Mamoplastia de aumento: contractura capsular

La formación de una cápsula de tejido conectivo alrededor de cualquier cuerpo extraño que ingrese a los tejidos del cuerpo es un proceso biológicamente determinado que dura varios meses después de la operación.

La contractura capsular fibrosa se entiende como la contracción, el engrosamiento y el engrosamiento del tejido fibroso de la cápsula, como resultado de lo cual se comprime la endoprótesis, la compactación y la deformación de la glándula mamaria. Esto empeora objetivamente los resultados de la artroplastia mamaria y, por lo tanto, el desarrollo de contractura capsular se considera una complicación posterior de las operaciones de este tipo. La frecuencia de su aparición, según diferentes autores, puede alcanzar el 74%.

Macroscópicamente, la cápsula de la prótesis es un tejido fibroso liso, gris brillante que rodea la prótesis. Morfológicamente, la cápsula tiene tres capas. La capa interna está representada por un tejido fibroso denso con una pequeña cantidad de fibroblastos y macrófagos. La capa intermedia consiste en fibras de colágeno y miofibroblastos, células alargadas que tienen características comunes tanto con fibroblastos como con células de músculo liso.

La capa externa es más gruesa y se compone de tejido fibroso, principalmente fibroblastos.

La experiencia acumulada permitió distinguir cuatro grupos de causas que afectan la aparición de la contractura capsular: 1) causas directamente relacionadas con la intervención quirúrgica (formación de un hematoma, tamaño de bolsillo insuficiente, manejo brusco del cirujano con tejidos, infección de la cavidad formada); 2) las razones asociadas con el implante (falta de uniformidad del material con el que se realiza la endoprótesis, la naturaleza de su superficie, el tipo de relleno y su capacidad para transpirar a través de la pared de la prótesis); 3) por razones relacionadas con el paciente, hay una tendencia individual a formar cicatrices más gruesas; 4) factores exógenos (macro y microtraumas, intoxicación crónica, por ejemplo, fumar).

Sin embargo, según numerosos estudios, ninguno de los motivos mencionados tiene una correlación estadísticamente significativa con la formación de una cápsula fibrosa densa. Por lo tanto, comúnmente se cree que la contractura capsular se desarrolla bajo la influencia de muchos factores.

Actualmente, la teoría fibroblástica más popular de la patogénesis de la contractura capsular. De acuerdo con ella, el momento clave en el desarrollo de la contractura capsular es la reducción de miofibroblastos y la hiperproducción de estructuras de fibra orientadas en la misma dirección. Es por esta razón que el uso de endoprótesis con una superficie texturizada ha reducido la incidencia de esta complicación.

Con el desarrollo de la contractura capsular, la mama se está volviendo gradualmente más densa. Con un proceso de largo alcance, toma una forma esférica antinatural. En algunos casos, a los pacientes les preocupan las sensaciones desagradables e incluso el dolor. La compresión fibrosa de la cápsula de la prótesis puede comenzar en unas pocas semanas o años después de la cirugía, pero con mayor frecuencia la contractura capsular se desarrolla dentro del primer año después de la intervención. El proceso puede tener dos lados, pero a menudo se desarrolla solo en un lado.

Actualmente, el esquema clínico para evaluar la gravedad de la cápsula protésica circundante según Baker es generalmente aceptado:

1. grado - las glándulas mamarias son tan suaves como antes de la cirugía;
2. grado - hierro más denso, el implante puede ser probado;
3. el grado: la glándula está considerablemente densificada, el implante se prueba como una formación densa;
4. grado - a menudo hay una deformación visible de las glándulas. La glándula es dura, tensa, dolorosa, fría al tacto.

En general, utilizando la escala subjetiva de Baker, solo las contracturas de grado III y IV de desarrollo se definen como clínicamente significativas.

Existen las siguientes áreas de prevención del desarrollo de contractura capsular.

Elegir un implante. Ahora se ha establecido que el uso de mamoprótesis con textura, según muchos autores, ha reducido la frecuencia de la compresión fibrosa de la cápsula del implante a un mínimo aceptable (de 30% a 2%). Las prótesis rellenas con gel no fluido, así como los implantes llenos de solución isotónica de cloruro de sodio, también reducen la probabilidad de esta complicación.

Localización de prótesis en tejidos. La mayoría de los cirujanos notan un menor porcentaje de desarrollo de contractura capsular al colocar prótesis debajo de los músculos pectorales grandes en comparación con la localización de los implantes directamente debajo del tejido de la glándula. Esta diferencia se puede explicar, por un lado, por un mejor suministro de sangre a la cápsula de la prótesis ubicada debajo del músculo y por el estiramiento constante de la cápsula bajo la influencia de la contracción muscular. Por otro lado, el espacio intermuscular se puede considerar más "limpio", ya que la posibilidad de que la microflora entre al tejido glandular en el bolsillo formado para la prótesis está prácticamente excluida. Muchos cirujanos reconocen la influencia de esta flora en el desarrollo de la contractura capsular.

La prevención de la infección mediante el uso de antibióticos reduce significativamente la incidencia de contractura capsular. Entonces, B. Burkhardt et al. (1986) llenaron la prótesis con una solución isotónica de cloruro de sodio con antibióticos y lavaron la cavidad formada con una solución antiséptica que contenía esteroides. Luego, usando una "manga" de polietileno, irrigada con una solución de yoduro de Providon, la prótesis se insertó en el bolsillo formado. Los resultados de este estudio mostraron que la contractura capsular se desarrolló en el 37% de los pacientes en el grupo de control (sin tratamiento con antibióticos) y solo en el 3% de los pacientes operados como se describió anteriormente.

Terapia con esteroides El uso local y general de medicamentos esteroideos se basa en el hecho bien conocido de su capacidad para inhibir los procesos de cicatrización durante la curación de heridas. De hecho, la introducción de esteroides tanto en el interior de la prótesis junto con la carga y en el tejido circundante del tejido conduce a una reducción en la incidencia de contractura capsular o a una disminución en su gravedad. Sin embargo, el uso de este método puede conducir al desarrollo de complicaciones graves, como la atrofia y el adelgazamiento del tejido que rodea el implante, el desplazamiento de la prótesis e incluso el fortalecimiento de la contractura.

Calidad de la interrupción de la hemorragia. Durante mucho tiempo, la presencia de un hematoma alrededor de la prótesis se consideró la razón principal de la frecuencia de formación y gravedad de la contractura capsular. Este punto de vista confirma los muchos estudios experimentales y clínicos dedicados a este problema. Aunque no existe una correlación clara entre el grosor de la cápsula y la presencia de un hematoma, un requisito cualitativo para la hemorragia y el drenaje de las heridas es un requisito indispensable para la técnica de realizar endoprótesis de la glándula mamaria.

El tratamiento de las contracturas capsulares fibrosas puede ser conservador y quirúrgico.

El método más común de tratamiento conservador es la capsulotomía cerrada, que ahora encuentra cada vez menos seguidores. La técnica de este procedimiento se reduce a diversas variantes de compresión de la glándula por las manos de un cirujano hasta que la cápsula fibrosa de la prótesis se rompe. Como resultado, la mama se pone sensible. El traumatismo significativo de la manipulación a menudo conduce a la ruptura del implante, a la formación de un hematoma, a la migración del gel a los tejidos blandos. Es posible una ruptura incompleta de la cápsula e incluso la dislocación de la prótesis. La frecuencia de recurrencia de la contractura capsular después de la capsulotomía cerrada, según diferentes autores, varía de 30% a 50%.

El tratamiento quirúrgico implica capsulotomía abierta y capsulectomía, así como la disección endoscópica de la cápsula.

La capsulotomía abierta le permite determinar visualmente el estado de la prótesis, el grosor de la cápsula, corregir la posición de la prótesis y también, si es necesario, cambiar el tamaño de la bolsa.

Una capsulotomía abierta se realiza bajo anestesia general desde el acceso a través de la cicatriz anterior. Después de la extracción de la prótesis, la cápsula se diseca desde el interior con un cuchillo de electrones a lo largo de toda la circunferencia de su base, y luego se realizan más incisiones radiales desde la periferia hasta el centro. La prótesis anterior puede ser utilizada. Si es necesario, se cambia a un modelo más moderno. Las etapas posteriores de la operación no difieren de las prótesis primarias.

Si existe tal oportunidad, es aconsejable cambiar la ubicación de la prótesis en los tejidos. Por ejemplo, si durante la primera operación el implante se colocó directamente debajo del tejido mamario, luego durante la reinserción es mejor instalarlo en el espacio intermuscular. En este caso, es necesario drenar tanto los bolsillos "viejos" como los recién formados.

La capsulotomía endoscópica es posible, pero esta técnica excluye la posibilidad de reemplazar la prótesis y corregir su posición.

La capsullectomía es parcial o completa y es una intervención bastante traumática. La indicación para la escisión de la cápsula puede ser su grosor o calcificación significativos. Con la disección simultánea de la cápsula y la reprótesis, el implante cae en condiciones deliberadamente desfavorables, por lo tanto, es aconsejable realizar prótesis retrasadas con el reemplazo de la localización del implante en los tejidos, si es posible. De acuerdo con varios cirujanos, las recurrencias de la contractura capsular después de la katsullectomía alcanzan el 33%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]