - (6,8 edad)

Mujeres: kcal/día = 665 + [9,6 peso (kg)] + [1,8 altura (cm)] - (4,7 edad)

El REE también puede estimarse añadiendo aproximadamente un 10% al REE para individuos sedentarios y hasta un 40% para individuos gravemente enfermos.

Para personas sanas, el requerimiento diario de proteína es de 0,8 g/kg. Sin embargo, para pacientes con estrés metabólico o insuficiencia renal, así como para personas mayores, puede ser mayor.

El EER puede medirse mediante calorimetría indirecta utilizando una cámara metabólica (un sistema cerrado de reinhalación que determina el gasto energético en función de la producción total de CO2 ₎. Una cámara metabólica requiere experiencia especializada y no siempre está disponible. La calorimetría también puede utilizarse para monitorizar el gasto energético.

Ingesta diaria aproximada de proteínas para adultos

Estado	Requerimiento (g/kg de peso corporal ideal/día)
Norma	0.8
Edad > 70 años	1.0
Insuficiencia renal sin diálisis	0,8-1,0
Insuficiencia renal con diálisis	1.2-1.5
Estrés metabólico (estado crítico, trauma, quemaduras, cirugía)	1.0-1.8

Evaluación de la respuesta a la nutrición artificial

No existe un método de referencia para evaluar esta respuesta. La masa corporal magra, el índice de masa corporal (IMC), el análisis de la composición corporal y la distribución de la grasa corporal pueden ser útiles. También se pueden utilizar el balance de nitrógeno, la respuesta antigénica cutánea, las mediciones de la fuerza muscular y la calorimetría indirecta.

El balance de nitrógeno, que refleja el equilibrio entre las necesidades y el aporte proteico, es la diferencia entre la ingesta y la excreción de nitrógeno. Un balance positivo (es decir, mayor ingesta que pérdida) indica una ingesta adecuada. La medición precisa no es factible, pero resulta útil para evaluar la respuesta a la nutrición artificial. Las pérdidas estimadas de nitrógeno consisten en las pérdidas urinarias de nitrógeno (calculadas a partir del contenido de nitrógeno ureico de una muestra de orina de 24 horas debidamente recolectada), más las pérdidas fecales (1 g/día si hubo heces; omitir si no hubo heces), más otras pérdidas no medidas (3 g).

La respuesta a los antígenos cutáneos (índice de hipersensibilidad retardada) suele normalizarse cuando un paciente desnutrido responde positivamente a la nutrición parenteral (es adecuada para él). Sin embargo, otros factores pueden influir en la respuesta a los antígenos cutáneos.

La fuerza muscular refleja indirectamente el aumento de la masa muscular corporal. Puede medirse cuantitativamente (fuerza de agarre palmar mediante dinamometría) o electrofisiológicamente (generalmente mediante la estimulación del nervio cubital con un electrodo).

La determinación de los niveles de proteínas séricas, especialmente las de vida corta: prealbúmina, proteína transportadora de retinol y transferrina, ayuda a evaluar la respuesta a la nutrición artificial.

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Alimentación por sonda enteral

Este tipo de nutrición se utiliza en pacientes con un tracto gastrointestinal funcional, pero que no pueden ingerir suficientes nutrientes por vía oral debido a sus altos niveles de energía y proteínas, o a su reticencia a ingerir alimentos por vía oral. La nutrición enteral, a diferencia de la nutrición parenteral, ayuda a mantener la estructura y la función del tracto gastrointestinal; además, es más económica y probablemente cause menos complicaciones.

Las indicaciones específicas incluyen anorexia crónica, PEM grave, coma, depresión del nivel de consciencia, insuficiencia hepática, incapacidad para ingerir alimentos por vía oral debido a traumatismo craneoencefálico, cervical o neurológico, y afecciones críticas (p. ej., quemaduras) que causan estrés metabólico. Otras indicaciones incluyen la preparación intestinal para cirugía en pacientes graves o desnutridos, el cierre de enterostomía permanente, el síndrome del intestino corto tras una resección intestinal masiva o trastornos que pueden causar malabsorción (p. ej., enfermedad de Crohn).

Método y técnica. Si la alimentación por sonda se realiza durante menos de 6 semanas, se suele utilizar una sonda nasogástrica o nasoentérica blanda (p. ej., nasoduodenal) de pequeño calibre, de silicona o poliuretano. Si la lesión o deformación de la nariz dificulta la inserción de la sonda, se insertan sondas orogástricas u oroentéricas.

La alimentación por sonda durante más de 6 semanas suele requerir una gastrostomía o una yeyunostomía para su colocación. La sonda se coloca generalmente por vía endoscópica, quirúrgica o radiográfica. La elección depende de la experiencia del médico y de la preferencia del paciente. Las sondas de yeyunostomía son adecuadas para pacientes con contraindicaciones para la gastrostomía (p. ej., gastrectomía u obstrucción intestinal por encima del yeyuno). Sin embargo, conllevan al menos el mismo riesgo de aspiración traqueobronquial (aunque muchos creen que es menor) que la gastrostomía. Las sondas de yeyunostomía se desalojan fácilmente y, por lo general, solo se utilizan en pacientes hospitalizados.

La colocación quirúrgica de una sonda de alimentación es especialmente adecuada cuando la colocación endoscópica y radiográfica no es posible, es técnicamente imposible o es peligrosa (por ejemplo, en caso de vólvulo intestinal). Se puede utilizar laparotomía abierta o laparoscopia.

Mezclas de nutrientes

Las fórmulas de nutrientes líquidos comúnmente utilizadas incluyen módulos de nutrientes (paquetes de nutrientes estándar) y fórmulas de polímeros u otras fórmulas de nutrientes especializadas.

Los módulos nutricionales son productos disponibles comercialmente que contienen un solo nutriente: proteína, grasa o carbohidrato. Pueden usarse individualmente para tratar una deficiencia específica o combinarse con otras fórmulas nutricionales para cubrir completamente las necesidades nutricionales.

Las fórmulas poliméricas (incluidas las homogeneizadas y las comerciales sin lactosa o a base de leche) están disponibles comercialmente y proporcionan una dieta completa y equilibrada. Pueden utilizarse para la alimentación oral o por sonda nasogástrica de rutina. Las fórmulas sin lactosa utilizadas en pacientes hospitalizados suelen ser poliméricas. Sin embargo, las fórmulas a base de leche son más agradables al paladar que las fórmulas sin lactosa. Los pacientes con intolerancia a la lactosa pueden tolerar las fórmulas a base de leche si se administran de forma lenta y continua.

Se utilizan proteínas hidrolizadas o, en ocasiones, mezclas de aminoácidos para pacientes con dificultad para digerir proteínas complejas. Sin embargo, estas fórmulas son costosas y, por lo general, innecesarias. La mayoría de los pacientes con insuficiencia pancreática, si se les administran enzimas, y la mayoría de los pacientes con malabsorción, pueden digerir proteínas complejas.

Otras fórmulas especializadas (por ejemplo, fórmulas ricas en calorías y proteínas para pacientes con deficiencia de líquidos; fórmulas ricas en fibra para pacientes con estreñimiento) también pueden ser útiles.

Aplicación. Los pacientes deben sentarse con la cabecera de la cama elevada a un ángulo de 30-45 grados durante la alimentación enteral y durante 2 horas después. La alimentación por sonda se administra en bolos varias veces al día o mediante infusión continua. La alimentación en bolos se prescribe a pacientes que no pueden mantenerse erguidos de forma continua. La infusión continua es necesaria si la alimentación en bolos causa náuseas; este método puede reducir la probabilidad de diarrea y aspiración.

En la alimentación en bolo, el volumen diario total se divide en 4-6 porciones, que se administran mediante una sonda con jeringa o por infusión por gravedad desde una bolsa suspendida. Tras la alimentación, la sonda se enjuaga con agua para evitar obstrucciones.

Debido a que la alimentación por sonda nasogástrica o nasoduodenal suele causar diarrea al principio, la alimentación suele iniciarse con pequeñas cantidades de la preparación diluida, que se van aumentando según la tolerancia del paciente. La mayoría de las fórmulas contienen 0,5, 1 o 2 kcal/ml. La alimentación suele iniciarse con una solución de 0,5 kcal/ml (diluida al 50 % con una solución comercial de 1 kcal/ml) a 50 ml/h. Una alternativa es una solución de 1 kcal/ml a 25 ml/h. Estas soluciones no suelen aportar suficiente agua, especialmente si los vómitos, la diarrea, la sudoración o la fiebre aumentan la pérdida de agua. Se administra agua adicional en bolo a través de la sonda o por vía intravenosa. Después de unos días, se puede aumentar la velocidad o la concentración para obtener una solución de 1 kcal/ml a 50 ml/h o más para cubrir los requerimientos de energía y agua. La alimentación a través de una sonda de yeyunostomía requiere una dilución aún mayor del fármaco y volúmenes más pequeños. La alimentación suele iniciarse con una concentración < 0,5 kcal/ml y una velocidad de 25 ml/h. Tras varios días, se pueden aumentar las concentraciones y los volúmenes para cubrir las necesidades de energía e hidratación. Normalmente, la dosis máxima que un paciente puede tolerar es de 0,8 kcal/ml en 125 ml/h para 2400 kcal/día.

Complicaciones

Las complicaciones son comunes y pueden ser graves. Las trompas, especialmente las grandes, pueden causar erosión del tejido de la nariz, la garganta o el esófago. En ocasiones, se desarrolla sinusitis. Las soluciones o comprimidos espesos (viscosos) pueden obstruir la luz de las trompas, especialmente las pequeñas. Esta obstrucción a veces se puede aliviar administrando una solución de enzimas pancreáticas u otros productos comerciales.

Las sondas pueden descolocarse, especialmente las de yeyunostomía. Reemplazarlas es mucho más difícil y es más probable que surjan complicaciones si se insertan de forma invasiva que de forma no invasiva.

Las sondas nasogástricas pueden desplazarse intracranealmente si la lámina cribiforme se rompe por un traumatismo facial grave. Las sondas nasogástricas u orogástricas pueden desplazarse hacia el árbol traqueobronquial, causando tos y náuseas en pacientes susceptibles. El desplazamiento traqueobronquial puede causar pocos síntomas en pacientes obnubilados. Si no se detecta el desplazamiento traqueobronquial, los alimentos pueden entrar en los pulmones y causar neumonía. Una sonda de gastrostomía o yeyunostomía desplazada puede entrar en la cavidad peritoneal y causar peritonitis al alimentar el espacio intraperitoneal.

La diarrea y el malestar gastrointestinal debido a la intolerancia a uno de los componentes principales de las fórmulas nutricionales, especialmente con la alimentación en bolo, se presentan en el 20% de los pacientes y en el 50% de los pacientes críticos. El sorbitol, presente a menudo en medicamentos líquidos administrados por sonda, puede agravar la diarrea. También pueden presentarse náuseas, vómitos, dolor abdominal y, ocasionalmente, isquemia mesentérica.

También puede producirse aspiración, incluso con las sondas correctamente colocadas, debido al reflujo o a la incompatibilidad de las secreciones orofaríngeas con los alimentos. La aspiración puede evitarse manteniendo el torso del paciente elevado.

Puede presentarse desequilibrio electrolítico, hiperglucemia, hipervolemia e hiperosmolaridad. Se recomienda la monitorización continua del peso corporal, electrolitos sanguíneos, glucosa, Mg y fosfato (diariamente durante la primera semana).

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