Aborto espontáneo habitual: causas

Los factores genéticos, anatómicos, endocrinos, inmunológicos e infecciosos se distinguen en la estructura de las pérdidas habituales del embarazo. Si excluye todos los motivos anteriores, queda un grupo de pacientes, el origen de un aborto espontáneo habitual en el que parece no estar claro (abortos espontáneos idiopáticos). De acuerdo con C. Coulam et al. (1996), el 80% de los abortos espontáneos idiopáticos son causados por trastornos inmunes no reconocidos.

No hay evidencia convincente que apunte a la endometriosis como la causa de un aborto involuntario habitual, y que el tratamiento médico o quirúrgico de la endometriosis reduce la frecuencia del aborto espontáneo habitual.

De acuerdo con los conceptos de fecha existentes, además de las causas genéticas y en parte infecciosas que conducen a la pestaña de embriones anormales, la realización del efecto perjudicial de otros factores (anatómica, endocrino, inmunológico) es crear un fondo desfavorable para el desarrollo de la genética completa óvulo, lo que lleva a la disminución de la capacidad de reserva corion y detener el desarrollo (embriogénesis). Los términos críticos en el primer trimestre del embarazo son 6-8 semanas (muerte del embrión) y 10-12 semanas (expulsión del óvulo fetal).

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Causas genéticas de aborto involuntario habitual

Los factores genéticos en la estructura provoca aborto involuntario recurrente constituye 3-6%. En aborto esporádica en I trimestre abortos alrededor del 50% tiene una anomalía cromosómica. La mayoría de ellos (95%) son los cambios en el número de cromosomas - monosomía (la pérdida de un único cromosoma), trisomía (la presencia de un cromosoma extra) que son el resultado de errores en la meiosis y la poliploidía (aumento en la composición de los cromosomas en el conjunto haploide completa) que se produce cuando un óvulo fertilizado con dos y más esperma En abortos esporádicos más a menudo conocido trisomía - 60% de todas las mutaciones (en su mayoría en el cromosoma 16, así como 13, 18, 21, 22), la frecuencia de segundo más alto es el síndrome de Turner (cromosoma 45 X0) - 20% restante 15% explica por poliploidía (especialmente triploidía).

En el caso del aborto en el número de cromosomas en el estudio de los cariotipos de los padres, la mayoría de las patologías no se detectan y la probabilidad de enfermedad cromosómica del feto durante el embarazo posterior es del 1%. Por el contrario, en el estudio del aborto en parejas con un aborto involuntario habitual, se observan cambios estructurales en los cromosomas (intra e intercromosómicos) en el 3-6% de los casos. En el estudio del cariotipo de los padres, en el 7% de los casos se encuentran reordenamientos cromosómicos equilibrados. Muy a menudo, esta translocación recíproca en la que un segmento de un cromosoma es el otro segmento en lugar de cromosomas no homólogos, así como mosaicismo de cromosomas sexuales, inversión cromosómica y la detección en forma de anillos. En el caso de tales reordenamientos, en uno de los cónyuges, el proceso de emparejamiento y separación de los cromosomas se complica durante la meiosis, dando como resultado la pérdida (supresión) o duplicación (duplicación) de las regiones cromosómicas en los gametos. Como resultado, existen los llamados reordenamientos cromosómicos desequilibrados, en los cuales el embrión no es viable o sirve como portador de una patología cromosómica severa. La probabilidad de que un niño con anomalías cromosómicas desequilibradas en presencia de uno de los padres en un cariotipo de reordenamientos cromosómicos equilibrados sea del 1 al 15%. Las diferencias en los datos están relacionadas con la naturaleza de la reestructuración, el tamaño de los segmentos involucrados, el sexo del transportista, el historial familiar.

Diagnostico

Anamnesis

• Enfermedades hereditarias entre los miembros de la familia.
• La presencia de anomalías congénitas en la familia.
• El nacimiento de niños con retraso mental.
• Presencia en una pareja casada y parientes de infertilidad y / o aborto involuntario de origen desconocido.
• La presencia de casos poco claros de mortalidad perinatal.

Métodos especiales de investigación

• El estudio del cariotipo de los padres se muestra especialmente a las parejas casadas en el nacimiento de un recién nacido con malformaciones, además de la historia de aborto involuntario, así como con el aborto involuntario habitual del embarazo en las primeras etapas.
• Análisis citogenético del aborto en casos de muerte fetal o mortalidad neonatal.

Indicaciones para la consulta de otros especialistas

Si los padres determinan los cambios en el cariotipo, se necesita una consulta de un genetista para evaluar el riesgo del nacimiento de un niño con una patología o, si es necesario, para resolver el problema de la donación de un ovocito o esperma.

Manejo adicional del paciente

En presencia de un cariotipo patológico en una pareja casada, se recomienda que incluso uno de los padres realice un diagnóstico prenatal durante el embarazo, una biopsia coriónica o una amniocentesis, en vista del alto riesgo de trastornos del desarrollo en el feto.

Causas anatómicas del aborto espontáneo habitual

A las razones anatómicas del aborto involuntario habitual son:

• malformaciones congénitas del útero (doblamiento completo del útero, bicorne, silla de montar, útero de un solo cuerno, partición intrauterina parcial o completa);
• defectos anatómicos adquiridos;
• sinequia intrauterina (síndrome de Asherman);
• mioma submucoso del útero;
• insuficiencia isquémico-cervical.

La incidencia de anormalidades anatómicas en pacientes con un aborto involuntario habitual varía entre 10-16%. La incidencia de la malformación uterina, en el que la posible aborto involuntario (pero no esterilidad), en relación con todas las malformaciones del útero es el siguiente: de dos cuernos útero - 37%, el útero en forma de silla - 15%, septum intrauterino - 22%, una duplicación completa del útero - 11% , útero unicornio - 4,4%.

Diagnóstico de aborto involuntario habitual

Anamnesis

En la patología anatómica del útero, las interrupciones tardías del embarazo y los nacimientos prematuros se observan con mayor frecuencia, pero la terminación temprana del embarazo es posible con la implantación en la partición intrauterina o cerca del nódulo miomatoso.

Para la insuficiencia isquémico-cervical, el signo patognomónico es la interrupción espontánea del embarazo en el segundo trimestre o el nacimiento prematuro temprano que se produce con relativa rapidez y sin dolor.

Cuando malformaciones uterinas tienen que prestar atención a las instrucciones de la historia clínica de la patología del tracto urinario (a menudo asociado con anomalías congénitas del útero) y la naturaleza de la formación de la función menstrual (indicación Hematómetra cuando funciona cuerno rudimentario del útero).

Métodos especiales de encuesta

• Actualmente, el diagnóstico se lleva a cabo histerosalpingografía, que le permite estudiar la forma de la cavidad uterina, revelan la presencia de fibromas submucosos, adherencias, septum, determinar atakzhe la permeabilidad de las trompas de Falopio. Con el objetivo de diagnosticar la patología uterina, es racional realizar histerosalpingografía durante la intermenstruación y la ovulación, es decir en la primera fase del ciclo menstrual después de la terminación de la descarga con sangre (7-9º día del ciclo). Para el diagnóstico de insuficiencia isquémico-cervical, el estudio se lleva a cabo en la segunda fase del ciclo menstrual (18-20 días) para determinar el estado de la garganta interna del cuello uterino. Antes de realizar la histerosalpingografía, las enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos deben excluirse o tratarse.
• La histeroscopía en los últimos años se ha generalizado y se ha convertido en el estándar de oro para el diagnóstico de la patología intrauterina. Sin embargo, debido al mayor costo en comparación con la histerosalpingografía, el método se utiliza en mujeres con una indicación de la presencia de una patología intrauterina de acuerdo con los datos preliminares de la ecografía (ultrasonido). Cuando histeroscopia posible examinar el útero, patología endometrial para determinar el carácter y con el equipo necesario (resectoscopio) para mantener una cirugía de bajo impacto - la eliminación de adherencias, el nodo de miomas submucosos, pólipos endometriales. Cuando se retira el tabique intrauterino, se da preferencia a la histeroscopia con control laparoscópico, lo que evita la posibilidad de perforación de la pared uterina.
• El ultrasonido se lleva a cabo en la primera fase del ciclo menstrual, permitiendo que el presunto diagnóstico de los fibromas uterinos submucosos, adherencias intrauterinas, y en la segunda fase del ciclo - para identificar un septum intrauterino y el útero de dos cuernos. Este método es especialmente importante en las primeras etapas del embarazo, cuando su sensibilidad en el diagnóstico de estas afecciones es del 100% y la especificidad, del 80%. Fuera del embarazo, el diagnóstico requiere confirmación adicional por otros métodos.
• Los autores extranjeros indican sonogisterografii ventaja (ultrasonido transvaginal usando un transductor con la introducción preliminar en el útero de una solución de cloruro sódico al 0,9%) histerosalpingografía anterior, ya que permite un diagnóstico diferencial entre el tabique y el útero bicorne intrauterino. Sonogetherography no solo puede estudiar la forma de la cavidad uterina, sino también determinar la configuración de la parte inferior del cuerpo del útero. En nuestro país, este método no ha sido ampliamente utilizado.
• En algunos casos difíciles de verificar el diagnóstico mediante resonancia magnética de los órganos pélvicos. El método hace posible la obtención de información valiosa sobre las anomalías del útero, acompañado por una distribución atípica de los órganos de la pelvis. La RM es importante en la presencia de cuerno uterino rudimentario para la solución de la cuestión de si debe ser eliminado. La necesidad de la eliminación de cuerno uterino rudimentario surge en el caso de la comunicación con los tubos y ovarios para evitar la formación y desarrollo de óvulo. La interrupción del embarazo en anomalías uterinas anatómicas puede ser debido a una implantación fallida del óvulo (para tabique intrauterino cerca fibromas nodo submucosos), insuficientemente desarrollado vascularización y recepción endometrial estrecha relación espacial a la cavidad uterina (por ejemplo, fibromas nodo deformación cavidad) a menudo concomitante CIE y trastornos hormonales.

El tratamiento del aborto involuntario habitual del embarazo

Tratamiento quirurgico

En presencia de un septo intrauterino, nódulos submucosos de mioma y sinequia, el tratamiento quirúrgico mediante histerosteoritoscopia es más efectivo. La frecuencia de abortos posteriores en este grupo de mujeres después del tratamiento es del 10% en comparación con el 90% antes de la cirugía. Al comparar los resultados de la metaplastia, realizada por laparotomía e histeroresectoscopia transcervical, R. Heinonen (1997) recibió resultados que indicaban una histerostestoscopia menos traumática y más efectiva; El porcentaje de embarazos que dieron como resultado el nacimiento de hijos viables fue del 68% y el 86%, respectivamente.

La extirpación quirúrgica de la partición intrauterina, la sinequia y los ganglios submucosos del mioma conducen a la eliminación de abortos espontáneos en el 70-80% de los casos. Sin embargo, no tiene un efecto en mujeres con un trastorno del desarrollo del útero que tienen un historial de trabajo de parto normal con abortos espontáneos repetidos. Probablemente, en tales casos, el factor anatómico no es la causa principal y es necesario buscar otras razones para el aborto espontáneo.

Está demostrado que la metaplastia abdominal se asocia con un riesgo significativo de infertilidad postoperatoria y no mejora el pronóstico del embarazo posterior. Por lo tanto, se prefiere la histeroscopia y las operaciones laparoscópicas.

Medicación

La eficacia de una espiral de altas dosis de fármacos de estrógeno, el catéter de Foley en la cavidad uterina después de las operaciones de eliminación de sinequias, septum intrauterina está no probada. Se recomienda planificar el embarazo no antes de 3 meses después de la operación. Para mejorar el crecimiento del endometrio, la terapia con hormonas cíclicas se realiza durante 3 ciclos menstruales [14]. Dentro de los 3 meses durante los primeros 14 días de la preparación de recepción conveniente ciclo que contiene 2 mg de estradiol 17-beta en los próximos 14 días - 2 mg 17-beta estradiol y 20 mg de didrogesterona (10 mg composición didrogesterona preparación combinada más 10 mg de didrogesterona en una forma separada en tabletas).

Manejo adicional del paciente

Características del curso del embarazo con un útero de dos cuernos o doblando el útero (cuando hay 2 cavidades del útero):

• En las primeras etapas del embarazo, el sangrado a menudo se produce a partir de un cuerno "vacío" o una cavidad uterina debido a una reacción decidual pronunciada; las tácticas deben ser conservadoras al mismo tiempo y consistir en el uso de agentes espasmolíticos y hemostáticos;
• amenaza de interrupción del embarazo en varias ocasiones;
• desarrollo de insuficiencia isomico-cervical;
• retraso del desarrollo intrauterino del feto debido a insuficiencia placentaria.

En las primeras etapas del embarazo cuando el sangrado de cama y polupostelny modos de asignación hemostático adecuado, espasmolíticos y sedantes fármacos, terapia progestinas (didrogesterona en una dosis diaria de 20 a 40 mg) a 16-18 semanas de gestación.

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Causas endocrinas de aborto involuntario habitual

Según diferentes autores, las causas endocrinas del aborto espontáneo son del 8 al 20%. Los más importantes de estos son la insuficiencia de la fase lútea (NLF), la hipersecreción de LH, la disfunción de la glándula tiroides y la diabetes mellitus.

La enfermedad tiroidea grave o la diabetes pueden provocar abortos repetidos del embarazo. Sin embargo, con la diabetes mellitus compensada, el riesgo de abortos espontáneos habituales no difiere del de la población.

Al mismo tiempo, la alta incidencia de hipotiroidismo en la población requiere un cribado con una medición del nivel de TSH. En pacientes con un aborto involuntario habitual, se observa insuficiencia de fase lútea en 20-60% de los casos y signos de ultrasonido de ovarios poliquísticos, en 44-56%. De acuerdo con la literatura, el efecto de los trastornos hormonales individuales sobre la formación del complejo sintomático de un aborto involuntario habitual sigue siendo controvertido. Estudios M. Ogasawara et al. (1997) no revelaron diferencias significativas en la incidencia del aborto en presencia de NLF y sin ella en pacientes con dos o más abortos involuntarios previos en la historia con la exclusión de causas autoinmunes, anatómicas e infecciosas.

La insuficiencia de la función del cuerpo amarillo puede ser el resultado de una serie de factores desfavorables:

• trastornos de la secreción de FSH y LH en la primera fase del ciclo menstrual;
• temprano o, por el contrario, pico demasiado tarde de aumento de LH;
• hipoestrogenismo como consecuencia de follikulogeneza.Vse defectuosa estos estados no están sujetos a los medicamentos de terapia de reemplazo progestina corrección en el período posterior a la ovulación. Los estudios prospectivos realizaron L. Regan et al., Pokazalidostovernoe aumento de la frecuencia de abortos en pacientes con hipersecreción de LH en el día 8 del ciclo menstrual que las mujeres con niveles normales de LH en la sangre (65% y 12% de abortos involuntarios, respectivamente). El efecto dañino de la oleada de LH inoportuna asociado con reanudación prematura de la segunda óvulo inmaduro división meiótica y la ovulación, así como la inducción de la producción de células de la teca andrógenos junto con la recepción de una violación bajo la influencia insuficiencia endometrial progestacional. Sin embargo, la reducción preliminar de los preovulatorias agonistas de la GnRH de LH y sin medidas adicionales dirigidas a prolongar el embarazo posterior no da las tasas de aborto espontáneo disminución esperada.

El estándar de oro para el diagnóstico de PNL es el examen histológico del material obtenido de la biopsia endometrial en la segunda fase del ciclo durante 2 ciclos menstruales.

El diagnóstico de otras causas de disfunción ovulatoria, como hiperprolactinemia, hipotiroidismo, exceso funcional de andrógenos (ovárico o suprarrenal), debe ir acompañado de la designación del tratamiento adecuado.

Diagnostico

Anamnesis y examen físico

• Anamnesis. Factores que requieren atención: menarquia tardía, ciclo menstrual irregular (oligomenorrea, amenorrea, aumento de peso agudo, pérdida de peso, infertilidad, abortos espontáneos habituales en etapas tempranas).
• Examen: características físicas, altura, peso corporal, hirsutismo, gravedad de las características sexuales secundarias, presencia de estrías, examen de las glándulas mamarias para una galactorrea.
• Pruebas de diagnóstico funcional: medición de la temperatura rectal durante 3 ciclos menstruales.

Métodos especiales de investigación

• Investigación hormonal:
  • en la primera fase del ciclo menstrual (7-8 día) - determinación del contenido de FSH, LH, prolactina, TSH, testosterona, 17-hidroxiprogesterona (17-OP), DHEAS;
  • en la segunda fase del ciclo menstrual (21-22 días) - determinación del contenido de progesterona (los indicadores normativos del nivel de progesterona son muy variables, el método no puede aplicarse sin tener en cuenta otros factores).
• Ultrasonido:
  • en la primera fase del ciclo menstrual (5-7 ° día) - diagnóstico de la patología del endometrio, ovarios poliquísticos;
  • en la segunda fase del ciclo menstrual (20-21 días), la medición del grosor del endometrio (10-11 mm, se correlaciona con el contenido de progesterona).
• La biopsia endometrial para la verificación del NLF se realiza 2 días antes de la menstruación esperada (el día 26 con un ciclo de 28 días). Un método similar se usa en casos donde el diagnóstico no es claro. Para estudiar los cambios en el endometrio en el llamado período de "ventana de implantación", se realiza una biopsia al sexto día después de la ovulación.

Tratamiento

Cuando el diagnóstico de IDLF (en gráficas de temperatura rectales duración de la fase 2 es menos de 11 días se observó aumento escalonado de la temperatura, insuficiente transformación secretora del endometrio para la biopsia de endometrio, un bajo nivel de progesterona en el suero) debe identificar la causa de dichos trastornos.

Si la NLP acompaña a la hiperprolactinemia, se realiza una resonancia magnética del cerebro. Un método alternativo es la radiografía del cráneo (el área de la silla de montar turca).

La primera etapa en la hiperprolactinemia es la eliminación del adenoma hipofisario que requiere tratamiento quirúrgico. En ausencia de cambios pronunciados, la hiperprolactinemia se considera funcional y se prescribe bromocriptina para normalizar el nivel de prolactina. La dosis inicial de bromocriptina es de 1,25 mg / día durante 2 semanas, después de controlar el nivel de prolactina en ausencia de normalización, la dosis se aumenta a 2,5 mg / día. Con un marcado aumento en el nivel de prolactina, la dosis inicial es de 2.5 mg / día. Cuando ocurre un embarazo, la bromocriptina debe ser retirada.

Cuando se detecta hipotiroidismo, el carácter de la patología de la glándula tiroides se establece junto con el endocrinólogo. En cualquier caso, la terapia con levotiroxina sódica se muestra a diario, la dosis se selecciona individualmente antes de la normalización del nivel de TSH. Al inicio del embarazo, el tratamiento con levotiroxina sódica debe continuar. La cuestión de la conveniencia de aumentar la dosis en el primer trimestre del embarazo se decide junto con el endocrinólogo después de recibir los resultados del examen hormonal (nivel de TSH, tiroxina libre).

La corrección de NLF se realiza de una de dos maneras. La primera es la estimulación de la ovulación, la segunda vía: la terapia de sustitución con preparaciones de progesterona.

La primera opción de tratamiento: estimulación de la ovulación de clomifeno con citrato. Este método de tratamiento se basa en el hecho de que la mayoría de los trastornos de la fase lútea se establecen en la fase folicular del ciclo. El nivel constantemente disminuido de progesterona en la segunda fase se convierte en una consecuencia de la foliculogénesis perturbada en la primera fase del ciclo. Este trastorno con gran éxito será corregido por bajas dosis de citrato de clomifeno en la fase folicular temprana que el nombramiento de progesterona en la segunda fase del ciclo.

En el primer ciclo, la dosis de citrato de clomifeno es de 50 mg / día desde el día 5 hasta el día 9 del ciclo menstrual. La eficacia se controla mediante gráficos de temperatura rectal, medición del nivel de progesterona en la segunda fase del ciclo o con ultrasonido dinámico. En ausencia de un efecto suficiente en el 2º ciclo de estimulación de la ovulación, la dosis de citrato de clomifeno debe aumentarse a 100 mg / día del 5º al 9º día del ciclo. La dosis máxima posible en el 3er ciclo de estimulación de la ovulación es de 150 mg / día. Tal aumento en la dosis es posible solo con la tolerabilidad normal del medicamento (la ausencia de dolor intenso en la parte inferior del abdomen y la parte baja de la espalda y otros signos de hiperestimulación ovárica).

La segunda variante del tratamiento: la terapia de sustitución con preparaciones de progesterona, que contribuyen a la transformación completa de la secreción del endometrio, que da el efecto necesario en pacientes con aborto involuntario habitual del embarazo con ovulación segura. Además, en los últimos años, se ha establecido que la administración de preparaciones de progesterona no solo tiene un efecto hormonal sino también un efecto inmunomodulador, que suprime las reacciones de rechazo de las células inmunocompetentes en el endometrio. En particular, se describe un efecto similar para la dihidrogesterona a una dosis de 20 mg / día. Con el propósito de la terapia de reemplazo, la didogesterona se usa a una dosis de 20 mg / día o progesterona micronizada por vía vaginal a una dosis de 200 mg / día. El tratamiento se lleva a cabo el segundo día después de la ovulación (un día después del aumento de la temperatura rectal) y dura 10 días. Al inicio del embarazo, se debe continuar el tratamiento con medicamentos de progesterona.

Los estudios modernos no han confirmado la efectividad de la gonadotropina coriónica humana en el tratamiento del aborto espontáneo habitual.

Cuando el hiperandrogenismo (origen ovárico o suprarrenal) en pacientes con aborto involuntario habitual se muestra un tratamiento farmacológico debido al efecto de los andrógenos sobre la utilidad de la ovulación y el estado del endometrio. Si se altera la biosíntesis de los andrógenos suprarrenales, es posible su efecto virilizante sobre el feto femenino, por lo que la terapia con esteroides se lleva a cabo en interés del feto.

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Hiperandrogenia de génesis ovárica (ovarios poliquísticos)

Anamnesis, resultados del examen físico y especial

• Anamnesis: menarca tardía, trastorno del ciclo menstrual según el tipo de oligomenorrea (más a menudo primaria, menos secundaria). El embarazo rara vez ocurre, como regla, interrupción espontánea en el primer trimestre, entre embarazos, largos períodos de infertilidad.
• Inspección: hirsutismo, acné, estrías, alto índice de masa corporal (no necesariamente).
• Gráficos de la temperatura rectal: ciclos anovulatorios alternan con ciclos con ovulación y NLF.
• Examen hormonal: nivel alto de testosterona, los niveles de FSH y LH pueden aumentar, la relación de LH / FSH es mayor que 3. AU: ovarios poliquísticos.

Tratamiento

Tratamiento no farmacológico

Disminución del peso corporal: dieta, ejercicio.

Medicación

• Orlistat en una dosis de 120 mg con cada comida principal. La duración del curso se determina teniendo en cuenta el efecto y la tolerabilidad.
• Disminución preliminar del nivel de testosterona con medicamentos que contienen acetato de ciproterona (2 mg) y EE (35 μg), durante 3 ciclos menstruales.
• Cancelación del anticonceptivo, soporte hormonal de la segunda fase del ciclo (terapia con gestagen) - dydrogesterone en una dosis de 20 mg / día desde el día 16 al 25 del ciclo menstrual. En ausencia de auto-ovulación, se toma el siguiente paso.
• La estimulación de la ovulación citrato de clomifeno en una dosis inicial de 50 mg / día 5 a día 9 del ciclo menstrual con el tratamiento simultáneo con progestinas (didrogesterona 20 mg / día desde el 16 al día 25 del ciclo) y dexametasona (0, 5 mg).
• En ausencia de la dosis de citrato de clomifeno embarazo se aumentó a 100-150 mg / día progestágeno cita en la segunda fase del ciclo y dexametasona (0,5 mg). Se encontró que, aunque la dexametasona sólo reduce el nivel de andrógenos adrenales, la ovulación y concepción se producen significativamente más a menudo en el tratamiento de citrato de clomifeno y dexametasona que utilizando sólo citrato de clomifeno [12].
• Llevar a cabo 3 ciclos de estimulación de la ovulación, y luego recomendar un descanso durante 3 ciclos menstruales con soporte progestina y abordar la cuestión de tratamiento quirúrgico de laparoscopia (resección en cuña de ovario, vaporización con láser).

Manejo adicional del paciente

Prenatal debe acompañar progestina durante un máximo de 16 semanas de gestación (20 mg didrogesterona / día o progesterona micronizada a una dosis de 200 mg / día), dexametasona administrada solamente I trimestre. La monitorización es necesaria para el diagnóstico oportuno de la insuficiencia isquémico-cervical y, de ser necesario, su corrección quirúrgica.

Hiperandrogenismo suprarrenal (síndrome adrenogenital puberal y pospuberal)

El síndrome adrenogenital (SCA) es una enfermedad hereditaria asociada a una violación de la síntesis de las hormonas de la corteza suprarrenal debido a la derrota de los genes responsables de la síntesis de varios sistemas enzimáticos. La enfermedad se hereda autosómica recesivamente con la transferencia de genes mutantes de ambos padres que son portadores sanos.

En el 90% de los casos, el síndrome adrenogenital es causado por mutaciones en el gen CYP21B, lo que lleva a una violación de la síntesis de 21-hidroxilasa.

Anamnesis, resultados del examen físico y especial

• Historial médico: la menarquia más tarde, el ciclo menstrual varios oligomenorrea posible alargada, aborto espontáneo I trimestre puede ser la infertilidad.
• Inspección: acné, hirsutismo, tipo de construcción androide (hombros anchos, pelvis estrecha), hipertrofia del clítoris.
• Gráficos de la temperatura rectal: ciclos anovulatorios alternan con ciclos con ovulación y NLF.
• Investigación hormonal: nivel alto de 17-OP, DHEAS.
• Ultrasonido: los ovarios no se cambian.

El signo patognomónico fuera del embarazo es un aumento en la concentración en el plasma sanguíneo de 17-OP.

En la actualidad, se realiza una prueba con ACTH para diagnosticar la forma latente no clásica de hiperandrogenismo suprarrenal. Para esta muestra, se usa una sinactina, un polipéptido sintético que tiene las propiedades de la ACTH endógena. Estimulando en las glándulas suprarrenales las fases iniciales de la síntesis de hormonas esteroides a partir del colesterol.

Ensayo con sinaktenom (análogo de ACTH): n / k se introduce en los hombros 1 ml (0,5 mg) determinados sinaktena previamente cantidad inicial de 17-OP, y una muestra de plasma horas mañana cortisol 9. El muestreo de sangre se realiza 9 horas después de la inyección para determinar el nivel de 17-OP y cortisol. Además, el índice de determinación ( D ) se calcula mediante la fórmula:

D = 0,052 × 17-OP + 0,005 × Cortisol / 17-OP - 0,018 × Cortisol / 17-OP

Si el coeficiente D es menor o igual a 0.069, esto indica que no hay hiperandrogenismo suprarrenal. Con un coeficiente D de más de 0.069, se debe suponer que el hiperandrogenismo es causado por un desorden en la función suprarrenal.

Medicación

La base para el tratamiento del hiperandrogenismo debido a la deficiencia de 21-hidroxilasa son los glucocorticoides, que se usan para suprimir la secreción excesiva de andrógenos.

Manejo adicional del paciente

Debido a la acción de los andrógenos virilizuyuschim la madre al feto durante un tratamiento de dexametasona hiperandrogenismo adrenal diagnóstico a una dosis inicial de 0,25 mg administrados antes del embarazo y continuó dosis (0,5 a 1 mg) durante todo el embarazo seleccionado individualmente. En mujeres con aborto involuntario recurrente que sufren hiperandrogenismo adrenal, cancelar tratamiento poco práctico, ya que la frecuencia de abortos en ausencia de tratamiento llega a 14%, mientras que continúa - 9%.

Teniendo en cuenta el hecho de que los pacientes con síndrome adrenogenital pueden transmitir este gen al feto, es necesario el diagnóstico prenatal: en las 17-18 semanas de embarazo, se prescribe un análisis de sangre de la madre para determinar el contenido de 17-OP. Con un nivel elevado de la hormona en la sangre, determine su concentración en el líquido amniótico. Si aumenta el contenido de 17-OP en el líquido amniótico, se diagnostica el síndrome adrenogenital en el feto. Desafortunadamente, en términos del nivel de 17-OP en el líquido amniótico, es imposible determinar el grado de severidad del síndrome adrenogenital (forma pesada leve o solitaria). El problema de mantener un embarazo en esta situación es decidido por los padres.

Si el padre del bebé - un síndrome adrenogenital portador del gen y una historia familiar del nacimiento de los niños con este síndrome, el paciente incluso sin el hiperandrogenismo adrenal recibió dexametasona en los intereses del feto (para evitar la virilización de fetos femeninos) a una dosis de 20 mcg / kg de peso corporal, máximo 1.5 mg / día en 2-3 dosis después de las comidas. En 17-18 semanas después de la decisión sobre el sexo del feto y la expresión génica síndrome adrenogenital (basado en los resultados de la amniocentesis) El tratamiento debe continuar hasta el final del embarazo, si el feto - una niña con síndrome suprarrenal. Si el feto - un niño o una niña, no es portador del gen síndrome adrenogenital, dexametasona puede ser cancelada.

Si una mujer con un aborto involuntario habitual sufre un hiperandrogenismo suprarrenal, el tratamiento con dexametasona se realiza durante todo el embarazo y solo se revoca después del parto. El tercer día después del nacimiento, la dosis de dexametasona se reduce gradualmente (en 0.125 mg cada 3 días) hasta la retirada completa en el período posparto.

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Hiperandrogenismo de génesis mixta (ovárico y suprarrenal)

Anamnesis, resultados del examen físico y especial

• Anamnesis: menarquia posterior, irregularidad menstrual en el tipo de oligomenorrea (más a menudo primaria, con menos frecuencia secundaria), amenorrea, traumas, conmociones cerebrales son posibles. El embarazo rara vez ocurre, como regla, interrupción espontánea en el primer trimestre, entre embarazos, largos períodos de infertilidad.
• Exploración física: hirsutismo, acné, estrías, acantosis nigricans, alto índice de masa corporal, hipertensión arterial.
• Gráficos de la temperatura rectal: ciclos anovulatorios alternan con ciclos con ovulación y NLF.
• Examen hormonal: los niveles altos de testosterona, FSH y LH pueden aumentar, la relación de LH / FSH mayor a 3, alto nivel de DHEAS, 17-OP, puede ser hiperprolactinemia.
• Ultrasonido: ovarios poliquísticos.
• Electroencefalografía: cambios en la actividad bioeléctrica del cerebro.
• Hiperinsulinemia, trastorno del metabolismo lipídico (colesterol alto, lipoproteínas de baja y muy baja densidad), disminución de la tolerancia a la glucosa o niveles elevados de glucosa en sangre.

Tratamiento

Tratamiento no farmacológico

Disminución del peso corporal (dieta baja en calorías, actividad física).

Medicación

La primera etapa: en presencia de resistencia a la insulina, recomiende la cita de metformina en una dosis diaria de 1000-1500 mg para aumentar la sensibilidad a la insulina.

Segunda etapa - disturbancies del ciclo menstrual y un alto nivel de las recetas de testosterona se muestra con efecto antiandrogénico que contiene acetato de ciproterona (2 mg) y etinil estradiol (35 g) durante 3 meses.

La tercera etapa es la estimulación de la ovulación con el soporte gestágeno posterior (el esquema se describe anteriormente) y el uso de dexametasona en una dosis diaria de 0,25-0,5 mg.

Con la hiperprolactinemia y el hipotiroidismo, la corrección adecuada de la medicación se debe realizar en ciclos de estimulación de la ovulación. Al inicio del embarazo, la bromocriptina debe ser cancelada, tomando levotiroxina continua.

Con la estimulación ineficaz de la ovulación, debe resolverse la cuestión del nombramiento de inductores directos de la ovulación, la conveniencia del tratamiento quirúrgico de los ovarios poliquísticos o la fertilización in vitro.

Manejo adicional del paciente

Los pacientes con síndrome metabólico embarazo a menudo se complica por la hipertensión, nefropatía, hipercoagulabilidad, y por lo tanto el control obligatorio de la presión arterial, hemostasiogram embarazo temprano y trastornos de corrección se produce (si es necesario), agentes antihipertensivos, agentes antiplaquetarios y anticoagulantes. Drogas de progestina se administran antes de 16 semanas de embarazo - BIT-rogesteron 20 mg / día o de progesterona micronizada a una dosis de 200 mg / día en 2 dosis divididas.

Todas las mujeres con hiperandrogenia representan un grupo de riesgo para el desarrollo de insuficiencia isquémico-cervical. El monitoreo del estado cervical debe realizarse a partir de la semana 16 del embarazo, si es necesario, la corrección quirúrgica de la insuficiencia isquémico-cervical.

Causas inmunológicas del aborto espontáneo habitual

Ahora se sabe que aproximadamente el 80% de todos los casos de pérdida repetida de embarazo previamente sin explicación (después de la exclusión de causas genéticas, anatómicas y hormonales) se asocian con trastornos inmunes. Aislar trastornos autoinmunes y aloinmunes, lo que lleva a un aborto involuntario habitual del embarazo.

En los procesos autoinmunes, el sujeto de la agresión del sistema inmune son los tejidos del cuerpo de la madre, es decir hay una direccionalidad de la respuesta inmune contra sus propios antígenos. En esta situación, el feto sufre nuevamente como resultado del daño a los tejidos maternos.

En los trastornos aloinmunes, la respuesta inmune de una mujer se dirige contra los antígenos embrionario / fetal obtenidos del padre y potencialmente ajenos al cuerpo de la madre.

Los trastornos autoinmunes que se encuentran con más frecuencia en pacientes con un aborto involuntario habitual incluyen la presencia de autoanticuerpos antitirosfolípidos, antitiroideos y antinucleares en el suero. Por lo tanto, se encontró que 31% de las mujeres con embarazos de aborto recurrente se detecta autoanticuerpos frente a tiroglobulina, peroxidasa tiroidea (tiroides microsomal [peroxidasa tiroidea] autoanticuerpos ); en estos casos, el riesgo de aborto espontáneo en el primer trimestre de embarazo aumenta al 20%. Con los abortos involuntarios habituales del embarazo, la presencia de anticuerpos antinucleares y antitiroideos indica la necesidad de un examen más detenido para identificar el proceso autoinmune y verificar el diagnóstico.

Una condición autoinmune generalmente reconocida que conduce a la muerte del embrión / feto es actualmente el síndrome antifosfolípido (APS).

Trastornos alinominales

Actualmente, a aloinmune procesos, lo que lleva al rechazo del feto, la presencia de la pareja incluye alta (más de 3) la cantidad de los antígenos comunes importante del sistema complejo mayor de histocompatibilidad (a menudo observados con matrimonios relacionados); bajo nivel de factores de bloqueo en el suero de la madre; aumento del contenido de células asesinas naturales (células NK CD56, CD16) en el endometrio y la sangre periférica de la madre, tanto en el exterior como durante el embarazo; altos niveles de concentración de varias citoquinas en el endometrio y el suero, en particular, interferón-y, factor de necrosis tumoral a, interleuquinas-1 y 2.

Actualmente, se están estudiando los factores aloinmunes que conducen a la pérdida temprana del embarazo y las formas de corregir las condiciones anteriores. No hay consenso sobre los métodos de terapia. Según algunos investigadores, la inmunización activa con linfocitos del donante no tiene un efecto significativo, otros autores describen un efecto positivo significativo con dicha inmunización y tratamiento con inmunoglobulinas.

Actualmente, uno de los agentes inmunomoduladores en las primeras etapas del embarazo es la progesterona. En particular, los estudios han demostrado el papel de la didrogesterona en una dosis diaria de 20 mg en mujeres con un aborto espontáneo habitual en el primer trimestre del embarazo con un nivel aumentado de células CD56 en el endometrio.

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Trombofilia determinada genéticamente

Las afecciones trombofílicas durante el embarazo que conducen al aborto espontáneo habitual incluyen las siguientes formas de trombofilia genéticamente determinada.

• Deficiencia de antitrombina III.
• Factor de mutación V (mutación de Leiden).
• Deficiencia de Proteína C.
• Deficiencia de proteína S.
• Mutación del gen de protrombina G20210A.
• Hiperhomocisteinemia.

Una encuesta para identificar causas poco frecuentes de trombofilia es necesaria en casos que han sido:

• en una historia familiar - tromboembolismo a la edad de 40 años de parientes;
• episodios confiables de trombosis venosa y / o arterial a la edad de hasta 40 años;
• trombosis recurrentes en el paciente y el pariente más cercano;
• complicaciones tromboembólicas durante el embarazo y después del parto cuando se usa la anticoncepción hormonal;
• pérdida repetida de embarazo, muerte fetal intrauterina, retraso del crecimiento intrauterino, desprendimiento de la placenta;
• inicio temprano de preeclampsia, síndrome HELLP.

Causas infecciosas de aborto involuntario habitual

El papel del factor infeccioso como causa del aborto espontáneo habitual es ahora ampliamente debatido. Se sabe que con la infección primaria al inicio del embarazo, es posible una vida incompatible con daño embrionario, lo que conduce a un aborto espontáneo espontáneo esporádico. Sin embargo, la probabilidad de reactivación de la infección en el mismo período con el resultado en la pérdida repetida del embarazo es insignificante. Además, los microorganismos que provocan un aborto involuntario habitual no se encuentran actualmente. Estudios recientes han demostrado que en la mayoría de las mujeres con un aborto espontáneo habitual y la presencia de endometritis crónica, se observa la prevalencia de 2-3 o más microorganismos y virus anaerobios obligados en el endometrio.

De acuerdo con V.M. Sidelnikova et al., En las mujeres con pérdida recurrente del embarazo, el diagnóstico de embarazo es histológicamente endometritis crónica verificado en 73,1% de los casos y 86,7% en la persistencia observada de patógenos oportunistas en el endometrio, que, por supuesto, puede causar la activación de los procesos inmunopatológicos . Infección mixta persistencia viral (virus del herpes simple, Coxsackie A, Coxsackie B enterovirus 68-71, citomegalovirus) se producen en pacientes con aborto involuntario habitual frecuencia significativamente mayor que en las mujeres con antecedentes obstétricos normal. K. Kohut y col. (1997) mostraron que el porcentaje de los cambios inflamatorios en el endometrio y el tejido decidual en pacientes con aborto involuntario recurrente principal es significativamente mayor que en las mujeres después de un aborto involuntario con una historia de al menos una entrega oportuna.

La colonización bacteriana y viral del endometrio se convierte generalmente como resultado de un fallo del sistema inmunológico y las fuerzas de protección no específicos del organismo (el sistema del complemento, la fagocitosis) eliminar por completo el agente infeccioso, y al mismo tiempo su limitación de distribución se debe a la activación de los linfocitos T (células T cooperadoras, asesinos naturales) y macrófagos. En todos los casos anteriores no es la persistencia de los microorganismos, que se caracteriza por la participación de un caldo de cultivo de la inflamación crónica de los fagocitos mononucleares, células asesinas naturales, células T cooperadoras, la síntesis de diferentes citoquinas. Aparentemente, este estado impide endometrial creación de inmunosupresión local en el periodo de preimplantación requerida para formar una barrera protectora y evitar el rechazo del medio exterior de la fruta.

En este sentido, el embarazo en mujeres con aborto involuntario habitual debe excluirse del diagnóstico de endometritis crónica. Para establecer o excluir este diagnóstico, la biopsia endometrial se usa en el día 7-8 del ciclo menstrual con examen histológico, PCR y examen bacteriológico del material de la cavidad uterina. Al verificar el diagnóstico, la endometritis crónica se trata según los estándares para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica.