Deficiencia de vitamina B12 en adultos: síntomas, pruebas, causas y tratamiento.

La deficiencia de vitamina B12 en adultos puede manifestarse no solo como anemia, sino también como entumecimiento u hormigueo en brazos y piernas, alteración del equilibrio y la marcha, deterioro de la memoria y la concentración, fatiga inexplicable, glositis y otros síntomas neurológicos o hematológicos. Los niveles normales de hemoglobina y volumen corpuscular medio no descartan la deficiencia: las directrices actuales del NICE advierten específicamente que las manifestaciones neurológicas de la deficiencia de B12 pueden ocurrir sin anemia ni macrocitosis. [1]

El diagnóstico suele comenzar con la determinación de la vitamina B12 sérica total o la B12 activa (holotranscobalamina). Si el resultado es límite y persisten los síntomas o los factores de riesgo, el ácido metilmalónico suele ser la prueba complementaria más útil. Si se sospecha una deficiencia debida al óxido nitroso, el enfoque es diferente: el NICE recomienda comenzar con ácido metilmalónico u homocisteína. [2]

También debe investigarse la causa de la deficiencia. En adultos, el problema suele estar asociado no a una deficiencia vitamínica en la dieta, sino a una absorción deficiente, por ejemplo, en casos de gastritis autoinmune, tras cirugía gástrica o ileal, algunos tipos de cirugía bariátrica, enfermedad celíaca o ciertos medicamentos. La metformina y los fármacos que suprimen la acidez estomacal se encuentran entre los factores de riesgo farmacológicos más importantes.

Si experimenta entumecimiento progresivo, alteraciones de la marcha o del equilibrio, debilidad grave u otros signos de daño en el sistema nervioso, no debe experimentar con suplementos dietéticos durante meses. Si su médico sospecha anemia megaloblástica con síntomas neurológicos, el NICE recomienda no retrasar la terapia de reemplazo de B12 hasta que se disponga de todos los resultados de las pruebas, ya que el daño prolongado en el sistema nervioso puede no recuperarse por completo. [3]

¿Qué es la deficiencia de vitamina B12?

La vitamina B12, o cobalamina, es esencial para la formación normal de glóbulos rojos, la síntesis de ADN y el funcionamiento de los sistemas nerviosos central y periférico. El cuerpo utiliza las formas activas metilcobalamina y adenosilcobalamina; la cianocobalamina y la hidroxocobalamina pueden convertirse en formas biológicamente activas tras su ingesta. [4]

La absorción de la vitamina B12 de la dieta requiere un proceso complejo. En el estómago, la vitamina se libera de las proteínas de la dieta y luego se une a un factor intrínseco especial producido por las células parietales del estómago. La absorción final del complejo ocurre principalmente en el íleon distal. Por lo tanto, las enfermedades estomacales, la falta de factor intrínseco o la cirugía ileal pueden provocar deficiencia incluso con una ingesta de B12 perfectamente normal. [5]

El cuerpo puede almacenar aproximadamente entre 1 y 5 mg de vitamina B12, una cantidad muy superior a la ingesta diaria normal. Por ello, tras interrumpir la ingesta habitual, los síntomas pueden aparecer no en una semana o un mes, sino varios años después. Este proceso lento explica en parte por qué la relación entre la dieta, la medicación o la cirugía y la aparición posterior de problemas neurológicos suele ser poco clara. [6]

¿Cuáles son los síntomas de la deficiencia de vitamina B12?

El cuadro clínico es muy variable y muchos síntomas son inespecíficos. La primera manifestación en una persona puede ser anemia y debilidad, otra puede experimentar entumecimiento en los pies con un nivel de hemoglobina perfectamente normal, y una tercera puede presentar problemas de equilibrio o de memoria. Por lo tanto, un solo síntoma no confirma la deficiencia sin una evaluación clínica y de laboratorio. [7]

Región	Posibles manifestaciones
Sangre	anemia, aumento del volumen corpuscular medio, palidez, debilidad, dificultad para respirar, palpitaciones
Sistema nervioso	hormigueo, entumecimiento, disminución de la sensibilidad, alteración del equilibrio y de la marcha.
Función cognitiva	Dificultad para concentrarse, problemas de memoria a corto plazo, confusión mental
Manifestaciones mentales	Son posibles síntomas de depresión, ansiedad y, con menos frecuencia, trastornos mentales graves.
cavidad bucal	Lengua dolorosa o lisa, inflamada - glositis
Visión	En caso de daño neurológico, es posible que se produzca una disfunción del nervio óptico.
Síntomas generales	fatiga inexplicable, disminución del rendimiento

La lista se basa en las recomendaciones del NICE y en los datos de los NIH sobre las manifestaciones clínicas de la deficiencia de B12. [8]

Fatiga y debilidad

La fatiga es uno de los síntomas más comunes, aunque menos específicos. A medida que se desarrolla la anemia megaloblástica, los tejidos reciben menos oxígeno, lo que puede provocar debilidad, disminución de la tolerancia al ejercicio, mareos, dificultad para respirar o palpitaciones. Sin embargo, estos mismos síntomas también pueden presentarse en casos de deficiencia de hierro, enfermedades tiroideas, trastornos del sueño, infecciones y muchas otras afecciones. [9]

Por lo tanto, el modelo de que "estar constantemente cansado significa que necesitas B12" es demasiado simplista. El valor diagnóstico es mucho mayor cuando la fatiga se combina con un factor de riesgo: por ejemplo, una dieta vegana sin suplementación de B12, el uso prolongado de metformina, una cirugía de estómago o intestino, una enfermedad crónica con malabsorción o síntomas neurológicos. [10]

Entumecimiento, hormigueo y sensación de cosquilleo.

La parestesia en las manos o los pies es uno de los signos neurológicos importantes de la deficiencia de vitamina B12. La falta de esta vitamina altera los procesos necesarios para el funcionamiento normal y el mantenimiento de la mielina en las fibras nerviosas, lo que puede provocar hormigueo, entumecimiento y alteraciones sensoriales. [11]

Una advertencia crucial es que estos síntomas pueden presentarse sin anemia. Por lo tanto, la ausencia de macrocitosis o niveles normales de hemoglobina no debe impedir automáticamente la evaluación de una persona con una presentación neurológica típica y factores de riesgo de deficiencia de B12. [12]

El entumecimiento no es exclusivo de la deficiencia de vitamina B12. La polineuropatía diabética, la compresión nerviosa, los trastornos de la columna vertebral, otras deficiencias nutricionales y diversas afecciones neurológicas pueden causar síntomas similares. Un análisis de vitamina B12 forma parte del diagnóstico, no explica automáticamente cualquier entumecimiento.

Trastornos de la marcha y del equilibrio

Una deficiencia más grave puede afectar no solo a los nervios periféricos, sino también a las vías de la médula espinal. Esto puede provocar un deterioro en la propiocepción (percepción de la posición de las extremidades), una marcha inestable, ataxia sensorial y caídas. El NICE enumera específicamente las alteraciones del equilibrio, la marcha y la sensibilidad como signos importantes de una posible deficiencia de vitamina B12. [13]

Este cuadro clínico requiere una investigación particularmente rápida. El NICE recomienda no esperar los resultados de todas las pruebas antes de iniciar el tratamiento si se sospecha simultáneamente anemia megaloblástica y síntomas neurológicos significativos, en particular los asociados con la degeneración combinada subaguda de la médula espinal. [14]

Memoria, concentración y estado de ánimo

En algunas personas, la deficiencia de B12 se acompaña de dificultad para concentrarse, deterioro de la memoria a corto plazo y de la función cognitiva. El NICE incluye estas quejas, a veces descritas por los pacientes como "niebla mental", entre los síntomas comunes que pueden motivar una investigación. [15]

También se ha descrito una relación entre la deficiencia de B12 y los síntomas depresivos, la ansiedad y, en casos más graves, los trastornos mentales. Sin embargo, estas quejas son extremadamente inespecíficas, y la detección de niveles límite de B12 en una persona con depresión no prueba necesariamente que sea la causa de la afección mental. [16]

Glositis y cambios en la lengua

Una posible manifestación es la glositis: inflamación de la lengua. Puede volverse dolorosa, lisa y roja. Esto se debe a una alteración en la renovación normal de las células mucosas de rápida división debido a una deficiencia de vitaminas. [17]

La glositis también se produce por deficiencia de hierro, deficiencia de folato y otras enfermedades, por lo que el aspecto de la lengua no sustituye a las pruebas.

¿Es posible tener niveles bajos de vitamina B12 sin padecer anemia?

Sí. Esta es una de las características más importantes de la enfermedad.

NICE recomienda específicamente no descartar la deficiencia de B12 simplemente porque un paciente no tenga:

• anemia;
• macrocitosis: aumento del volumen medio de los glóbulos rojos.

[18]

Los NIH también destacan que el deterioro neurológico puede ocurrir sin anemia megaloblástica. Esto significa que la estrategia de "recuento sanguíneo normal, no es necesario controlar la B12" puede pasar por alto algunos casos clínicamente significativos. [19]

Este hecho debe tenerse en cuenta con especial atención en presencia de parestesia, trastornos de la marcha, cambios cognitivos o múltiples factores de riesgo de deficiencia de vitamina B12.

¿Por qué se produce la deficiencia de vitamina B12?

Las causas pueden dividirse convenientemente en tres grandes categorías: ingesta insuficiente, absorción deficiente e inactivación funcional de la vitamina.

Ingesta dietética insuficiente

En su forma natural, la vitamina B12 se encuentra principalmente en productos de origen animal: carne, pescado, productos lácteos y huevos. Está ausente de forma natural en los alimentos de origen vegetal, a menos que el producto esté fortificado específicamente con esta vitamina. [20]

Por lo tanto, los veganos estrictos sin una fuente confiable de B12 corren mayor riesgo. Los lacto-ovo vegetarianos también tienen un riesgo mayor que las personas que consumen regularmente productos de origen animal, aunque la presencia de productos lácteos y huevos altera en cierta medida la ingesta real. Los alimentos fortificados y los suplementos de B12 pueden reducir significativamente el riesgo. [21]

Sin embargo, la suposición de que alguien tiene una deficiencia porque come poca carne a veces es incorrecta. El NICE señala específicamente que se puede asumir erróneamente una causa dietética cuando en realidad existe malabsorción. [22]

Gastritis autoinmune y “anemia perniciosa”

La gastritis autoinmune es una de las causas irreversibles más importantes de deficiencia de vitamina B12.

En esta enfermedad, el sistema inmunitario daña las células parietales de la mucosa gástrica y puede alterar la producción del factor intrínseco. Como resultado, la vitamina B12 se libera de los alimentos de forma deficiente y se absorbe con menor eficacia en el intestino. La absorción de hierro también puede verse afectada. [23]

Históricamente, esta afección se conocía a menudo como anemia perniciosa o maligna. El NICE, en sus directrices actuales, prefiere el término gastritis autoinmune, ya que la anemia en sí misma es solo una posible consecuencia y no necesariamente está presente en todos los pacientes. [24]

Por esta razón, es especialmente importante establecer un diagnóstico correcto, ya que la malabsorción es permanente y la terapia de reemplazo de B12 generalmente es necesaria de por vida.[25]

Cirugía de estómago e intestino

La gastrectomía total prácticamente elimina el mecanismo gástrico normal de absorción de B12. La resección completa del íleon terminal elimina la porción donde normalmente se absorbe el complejo vitamina-factor intrínseco. Por lo tanto, el NICE considera que la deficiencia es particularmente probable después de tales procedimientos en ausencia de terapia de reemplazo. [26]

El riesgo también está presente después de algunas cirugías bariátricas, gastrectomía parcial y resección ileal parcial. El grado de malabsorción en estas condiciones varía, por lo que la elección de comprimidos o inyecciones depende de la cirugía específica y la situación clínica. [27]

Enfermedad celíaca y otras enfermedades intestinales

En la enfermedad celíaca y otros trastornos gastrointestinales, la absorción de B12 puede verse afectada. Los NIH también consideran que las enfermedades gástricas e intestinales son factores de riesgo importantes. En el caso de la enfermedad de Crohn, los datos son menos concluyentes, pero la afectación o resección del íleon terminal aumenta significativamente la relevancia clínica de este mecanismo. [28]

Si, tras la investigación, la causa clara de la deficiencia de B12 sigue siendo desconocida, NICE recomienda considerar las pruebas serológicas para la enfermedad celíaca.[29]

Metformina

El uso prolongado de metformina puede reducir los niveles de vitamina B12 y se considera un factor de riesgo clínicamente significativo.

En 2022, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido actualizó su advertencia: la disminución de la vitamina B12 o su deficiencia se considera un efecto secundario común de la metformina, y el riesgo aumenta con dosis más altas, tratamientos prolongados y la presencia de otros factores de riesgo. Se recomienda realizar pruebas de vitamina B12 en suero a quienes presenten síntomas sospechosos; se debe considerar el seguimiento periódico en personas con factores de riesgo adicionales. [30]

Esto es especialmente importante para las personas con diabetes, ya que el hormigueo y el entumecimiento en los pies pueden atribuirse automáticamente a la polineuropatía diabética. Si una persona ha estado tomando metformina durante mucho tiempo, los niveles de vitamina B12 se convierten en una de las causas que conviene analizar.

El descubrimiento de una deficiencia no implica que deba suspenderse la metformina por sí sola. El NICE recomienda tratar la deficiencia de B12 y evaluar por separado si persiste la necesidad del medicamento o si puede ajustarse. [31]

Inhibidores de la bomba de protones y otros medicamentos para la acidez

Los inhibidores de la bomba de protones, como los fármacos similares al omeprazol, y los bloqueadores de los receptores H2 reducen la acidez gástrica. Esto puede dificultar la liberación de la vitamina B12 de la dieta a partir de las proteínas y, con el uso prolongado, aumentar el riesgo de deficiencia de vitamina. [32]

NICE incluye los inhibidores de la bomba de protones y los bloqueadores H2 en su lista de factores de riesgo farmacológicos. La misma lista también incluye otros fármacos, como la colchicina y algunos antiepilépticos. [33]

Óxido nitroso

El uso recreativo de óxido nitroso puede causar deficiencia funcional de vitamina B12, incluso si los niveles normales de B12 no parecen ser drásticamente bajos.

El óxido nitroso inactiva la vitamina B12, por lo que las mediciones estándar de B12 total en esta situación son menos fiables para reflejar el estado funcional. Por ello, el NICE recomienda utilizar ácido metilmalónico u homocisteína como prueba inicial si se sospecha esta causa. [34]

El tratamiento consiste en terapia de reemplazo de B12 y la interrupción del óxido nitroso. NICE permite tanto la vía oral como la intramuscular, según la situación clínica. [35]

¿Quiénes están en riesgo?

En la práctica, es especialmente recomendable comprobar los niveles de vitamina B12 si los síntomas se combinan con uno o más de los siguientes:

• vegano o con una dieta muy restringida sin una fuente fiable de vitamina B12;
• gastritis autoinmune o sospecha de padecerla;
• cirugía de estómago o íleon terminal;
• cirugía bariátrica;
• enfermedad celíaca u otras enfermedades con malabsorción;
• uso prolongado de metformina;
• uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones o bloqueadores H2;
• uso de óxido nitroso;
• Algunos otros medicamentos pueden afectar la vitamina B12.

La lista cumple con las recomendaciones actuales del NICE y los NIH.

La edad por sí sola no es motivo suficiente para diagnosticar una deficiencia. El NICE señala que las personas mayores tienen más probabilidades de presentar circunstancias que contribuyen a la desnutrición o la malabsorción, pero la edad por sí sola, sin síntomas ni otros factores de riesgo, no se considera razón suficiente para realizar pruebas. [36]

¿Qué prueba debo hacerme para medir la vitamina B12?

Normalmente, la primera prueba que se realiza es la de la vitamina B12 total en suero o la de la vitamina B12 activa (holotranscobalamina).

NICE recomienda utilizar cualquiera de estas dos pruebas como prueba inicial para la mayoría de los adultos. Las excepciones incluyen el embarazo y la sospecha de deficiencia debido al uso recreativo de óxido nitroso. [37]

Es recomendable realizar una extracción de sangre antes de iniciar la terapia con B12 por cuenta propia, si la situación clínica lo permite. Las tabletas o inyecciones ya administradas pueden aumentar la concentración total o activa de B12 y dificultar la interpretación de los resultados, sin que necesariamente se elimine por completo la deficiencia funcional. [38]

En caso de manifestaciones neurológicas graves, esta regla es secundaria: el tratamiento no puede retrasarse solo por el bien de una confirmación de laboratorio ideal. [39]

Cómo interpretar los niveles de B12

Los distintos laboratorios y sistemas profesionales utilizan valores de corte ligeramente diferentes. Esta es una de las razones por las que los resultados no pueden interpretarse utilizando un único valor universal que se encuentra en internet.

Las directrices actuales del NICE sugieren las siguientes recomendaciones para adultos:

Estudiar	Resultado	Interpretación del NICE
Vitamina B12 total	<180 ng/L, es decir <133 pmol/L	Se ha confirmado el déficit.
Vitamina B12 total	180-350 ng/l, 133-258 pmol/l	Resultado límite, posible déficit
Vitamina B12 total	>350 ng/l, >258 pmol/l	Es menos probable que haya escasez.
Vitamina B12 activa	<25 pmol/L	Se ha confirmado el déficit.
Vitamina B12 activa	25-70 pmol/l	resultado límite
Vitamina B12 activa	>70 pmol/L	Es menos probable que haya escasez.

NICE también recomienda que se tengan en cuenta los intervalos de referencia validados de un laboratorio en particular. [40]

Los NIH utilizan una formulación general ligeramente diferente: muchos laboratorios consideran que los valores totales de B12 por debajo de aproximadamente 200-250 pg/mL son bajos, y en concentraciones de aproximadamente 150-399 pg/mL, el ácido metilmalónico es una prueba confirmatoria útil.[41]

Las diferencias entre estos umbrales no son un error. Reflejan diferencias en los métodos, los algoritmos de diagnóstico y los enfoques para la zona límite.

¿Qué significa "nivel límite de B12"?

El valor límite no confirma un déficit, pero no siempre lo excluye.

Por ejemplo, según NICE, un nivel total de B12 de 180-350 ng/L se encuentra dentro del rango no definido. Si una persona presenta parestesia, trastornos de la marcha, anemia, gastritis autoinmune, cirugía gastrointestinal u otras razones graves para sospechar una deficiencia, este resultado por sí solo no es suficiente para concluir que "todo es normal". [42]

NICE recomienda considerar la medición del ácido metilmalónico en esta situación. En casos de manifestaciones neurológicas o hematológicas significativas, causas irreversibles de deficiencia, cirugía relevante, embarazo o lactancia, el tratamiento puede iniciarse antes de que se disponga de los resultados de pruebas adicionales. [43]

¿Qué indica el ácido metilmalónico?

El ácido metilmalónico es uno de los marcadores funcionales más sensibles de la deficiencia de vitamina B12.

La vitamina B12 es necesaria para la conversión de metilmalonil-CoA a succinil-CoA. Cuando hay deficiencia de vitamina B12, aumentan las concentraciones de ácido metilmalónico, por lo que ayuda a confirmar la deficiencia funcional cuando los niveles totales de B12 se encuentran en el rango intermedio. [44]

Sin embargo, la prueba no es completamente específica. Los niveles de ácido metilmalónico pueden aumentar con la disminución de la función renal y están sujetos a interpretación en personas mayores. Por lo tanto, el valor fijo no puede considerarse independientemente de la edad, la creatinina y los valores de referencia de laboratorio. [45]

Por lo tanto, NICE recomienda que el ácido metilmalónico se interprete en función de un rango de referencia de laboratorio en lugar de un único umbral internacional.[46]

¿Qué indica la homocisteína?

Con una deficiencia de B12, la concentración de homocisteína también puede aumentar, ya que la vitamina está involucrada en la reacción de conversión de homocisteína en metionina. [47]

Sin embargo, la homocisteína es menos específica. Puede estar elevada en casos de deficiencia de folato y función renal alterada, por lo que un nivel elevado no indica por sí solo una deficiencia de B12. [48]

La homocisteína tiene un lugar especial en los casos de sospecha de deficiencia causada por óxido nitroso: NICE la permite, junto con el ácido metilmalónico, como prueba funcional inicial. [49]

¿Es necesario un hemograma completo?

Sí, pero un hemograma completo normal no descarta el problema.

La forma hematológica clásica de la deficiencia de B12 se caracteriza por anemia megaloblástica y, a menudo, un aumento del volumen corpuscular medio. En casos graves, también son posibles alteraciones en el recuento de glóbulos blancos y plaquetas. [50]

Las directrices clínicas rusas actuales para la anemia por deficiencia de B12 también consideran la anemia macrocítica, la hipersegmentación de neutrófilos y otros cambios en la hematopoyesis. [51]

Pero el concepto moderno más amplio de deficiencia de B12 no se limita a la anemia. El NICE advierte explícitamente contra la exclusión del diagnóstico en presencia de hemoglobina normal o ausencia de macrocitosis. [52]

¿Necesito hacerme un análisis de ácido fólico?

En casos de anemia macrocítica, los médicos suelen evaluar también los niveles de folato, ya que la deficiencia de folato puede causar cambios megaloblásticos en la sangre. Las guías clínicas rusas para la anemia por deficiencia de B12 recomiendan medir los niveles de B12 y folato como parte del estudio diagnóstico adecuado. [53]

El punto clave es que las altas dosis de ácido fólico pueden mejorar el cuadro hematológico de la deficiencia de B12 sin eliminar el problema neurológico subyacente. Una revisión reciente confirma la base histórica del fenómeno de "enmascaramiento", aunque la cuestión de si el exceso de folato aumenta directamente el daño neurológico sigue siendo menos clara. [54]

Por lo tanto, si se sospecha anemia megaloblástica, es importante no limitarse a prescribir ácido fólico sin evaluar previamente los niveles de vitamina B12.

Cómo determinar la causa de la deficiencia

Una vez confirmada la deficiencia de vitamina B12, la tarea aún no ha concluido. La causa determina si el tratamiento puede suspenderse con el tiempo o si será necesario administrar suplementos de vitamina B12.

Si un médico sospecha gastritis autoinmune, el NICE recomienda realizar pruebas para detectar anticuerpos contra el factor intrínseco. Un resultado positivo apoya firmemente el diagnóstico, pero un resultado negativo no descarta la gastritis autoinmune. [55]

Si persiste la sospecha, el NICE recomienda pruebas adicionales: anticuerpos contra las células parietales gástricas, niveles de gastrina, una prueba especializada de absorción de B12 o gastroscopia con biopsia del cuerpo gástrico. Ninguna de las pruebas menos invasivas puede descartar por completo la gastritis autoinmune. [56]

Si la causa sigue siendo desconocida, se recomienda considerar la enfermedad celíaca.[57]

Por qué la gastritis autoinmune es importante por algo más que la vitamina B12.

La gastritis autoinmune también es importante para el seguimiento. El NICE señala un mayor riesgo de tumores neuroendocrinos gástricos y un posible mayor riesgo de adenocarcinoma gástrico en este grupo de pacientes. [58]

Esto no significa que todos deban someterse a gastroscopias periódicas. Sin embargo, si aparecen síntomas gastrointestinales superiores nuevos o que empeoran —por ejemplo, dispepsia, náuseas persistentes o vómitos—, el NICE recomienda considerar una derivación para una endoscopia. [59]

Cómo tratar la deficiencia de vitamina B12

El tratamiento depende principalmente de la causa de la deficiencia y de la gravedad de los síntomas, no solo del nivel de vitamina B12 que se observe en la prueba.

Los principales métodos de terapia de sustitución:

• vitamina B12 oral;
• inyecciones intramusculares.

En algunos países también existen otras formas disponibles, pero los comprimidos y la administración intramuscular siguen siendo las principales opciones consideradas en las guías clínicas actuales.[60]

¿Cuándo son apropiadas las pastillas?

Para la deficiencia debida principalmente a una ingesta dietética inadecuada de B12, NICE recomienda que se considere la suplementación oral junto con la modificación de la dieta.[61]

En casos de causa desconocida, si las investigaciones realizadas no sugieren malabsorción, NICE también sugiere que se debe preferir la terapia oral y evaluar la respuesta clínica en la primera visita de seguimiento.[62]

Las dosis orales altas pueden ser efectivas incluso con una absorción limitada a través del factor intrínseco, ya que una pequeña fracción de una dosis alta se absorbe pasivamente. Esto explica por qué, en algunos estudios, los comprimidos muestran resultados comparables a los de las inyecciones. El NIH indica que, con una dosis de 1000 mcg, solo se absorbe una pequeña fracción, pero la cantidad absoluta puede ser suficiente para lograr un efecto terapéutico. [63]

Comprimidos o inyecciones: ¿cuál es más eficaz?

En 2025, se publicó una revisión sistemática y un metaanálisis de 16 estudios con un total de 6098 participantes. La administración oral, sublingual e intramuscular aumentó los niveles de B12 y disminuyó la homocisteína, y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las vías de administración para estos parámetros de laboratorio. Sin embargo, la heterogeneidad de los estudios fue muy alta y se observaron indicios de un posible sesgo de publicación, por lo que los autores recomendaron precaución al interpretar los resultados. DOI: 10.3389/fphar.2025.1602976. [64]

Esto concuerda con ensayos aleatorizados previos en los que altas dosis orales de B12 lograron normalizar los valores de laboratorio en muchos pacientes. Sin embargo, la evidencia sobre los resultados neurológicos a largo plazo es más débil que la relativa a los cambios en las concentraciones sanguíneas de B12. [65]

Por lo tanto, la conclusión práctica no debería ser que "las inyecciones ya no son necesarias". Las recomendaciones actuales siguen seleccionando la vía de administración en función de la causa y la gravedad de la enfermedad.

¿Cuándo es preferible la administración intramuscular de vitamina B12?

El NICE recomienda la terapia de reemplazo intramuscular de por vida si la deficiencia de B12 es causada o se sospecha que es causada por:

• gastritis autoinmune;
• gastrectomía total;
• resección completa del íleon terminal.

[66]

En otras formas de malabsorción —por ejemplo, enfermedad celíaca, gastrectomía parcial o algunas cirugías bariátricas— también es necesario suplementar la vitamina B12, y se recomienda la administración intramuscular como opción preferida. Si se prescribe terapia oral para la sospecha de malabsorción, el NICE recomienda al menos 1 mg al día. [67]

En casos de presentación neurológica o hematológica grave, la vía de inyección también puede ser preferible, ya que permite una administración más rápida y predecible de la vitamina, evitando la absorción gastrointestinal. [68]

Las guías clínicas rusas de 2024 para la anemia por deficiencia de B12 también se centran en la cianocobalamina parenteral en casos de anemia megaloblástica manifiesta y/o manifestaciones neurológicas. [69]

El régimen de inyección específico depende del país, la forma farmacéutica, la gravedad de la deficiencia y la presencia de síntomas neurológicos, por lo que es incorrecto aplicar el régimen de un solo medicamento o una sola instrucción nacional a todos los pacientes.

Tratamiento para la deficiencia inducida por fármacos

Si los niveles de B12 se reducen por un medicamento, como la metformina, el NICE permite tanto la administración en comprimidos como mediante inyecciones intramusculares, según la situación clínica y las preferencias del paciente. Al mismo tiempo, el médico evalúa si se puede cambiar el medicamento que causa la deficiencia. [70]

Si es necesario continuar con la medicación, puede requerirse terapia de reemplazo de B12 mientras persista la afección. Si se interrumpe o se reemplaza la medicación y los síntomas desaparecen, se puede reconsiderar la necesidad de continuar con la B12. [71]

Esto es particularmente importante para la metformina: la detección de la deficiencia de B12 suele ser un motivo para tratar la deficiencia en lugar de interrumpir por sí sola una terapia eficaz para la diabetes. [72]

¿Cuánto tiempo se tarda en tratar una deficiencia?

La duración del tratamiento depende de la causa.

En casos de insuficiencia nutricional transitoria, tras ajustar la dieta y restablecer las reservas, es posible que ya no sea necesaria una terapia permanente.

Si la causa es permanente, como la gastritis autoinmune o la extirpación completa del área necesaria para la absorción normal, la terapia de reemplazo se vuelve de por vida. [73]

Entonces, la pregunta es:

"¿Durante cuántos meses debo tomar vitamina B12?"

No existe una respuesta universal.

Es mejor instalar primero:

¿Por qué disminuyeron los niveles de B12?

¿Cuánto tiempo tarda en aparecer la mejoría?

NICE advierte que las tasas de recuperación varían considerablemente. Los síntomas iniciales pueden comenzar a remitir después de aproximadamente dos semanas, pero en algunos casos, la mejoría notable puede tardar hasta tres meses, y la resolución completa de los síntomas puede demorar mucho más. Algunos síntomas pueden ser temporalmente más graves al inicio del tratamiento. [74]

Las alteraciones hematológicas suelen recuperarse más rápido que el sistema nervioso dañado. En casos de neuropatía grave de larga duración, algunas alteraciones sensoriales u otros síntomas neurológicos pueden persistir incluso después de que los niveles de B12 se normalicen. [75]

Esta es otra razón para no retrasar el diagnóstico en un paciente con síntomas neurológicos progresivos.

¿Cómo se realiza el seguimiento del tratamiento?

NICE recomienda la primera visita de seguimiento aproximadamente 3 meses después de comenzar la terapia de reemplazo hormonal, o antes si los síntomas son graves. Durante el embarazo y la lactancia, la primera visita de seguimiento debe realizarse aproximadamente un mes después. [76]

En la cita de seguimiento, la pregunta principal es qué ha sucedido con los síntomas. Si el paciente está tomando las pastillas y no hay una mejoría suficiente, el médico evalúa la dosis, el cumplimiento del tratamiento y la posibilidad de aumentar la dosis o cambiar a la terapia intramuscular. Si aparecen nuevos síntomas, puede ser necesario repetir la evaluación funcional con ácido metilmalónico u homocisteína y buscar un diagnóstico alternativo. [77]

En pacientes sometidos a terapia intramuscular, NICE no recomienda repetir la prueba inicial de B12 solo con fines de monitorización, ya que la vitamina de reemplazo alterará naturalmente el valor de laboratorio y el resultado proporcionará poca información sobre la eficacia clínica. [78]

Cianocobalamina o metilcobalamina: ¿cuál es mejor?

No existen pruebas convincentes de que la metilcobalamina procedente de un suplemento habitual se absorba mejor que la cianocobalamina.

Los NIH indican que las formas comunes de suplementos incluyen cianocobalamina, metilcobalamina, adenosilcobalamina e hidroxocobalamina. La metilcobalamina y la adenosilcobalamina son metabólicamente activas, mientras que la cianocobalamina y la hidroxocobalamina se convierten en sus formas activas después de la ingestión.[79]

Sin embargo, los NIH afirman específicamente que no hay evidencia de diferencias en la tasa de absorción de B12 entre las distintas formas de suplemento. Por lo tanto, la afirmación publicitaria de que "la metilcobalamina se absorbe, mientras que la cianocobalamina casi no" no está respaldada por esta evidencia. [80]

NICE permite la cianocobalamina, la metilcobalamina o la adenosilcobalamina al elegir una preparación oral de venta libre. [81]

¿Es mejor la vitamina B12 sublingual que las pastillas?

No se ha demostrado ninguna ventaja convincente.

Los NIH señalan que los estudios no han mostrado diferencias significativas en la efectividad entre los suplementos B12 orales y sublinguales convencionales.[82]

Un metaanálisis de 2025 tampoco encontró diferencias estadísticamente significativas entre las vías oral, sublingual e intramuscular para aumentar la B12 sérica y disminuir la homocisteína, aunque la calidad y la heterogeneidad de los estudios incluidos limitan la confianza en la conclusión.[83]

Por lo tanto, elegir una forma sublingual solo porque el fabricante promete una “absorción instantánea directamente en la sangre” no es una base suficiente.

¿Cuánta vitamina B12 debería consumir diariamente?

Para un adulto sano, la ingesta diaria recomendada en EE. UU. es de 2,4 mcg de B12. Durante el embarazo, aumenta a 2,6 mcg, y durante la lactancia, a 2,8 mcg. [84]

Estos valores describen las necesidades fisiológicas de una persona sana y no constituyen una dosis terapéutica para tratar una deficiencia.

Por eso, un medicamento para la malabsorción puede contener 1000 mcg, o 1 mg, de B12, aunque el requerimiento normal sea de solo unos pocos microgramos. Con una dosis oral alta, solo se absorbe una pequeña proporción de la vitamina, y se utiliza una dosis elevada para asegurar una ingesta absoluta suficiente. [85]

¿Dónde se encuentra la vitamina B12?

Principales fuentes naturales:

Producto	Peculiaridad
Hígado	concentración muy alta de B12
Moluscos	una de las fuentes más ricas
Pez	buena fuente
Carne y aves de corral	fuente regular
Leche y yogur	contienen B12
Huevos	contienen una pequeña cantidad
Cereales fortificados y levadura nutricional	una opción importante para una dieta basada en plantas

Los NIH destacan que la vitamina B12 natural se concentra principalmente en productos de origen animal, mientras que los alimentos de origen vegetal pueden contenerla tras un proceso de fortificación industrial. [86]

Para una persona con verdadera malabsorción, aumentar la cantidad de hígado o carne puede no solucionar el problema: la vitamina está presente en el alimento, pero su mecanismo de absorción está afectado.

¿Puede la nutrición por sí sola corregir una deficiencia?

Si la causa es únicamente una ingesta insuficiente y la deficiencia no es grave, la dieta puede formar parte de la solución, pero una deficiencia ya establecida a menudo requiere terapia de reemplazo.

NICE recomienda que, si se sospecha una causa dietética, se discuta el aumento de la ingesta de B12 y se considere un suplemento oral.[87]

En la gastritis autoinmune, la gastrectomía total o la ileectomía terminal total, simplemente aumentar la B12 en la dieta no restaura el mecanismo de absorción fisiológica normal, por lo que el enfoque es completamente diferente.[88]

¿Todos los veganos necesitan tomar vitamina B12?

Las personas que siguen una dieta vegana estricta necesitan una fuente confiable de B12, ya que los alimentos vegetales no fortificados prácticamente no proporcionan cantidades fisiológicamente significativas de esta vitamina. Esto se puede lograr mediante el consumo regular de alimentos fortificados o mediante un suplemento. [89]

Sin embargo, la dosis preventiva para una persona sana y la dosis terapéutica para una deficiencia confirmada son diferentes. Si las pruebas ya muestran una deficiencia o han aparecido síntomas neurológicos, cambiar únicamente a alimentos fortificados puede no ser suficiente.

Lo que a menudo se malinterpreta

"Si la hemoglobina es normal, no hay deficiencia de vitamina B12."

Incorrecto. Las manifestaciones neurológicas pueden ocurrir sin anemia ni macrocitosis. El NICE advierte específicamente sobre este error diagnóstico. [90]

"B12 250 significa que todo está bien."

No necesariamente. Según NICE, los valores totales de B12 entre 180 y 350 ng/L se consideran en la zona límite, donde puede ser necesario el ácido metilmalónico si hay síntomas presentes. [91]

"Cuanto mayor sea el nivel de vitamina B12 después de tomar la pastilla, mejor será el tratamiento."

Tras iniciar la suplementación, los niveles totales de B12 aumentan de forma natural y pueden no reflejar adecuadamente si se ha abordado la causa de los síntomas. Por ello, el NICE hace hincapié en la respuesta clínica y no recomienda simplemente repetir la dosis inicial de B12 en pacientes que reciben terapia intramuscular. [92]

"La metilcobalamina siempre es mejor que la cianocobalamina".

No hay evidencia de una absorción superior. Ambas formas pueden servir como fuente de B12. [93]

"La forma sublingual es sin duda más eficaz."

No está demostrado. Según datos de los NIH y un metaanálisis reciente, no se encontró ninguna ventaja clara sobre la administración oral convencional. [94]

"Si la deficiencia se debe a la metformina, debe dejar de tomarla."

Por tu cuenta, no. El organismo regulador recomienda determinar y ajustar la vitamina B12 y evaluar la necesidad de metformina por separado. [95]

"Basta con comer más carne."

Solo si el problema radica realmente en una ingesta insuficiente. En la gastritis autoinmune o después de ciertas cirugías, el principal trastorno es la absorción. [96]

Un algoritmo práctico: qué hacer si sospecha de deficiencia de vitamina B12.

Si se presentan fatiga, entumecimiento u otros síntomas inespecíficos, conviene evaluar primero si existen factores de riesgo reales: una dieta vegana, medicamentos, enfermedad intestinal, enfermedad autoinmune, cirugía de estómago o intestino, o uso de óxido nitroso.

Si la sospecha está justificada y el paciente se encuentra estable, es razonable realizar análisis de sangre antes de comenzar con suplementos de B12: B12 total o activa y un hemograma completo. Si el resultado es dudoso y persiste la sospecha clínica, generalmente se considera el ácido metilmalónico. [97]

Si se identifica una deficiencia real, la siguiente pregunta es por qué surgió. Si se sospecha gastritis autoinmune, se analizan los anticuerpos contra el factor intrínseco; si el resultado es negativo, el diagnóstico aún puede requerir una investigación más exhaustiva. [98]

Si se presentan manifestaciones neurológicas significativas o progresivas, especialmente alteraciones de la marcha y el equilibrio, el tratamiento no debe retrasarse únicamente por el bien de un conjunto completo de confirmaciones de laboratorio.[99]

Puntos clave de los expertos

Ralph Green, MD, MBCh.B., Ph.D., es Profesor Distinguido del Departamento de Patología y Medicina de Laboratorio de la Universidad de California Davis; se especializa en hematopatología, anemias nutricionales y el diagnóstico de la deficiencia de vitamina B12. La UC Davis incluye las deficiencias de B12, folato y hierro entre sus principales áreas de interés clínico y de investigación. [100]

En una revisión fundamental, la deficiencia de vitamina B12, publicada en Nature Reviews Disease Primers, el grupo de investigación de Green et al. considera la deficiencia de B12 como una afección con manifestaciones hematológicas y neurológicas que pueden surgir por una ingesta inadecuada, malabsorción o alteraciones en el transporte y el metabolismo intracelular. El trabajo enfatiza la necesidad de evaluar no solo la anemia, sino también las consecuencias neurológicas y la causa de la deficiencia. DOI: 10.1038/nrdp.2017.40. [101]

Lindsay H. Allen, Ph.D., es investigadora del Centro de Investigación de Nutrición Humana Occidental del Servicio de Investigación Agrícola del USDA y profesora emérita de la Universidad de California Davis; se especializa en la prevalencia, las causas y la prevención de las deficiencias de micronutrientes, incluida la vitamina B12. Su laboratorio estudia específicamente las consecuencias funcionales de la deficiencia de B12, los biomarcadores del estado nutricional y la respuesta a la suplementación. [102]

El trabajo de Allen y sus colegas destaca que la deficiencia de B12 no se limita a los veganos estrictos: en las personas mayores y otros grupos, la liberación y absorción deficientes de cobalamina dietética son significativas. Por lo tanto, una ingesta dietética adecuada de B12 no siempre descarta la deficiencia. [103]

Preguntas frecuentes

¿Cómo saber si se tiene deficiencia de vitamina B12?

Los síntomas por sí solos no permiten diagnosticar la deficiencia de forma fiable. La fatiga inexplicable, la parestesia, las alteraciones de la marcha o de la memoria, junto con los factores de riesgo, generan sospechas, y la confirmación suele requerir pruebas de laboratorio. [104]

¿Cuál es la prueba de vitamina B12 más importante?

Para la evaluación inicial, se suele utilizar la vitamina B12 total o la vitamina B12 activa. Si el resultado es límite, el ácido metilmalónico es particularmente útil. [105]

¿Qué nivel de vitamina B12 se considera bajo?

Según NICE, un nivel total de B12 inferior a 180 ng/L confirma la deficiencia, y entre 180 y 350 ng/L se considera un rango límite. Sin embargo, los valores de referencia pueden variar entre laboratorios. [106]

¿Puede la vitamina B12 250 causar síntomas?

Sí, la deficiencia sigue siendo posible. 250 ng/L está dentro del límite del NICE, por lo que puede ser necesario medir el ácido metilmalónico y evaluar los factores de riesgo si hay síntomas presentes. [107]

¿Puede existir una deficiencia con niveles normales de hemoglobina?

Sí, pueden presentarse manifestaciones neurológicas sin anemia.[108]

¿Puede la vitamina B12 causar entumecimiento en las piernas?

La deficiencia grave puede causar parestesia y disminución de la sensibilidad, pero el entumecimiento tiene muchas otras causas.[109]

¿Puede la vitamina B12 afectar la memoria?

Las dificultades cognitivas y el deterioro de la memoria a corto plazo se encuentran entre las posibles manifestaciones de un déficit, pero no lo prueban por sí mismas.[110]

¿Es el ácido metilmalónico mejor que la vitamina B12?

No es tanto un sustituto como una útil prueba confirmatoria funcional, especialmente cuando la B12 total está en el límite. Los resultados del ácido metilmalónico se ven afectados por la función renal.[111]

¿Puedo empezar a tomar B12 antes de hacerme la prueba?

Si la condición es estable, es mejor tomar muestras de sangre antes de comenzar la suplementación. En casos de manifestaciones neurológicas graves, el tratamiento no debe retrasarse para realizar pruebas. [112]

¿Realmente la metformina reduce los niveles de vitamina B12?

Sí. La MHRA considera que la deficiencia o el bajo nivel de B12 es un efecto secundario común de la metformina, especialmente en dosis altas y durante períodos prolongados de uso.[113]

¿Puede el omeprazol disminuir la vitamina B12?

La supresión a largo plazo de la acidez gástrica con inhibidores de la bomba de protones puede afectar la liberación de B12 de los alimentos y se asocia con un mayor riesgo de deficiencia.[114]

¿Qué es mejor: pastillas o inyecciones?

Depende de la causa. Para las deficiencias nutricionales, los comprimidos suelen ser apropiados; para la gastritis autoinmune, la gastrectomía total o la ileectomía terminal total, el NICE recomienda inyecciones intramusculares de por vida. [115]

¿Cuánta vitamina B12 debo tomar si tengo deficiencia?

La dosis terapéutica depende de la causa, la gravedad de los síntomas, la vía de administración y el fármaco. Para la malabsorción, el NICE recomienda al menos 1 mg al día cuando se opta por la terapia oral. [116]

¿Es mejor la metilcobalamina que la cianocobalamina?

No hay evidencia de una mayor absorción de metilcobalamina. Los NIH no han encontrado diferencias confirmadas en las tasas de absorción de las diferentes formas de B12 en los suplementos. [117]

¿Cuánto tiempo tarda en desaparecer el entumecimiento?

Los síntomas pueden comenzar a mejorar en unas pocas semanas, pero la recuperación del sistema nervioso a veces lleva meses y puede ser incompleta si el daño ha sido de larga duración.[118]

Principal

La deficiencia de vitamina B12 en adultos no se reduce únicamente a la anemia macrocítica. Algunas de las manifestaciones clínicamente más significativas —entumecimiento, hormigueo, alteraciones sensoriales, problemas de equilibrio y de marcha— pueden presentarse con niveles normales de hemoglobina y sin macrocitosis. [119]

El diagnóstico suele comenzar con la determinación de la vitamina B12 total o activa. Según el NICE, un nivel de vitamina B12 total inferior a 180 ng/L confirma la deficiencia, un rango de 180-350 ng/L se considera límite y, si persiste la sospecha, resulta útil realizar una prueba de ácido metilmalónico. Sin embargo, los rangos de referencia de laboratorio varían y debe tenerse en cuenta la función renal al interpretar los niveles de ácido metilmalónico. [120]

Una vez confirmada la deficiencia, la pregunta clave es la causa. Las deficiencias nutricionales suelen tratarse por vía oral, mientras que la gastritis autoinmune y ciertas cirugías gastrointestinales requieren un enfoque diferente y, a menudo, terapia de reemplazo de por vida. La metformina, los fármacos reductores de ácido y el óxido nitroso también merecen una consideración aparte. [121]

El principio práctico más importante es no esperar a que se desarrolle anemia en una persona con síntomas neurológicos progresivos y factores de riesgo reales de deficiencia de B12. La corrección oportuna es importante porque el daño a largo plazo al sistema nervioso a veces no se recupera por completo. [122]