Cirugía del párpado inferior: el curso de la operación

Para la plastia del párpado inferior, se utilizan los siguientes enfoques quirúrgicos básicos:

• transconjuntival,
• a través de un colgajo cutáneo-muscular,
• a través de un colgajo de piel.

Acceso transconjuntival

El acceso transconjuntival durante la plastia del párpado inferior fue descrito por primera vez en 1924 por Bourquet. Aunque esta no es una operación nueva, en los últimos 10 años ha habido un aumento en el interés y un aumento en el número de partidarios de este acceso. El plástico transconjuntival del párpado inferior preserva la integridad del músculo circular, la estructura de soporte activa del párpado inferior. Esto minimiza el riesgo de desarrollar ectropión. Además, no hay cicatriz externa.

Para la cirugía transconjuntival, se requiere la selección correcta de los pacientes. Los candidatos ideales son los pacientes de edad avanzada con falsa herniación de la grasa orbital y un ligero exceso de la piel, los pacientes jóvenes con familiar falsa hernia hereditaria de la grasa orbitaria en ausencia de exceso de piel, todos los pacientes requieren corrección de la blefaroplastia anterior, los pacientes que no desean tener una cicatriz externa, los pacientes con una predisposición a la queloidosis, así como a pacientes moretones que tienen un cierto riesgo de hipopigmentación de la cicatriz externa. Como algunos autores han reportado una disminución significativa en el número de complicaciones tempranas y tardías después transconjuntival del párpado inferior plastia en comparación con el método piel muscular, indicaciones de esta operación se está expandiendo gradualmente. La presencia de exceso de piel en el párpado inferior no previene el uso del acceso transconjuntival. En la práctica, el primer autor del capítulo cirugía más comúnmente realizada en los párpados inferiores es transconjuntival escisión grasa desplumado escisión de la piel y de la peladura de ácido tricloroacético 35% (descrito a continuación). Después de eliminar la grasa para corregir el contorno del párpado inferior, se requiere la escisión de la piel. A menudo, después de la pérdida de grasa, el exceso de piel es menor de lo que se pensaba anteriormente.

• Preparación de

Al paciente, mientras está sentado, se le pide que mire hacia arriba. Esto ayuda a refrescar la memoria del cirujano de las almohadillas de grasa más prominentes, esta última etiquetada. Luego, colocan al paciente sobre su espalda. En cada arco inferior, se agregan dos gotas de hidrocloruro de tetracaína ocular al 0,5%. Antes de realizar la inyección de anestésico local, nuestros pacientes típicamente reciben algún sedación por inyección intravenosa de midazolam (Versed), y clorhidrato de meperidina (Deme-rol). Para reducir el edema postoperatorio administrado por vía intravenosa 10 mg de dexametasona (Decadron). Entonces, la conjuntiva palpebral inferior a través de la aguja 30 G inyecta mezcla de anestésico local que consiste en partes iguales de bupivacaína al 0,25% (bupivacaína) y 1% de lidocaína (Xylocaine) con epinefrina 1: 100.000, que se añade a la bicarbonato de diez veces de sodio diluido. La experiencia ha demostrado que esta mezcla proporciona un efecto analgésico prolongado de minimizar el dolor de la infiltración primaria aguda debido a la alcalinización. La aguja se mueve a través de la conjuntiva hasta que toca el borde del hueso de la órbita. El anestésico se introduce lentamente en las direcciones medial, lateral y central de x, a medida que la aguja se mueve. Algunos cirujanos prefieren inyectar en la región V2 a través de la piel, aunque creemos que no suele ser necesario y puede conducir a lesiones innecesarias.

• Sección

Después de una pausa de 10 minutos, necesaria para el inicio de la vasoconstricción, el asistente tira suavemente del párpado inferior con dos pequeños ganchos de dos puntas. Debajo del párpado superior, se coloca una bola para protegerlo. Para la realización tivalnogo sección transkonyunk se utiliza ya sea aislado electrodo de aguja, a bajas configuración actual a 2 mm por debajo del borde inferior de la placa de tapa inferior, o un escalpelo № 15. La placa inferior a través del borde de la conjuntiva palpebral aparece gris. La parte medial de la incisión está en el mismo nivel que el punto lagrimal inferior. La incisión no se lleva al ángulo lateral del espacio óptico por solo 4-5 mm.

Inmediatamente después de que la incisión transconjuntival se lleva a cabo en la conjuntiva, lo más cerca posible del arco, se aplica una única sutura a la uña 5/0, que se utiliza para desviar la lámina posterior del párpado de la córnea. La costura se mantiene en tensión mediante un clip "mosquito", sujeto a la ropa de trabajo que cubre la cabeza del paciente. La conjuntiva sirve como un fusible de la córnea, y la carrera ascendente facilita la determinación del plano de disección. Ambos ganchos dérmicos se extraen con cuidado, después de lo cual el retractor Desmarres se usa para desenroscar el borde libre del párpado inferior.

La distancia de la incisión transconjuntival desde el borde inferior de la placa del párpado inferior determina la elección del acceso pre-peregorodochnogo o zagperegorodochnogo al tejido oftálmico. Usualmente usamos el primer acceso; por lo que nuestros cortes son siempre unos 2 mm por debajo de la placa del siglo. El plano de pregeneración es una zona avascular entre el músculo ocular circular y el tabique orbital. Dado que el tabique orbital no se altera durante la disección en el plano de pre-degeneración, la fibra orbital no se abulta en el campo de visión. La forma obtenida es muy similar a la de la blefaroplastia musculoesquelética. Para poder acceder al tejido oftálmico subyacente, aún será necesario abrir el tabique orbital.

Otros cirujanos prefieren el acceso excesivo a la fibra oftálmica. Para el acceso directo a los cojines de grasa, la conjuntiva diseca unos 4 mm hacia abajo desde el borde inferior de la lámina del párpado inferior y directamente hacia el margen infraorbitario anterior. La gran ventaja de este método es que el tabique orbital permanece completamente intacto. Los partidarios de esta técnica observan que un septo del septo intacto proporciona un mejor soporte para el párpado inferior. La falta de acceso es que la grasa orbital aparece inmediatamente en la herida. Para evitar la formación de sinequia, es imposible llevar un corte cerca del saco ciego de la conjuntiva. Además, la vista desde el acceso directo es tal que la mayoría de los cirujanos plásticos que operan en la cara son menos familiares.

Después de aplicar el porta-sutura y colocar el retractor Desmarres, se trabaja en el espacio pre-peregoródico combinando la disección roma con un hisopo de algodón y disección aguda con tijeras. Es necesario mantener el campo de operación seco. Por lo tanto, para detener las fuentes más leves de coagulación bipolar sangrante, se usa un "bucle caliente" o un catión monopolar.

Las almohadillas de grasa medial, lateral y central se identifican por separado a través del tabique con una ligera presión sobre la conjuntiva que cubre el globo ocular. Luego se abre la abertura del tabique con unas tijeras. El exceso de grasa se elimina cuidadosamente del borde de la órbita y el tabique con una pinza o un bastoncillo de algodón. Es necesario eliminar solo el exceso y la grasa que forma la hernia, ya que después de eliminar la grasa excesiva, los ojos pueden adquirir una apariencia hundida. El objetivo principal es obtener un contorno del párpado inferior, que tiene una transición cóncava suave y gradual a la piel de la mejilla. Luego, se inyecta una pequeña cantidad de anestésico local en el exceso de grasa aislado con una aguja de 30 G. La pierna de la protuberancia grasa se trata con un coagulador bipolar. Después de la coagulación de toda la pierna, se corta con tijeras. Otros, especialmente Cook, reducen la cantidad de grasa, quemándola con un electrocoagulador, minimizando así la extirpación quirúrgica. Muchos cirujanos creen que primero es necesario procesar el bolsillo de grasa lateral, ya que su participación en la hinchazón de grasa general se vuelve mucho más difícil de evaluar después de eliminar la grasa adyacente y la grasa central asociada. Después de eliminar el exceso de grasa de cada espacio, se inspecciona el campo de operación para detectar el sangrado. Aunque la extirpación de la grasa mediante el uso de un láser de dióxido de carbono ha sido promovida por la eficacia hemostática, precisión y menos daño tisular, aumento de los costos, la necesidad de personal bien entrenado y láser asociado precauciones adicionales nosotros y muchos otros han llevado a abandonar el uso del láser en la cirugía de los párpados inferiores.

Para facilitar la evaluación del contorno del párpado, debe retirar y mover periódicamente el retractor Desmarres colocándolo encima de la grasa restante. La grasa extraída se coloca secuencialmente en la compresa en el campo quirúrgico, desde el margen lateral al medial, lo que permite compararla con la retirada del otro lado. Por ejemplo, si antes de la operación el cirujano creía que el bolsillo de grasa lateral derecho es mucho más grande que otros, durante la intervención desde este espacio, puede eliminar la mayor cantidad de grasa.

Los espacios medial y lateral están separados por el músculo oblicuo inferior. Para evitar el daño muscular, debe estar claramente localizado antes del comienzo de la excisión del exceso de grasa de estos espacios. La grasa en el espacio medial es más ligera que en el centro y lateral. Esto ayuda a reconocerlo. El espacio lateral generalmente está aislado de la banda fascial central del músculo oblicuo inferior. Esta cinta fascial puede cruzarse de forma segura.

Después del procesamiento exitoso de cada espacio, todo el espacio operativo debe inspeccionarse nuevamente para ver si hay sangrado. Todas las fuentes de sangrado son coaguladas por un bipolar, el retractor Desmarres y la sutura son removidas. El párpado inferior se mueve suavemente hacia arriba, hacia abajo y luego se deja en su lugar, en su posición natural. Esto iguala los bordes de la incisión transconjuntival. No se requiere sutura, aunque algunos cirujanos se sienten más seguros al cerrar la incisión con una sutura de inmersión única del catgut de rápida reabsorción 6/0. Ambos ojos deben lavarse con cloruro de sodio (solución salina equilibrada oftálmica, solución salina equilibrada oftálmica).

En pacientes mayores con exceso de piel, ahora se puede realizar un peeling químico o pellizco de la piel. Usando una pinza de sujeción de sangre o una pinza Brown-Adson, inmediatamente debajo del borde ciliar, se captura y levanta una piel con un exceso de 2-3 mm. Este pliegue se corta con unas tijeras afiladas, sin cortar las pestañas inferiores. Los bordes formados después de la escisión son cosidos por una sutura continua del catgut 6/0 de rápida reabsorción. Algunos autores cierran dichos cortes con cianoacrílico (Histoacryl) o pegamento de fibrina.

En pacientes con arrugas finas en los párpados inferiores, la corrección se puede realizar pelando 25-35% con ácido tricloroacético. El ácido tricloroacético se aplica directamente debajo de la zona de escisión desplumada. Se forma una "escarcha" típica. No utilizamos fenol en los párpados inferiores, ya que proporciona un eritema y una fase inflamatoria mucho más largos que el peeling con ácido tricloroacético.

• Cuidados postoperatorios

Inmediatamente después de la cirugía, el paciente está en reposo con una cabeza levantada de 45 °. Ambos ojos están cubiertos con compresas frías, que cambian cada 20 minutos. El paciente es observado de cerca durante al menos una hora por cualquier signo de hemorragia postoperatoria. Al paciente se le dan instrucciones específicas para limitar la actividad física durante la semana. Los pacientes, durante las primeras 48 horas, observando diligentemente el régimen de compresas frías y levantando la cabeza, la hinchazón es mucho menor. Algunos médicos durante los primeros 5 días después de la operación, para prevenir la infección al curar la incisión transconjuntival, a los pacientes se les asignan gotas para ojos con sulfacetamida.

Aleta musculoesquelética

El acceso a través del colgajo musculocutáneo fue probablemente el método más utilizado en los años 70 y principios de los 80 del siglo pasado. Esta operación es excelente para pacientes con un gran exceso de piel y músculo circular del ojo, así como también con pseudografos de grasa. Las ventajas de este enfoque son la seguridad y la facilidad de disección en un plano relativamente avascular debajo del músculo y en la capacidad de eliminar el exceso de piel de los párpados inferiores. Debe entenderse que incluso con dicho acceso, la posibilidad de extirpar la piel está limitada por la cantidad que se puede extirpar sin el riesgo de exponer la esclerótica y el ectropión. Las arrugas persistentes generalmente se conservan, a pesar de los intentos de resecar el exceso de piel de los párpados.

• Preparación de

La preparación para esta operación no difiere de la del acceso transconjuntival, excepto que no se requieren gotas de tetracaína. La incisión está marcada con un marcador o azul de metileno 2-3 mm por debajo del borde del párpado inferior en la posición sentada del paciente. Todas las almohadillas de grasa prominentes también están etiquetadas. La importancia de la marca en una posición sentada se asocia con cambios en las relaciones de tejido blando que se producen como resultado de la infiltración y la gravedad. El extremo medial de la sección indicada por 1 mm lateral hasta el punto lagrimal inferior no afectar a la canalículo lagrimal, y el extremo lateral de la misma se pone en un 8-10 mm lateralmente desde el canto lateral (para reducir la posibilidad de redondeo canto y la exposición lateral de la esclerótica). En este punto, la parte más lateral de la incisión recibe una dirección más horizontal, de modo que se encuentra dentro de los pliegues de la pata de ganso. Cuando la planificación de la parte lateral de la sección se debe considerar que la distancia entre él y corte para el párpado superior plastia no debe ser de al menos 5 mm, preferentemente 10 mm, a fin de evitar el linfedema a largo plazo.

Después de completar el etiquetado y la administración intravenosa de dexametasona, nuestros pacientes generalmente se someten a una sedación intravenosa, que consiste en midazolam y clorhidrato de meperidina. Antes de la restricción del campo de operación, el lino, la línea de corte (desde el extremo lateral) y todo el párpado inferior, hasta el borde inferior de la órbita, se infiltra (tabique superficial) con la mezcla analgésica descrita anteriormente.

• Sección

№ 15 hoja de bisturí celebrada comenzando incisión medial al nivel del canto lateral separar sólo la piel, pero más a un lado de este punto - la piel y el músculo circular del ojo. Con tijeras de disección romos directos producidos por el músculo de la lateral a la esquina medial del ojo, y entonces el brazo cruza en paleta de dirección del caudal (optimización de integridad pretarzalnogo haz muscular). Luego, sobre el borde de la tela, sobre el corte, nylon 5/0, se aplica la costura Frost para facilitar el antideslizamiento. Por romo (tijeras y bastoncillos de algodón) colgajo musculocutáneo se cumple hasta el borde inferior de la órbita, pero no por debajo de ella, para evitar daños en los canales linfáticos importantes. Cualquier fuente de sangrado aquí debe detenerse cuidadosamente mediante la coagulación bipolar, sin dañar los folículos pilosos de las pestañas en el borde superior de la incisión.

• Eliminación de grasa

Si un examen preoperatorio reveló la necesidad de tratar las almohadillas de grasa, los cortes penetrantes del tabique orbitario se realizan por encima de las pseudo mandíbulas, cuya ubicación se determina mediante la compresión manual del párpado cerrado en el globo ocular. Aunque existe una alternativa en forma de electrocoagulación del tabique orbital debilitado, que puede evitar esta importante barrera, estamos satisfechos con los resultados a largo plazo y la previsibilidad de nuestra técnica de acceso directo a las bolsas de grasa.

Después de la apertura del tabique (generalmente a 5-6 mm por encima del borde de la órbita), las rodajas de grasa se retiran cuidadosamente por encima del borde de la órbita y el tabique con una pinza y un bastoncillo de algodón. La técnica de resección de la grasa se describe en detalle en la sección sobre acceso transconjuntival, y no se repite aquí.

El acceso al espacio medial puede estar parcialmente limitado por la parte medial de la draga. El corte no se puede expandir; En cambio, la grasa debe ser cuidadosamente extraída en la incisión, evitando el músculo oblicuo inferior. La almohadilla de grasa medial difiere de la central por un color más claro.

• Cierre

Antes de extirpar la piel y cerrar la herida, se le pide al paciente que abra bien la boca y mire hacia arriba. Esta maniobra provoca una divergencia arbitraria máxima de los bordes de la herida y ayuda al cirujano a realizar una resección precisa de la capa musculocutánea. En esta posición del paciente, el colgajo inferior se superpone sobre la incisión en dirección ascendente y hacia la sien. En el nivel del ángulo lateral del espacio ocular, el exceso de músculo superpuesto se marca y diseca verticalmente. Para mantener la aleta en su lugar, se aplica una costura rápidamente con un catgut reabsorbible 5/0. Las áreas superpuestas se resecan económicamente (medialmente y lateralmente desde la costura de retención) con unas tijeras rectas, de modo que los bordes de la herida se yuxtaponen sin su eliminación forzada. Es importante dirigir las cuchillas de tijera caudalmente para mantener una tira de 1-2 mm de músculo ocular circular en la aleta inferior para evitar que se forme el rodillo protuberante al coser. Algunos cirujanos congelados piel resecada (mantenimiento de la viabilidad durante al menos 48 horas) en una solución salina estéril, en caso de que necesite un reemplazo después de un trasplante de resección excesiva llevó a ectropión. Es mucho mejor prevenir esta complicación realizando una resección económica.

Después de la eliminación de la grasa del siglo II, la incisión en el primer siglo se sutura con suturas catgut simples de disolución rápida 6/0. Luego, la superposición, el recorte y la sutura se realizan en el siglo II. Finalmente, se pegan tiras estériles de un cuarto de pulgada (.625 cm) sobre las costuras, y se aplica una pequeña cantidad de ungüento antibacteriano en la incisión, después de lavar el ojo con una solución isotónica de cloruro de sodio.

• Cuidados postoperatorios

El cuidado después de la cirugía musculoesquelética, básicamente, corresponde a eso después de la aplicación de la técnica transconjuntival. La pomada ocular Bacitracin se aplica a la incisión subaracnoidea. A todos los pacientes se les prescriben compresas frías, un estiramiento de cabeza y una restricción de la actividad física.

Colgajo de piel

Trabajar con el colgajo de piel puede ser el enfoque más antiguo y poco utilizado. Este método le permite resecar y combinar de forma independiente la piel del párpado inferior y el ojo que está sujeto al músculo circular. Es efectivo para mover y quitar una piel muy arrugada, en exceso y profundamente doblada. En los casos en que existe hipertrofia o festoneados músculos circulares del ojo para corregir se aplica acceso directo, lo que le permite llevar a cabo de forma segura resección más extensa de lo que sería posible con un bloque musculocutáneo asignación combinada. Las desventajas de este enfoque son la disección más tedioso, acompañado de una lesión de la piel grande (manifestado trastornos y la infiltración del siglo sangrado), un aumento en el riesgo de retracción vertical del siglo, y a una carga mayor en la evaluación preoperatoria de bolsas de grasa, como el tabique orbital durante la cirugía cerrada el músculo circular del ojo.

Primero, el corte cutáneo está hecho para facilitar la incisión solo en la parte lateral, sujeta bajo las pestañas de la etiqueta. El asistente tira de la piel del párpado inferior hacia abajo (colocando una mano en el borde de la cuenca del ojo), el extremo lateral de la incisión es capturado y levantado; con un camino filoso, tijeras, colgajo de piel suavemente cortado al nivel inmediatamente debajo del borde de la cuenca del ojo. Después de completar el corte, la sub-cutícula se prolonga con tijeras. Con el objetivo de coagular todas las fuentes de sangrado.

Si el único problema es exceso de piel o arrugas excesivas, el colgajo de piel simplemente se superpone al corte y se corta, como se describe para el colgajo musculocutáneo. Si se requiere acceso a los espacios adiposos de la órbita, se realiza disecando el músculo circular del ojo aproximadamente 3-4 mm por debajo del corte cutáneo original o del acceso transconjuntival. Sin embargo, cuando hay hipertrofia o fesqueness del músculo ocular circular, la corrección óptima se logra mediante la creación de injertos de piel y músculo independientes. En este caso, el músculo se diseca (con un bisel en la dirección caudal) a lo largo y aproximadamente 2 mm por debajo de la incisión de la piel, para proteger la banda muscular pretarsal. Colgajo de músculo La disección se lleva a cabo a un nivel inmediatamente por debajo de la mayoría de los músculos que cuelga rodillo (s festoneado) o a un punto que permitirá, después de la resección, (hipertrófica) bolsa de músculo liso de proyección. Después de procesar el colgajo de músculo almohadillas de grasa se ve reforzada por la sutura de su extremo lateral al periostio de la rosca órbita Vicril 5/0 y comparando pretarzalnyh bordes musculares múltiples suturas interrumpidas de 5/0 catgut crómico. La piel está cerrada como se describe arriba.

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