Electrorretinografía multifocal: indicaciones

La electrorretinografía multifocal es un método que permite la evaluación simultánea de la función local de múltiples regiones retinianas en el fondo central del ojo. A diferencia de la electrorretinografía de campo completo, que obtiene la respuesta total de toda la retina, la técnica multifocal construye un mapa de respuesta por anillos y sectores, que muestra exactamente dónde en la mácula la actividad eléctrica se reduce o se retrasa. Esto hace que el método sea indispensable para las enfermedades maculares, donde es importante comprender la topografía de la lesión. [1]

La prueba se basa en una rápida sucesión de estímulos hexagonales contrastantes, dispuestos en un patrón de panal, que cubre un campo de aproximadamente cuarenta a cincuenta grados alrededor del punto de fijación. Cada elemento parpadea en una secuencia pseudoaleatoria predeterminada, y el análisis matemático de las señales extrae respuestas temporales locales, a partir de las cuales se construye un mapa topográfico. En la práctica clínica, se suelen utilizar campos de sesenta y uno o ciento tres elementos, lo que permite un equilibrio entre la velocidad de registro y la resolución espacial. [2]

De interés principal son la amplitud y el tiempo pico de la primera onda positiva, tradicionalmente denominada P-ona, así como las relaciones de anillo, por ejemplo, entre el primer y el segundo anillo. Estos parámetros son sensibles a las funciones del sistema de conos y a las células bipolares despolarizantes, y por lo tanto reflejan adecuadamente las alteraciones en las capas externas de la retina características de las distrofias maculares y las lesiones tóxicas. [3]

El método se utiliza tanto para el diagnóstico primario como para la monitorización de la eficacia del tratamiento o la toxicidad de los fármacos. Es objetivo, no requiere respuestas activas del paciente a cada ráfaga y puede detectar la disfunción antes de que se observen cambios en las pruebas psicofísicas. Sin embargo, el registro y la interpretación requieren protocolos estandarizados y experiencia; de lo contrario, aumenta el riesgo de artefactos y errores. [4]

¿Cómo funciona la grabación?

El estímulo es una cuadrícula de mosaico hexagonal, cuyos elementos aumentan de tamaño hacia la periferia para igualar las contribuciones de las diferentes excentricidades. Durante el registro, cada elemento cambia de brillo según una secuencia M dada, y un procesamiento de correlación especializado aísla las respuestas locales correspondientes a cada hexágono. Esto produce un conjunto de curvas de tiempo cortas, ubicadas en un mapa según la posición del elemento. [5]

Para mejorar la relación señal-ruido, el estándar recomienda una longitud de secuencia M de al menos 4095 pasos para protocolos típicos con 61 o 103 elementos. Este requisito garantiza respuestas promedio consistentes y tiempos de examen aceptables en la mayoría de los pacientes con buena fijación de la mirada. [6]

Las curvas locales resultantes se promedian típicamente sobre anillos concéntricos desde el centro hacia la periferia. Se comparan las amplitudes absolutas y los tiempos pico en los anillos, así como sus proporciones. Por ejemplo, en el caso de la toxicidad por hidroxicloroquina, un signo temprano común es una disminución relativa de la amplitud en el segundo anillo con respecto al primero, lo que aumenta la sensibilidad de detección a niveles clínicamente significativos. [7]

El informe final incluye gráficos originales, gráficos de anillo y tablas numéricas, así como comentarios sobre la calidad del registro, la fijación y la presencia de artefactos. La norma exige indicar qué puntos del protocolo se modificaron y por qué, para garantizar la comparabilidad entre laboratorios y para estudios repetidos del mismo paciente. [8]

Cuando la electrorretinografía multifocal realmente ayuda

El método es especialmente informativo para enfermedades maculares: distrofias centrales hereditarias, enfermedad de Stargardt, distrofias de conos, maculopatías viteliformes y las llamadas maculopatías latentes, en las que la agudeza visual puede permanecer relativamente intacta y las pruebas subjetivas son insensibles. Un mapa topográfico de la respuesta electrofisiológica revela depresiones tempranas en la zona parafoveal, lo que ayuda a establecer un diagnóstico y evaluar el pronóstico. [9]

En casos de toxicidad por hidroxicloroquina, la electrorretinografía multifocal se utiliza como una de las principales pruebas objetivas, junto con la tomografía de coherencia óptica y la perimetría automatizada. Una disminución de la amplitud del segundo anillo y cambios en las proporciones de los anillos pueden aparecer en las etapas iniciales, cuando los cambios estructurales aún son mínimos. Esto es importante porque la interrupción injustificada del fármaco es indeseable, y la omisión de una toxicidad temprana puede provocar una maculopatía irreversible. [10]

En la diabetes, este método permite detectar alteraciones funcionales subclínicas de la mácula en pacientes sin retinopatía manifiesta. Estudios demuestran una relación entre la topografía de los cambios electrorretinográficos y el control metabólico, así como una conexión con la dinámica de sensibilidad futura durante la perimetría. Esto abre la posibilidad de una intervención y monitorización tempranas antes de la aparición de síntomas clínicos graves. [11]

Además, la electrorretinografía multifocal es útil para evaluar los resultados del tratamiento y en diagnósticos diferenciales complejos, cuando es necesario distinguir objetivamente entre lesiones de la retina externa y del nervio intraocular. En algunas situaciones, la combinación con tomografía de coherencia óptica, microperimetría y electrorretinografía de campo completo proporciona la imagen más completa de la función y la estructura. [12]

Tabla 1. Componentes clave de la respuesta y su significado clínico

Componente	¿Qué estamos midiendo?	¿Qué refleja?	Interpretación clínica
Ninguno	Fase negativa antes del primer pico	Contribución principalmente de los fotorreceptores	Reducción de la disfunción generalizada de las capas externas
Pan de maíz	La primera fase positiva y su momento cumbre	Células bipolares despolarizantes y transmisión sináptica	El parámetro más estable para la mácula y los anillos.
Densidad de amplitud	Amplitud teniendo en cuenta el área del elemento	Normalización por excentricidad	Comparabilidad de anillos y ojos
Relaciones de anillos	Relaciones de amplitud entre anillos	Perfil espacial de la función	Signos tempranos de toxicidad y disfunción paracentral

La fuente de los principios de medición e interpretación son los estándares y pautas para la electrorretinografía multifocal. [13]

Preparación y examen del paciente

Antes del examen, se explica la tarea de fijación, se ajusta la corrección de cerca a la distancia a la pantalla y, si es necesario, se dilata la pupila para estabilizar las condiciones. Es importante asegurar una posición cómoda y una fijación estable, ya que los cambios de mirada reducen la precisión de las respuestas locales y pueden simular una patología. Para niños y personas con ansiedad, es útil una breve sesión de entrenamiento de fijación y una demostración de la prueba. [14]

Se instalan electrodos cutáneos o corneales según el estándar del laboratorio seleccionado, y se registran la frecuencia cardíaca, los artefactos y el ruido de fondo de la red. El tipo de electrodo y los filtros de registro siempre se especifican en el informe. Para mejorar la fiabilidad, se registran múltiples series y se verifica la reproducibilidad de los mapas, ya que los artefactos aleatorios pueden desaparecer con el promedio repetido. [15]

Los parámetros de estímulo se seleccionan según un estándar: un campo de aproximadamente cuarenta a cincuenta grados, una matriz de sesenta y uno o ciento tres elementos, un brillo promedio suficiente y una longitud de secuencia que garantice una relación señal-ruido estable. El equipo y los estimuladores deben probarse y calibrarse periódicamente según las directrices vigentes. [16]

La duración del procedimiento es generalmente aceptable para la mayoría de los pacientes. En casos de mala fijación, opacidades del medio y molestias significativas, se pueden utilizar protocolos más cortos con menos elementos o anillos concéntricos. Estos protocolos son mejor tolerados y más rápidos de realizar, manteniendo un alto valor diagnóstico en situaciones clínicas donde se requiere evaluación de cribado. [17]

Tabla 2. Parámetros mínimos del protocolo según la norma

Parámetro	Recomendación estándar	¿Por qué es esto necesario?
Tamaño del campo de estimulación	Entre cuarenta y cincuenta grados	Cobertura completa de la zona parafoveal y del punto ciego
Número de elementos	Sesenta y uno o ciento tres	Equilibrio entre el tiempo de grabación y la resolución espacial
Longitud de la secuencia	Nada menos que cuatro mil noventa y cinco pasos	Relación señal-ruido suficiente
Promedio sobre anillos	Requerido en el informe	Comparabilidad entre pacientes y visitas
Calibración del sistema	Según las recomendaciones actuales	Comparabilidad entre centros y a lo largo del tiempo

Basado en estándares y directrices actualizados. [18]

Cómo leer resultados: normas, mapas y patrones típicos

Un mapa normal muestra la mayor amplitud en la fóvea y una disminución moderada hacia la periferia de la mácula. El tiempo pico de la primera onda positiva en el centro es más corto que en los anillos, lo que refleja procesos más rápidos en la zona foveal. Al comparar ojos, es importante considerar las asimetrías de fijación y las diferencias ópticas para evitar confundirlas con patología. [19]

La disminución de la amplitud y la prolongación del tiempo de pico en uno o más anillos indican una disfunción localizada de las capas externas, característica de la degeneración macular y de procesos tóxicos e inflamatorios. Si la disminución de la amplitud predomina en el segundo anillo mientras que el primero permanece relativamente intacto, se trata de un signo temprano típico de toxicidad por hidroxicloroquina y fármacos relacionados. [20]

Las proporciones de anillo aumentan la sensibilidad a los cambios tempranos y reducen la influencia de factores globales como la turbidez del medio o los errores generales de realce. Para las visitas repetidas, es crucial contar con un protocolo y unas condiciones consistentes: la comparación con la historia clínica inicial del paciente suele ser más informativa que la comparación con las "normas" generalizadas de otro laboratorio. [21]

Finalmente, los valores deben considerarse junto con los datos de la tomografía de coherencia óptica, la perimetría automatizada y la exploración clínica. La coincidencia del infundíbulo funcional en la electrorretinografía multifocal con el adelgazamiento de las capas externas en la tomografía de coherencia óptica y con un escotoma paracentral en la perimetría aumenta la confianza diagnóstica y ayuda a determinar las estrategias de tratamiento. [22]

Tabla 3. Escenarios clínicos comunes y hallazgos esperados

Situación	¿Qué se observa típicamente en la electrorretinografía multifocal?	Interpretación práctica
Maculopatía tóxica por hidroxicloroquina	Reducción de la amplitud en el segundo anillo, cambio en la relación de los anillos.	Verificación objetiva temprana, ayuda para decidir sobre tácticas de tratamiento
Degeneración macular hereditaria	"Caídas" de amplitud central y paracentral	Confirmación y seguimiento topográfico
Disfunción macular diabética temprana	Reducciones parafoveales moderadas con oftalmoscopia normal	Monitoreo de marcadores de riesgo tempranos e intervenciones
Pérdida de visión ambigua	Disociación entre estructura y función	Distinción entre lesiones de la retina externa y del nervio óptico

Los datos resumidos se basan en revisiones y estudios clínicos.[23]

Comparación con otros métodos: fortalezas y debilidades

En comparación con la electrorretinografía de campo completo, la técnica multifocal muestra una respuesta localizada en lugar de acumulativa, lo que la hace más adecuada para el área macular. La electrorretinografía de campo completo sigue siendo el método de referencia para las distrofias generalizadas, donde debe evaluarse el estado de toda la retina. La práctica óptima consiste en combinar ambos enfoques según sea necesario. [24]

La tomografía de coherencia óptica visualiza la microestructura, mientras que la electrorretinografía multifocal revela la función basándose en la misma topografía. En las maculopatías tóxicas y hereditarias, los cambios funcionales a menudo anticipan cambios estructurales evidentes o, por el contrario, explican hallazgos tomográficos ambiguos, lo que ayuda a evitar decisiones erróneas. [25]

Las pruebas psicofísicas, como la microperimetría y la perimetría estándar, dependen de la atención y el entrenamiento del paciente. La electrorretinografía multifocal es más objetiva, pero sensible a los artefactos de registro y a la calidad del mismo. Combinados adecuadamente, estos métodos se complementan, aumentando la precisión del diagnóstico y la monitorización. [26]

En casos de daño del nervio óptico, la electrorretinografía de patrones y los potenciales evocados son más útiles para evaluar las células ganglionares y las vías de señalización. La electrorretinografía multifocal proporciona una mejor evaluación del estado de los fotorreceptores y las células bipolares maculares. La evaluación clínica determina la elección del equipo de exploración. [27]

Tabla 4. Fortalezas y debilidades de los métodos

Método	¿Qué mide primero?	¿Donde es fuerte?	Restricciones
Electrorretinografía multifocal	Función local de las capas externas de la mácula	Disfunción macular temprana, toxicidad, distrofia	Exigente fijación, artefactos, estandarización
Electrorretinografía de campo completo	La función total de toda la retina	Distrofias generalizadas, evaluación de los sistemas de conos y bastones	Baja localización del defecto
Tomografía de coherencia óptica	Microestructura	Verificación de morfología, estadificación	No mide la función
Perimetría y microperimetría	Sensibilidad del umbral	Evaluación funcional subjetiva del campo	Dependencia de la atención del paciente

Resumen de normas y revisiones clínicas. [28]

Limitaciones y artefactos típicos: cómo evitar errores

El problema más común es la fijación inestable. Incluso pequeñas desviaciones de la mirada alteran las respuestas locales y pueden crear falsas lagunas. En pacientes con nistagmo o patología grave de fijación central, la interpretación es particularmente difícil, por lo que a veces se recomiendan protocolos alternativos con elementos más grandes o series más cortas. [29]

La calidad del contacto de los electrodos, la interferencia de línea y los filtros de registro inadecuados generan ruido, diafonía y distorsión de la forma de onda real. Estos artefactos se controlan parcialmente mediante repeticiones de ejecución, pruebas de reproducibilidad y un estricto cumplimiento de los protocolos. El protocolo de informes debe documentar cualquier desviación y sus causas. [30]

La turbidez medial y la ligera variabilidad miosómica pueden reducir la amplitud sin una topografía específica, enmascarando cambios paracentrales sutiles. En estos casos, resulta útil analizar las relaciones de los anillos y compararlas con la morfología de la tomografía de coherencia óptica para distinguir entre reducción difusa y focal. [31]

Finalmente, los errores de escala de campo y el centrado incorrecto en el punto de fijación distorsionan el mapa y dificultan las comparaciones repetidas. Las normas enfatizan la necesidad de calibrar el estimulador y verificar periódicamente los parámetros de brillo, contraste y geometría; de lo contrario, se ve afectada la comparabilidad entre sesiones y entre centros. [32]

Tabla 5. Fuentes comunes de errores y cómo prevenirlos

Fuente de error	Lo que está sucediendo	Cómo prevenir
Fijación inestable	Sesgo de respuesta local, defectos falsos	Entrenamiento de fijación, series acortadas, elementos ampliados
Mal contacto del electrodo	Ruido, caída de amplitud	Comprobación de impedancia, correcta fijación del hilo del electrodo
Interferencia de red y artefactos musculares	Ruido de dientes de sierra, distorsión de la forma de onda	Blindaje, relajación muscular, series repetidas
Errores de geometría de campo	Mapa distorsionado, poca comparabilidad	Comprobación de calibración y alineación de la pantalla
Turbidez del medio	Disminución difusa de la amplitud	Utilice proporciones de anillos y compárelas con la morfología

Resumen de publicaciones sobre causas y estándares de artefactos. [33]

Temas clínicos especiales: hidroxicloroquina, diabetes, práctica pediátrica

Para el seguimiento de la toxicidad por hidroxicloroquina, las directrices internacionales recomiendan basarse en una combinación de métodos objetivos y criterios consensuados. La electrorretinografía multifocal se incluye en casos de sospecha de toxicidad, cuando existe una discrepancia estructura-función o cuando se requiere la confirmación de un patrón paracentral específico. La decisión de suspender el tratamiento debe basarse en cambios repetibles y la confirmación mediante múltiples pruebas. [34]

Una nueva investigación confirma que los algoritmos de aprendizaje automático entrenados con trazas completas de electrorretinografía multifocal pueden mejorar la precisión en la detección de la maculopatía tóxica en comparación con los modelos que utilizan únicamente parámetros de resumen. Este enfoque es especialmente prometedor para centros con una alta carga de trabajo, donde la interpretación estándar puede verse dificultada por la heterogeneidad de los datos. [35]

En la diabetes mellitus, la electrorretinografía multifocal revela anomalías funcionales de la región macular antes de la aparición de la retinopatía clínica y ayuda a predecir cambios en la sensibilidad del campo visual. El monitoreo regular permite evaluar el efecto del control glucémico y las intervenciones en las etapas más tempranas, cuando los cambios estructurales son mínimos. [36]

En pediatría, el método es eficaz para distrofias hereditarias y maculopatías atípicas. La clave del éxito reside en una preparación adecuada, una comunicación cordial y, si es necesario, la modificación del protocolo para reducir el número de elementos. En algunos casos, puede ser necesaria la sedación en niños pequeños, y en este caso la experiencia del equipo y el cumplimiento de las normas de seguridad son especialmente importantes. [37]

Tabla 6. Electrorretinografía multifocal en la toxicidad por hidroxicloroquina

¿Qué estamos buscando?	Señales fiables	Cómo formatear una conclusión
Cambios funcionales tempranos	Disminución de la amplitud en el segundo anillo parafoveal, cambio en la relación de los anillos.	Indicar cambios respecto al registro base y confirmar con estructura y campo
Consistencia de la prueba	Compatibilidad con tomografía de coherencia óptica y perimetría automatizada	Si hay discrepancia, repita la grabación y evite la interrupción prematura del tratamiento.
Dinámica	Cambios en las visitas repetidas	Sacar conclusiones basadas en la repetibilidad y la consistencia
Nuevas tecnologías	Análisis de trazas temporales completas mediante métodos de aprendizaje automático	Considerar como una herramienta adicional en grandes centros

Resumen de recomendaciones y nuevas investigaciones. [38]

Cómo preparar un protocolo y un informe de alta calidad

El informe debe incluir una descripción de las condiciones del estudio, el tipo de electrodo, el tamaño del campo, el número de elementos, la duración de la secuencia y la confirmación de la calibración del estimulador. La calidad del registro y la interferencia se anotan por separado, y se proporcionan curvas y mapas representativos, así como promedios de anillo con valores numéricos. Esto es necesario para garantizar la comparabilidad entre visitas y con otros centros. [39]

Los límites normativos deben basarse en la base de datos del laboratorio, considerando la edad y las diferencias interoculares. Las normas universales de la literatura solo sirven como guía. Es recomendable indicar en el informe si el paciente se encuentra dentro del rango establecido y la magnitud de la desviación con respecto a su valor basal. [40]

Si el protocolo se ha modificado debido a una fijación deficiente o molestias, esto debe describirse claramente. Para fines de cribado, se aceptan diseños más cortos, como cinco anillos concéntricos, siempre que el laboratorio los haya validado con el estímulo hexagonal estándar. Esto reduce el tiempo de prueba y mejora la tolerabilidad. [41]

Resulta útil para el médico en ejercicio proporcionar una plantilla de informe que rellene automáticamente los parámetros clave, su posición con respecto a la norma y un comentario sobre la coherencia con la tomografía de coherencia óptica y la perimetría. Este formato reduce la probabilidad de pasar por alto cambios tempranos y facilita la comunicación con el especialista tratante. [42]

Tabla 7. Lista de verificación de investigación cualitativa

Bloquear	Qué comprobar	¿Por qué es esto importante?
Preparación	Corrección, fijación, midriasis si es necesario.	Estabilidad y comodidad en la grabación
Parámetros de estímulo	Tamaño del campo, número de elementos, longitud de la secuencia	Comparabilidad y sensibilidad
Equipo	Calibración de brillo y geometría	Estabilidad y precisión
Grabación	Repetibilidad de series, evaluación de ruido	Eliminación de artefactos aleatorios
Informe	Tarjetas, anillos, valores numéricos, comentarios.	Integridad y reproducibilidad

Basado en estándares y directrices. [43]

Breves conclusiones prácticas

La electrorretinografía multifocal es la mejor opción cuando se necesita un retrato topográfico objetivo de la función macular. Es particularmente útil en el tratamiento de la toxicidad por hidroxicloroquina, la degeneración macular hereditaria y los cambios subclínicos en la diabetes. Sin embargo, el método requiere una estandarización estricta y una interpretación experta, idealmente basada en una base de referencia patentada y un conjunto consistente de pruebas complementarias. [44]