Falso aneurisma

Un falso aneurisma (pseudoaneurisma, hematoma pulsátil, AP) es una comunicación entre la luz de una arteria y el tejido conectivo adyacente, lo que conduce a la formación de una cavidad llena de sangre. La cavidad del hematoma no contiene las estructuras de la pared arterial normal (media y adventicia), lo que lo distingue de un aneurisma verdadero. El mecanismo de formación del AP es la reabsorción de un trombo que cubre el sitio de punción. [ 1 ]

Aneurismas verdaderos y falsos

Tanto los aneurismas verdaderos como los falsos aneurismas tienen mucho en común; en particular, ambas patologías se manifiestan de forma casi idéntica. Sin embargo, un aneurisma verdadero es una expansión vascular patológica, fusiforme o sacular. Un aneurisma falso es el resultado de una fuga de sangre tras la lesión de un vaso. En la mayoría de los casos, los antecedentes del paciente con pseudoaneurisma indican cateterismo, procedimientos vasculares invasivos, traumatismos, procesos inflamatorios o tumorales locales que pueden dañar la pared arterial.

Así pues, las principales diferencias entre ambas patologías son las siguientes:

1. Un aneurisma verdadero es una expansión de la luz vascular, mientras que un aneurisma falso es una acumulación de sangre fuera de la arteria afectada.
2. En ambos casos es posible la expansión patológica de un foco patológico ya formado, pero el falso aneurisma no se rompe con dicha expansión.
3. La tasa de mortalidad de los aneurismas verdaderos es mucho mayor que la de los aneurismas falsos.

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Epidemiología

La localización más común de un falso aneurisma es la arteria carótida y la arteria vertebral (extracraneal e intracraneal). En general, la patología puede afectar cualquier vaso arterial, desde la arteria femoral (al realizar un cateterismo coronario) hasta la red vascular de la cavidad abdominal (en caso de pancreatitis).

En la mayoría de los pacientes, se forma un falso aneurisma a partir de la adventicia, la delgada membrana vascular externa, y el foco de hemorragia formado.

Su frecuencia de desarrollo oscila entre el 0,1% y el 0,2% en la angiografía coronaria diagnóstica y hasta el 0,5% y el 6,3% (en promedio, el 1%) en caso de ICP. El tiempo de formación del foco hemorrágico varía entre 14 días y 10 años, pero con mayor frecuencia la patología se desarrolla en el plazo de un mes desde el momento del daño vascular.

Los hombres de mediana y avanzada edad tienen mayor probabilidad de enfermarse (la proporción es de aproximadamente 6:4).

Causas Falso aneurisma

Un falso aneurisma es en todos los casos el resultado de algún daño en la pared del vaso, es decir, un traumatismo, desde el exterior o desde el interior.

Este tipo de daño puede ocurrir durante procedimientos médicos, como una angiografía, cuando el médico inyecta un medio de contraste en un vaso sanguíneo mediante un catéter especial. En tal situación, un descuido puede provocar una lesión intravascular.

A medida que los procesos inflamatorios purulentos se propagan, también pueden afectar a los vasos arteriales: sus paredes se “derriten” en el área de contacto con la zona de inflamación, la sangre fluye y se forma un sitio de hemorragia.

También es innegable la posibilidad de daño microscópico a la arteria durante la cirugía, así como por impactos externos. A menudo, la formación de falsos aneurismas es consecuencia de accidentes de tráfico, contusiones graves y lesiones deportivas.

Un aneurisma falso también puede formarse en el contexto de un aneurisma verdadero: la pared vascular se vuelve más delgada, se producen microdaños y, como resultado, se forma un sitio de hemorragia.

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Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el desarrollo de un falso aneurisma incluyen el uso de un introductor de mayor diámetro, una combinación de fármacos antitrombóticos, una mayor duración del procedimiento, dificultades para realizar una punción de la arteria femoral y las características anatómicas del paciente.

Los siguientes factores también predisponen al desarrollo de un falso aneurisma:

• realizar una intervención quirúrgica sobre un vaso, cateterización médica (manipulación arterial mediante un catéter);
• traumatismo cerrado: por ejemplo, un hematoma en un accidente de tráfico, una caída o un golpe directo durante un entrenamiento deportivo;
• proceso infeccioso e inflamatorio en el cuerpo;
• hipertensión;
• procesos tumorales;
• uso incontrolado o injustificado de ciertos medicamentos.

Patogenesia

La hemorragia se produce como consecuencia de lesiones traumáticas o diversas afecciones patológicas. En un proceso patológico activo, un vaso sanguíneo se daña interna o externamente, y la acumulación de sangre provoca la compresión de los tejidos y estructuras circundantes, y los órganos individuales sufren daños.

Un aneurisma falso puede tener diferentes tamaños. La hipertensión arterial, el uso prolongado de medicamentos que afectan la coagulación sanguínea y los procesos tumorales influyen negativamente en el desarrollo de la patología.

La formación de falsos aneurismas en el cerebro es especialmente peligrosa. La causa más común de este fenómeno es el traumatismo craneoencefálico, que provoca una serie de trastornos asociados con la función cerebral. Dado que el cráneo es una estructura ósea fuerte, no puede estirarse ni modificar su volumen. Esto conlleva la creación de una presión excesiva por parte del falso aneurisma sobre las regiones cerebrales, el líquido cefalorraquídeo y la red vascular cerebral. Esto empeora significativamente el estado patológico del paciente.

Todos los procesos mencionados están interconectados. El desenlace de un falso aneurisma depende del volumen del hematoma, su localización y la presencia de trastornos en las estructuras, órganos y sistemas cercanos.

Síntomas Falso aneurisma

En la mayoría de los pacientes, un falso aneurisma presenta pocas manifestaciones clínicas pronunciadas y no presenta sangrado externo profuso, por lo que el problema puede pasar desapercibido durante mucho tiempo. El síntoma principal es un ruido característico que aumenta con la pulsación y solo puede detectarse mediante auscultación.

Por ejemplo, el falso aneurisma aórtico se manifiesta:

1. taquicardia;
2. mareos, dificultad para respirar;
3. dolor en el pecho;
4. opacidad de la conciencia a corto plazo.

Si el falso aneurisma es pequeño, es posible que no presente ningún síntoma. El cuadro clínico se manifiesta cuando el foco de la hemorragia comienza a presionar las estructuras cercanas.

El aneurisma ventricular se manifiesta:

• dificultad para respirar, especialmente al acostarse;
• respiración rápida;
• tos seca que no alivia;
• piel azulada;
• hinchazón de las piernas;
• acumulación de líquido en la cavidad abdominal.

Con un falso aneurisma de la arteria femoral, puede ocurrir lo siguiente:

• sensaciones de dolor, con tendencia a aumentar con la actividad física;
• A veces: irradiación del dolor a la zona de la ingle;
• sensación pulsante en la zona de la arteria femoral;
• entumecimiento de las piernas;
• espasmos convulsivos de los músculos;
• Tinte azulado de la piel de los pies.

Los primeros signos dependen en gran medida de la ubicación del falso aneurisma. Sin embargo, los síntomas más comunes en todos los casos son la pulsación del foco patológico y el dolor. A menudo se observa palidez y cianosis en la piel. [ 13 ]

Formas

Un falso aneurisma es, en la mayoría de los casos, traumático y puede afectar diferentes tipos de vasos. En función de esto, se distinguen falsos aneurismas arteriales, venosos y arteriovenosos combinados. También existe una clasificación según la localización del foco patológico:

• Un falso aneurisma aórtico puede ocurrir en la región abdominal, que recorre la parte inferior del abdomen, o en la región torácica, que se encuentra en el pecho.
• Un falso aneurisma de la arteria femoral puede afectar cualquier parte del vaso que se encuentre en la zona del tercio superior del muslo, dentro del triángulo femoral. La arteria, en la parte media del muslo, está cubierta por el músculo sartorio y, en la parte inferior, discurre por el canal aductor.
• Un falso aneurisma del corazón (ventrículo) se forma cuando el músculo cardíaco infartado se daña y se forma una cavidad dentro de las adherencias pericárdicas. El ventrículo izquierdo suele verse afectado y su pared, rodeada por el pericardio, se rompe. Un falso aneurisma del ventrículo izquierdo suele localizarse en su superficie posterior (la porción anteroseptal es una ubicación frecuente para un aneurisma verdadero del corazón).
• Un falso aneurisma de las extremidades inferiores puede detectarse en el segmento aortoilíaco, femoropoplíteo o poplíteo-tibial. Con frecuencia se observan lesiones múltiples (en varios niveles); por ejemplo, cuando un falso aneurisma en la ingle no es el único, y se diagnostican focos similares a lo largo de todo el vaso. En la mayoría de los casos, el problema se detecta en la fosa poplítea: un falso aneurisma de la arteria poplítea es una de las variantes más comunes de estas patologías en la red vascular periférica. La arteria poplítea es un vaso principal que va desde la parte inferior del muslo hasta la parte superior de la pierna.

Complicaciones y consecuencias

El pronóstico de un falso aneurisma depende del tamaño de la formación, su tendencia a crecer y la prontitud con la que se busque atención médica. Si el proceso patológico no se trata, pueden surgir diversas complicaciones, por ejemplo:

• ruptura de un sitio de acumulación de sangre con posterior hemorragia en el tejido;
• Infección del foco patológico, desarrollo de un proceso infeccioso e inflamatorio con su posterior propagación a la pared vascular adyacente;
• formación de una fístula con las estructuras circundantes (tejidos, órganos);
• formación de un trombo en la zona de acumulación de sangre con posterior entrada del coágulo en el sistema circulatorio.

Para evitar este tipo de complicaciones, no se recomienda retrasar la visita al médico ni ignorar sus prescripciones.

Diagnostico Falso aneurisma

La mayoría de los pacientes con un falso aneurisma en la etapa inicial son derivados a un terapeuta o médico general, en lugar de a un neurólogo o cirujano. Si el médico sospecha una patología vascular, basándose en las molestias y otra información recopilada, el paciente es derivado a un especialista para un diagnóstico más completo.

El neurólogo evalúa el estado neurológico según las indicaciones (examina y verifica la actividad refleja). Posteriormente, prescribe pruebas de laboratorio:

• Análisis de sangre clínico general con fórmula leucocitaria (para evaluar el estado general del sistema hematopoyético y del organismo en su conjunto);
• evaluación de indicadores de protrombina, fibrinógeno, antitrombina III;
• Evaluación del coeficiente de aterogenicidad (colesterol total y HDL), indicadores del perfil lipídico y los principales marcadores de aterosclerosis.

La sangre se administra por la mañana en ayunas, manteniendo un régimen de hidratación adecuado. No se requiere preparación especial.

El diagnóstico instrumental suele estar representado por los siguientes estudios:

• Tomografía computarizada: permite visualizar un aneurisma falso, su volumen y evaluar su impacto en las estructuras cercanas. Con base en los resultados del diagnóstico, el especialista puede determinar las estrategias y el alcance del tratamiento a seguir.
• Resonancia magnética: ayuda a examinar en detalle el área requerida de tejido blando, especialmente cuando la tomografía computarizada es de baja eficiencia.
• Angiografía cerebral (procedimiento de elección para los aneurismas cerebrales), angiografía por resonancia magnética, angiografía por TC (ayuda a realizar un modelado 3D de los vasos cerebrales, evaluar la localización de la lesión en relación con las estructuras vasculares u óseas).

Diagnóstico diferencial

Las principales características distintivas de un aneurisma verdadero y uno falso son:

• Aneurisma verdadero:
  • puede desarrollarse en absolutamente cualquier arteria, incluida la aorta, la cerebral, las coronarias y los vasos periféricos;
  • ocurre como resultado de cambios patológicos como la aterosclerosis, procesos infecciosos e inflamatorios;
  • La pared aneurismática tiene tres capas, al igual que la pared vascular;
  • La ampliación del aneurisma se acompaña de necrosis de las fibras musculares.
• Aneurisma falso:
  • aparece como resultado de un defecto en la pared vascular cuando ésta está dañada;
  • es una cavidad situada cerca de un vaso;
  • La ampliación del falso aneurisma se acompaña de necrosis tisular debido a la compresión de la luz arterial.

Tratamiento Falso aneurisma

En las primeras etapas del desarrollo de un falso aneurisma, la terapia farmacológica puede ser suficiente. Se prescribe un tratamiento quirúrgico más radical según las indicaciones.

Entre los métodos no invasivos (no quirúrgicos), la compresión guiada por ultrasonido y la inyección de trombina son especialmente populares.

El método de compresión guiada por ultrasonido es adecuado para pacientes con aneurismas falsos pequeños. El cirujano utiliza un sensor de ultrasonido especial y aplica compresión al segmento vascular afectado en ciclos de 10 minutos. Pueden ser necesarios varios procedimientos de este tipo para lograr el efecto terapéutico deseado.

La inyección de trombina permite la coagulación de la sangre dentro del falso aneurisma. El procedimiento es sencillo y rara vez presenta complicaciones. Si dicho tratamiento resulta ineficaz o si la formación patológica es inicialmente extensa, los médicos, sin perder tiempo en el tratamiento conservador, prescriben de inmediato una intervención quirúrgica.

Medicamentos

La terapia farmacológica se centra principalmente en eliminar los síntomas existentes y normalizar las funciones vitales del organismo. Se recetan medicamentos para mantener la presión arterial normal: es necesario, al mismo tiempo, mantener una circulación sanguínea adecuada y prevenir el aumento del volumen del falso aneurisma. Además, actúan sobre el sistema de coagulación sanguínea, previenen y eliminan el edema, y toman medidas para fortalecer las paredes vasculares.

La presión arterial no debe reducirse bruscamente: la reducción gradual continúa hasta alcanzar la normalidad para la edad, y luego se mantiene dentro de los límites especificados. Esto ayuda a reducir el riesgo de sangrado continuo y a normalizar el flujo sanguíneo.

La terapia farmacológica es apropiada:

1. si el falso aneurisma es de tamaño pequeño y no ejerce una presión significativa sobre las estructuras cercanas;
2. si el falso aneurisma no provoca desplazamiento de tejido y no se acompaña de síntomas pronunciados ni trastornos neurológicos.

Se pueden utilizar los siguientes medicamentos (según indicaciones):

• Los bloqueadores de los canales de calcio (nimodipino, 30-60 mg hasta seis veces al día durante una semana) limitan la entrada de iones de calcio a la célula y reducen la activación de la apoptosis.
• Los antihipoxantes y antioxidantes (Actovegin 1 o 2 comprimidos tres veces al día, Neurox en inyecciones intramusculares, Cytoflavin 2 comprimidos dos veces al día media hora antes de las comidas) previenen la formación de radicales libres, restauran la actividad enzimática y la protección antioxidante, y mejoran la glucólisis. En algunos casos, la toma de estos medicamentos se acompaña de dolor de cabeza, mareos y temblores.
• Los antagonistas del receptor NMDA (memantina, tomados una vez al día en una dosis ajustada individualmente) ayudan a mejorar la función cerebral en los aneurismas cerebrales falsos.
• Los bloqueadores de la respuesta inmunoinflamatoria (Cycloferon, 1 vez al día, 450-600 mg por dosis, media hora antes de las comidas) aumentan el nivel de citocinas antiinflamatorias y previenen la adhesión de granulocitos.
• Estabilizadores de la membrana celular (Asparkam 1-2 comprimidos tres veces al día, con precaución - para pacientes con colecistitis e hipotensión).

La nimesulida, el diclofenaco, la indometacina, el ibuprofeno y el ketorolaco se prescriben activamente como analgésicos.

Tratamiento quirúrgico

La intervención quirúrgica del falso aneurisma está justificada en la mayoría de los casos, ya que los métodos conservadores son más apropiados sólo en las primeras etapas del desarrollo de la patología.

Se puede utilizar un procedimiento quirúrgico abierto o cerrado (endovascular): la elección depende del cirujano y de los resultados del diagnóstico preoperatorio. La intervención abierta implica la extirpación del falso aneurisma, seguida de la colocación de una prótesis vascular o una canulación (según corresponda). Con la técnica cerrada, se realiza la extirpación intravascular del foco patológico.

El resultado de la operación depende de diversos factores, como el estado general de salud de la persona, la gravedad del cuadro clínico, el tamaño del pseudoaneurisma y la extensión de las afecciones existentes. La tasa de mortalidad tras la corrección quirúrgica de un pseudoaneurisma de la arteria coronaria es de aproximadamente el 25%.

Prevención

La prevención convencional de la formación de un falso aneurisma implica la máxima exclusión de los factores que lo provocan. Los médicos recomiendan:

1. evitar lesiones y posibles daños vasculares;
2. controlar la presión arterial;
3. abandonar los malos hábitos (en particular, fumar);
4. aprender a superar con éxito situaciones estresantes;
5. Camine más a menudo al aire libre, evite la inactividad física y el esfuerzo físico excesivo.

Un estilo de vida saludable es importante para personas de cualquier edad. Al mismo tiempo, es importante cuidar la salud si ya se padece alguna patología. Desafortunadamente, muchos pacientes, a pesar de conocer sus enfermedades, ignoran las visitas a cardiólogos, endocrinólogos y terapeutas, y no controlan la presión arterial, el colesterol ni los niveles de glucosa en sangre. Sin embargo, es importante no solo llevar un estilo de vida activo y saludable y comer bien, sino también cuidar la salud con medicamentos y siguiendo las indicaciones del médico.

Pronóstico

Los pacientes con aneurismas falsos asintomáticos crónicos con un diámetro inferior a 30 mm y sin aumento de la dinámica reciben tratamiento conservador. Según algunas estadísticas, durante cuatro años de seguimiento con tratamiento farmacológico, solo se registró un desenlace fatal en diez pacientes, y en tres casos se desarrolló un ictus isquémico.

Los métodos modernos para tratar los falsos aneurismas muestran buenos resultados en la mayoría de los casos. Tras finalizar el tratamiento, el paciente debe permanecer bajo supervisión médica durante un tiempo. Para prevenir complicaciones tromboembólicas, se prescribe el uso prolongado de anticoagulantes.

Sin embargo, el método más preferido para tratar un aneurisma falso es la cirugía. Esta operación se recomienda especialmente para pacientes con daño en dos o más arterias, así como en las coronarias.

El pronóstico a largo plazo depende del tamaño del depósito sanguíneo. Numerosos estudios demuestran que si existe un pseudoaneurisma grande, existe una alta probabilidad de que una persona desarrolle otros focos aneurismáticos. Por lo tanto, las recaídas son más probables si el pseudoaneurisma tiene un diámetro de 20 milímetros o más. Un factor adicional en la posible recaída es la trombocitopenia.

Literatura

• Shlyakhto, EV Cardiología: directrices nacionales / editado por EV Shlyakhto. - 2ª ed., revisada y ampliada. - Moscú: GEOTAR-Media, 2021
• Cardiología según Hurst. Volúmenes 1, 2 y 3. 2023