El curso de la operación al implantar la cara

Debe entenderse que para adaptarse a una cara estrecha o delgada, es necesario reducir el tamaño y el grosor de los implantes de forma y tamaño estándar. Dado que todas las personas son diferentes, es necesario tomar como regla que los implantes requieren una modificación. Por lo tanto, el cirujano debe preparar todos los diseños, formas y materiales esperados y estar preparado para un cambio de improvisación en el implante. La ausencia de un implante adecuado para un paciente en particular puede conducir a un resultado inferior.

El día anterior a la cirugía, el paciente comienza a tomar un antibiótico de amplio espectro, el cual se prolongará hasta 5 días después de la operación. Inmediatamente antes de la intervención, el antibiótico y la dexametasona se inyectan por vía intravenosa. El marcado de las áreas de aumento esperado se realiza en la posición vertical del paciente. Este es el contorno primario que se dibuja en la piel, y luego se explica al paciente que la definición final del implante se hará de manera que corresponda a las representaciones del cirujano y del paciente sobre su forma, tamaño y posición.

Técnica quirúrgica general de implantación en la cara

Los principios básicos de un aumento en la parte media de la cara, en el área de la elevación del pómulo, el espacio frente a la mandíbula inferior o la nariz son idénticos. El contorno común final de la cara estará determinado por la forma, el tamaño y la ubicación del implante.

Técnica quirúrgica de aumento en el área de la mandíbula inferior

• Implantes mandibulares anteriores

El acceso al espacio en frente de la mandíbula inferior se realiza a través de la cavidad oral o desde el exterior. En este último caso, se hace una incisión de 1-1.5 cm en el pliegue sub-cordial. Las ventajas del acceso externo son que no contamina la cavidad oral con bacterias; le permite extenderse directamente al borde inferior del hueso mandibular, donde hay una poderosa capa cortical; no requiere un fuerte estiramiento de los nervios de la barbilla; y le permite fijar el implante al periostio a lo largo del borde inferior del hueso con suturas simples. Esto ayuda a evitar el desplazamiento lateral o vertical. La ventaja relativa del acceso intraoral es que no deja cicatriz. El acceso es a través de una incisión transversal de la mucosa. El músculo de la barbilla se divide verticalmente a lo largo de la sutura media sin cruzar su abdomen y sus accesorios al hueso. Esta incisión mediana proporciona un acceso adecuado hasta el hueso de la parte central del mentón, y no va acompañada de un debilitamiento del músculo, lo que puede ocurrir en el caso del cruce. La separación en los lados requiere la asignación y la retracción de los nervios de la barbilla.

Las reglas básicas para un procedimiento correctivo seguro y preciso en la mandíbula inferior deben ser las siguientes. La separación debe ir a lo largo del hueso. La colocación del implante subperiostal crea una fijación densa al hueso. Incremento grueso a lo largo del borde periostio anteroinferior mandíbula tiene en la zona de origen del ligamento barbilla frontal que define ranura vperedischechnuyu en la parte inferior de los pliegues marionetas que ocurren con la edad. A menudo es necesario diseccionar este accesorio ligamentoso para continuar la escisión a lo largo de la parte inferior del hueso mandibular. La separación de este espacio debe extenderse lo suficiente como para colocar cómodamente la prótesis. En el centro, se puede usar una separación nítida, pero solo se debe realizar una disección roma alrededor de los nervios y los tejidos blandos adyacentes. El nervio de la barbilla debe ser preservado. Para el tejido de seguridad alrededor del agujero mentoniano presionado fractura en la mano que ayuda a guiar el ascensor desde el nervio ya lo largo del borde inferior de la mandíbula. Para la visualización correcta y adecuada colocación de los implantes de disección, así como para la prevención de seroma postoperatorio o hematoma necesaria para llevar a cabo la hemostasia cuidadosa.

Para la disección a lo largo del borde inferior de la mandíbula, se utiliza un elevador perióstico Joseph de 4 mm. Cuando el bolsillo se vuelve lo suficientemente grande, se inserta un hombro del implante en la parte lateral correspondiente del bolsillo y luego se dobla para sostener el otro hombro en el lado opuesto del bolsillo. El implante se coloca en su lugar. Si el material del implante no es flexible, se requiere una incisión más grande o la operación se realiza a través del corte intrabucal. Los implantes que alcanzan la zona mediolateral o casi sínfisis proporcionan una extensión anterior del tercio inferior de la cara. La protrusión promedio requerida en el centro es de 6-9 mm para hombres y de 4-7 mm para mujeres. Ocasionalmente, los pacientes con microgenia grave pueden necesitar implantes para producir un perfil normal y una línea de la mandíbula más ancha, dando una protrusión de 10-12 mm o más.

• Implantes para el ángulo de la mandíbula inferior

El acceso al ángulo de la mandíbula inferior se realiza a través de una incisión de 2-3 cm de la mucosa en el triángulo retro-molar. Esto le da un enfoque directo al ángulo de la mandíbula inferior. La disección se realiza en el hueso y debajo del músculo masticatorio, con el periostio hacia arriba, a lo largo de la rama, y luego hacia la parte anterior, a lo largo del cuerpo del hueso. Se usa un disector curvo (90 °) para separar el periostio a lo largo de la parte posterior del ángulo y la rama mandibular. Esto permite la colocación precisa de implantes especialmente diseñados para ajustarse al borde óseo posterior de la rama ascendente y mejorar el contorno del ángulo de la mandíbula inferior. Los implantes se fijan con tornillos de titanio.

Técnica quirúrgica de corrección del contorno de los pómulos y la parte media de la cara

La principal forma de acceder a los tejidos del área cigomática y la parte media de la cara es intraoral. Otros accesos incluyen un submentoniano (en conjunción con la plastia de los párpados inferiores), transconjuntival, ritidectómico, temporal-malar y coronario.

Acceso intraoral

El acceso intraoral es el acceso más frecuente y preferido para la introducción de la mayoría de los implantes en la parte media de la cara, con la excepción de los implantes para la corrección de la deformidad por roedura (tipo V). Después de la infiltración de la solución anestésica, se realiza un corte de 1 centímetro a través de la mucosa, que se dirige hacia el hueso en una dirección co-curvada por encima de la línea bucal-gingival y sobre el soporte lateral. Como la mucosa se estira y le permite inspeccionar por completo la estructura de la parte media de la cara, no se requiere una incisión larga a través de las capas mucosa y submucosa e incluso obstaculiza. La incisión debe hacerse lo suficientemente alta como para dejar un mínimo de 1 cm de la mucosa del manguito gingival. Si el paciente usa dentadura postiza, la incisión debe colocarse sobre el borde superior de la prótesis. Después de la operación, la prótesis puede dejarse en su lugar, lo que, en nuestra experiencia, no conduce a la dislocación del implante y no aumenta la incidencia de complicaciones. Un amplio ascensor del tipo Tessier (aproximadamente 10 mm de ancho) se guía a través de la incisión hasta el hueso en la misma dirección que la incisión. Un amplio elevador aumenta la seguridad de la disección, y es relativamente fácil para ellos trabajar bajo el periostio. Trabajando con un elevador, directamente a lo largo del hueso, los tejidos blandos se separan oblicuamente hacia arriba desde el proceso yugular de la mandíbula superior y la elevación biliosa. El elevador se mueve a lo largo del borde inferior de la elevación zigomática y el arco cigomático. Una mano libre desde el exterior ayuda a guiar el elevador en la dirección correcta. Con la corrección habitual de las áreas cigomática y subcutánea, no se intenta ver o aislar el nervio infraorbitario a menos que se requiera que el implante se instale en esta área. Si es necesario, el nervio infraorbital se puede ver fácilmente más medialmente. La cavidad subclavia se crea al separar los tejidos blandos, debajo del hueso malar y sobre el músculo masticatorio. La exactitud del plano de disección puede reconocerse visualizando las fibras blancas y brillantes del tendón del músculo masticatorio. Es importante tener en cuenta que estas uniones masticatorias no se cruzan y permanecen completamente intactas para proporcionar un marco de soporte en el que pueda apoyarse el implante. A medida que se mueve a lo largo del arco cigomático posteriormente, el espacio se vuelve más estrecho y no es tan fácil de expandir como en la parte medial. Sin embargo, en parte, este espacio puede abrirse separando y levantando suavemente el tejido con un potente elevador de perióstico romo. Para la colocación pasiva del implante en el bolsillo, es extremadamente importante que la disección sea suficientemente amplia. Un bolsillo demasiado pequeño empujará el implante en la dirección opuesta, lo que provocará su desplazamiento o dislocación. Se establece que, en una situación normal, el bolsillo se colapsa y la mayor parte del espacio alrededor del implante se cierra dentro de las 24-48 horas posteriores a la operación. La selección precisa del implante se facilita al observar los cambios causados por la instalación de varios "calibradores" en el bolsillo.

La colocación final del implante debe corresponder a los contornos exteriores del área del defecto con un círculo en la cara antes de la operación. Con un aumento del subcultivo, el implante puede ubicarse debajo del hueso malar y el arco cigomático, sobre el tendón del músculo masticatorio; puede cubrir tanto el hueso como el tendón. Los implantes descamativos, como las conchas de mayor tamaño, se encuentran principalmente en los huesos con una gran luxación lateral-lateral y pueden entrar parcialmente en el espacio subcutáneo. El implante combinado ocupará ambas áreas. Cualquier implante que se pueda colocar en pacientes con marcada asimetría facial, piel fina o protuberancias óseas muy notables, puede requerir modificación con una reducción en el grosor o la longitud para evitar el contorno. Una de las ventajas de los implantes de elastómero de silicona es su flexibilidad, que les permite empujar a través de pequeños orificios, seguido de restauración de volumen y forma de acuerdo con los bolsillos creados. Esto hace innecesario realizar las grandes incisiones necesarias para la introducción de implantes más rígidos, y permite el reemplazo múltiple de implantes durante la selección de tamaños y configuraciones.

• Asimetría de la cara

La tarea más difícil para mejorar los contornos de la cara es corregir la asimetría de la cara. Durante la consulta doopera de la traducción necesaria una discusión detallada de este problema, ya que la mayoría de los pacientes suelen ser conscientes de la expresión cualitativa y cuantitativa de su asimetría facial. Para identificar, comprender y elegir el tipo de corrección de las perturbaciones espaciales, se requiere una cuidadosa atención al detalle. A menudo se puede encontrar el adecuado desarrollo de los pómulos y bien soportado por el amortiguador de tejido blando con un contorno exterior satisfactorio de un lado de la cara y la eminencia malar subdesarrollado atrofia relativa de los tejidos blandos y las arrugas significativas de la piel en el otro lado. En tales casos, es necesario seleccionar adecuadamente los implantes estándar disponibles y prepararse para su adaptación individual para eliminar las diferencias en los contornos de ambos lados. Asimetría Unusual también puede requerir el uso de diferentes implantes en cada lado o almohadillas individuales cortadas a partir de un bloque de silicona y se sutura a la parte posterior de superficie im plantata para aumentar la protuberancia de uno de los segmentos.

• Fijación del implante

Después de instalar el implante, generalmente es necesario repararlo. Esto se puede hacer de varias maneras. La fijación mediante costuras internas implica la presencia de un segmento estable adyacente del periostio o estructura del tendón, al que se va a coser el implante. También puede usar alambre de acero inoxidable o tornillos de titanio. Hay dos métodos para reparar implantes desde el exterior. La técnica de fijación lateral indirecta implica el uso de hilos Ethilon 2-0 en agujas Keith grandes, con las cuales el implante se cose a través del extremo. Luego, las agujas se perforan desde el interior a través del bolsillo, en dirección hacia atrás, y se perforan a través de la piel hacia atrás desde el borde del crecimiento del pelo en la sien. Las costuras se aprietan en el rodillo, creando tensión en el extremo del implante. Esta técnica es más adecuada para implantes cigomáticos. Un método directo de fijación externa a menudo se usa en pacientes con asimetría severa o al usar subcultivos o implantes combinados. En tales situaciones, un método directo de fijación externa evita el deslizamiento en el período postoperatorio temprano. Al utilizar esta técnica, los implantes se colocan en correspondencia directa con las marcas en la piel, que coinciden con las dos fenestraciones más medial del implante. La simetría de la colocación de ambos implantes se controla midiendo la distancia desde la línea media hasta la marca medial derecha e izquierda. Luego los implantes se retiran y se colocan sobre la piel para que la fenestración medial coincida con las etiquetas correspondientes. La posición de la parte lateral del implante está determinada por la segunda etiqueta aplicada de acuerdo con la fenestración vecina en el implante. Luego, a través de dos fenestraciones mediales del implante en la dirección de la parte posterior anterior, se lleva a cabo un hilo con agujas rectas de 2,5 cm en cada extremo. Las agujas se perforan desde el interior hacia la pared frontal del bolsillo, perpendicularmente a la piel a través de la piel y perforadas a través de las etiquetas apropiadas. En este hilo, se inserta un implante en el bolsillo, que se fija en su lugar atando los hilos en los rollos, que consta de dos bolas de gasa.

Acceso debajo de las pestañas (para plásticos del párpado inferior)

Introducir un implante grande a través de un acceso subliminal es mucho más difícil. Sin embargo, este acceso es preferido para la introducción de un "implante de encías". El acceso, como con la blefaroplastia, puede ser aceptable con un aumento aislado en los pómulos, cuando se requiere la introducción de un implante cigomático más pequeño en la zona 1 o 2 para obtener los pómulos altos. Las ventajas del acceso sagital son la ausencia de contaminación por la flora de la cavidad oral y el soporte de tejidos blandos desde abajo, lo que reduce la probabilidad de que el implante caiga. Sin embargo, en presencia de una base cartilaginosa débil de los párpados, esta técnica puede forzar la formación de ectropión.

Acceso transco-acumulativo

El acceso cronoconjuntival se usa para insertar implantes en el medio de la cara, pero también requiere la separación del tendón de la esquina lateral del espacio ocular. Esto hace necesaria la posterior cantoplastia, acompañada de un riesgo de asimetría en el párpado inferior.

Acceso a la ritidectomía

En el espacio cigomático, es seguro ingresar por la zona I. La penetración del sistema músculo-aponeurótico subcutáneo (SMAS) es medial a la elevación cigomática, y luego se alcanza el hueso sin rodeos. En esta área, no hay ramas nerviosas importantes. El bolsillo del cráneo se crea, principalmente, por disección retrógrada. Sin embargo, la introducción de un implante a través de este acceso puede encontrar dificultades técnicas en la disección y separación de SMAS, lo que limita el uso de implantes extendidos.

Cráneo / aproximaciones coronal y temporal

Las técnicas del estiramiento facial subperióstico brindan acceso rápido al área cigomática. Sin embargo, los accesos endoscópicos, en su mayoría, limitan la exposición y la visualización necesarias para trabajar con implantes más grandes.