Adicción - Causas del desarrollo

Causas de la adicción

Cuando se pregunta a los drogadictos por qué consumen una sustancia en particular, la mayoría responde que buscan un "subidón". Esto se refiere a un estado alterado de conciencia caracterizado por sensaciones de placer o euforia. La naturaleza de las sensaciones experimentadas varía considerablemente según el tipo de sustancia consumida. Algunas personas afirman consumir drogas para relajarse, aliviar el estrés o la depresión. Es extremadamente raro que un paciente tome analgésicos durante un tiempo prolongado para aliviar dolores de cabeza crónicos o dolor de espalda y luego pierda el control de su consumo. Sin embargo, si se analiza cada caso con más detenimiento, es imposible dar una respuesta sencilla. Casi siempre, se pueden encontrar varios factores que llevaron al desarrollo de la adicción. Estos factores se pueden dividir en tres grupos: los relacionados con la propia sustancia, la persona que la consume (el "huésped") y las circunstancias externas. Esto es similar a las enfermedades infecciosas, donde la posibilidad de que una persona se infecte al entrar en contacto con el patógeno depende de varios factores.

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Factores relacionados con la naturaleza de la sustancia psicoactiva

Las sustancias psicoactivas varían en su capacidad para causar sensaciones placenteras inmediatas. Al consumir sustancias que provocan una intensa sensación de placer (euforia) con mayor rapidez, se desarrolla adicción con mayor facilidad. El desarrollo de la adicción se asocia con el mecanismo de refuerzo positivo, por el cual la persona desarrolla el deseo de consumir la droga repetidamente. Cuanto mayor sea la capacidad de una droga para activar el mecanismo de refuerzo positivo, mayor será el riesgo de abuso. La capacidad de una droga para activar el mecanismo de refuerzo positivo puede evaluarse mediante un modelo experimental. Para ello, se introducen catéteres intravenosos a animales de laboratorio a través de los cuales se administra la sustancia. Los catéteres están conectados a una bomba eléctrica, cuyo funcionamiento los animales pueden regular mediante una palanca especial. Por lo general, animales como ratas y monos buscan una administración más intensiva de las drogas que causan adicción en humanos, y la proporción de su actividad es aproximadamente la misma. Por lo tanto, utilizando este modelo experimental, es posible evaluar la capacidad de una droga para causar adicción.

Las propiedades reforzantes de las drogas están relacionadas con su capacidad para aumentar los niveles de dopamina en ciertas áreas del cerebro, especialmente en el núcleo accumbens (NA). La cocaína, la anfetamina, el etanol, los opioides y la nicotina pueden aumentar los niveles extracelulares de dopamina en el NA. La microdiálisis puede utilizarse para medir los niveles de dopamina en el líquido extracelular de ratas que se mueven libremente o consumen drogas. Resultó que tanto la recepción de alimentos dulces como la oportunidad de tener relaciones sexuales resultaron en un aumento similar en los niveles de dopamina en las estructuras cerebrales. Por el contrario, las drogas que bloquean los receptores de dopamina tienden a causar sensaciones desagradables (disforia); ni los animales ni las personas toman estas drogas voluntariamente de forma repetida. Aunque la relación de causa y efecto entre los niveles de dopamina y la euforia o la disforia no se ha establecido definitivamente, dicha conexión está respaldada por los resultados de estudios de drogas de diferentes clases.

Múltiples factores independientes que influyen en el inicio y la continuación del consumo, abuso y dependencia de sustancias

"Agente" (sustancia psicoactiva)

• Disponibilidad
• Precio
• Grado de purificación y actividad
• Vía de administración
• Masticación (absorción a través de la mucosa oral) Administración oral (absorción en el tracto gastrointestinal) Intranasal
• Inhalación parenteral (intravenosa, subcutánea o intramuscular)
• La velocidad de aparición y finalización de un efecto (farmacocinética) está determinada simultáneamente por la naturaleza de la sustancia y las características del metabolismo humano.

"El Anfitrión" (la persona que consume la sustancia psicoactiva)

• Herencia
• Tolerancia innata
• Tasa de desarrollo de la tolerancia adquirida
• La probabilidad de experimentar la intoxicación como placer
• Síntomas mentales
• Experiencia previa y expectativas
• Tendencia a involucrarse en conductas de riesgo

Miércoles

• Condiciones sociales
• Relaciones en grupos sociales Influencia de pares, modelos a seguir
• Disponibilidad de otras formas de disfrutar o divertirse
• Oportunidades de empleo y educación
• Estímulos condicionados: los factores externos se asocian con el consumo de drogas después del uso repetido en el mismo entorno.

Las sustancias con un inicio de acción rápido tienen mayor probabilidad de causar adicción. El efecto que se produce poco después de consumir una sustancia de este tipo suele iniciar una secuencia de procesos que eventualmente conducen a la pérdida de control sobre su consumo. El tiempo que tarda la sustancia en llegar a los receptores cerebrales y su concentración dependen de la vía de administración, la velocidad de absorción, las características del metabolismo y la capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica. La historia de la cocaína demuestra claramente cómo la capacidad de una misma sustancia para causar adicción puede variar con un cambio en su presentación y vía de administración. El consumo de esta sustancia comenzó con la masticación de hojas de coca. Esto libera el alcaloide cocaína, que se absorbe lentamente a través de la mucosa oral. Como resultado, la concentración de cocaína en el cerebro aumenta muy lentamente. Por lo tanto, el leve efecto psicoestimulante de la masticación de hojas de coca apareció gradualmente. Al mismo tiempo, durante varios miles de años de uso de hojas de coca por los indígenas andinos, los casos de adicción, si se observaban, eran extremadamente raros. A finales del siglo XIX, los químicos aprendieron a extraer la cocaína de las hojas de coca. Así, se dispuso de cocaína pura. Se hizo posible consumir cocaína en altas dosis por vía oral (donde se absorbía en el tracto gastrointestinal) o esnifar el polvo por la nariz, de modo que se absorbiera por la mucosa nasal. En este último caso, la droga actuaba con mayor rapidez y su concentración en el cerebro era mayor. Posteriormente, se empezó a administrar una solución de clorhidrato de cocaína por vía intravenosa, lo que provocó un desarrollo más rápido del efecto. Con cada uno de estos avances, se alcanzaron mayores niveles de cocaína en el cerebro, y la velocidad de inicio de la acción aumentó, y junto con esto, la capacidad de la sustancia para causar adicción. Otro "logro" en los métodos de administración de cocaína se produjo en la década de 1980 y estuvo asociado con la aparición del llamado "crack". El crack, que se podía comprar muy barato en la calle (entre 1 y 3 dólares por dosis), contenía un alcaloide de cocaína (base libre) que se evaporaba fácilmente al calentarse. Inhalar vapor de crack producía las mismas concentraciones de cocaína en sangre que inyectarlo por vía intravenosa. La vía pulmonar es particularmente efectiva debido a su gran superficie de absorción de la droga en la sangre. La sangre con un alto contenido de cocaína regresa al lado izquierdo del corazón y desde allí entra en la circulación sistémica sin ser diluida por la sangre venosa de otras partes. Por lo tanto, se crea una mayor concentración de la droga en la sangre arterial que en la venosa. Debido a esto, la droga llega al cerebro más rápidamente. Esta es la vía de administración preferida de cocaína por los abusadores de nicotina y marihuana. Por lo tanto, inhalar vapor de crack causará adicción más rápidamente que masticar hojas de coca, ingerir cocaína o esnifar cocaína en polvo.

Aunque las características de una sustancia son muy importantes, no pueden explicar completamente por qué se desarrolla el abuso y la dependencia. La mayoría de las personas que prueban una droga no la vuelven a consumir, y mucho menos desarrollan adicción. Experimentar, incluso con sustancias con un fuerte efecto reforzante (por ejemplo, la cocaína), solo en un pequeño número de casos provoca dependencia. Por lo tanto, el desarrollo de la dependencia también depende de otros dos grupos de factores: las características de la persona que consume la droga y sus circunstancias vitales.

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Factores asociados al usuario de la sustancia (“huésped”)

La sensibilidad de las personas a las sustancias psicoactivas varía considerablemente. Cuando se administra la misma dosis de una sustancia a diferentes personas, su concentración en sangre no es la misma. Estas variaciones se explican, al menos en parte, por diferencias genéticas en la absorción, el metabolismo y la excreción de la sustancia, así como en la sensibilidad de los receptores sobre los que actúa. Una consecuencia de estas diferencias es que el efecto de la sustancia también puede percibirse subjetivamente de forma distinta. En las personas, es muy difícil separar la influencia de la herencia de la influencia del entorno. La capacidad de evaluar la influencia de estos factores por separado se basa en estudios realizados con niños adoptados precozmente y sin contacto con sus padres biológicos. Se ha observado que los hijos biológicos de alcohólicos tienen mayor probabilidad de desarrollar alcoholismo, incluso si fueron adoptados por personas sin adicción al alcohol. Sin embargo, las investigaciones sobre el papel de los factores hereditarios en esta enfermedad muestran que el riesgo de desarrollar alcoholismo en hijos de alcohólicos es mayor, pero está 100 % predeterminado. Estos datos indican que se trata de una enfermedad poligénica (multifactorial), cuyo desarrollo depende de muchos factores. Al estudiar gemelos idénticos con el mismo conjunto de genes, la tasa de concordancia para el alcoholismo no alcanza el 100%, pero es significativamente mayor que en gemelos fraternos. Uno de los indicadores biológicos que influyen en el desarrollo del alcoholismo es la tolerancia innata al alcohol. Los estudios muestran que los hijos de alcohólicos tienen una sensibilidad reducida al alcohol en comparación con los jóvenes de la misma edad (22 años) con una experiencia similar de consumo de bebidas alcohólicas. La sensibilidad al alcohol se evaluó estudiando el efecto de dos dosis diferentes de alcohol en las funciones motoras y por la sensación subjetiva de intoxicación. Cuando estos hombres fueron reexaminados 10 años después, resultó que aquellos que eran más tolerantes (menos sensibles) al alcohol a los 22 años tenían más probabilidades de desarrollar dependencia del alcohol más tarde. Aunque la tolerancia aumentó la probabilidad de desarrollar alcoholismo independientemente de los antecedentes familiares, la proporción de individuos tolerantes fue mayor entre las personas con antecedentes familiares positivos. Por supuesto, la tolerancia innata al alcohol no convierte a una persona en alcohólica, pero aumenta significativamente la probabilidad de desarrollar esta enfermedad.

Las investigaciones demuestran que la cualidad opuesta —la resistencia al alcoholismo— también puede ser hereditaria. El etanol se convierte en acetaldehído mediante la alcohol deshidrogenasa, que posteriormente es metabolizado por la enzima mitocondrial aldehído acetaldehído (ADCH2). Una mutación en el gen ADCH2 es común, lo que puede reducir la eficacia de la enzima. Este alelo mutante es especialmente común entre los asiáticos y provoca la acumulación de acetaldehído, un producto tóxico del alcohol. Los portadores de este alelo experimentan una desagradable sensación de sangre en la cara entre 5 y 10 minutos después de beber alcohol. La probabilidad de desarrollar alcoholismo en este grupo de personas es menor, pero el riesgo no se elimina por completo. Hay personas con una fuerte motivación para beber alcohol que soportan estoicamente la sensación de euforia para experimentar otros efectos del alcohol; pueden llegar a ser alcohólicas. Por lo tanto, el desarrollo del alcoholismo depende no de un solo gen, sino de muchos factores genéticos. Por ejemplo, las personas con tolerancia hereditaria al alcohol y, por lo tanto, propensas a desarrollar alcoholismo, pueden negarse a beber alcohol. Por el contrario, las personas que experimentan un subidón de alcohol pueden seguir abusando de él.

Los trastornos mentales son otro factor importante en el desarrollo de la adicción. Algunas drogas proporcionan un alivio subjetivo inmediato de los síntomas mentales. Los pacientes con ansiedad, depresión, insomnio o ciertas características psicológicas (como la timidez) pueden descubrir accidentalmente que ciertas sustancias les brindan alivio. Sin embargo, esta mejora es temporal. Con el uso repetido, desarrollan tolerancia y, con el tiempo, un consumo compulsivo e incontrolado de drogas. La automedicación es una forma en que las personas caen en esta trampa. Sin embargo, se desconoce la proporción de adictos que alguna vez se automedicaron. Aunque los trastornos mentales se presentan a menudo en personas con abuso de sustancias que buscan tratamiento, muchos de estos síntomas se desarrollan después de que la persona ha comenzado a abusar de la sustancia. En general, las sustancias adictivas producen más trastornos mentales de los que alivian.

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Factores externos

El inicio y la continuación del consumo de drogas ilegales se ven muy influenciados por las normas sociales y la presión parental. En ocasiones, los adolescentes consumen drogas como una forma de rebelarse contra la autoridad de sus padres o cuidadores. En algunas comunidades, los consumidores y traficantes de drogas son modelos a seguir, respetados y atractivos para los jóvenes. La falta de acceso a otras opciones de entretenimiento y placer también puede ser un factor importante. Estos factores son especialmente importantes en comunidades con bajos niveles educativos y alta tasa de desempleo. Por supuesto, estos no son los únicos factores, pero potencian la influencia de los demás factores descritos en las secciones anteriores.

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Fenómenos farmacológicos

Aunque el abuso y la dependencia son trastornos extremadamente complejos cuyas manifestaciones dependen de muchas circunstancias, se caracterizan por una serie de fenómenos farmacológicos comunes que ocurren independientemente de factores sociales y psicológicos. En primer lugar, se caracterizan por un cambio en la respuesta del organismo a la administración repetida de una sustancia. La tolerancia es el tipo más común de cambio en respuesta a la administración repetida de la misma sustancia. Puede definirse como una disminución en la respuesta a una sustancia cuando se administra de nuevo. Con métodos suficientemente sensibles para evaluar la acción de una sustancia, se puede observar el desarrollo de tolerancia a algunos de sus efectos después de la primera dosis. Por lo tanto, una segunda dosis, incluso administrada solo unos días después, tendrá un efecto ligeramente menor que la primera. Con el tiempo, la tolerancia puede desarrollarse incluso a dosis altas de una sustancia. Por ejemplo, en una persona que nunca ha usado diazepam, este fármaco suele causar un efecto sedante a una dosis de 5-10 mg. Pero quienes lo han usado repetidamente para obtener un tipo particular de "subidón" pueden desarrollar tolerancia a dosis de varios cientos de miligramos, y en algunos casos documentados se ha observado tolerancia a dosis superiores a 1000 mg por día.

La tolerancia a algunos efectos de las sustancias psicoactivas se desarrolla más rápidamente que a otros. Por ejemplo, cuando se administran opioides (como la heroína), la tolerancia a la euforia se desarrolla rápidamente y los adictos se ven obligados a aumentar la dosis para alcanzar este elusivo "subidón". En contraste, la tolerancia a los efectos de los opioides en los intestinos (debilitamiento de la motilidad, estreñimiento) se desarrolla muy lentamente. La disociación entre la tolerancia al efecto euforógeno y el efecto sobre las funciones vitales (como la respiración o la presión arterial) puede tener consecuencias trágicas, incluida la muerte. El abuso de sedantes como los barbitúricos o la metacualona es bastante común entre los adolescentes. Con la administración repetida, necesitan tomar dosis cada vez más altas para experimentar el estado de intoxicación y somnolencia que perciben como un "subidón". Desafortunadamente, la tolerancia a este efecto de los sedantes se desarrolla más rápido que la tolerancia a los efectos de estas sustancias sobre las funciones vitales del tronco encefálico. Esto significa que el índice terapéutico (la relación entre la dosis que causa un efecto tóxico y la dosis que causa el efecto deseado) disminuye. Dado que la dosis anterior ya no produce una sensación de euforia, estos jóvenes aumentan la dosis más allá del rango seguro. Y al volver a aumentarla, pueden alcanzar una dosis que suprime las funciones vitales, provocando una caída repentina de la presión arterial o depresión respiratoria. El resultado de una sobredosis de este tipo puede ser mortal.

"Adicción iatrogénica". Este término se utiliza cuando los pacientes desarrollan adicción a un fármaco recetado y comienzan a tomarlo en dosis excesivas. Esta situación es relativamente poco frecuente, dado el gran número de pacientes que consumen fármacos que pueden causar tolerancia y dependencia física. Un ejemplo son los pacientes con dolor crónico que toman el fármaco con más frecuencia de la prescrita por el médico. Si el médico tratante prescribe una cantidad limitada del fármaco, los pacientes pueden, sin su conocimiento, buscar otros médicos y servicios médicos de urgencia con la esperanza de recibir dosis adicionales. Debido al temor a la adicción, muchos médicos limitan innecesariamente la prescripción de ciertos fármacos, condenando así a los pacientes, por ejemplo, a quienes padecen síndromes dolorosos, a un sufrimiento innecesario. El desarrollo de tolerancia y dependencia física es una consecuencia inevitable del tratamiento crónico con opioides y otros fármacos, pero la tolerancia y la dependencia física por sí solas no implican necesariamente el desarrollo de adicción.

La adicción como enfermedad cerebral

La administración crónica de sustancias adictivas produce cambios persistentes en el comportamiento que son reflejos condicionados involuntarios y persisten durante mucho tiempo, incluso con abstinencia completa. Estos reflejos condicionados o rastros de memoria inducidos por sustancias psicoactivas pueden desempeñar un papel en el desarrollo de recaídas al consumo compulsivo de drogas. Wickler (1973) fue el primero en llamar la atención sobre el papel del reflejo condicionado en el desarrollo de la adicción. Varios estudios han examinado los cambios neuroquímicos, así como los cambios a nivel de transcripción génica, asociados con la administración a largo plazo de sustancias psicoactivas. Los resultados de estos estudios no solo profundizan nuestra comprensión de la naturaleza de la adicción, sino que también abren nuevas posibilidades para su tratamiento y el desarrollo de enfoques terapéuticos similares a los utilizados en otras enfermedades crónicas.

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Los costos socioeconómicos del abuso de sustancias

Actualmente, los problemas clínicos más importantes en Estados Unidos son causados por cuatro sustancias: nicotina, alcohol etílico, cocaína y heroína. Solo en Estados Unidos, 450.000 personas mueren cada año por la nicotina contenida en el humo del tabaco. Según algunas estimaciones, hasta 50.000 no fumadores también mueren cada año por exposición pasiva al humo del tabaco. Por lo tanto, la nicotina es el problema de salud pública más grave. En un año, el alcoholismo inflige pérdidas económicas a la sociedad de 100.000 millones de dólares y se cobra la vida de 100.000 personas en Estados Unidos, de las cuales 25.000 mueren en accidentes de tráfico. Las drogas ilegales como la heroína y la cocaína, aunque su consumo a menudo se asocia con la infección por VIH y la delincuencia, son la causa de muerte con menor frecuencia: representan 20.000 casos al año. Sin embargo, el daño económico y social causado por el consumo de drogas ilegales es enorme. El gobierno de Estados Unidos gasta aproximadamente 140 mil millones de dólares anuales en el programa de Guerra contra las Drogas, y aproximadamente el 70% de esa cantidad se destina a diversas medidas legales (como la lucha contra el narcotráfico).

Los adictos suelen preferir una de estas sustancias, basándose, entre otras cosas, en su disponibilidad. Sin embargo, suelen recurrir a una combinación de drogas de diferentes grupos. El alcohol es una sustancia común que se combina con casi todos los demás grupos de sustancias psicoactivas. Algunas combinaciones merecen especial atención debido a su efecto sinérgico. Un ejemplo es la combinación de heroína y cocaína (la llamada "speedball"), que se analiza en la sección sobre adicción a opioides. Al examinar a un paciente con signos de sobredosis o síndrome de abstinencia, el médico debe considerar la posibilidad de una combinación, ya que cada droga puede requerir una terapia específica. Alrededor del 80% de los alcohólicos y un porcentaje aún mayor de los consumidores de heroína también son fumadores. En estos casos, el tratamiento debe centrarse en ambos tipos de adicción. El profesional clínico debe tratar principalmente el problema más acuciante, que suele ser la adicción al alcohol, la heroína o la cocaína. Sin embargo, al realizar el tratamiento, también debe prestarse atención a la corrección de la adicción concomitante a la nicotina. La adicción grave a la nicotina no puede ignorarse solo porque el problema principal sea el abuso de alcohol o heroína.