Artritis reumatoidea: tratamiento

El tratamiento de la artritis reumatoide es realizado por un reumatólogo, ya que el estado funcional de los pacientes bajo supervisión médica es mejor, y el uso de métodos modernos de farmacoterapia de la artritis reumatoide requiere un conocimiento especial. Es necesario informar a los pacientes sobre la naturaleza de la enfermedad, los efectos secundarios de los medicamentos utilizados. Si aparecen los síntomas, el paciente debe dejar de tomar el medicamento inmediatamente y consultar a un médico.

Al elegir un tratamiento, es necesario tener en cuenta los factores de riesgo de un pronóstico desfavorable y la duración del período entre el inicio de los síntomas y el inicio del BPA.

A los factores de un pronóstico desfavorable, que requieren un tratamiento más activo, se incluyen los siguientes:

• Seroposigivnost en los anticuerpos RF y anti-TsTSL en el debut de la enfermedad.
• Alta actividad inflamatoria.
• Implicación en el proceso patológico de muchas articulaciones.
• Desarrollo de manifestaciones extraarticulares.
• Aumento de ESR y CRP.
• Detección de ciertos alelos de HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Detección de erosión en las articulaciones en el debut de la enfermedad.
• Joven o mayor de edad de la aparición de la enfermedad.
• Malas condiciones socio-económicas de la vida

Si la duración de la enfermedad es más de 6 meses, el tratamiento debería ser más activo. Si se identifican factores de riesgo para un pronóstico desfavorable, considere tomar metotrexato (una dosis inicial de 7,5 mg / semana) con un aumento de la dosis rápido (durante aproximadamente 3 meses) a 20-25 mg / semana.

La eficacia del tratamiento de la artritis reumatoide se evaluaron usando los códigos estandarizados, tales como los criterios para la mejora de la American College of Rheumatology, la dinámica del índice DAS28 (cada 3 meses. Recomendaciones de la Liga Europea antirreumático) la capacidad del paciente funcional (HAQ) (cada 6 meses), la progresión de la destrucción de las articulaciones de acuerdo Radiografía con el uso de los métodos de Sharp o Larsen (todos los años).

En la actualidad, el tratamiento de la artritis reumatoide se considera efectivo, lo que permite lograr una mejoría clínica no inferior al nivel de ACR70 o la remisión.

Para evaluar la mejoría de acuerdo con los criterios del American College of Rheumatologists, se debe considerar lo siguiente.

El número de articulaciones dolorosas (la gravedad de la sinovitis se determina contando el número de articulaciones dolorosas y el número de articulaciones dolorosas e hinchadas).

• El número de articulaciones inflamadas (la gravedad de la sinovitis se determina contando el número de articulaciones dolorosas y el número de articulaciones doloridas e hinchadas).
• Actividad general (según el médico).
• Actividad general (según el paciente) (el paciente evalúa la actividad en una escala analógica visual con puntos extremos: "ausencia completa de actividad" y "actividad máxima posible"),
• Dolor en las articulaciones.
• El índice de discapacidad (HAQ).
• Cambio en ESR, nivel de CRP.

ACR20, ACR50, ACR70 indican una mejora del 20, 50 y 70% en al menos cinco de los siete indicadores (la mejora de los dos primeros se considera obligatoria).

Características de la remisión en la artritis reumatoide

De acuerdo con los criterios del American College of Rheumatology (remisión clínica: preservación de cinco de los siguientes seis signos durante al menos 2 meses).

• Rigidez de la mañana menos de 15 min.
• No hay indisposición.
• No hay dolor en las articulaciones.
• No hay dolor en las articulaciones cuando se mueve.
• No hay hinchazón de las articulaciones.
• ESR inferior a 50 mm / h en mujeres y <20 mm / h en hombres.

De acuerdo con los criterios de la Liga Antirreumática Europea.

• El valor del índice DAS28 es menor que 2.6.

De acuerdo con los criterios de la FDA.

• La remisión clínica en los criterios del Colegio Americano de Reumatología y la falta de progresión de la destrucción de las articulaciones por motivos radiológicos (índice de Larsen o Sharpe) durante 6 meses sin recibir DMARD (remisión).
• La remisión clínica de acuerdo a los criterios del Colegio Americano de Reumatología y la falta de progresión de la destrucción de las articulaciones en busca de signos radiológicos (en el índice de Larsen o agudo) durante 6 meses durante el tratamiento con DMARD (remisión clínica completa).
• Mejore el nivel de ACR70 durante al menos 6 meses consecutivos (efecto clínico).
• Actividad inflamatoria normalmente se correlaciona con el desarrollo de la destrucción de las articulaciones, pero algunos pacientes contra el tratamiento con DMARDs estándar de proceso progresión erosiva observado en las articulaciones y baja actividad inflamatoria, e incluso en el período de remisión clínica.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indicaciones para hospitalización

Los pacientes son hospitalizados en el departamento de reumatología en los siguientes casos.

• Para aclarar el diagnóstico y estimar el pronóstico.
• Para la selección de BPVP al principio y a lo largo del curso de la enfermedad.
• Con una exacerbación de RA.
• Con el desarrollo de manifestaciones sistémicas severas de AR.
• Si hay una enfermedad intercurrente, artritis séptica u otras complicaciones graves de la enfermedad o terapia con medicamentos.

¿Cuáles son los objetivos del tratamiento de la artritis reumatoide?

• Supresión de síntomas de artritis y manifestaciones extraarticulares.
• Prevención de destrucción, disfunción y deformidad articular.
• Preservación (mejora) de la calidad de vida de los pacientes.
• Logro de la remisión de la enfermedad.
• Reduciendo el riesgo de enfermedad comórbida.
• Aumento de la esperanza de vida (al nivel de la población).

Tratamiento no medicamentoso de la artritis reumatoide

La base del tratamiento de la artritis reumatoide es un enfoque multidisciplinario basado en el uso de métodos no farmacológicos y farmacológicos, que atrae a los especialistas de otras especialidades médicas (ortopédicos, terapeutas físicos, cardiólogos, neurólogos, psicólogos y otros.).

En ausencia de deformaciones graves de las articulaciones, los pacientes continúan trabajando, pero están contraindicados en actividades físicas significativas. Los pacientes deben evitar los factores que podrían provocar una exacerbación de la enfermedad (infecciones intercurrentes, estrés, etc.). Se recomienda dejar de fumar y limitar la ingesta de alcohol.

Mantener un peso corporal ideal ayuda a reducir la carga sobre las articulaciones y reduce el riesgo de muerte y desarrollo de osteoporosis. Para hacer esto, debes seguir una dieta balanceada, que incluya alimentos ricos en ácidos grasos poliinsaturados (aceite de pescado, aceite de oliva), frutas y verduras. El uso de estos productos reduce potencialmente la intensidad de la inflamación.

Los programas importantes son la capacitación de los pacientes (cambiando el estereotipo de la actividad motora). LFK, ejercicios especiales (1-2 veces por semana), destinados a fortalecer la fuerza muscular, métodos de fisioterapia (con actividad moderada de la AR). Los métodos ortopédicos están dirigidos a la prevención y corrección de las deformidades comunes de las articulaciones y la inestabilidad de la columna cervical.

El tratamiento con sanatorio de la artritis reumatoide se recomienda solo para pacientes con actividad RA mínima o en remisión.

A lo largo del período de la enfermedad, es necesaria la profilaxis activa y el tratamiento de enfermedades concomitantes, especialmente la patología cardiovascular.

Debe enfatizarse que el tratamiento no farmacológico de la artritis reumatoide tiene un efecto moderado y de corto plazo. El efecto sobre la progresión de la enfermedad no ha sido probado. Las medidas descritas aumentan la efectividad de la terapia sintomática y ayudan a corregir las deformidades permanentes de las articulaciones.

Tratamiento medicamentoso de la artritis reumatoide

Las últimas décadas estuvieron marcadas por un progreso significativo en el desciframiento de los mecanismos patogénicos del desarrollo de la AR. No es accidental que esta enfermedad se considere como una especie de modelo de enfermedad inflamatoria crónica del hombre. Estudio RA adquiere importancia médica general, ya que crea condiciones previas para mejorar la terapia farmacológica de muchas otras enfermedades humanas (aterosclerosis, diabetes mellitus tipo 2, osteoporosis), el desarrollo de los cuales también se asocia con la inflamación crónica.

Una dirección fundamentalmente nueva en el tratamiento médico de la artritis reumatoide fue la formación del concepto de una ventana de oportunidad. La ventana de oportunidad es un período de tiempo en el debut de la enfermedad, cuando el tratamiento con BPD tiene el máximo efecto antiinflamatorio y antidestructivo y mejora el pronóstico.

Se estableció que los pacientes que comenzaron a recibir DMAP temprano no observaron un aumento en el riesgo de muerte prematura en contraste con los pacientes con AR que no recibieron BGIV. El pronóstico en pacientes con AR grave tratados con DMARD al inicio de la enfermedad es el mismo que en pacientes con una variante más favorable del curso de la enfermedad. Es digno de mención que el tratamiento con DMAP y, en particular, con inhibidores de TNF-α, reduce significativamente la mortalidad por causas cardiovasculares. Así como inhibir el desarrollo de la osteoporosis, que conduce a fracturas de los huesos del esqueleto.

Para el tratamiento de la artritis reumatoide, se usan los siguientes grupos de medicamentos.

• NNPV:
  • no selectivo;
  • selectivo.
• Glucocorticoides.
• BFPP.
• Preparaciones sintéticas.
• Preparaciones biológicas

La base del tratamiento se considera terapia farmacológica BDVP. El tratamiento de la artritis reumatoide debe iniciarse tan pronto como sea posible, preferiblemente dentro de los primeros 3 meses del inicio de la enfermedad. La terapia debe ser lo más activa y flexible posible, con un cambio en el régimen de tratamiento, si es necesario, según la dinámica de los síntomas clínicos y los signos de laboratorio de la inflamación. Al elegir un BPO, se deben considerar los factores de riesgo.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos tienen un efecto antiinflamatorio directo.

El objetivo de la prescripción de AINE en la AR es aliviar los síntomas de la enfermedad (dolor, rigidez, hinchazón de las articulaciones). Los AINE no afectan la actividad de la inflamación, no pueden afectar el curso de la enfermedad y la progresión de la destrucción articular. Sin embargo, los AINE se consideran los principales medios para el tratamiento sintomático de la AR y un agente de primera línea cuando se administra junto con BPVP.

Tratamiento de los AINE con artritis reumatoide necesita necesariamente que ser combinada con la designación de FARME, como a menudo es el desarrollo de la remisión en el fondo de los AINE solo son significativamente menores que durante el tratamiento con cualquier DMARD.

Glacorticoide

El uso de HA en dosis bajas (prednisolona <10 mg / día) puede controlar eficazmente las manifestaciones clínicas de la AR asociadas con la inflamación de las articulaciones. El tratamiento temprano de glucocorticosteroide artritis reumatoide (en combinación con DMARDs) tiene un efecto clínico más pronunciada (según los criterios del Colegio Americano de Reumatología) y el cuenco conduce al desarrollo de la remisión estable que BGІVP monoterapia. HA puede potencialmente aumentar el efecto de DPOI en la desaceleración de la progresión de la destrucción articular en la AR temprana. En este caso, el efecto HA se conserva después de la finalización de su recepción.

En la artritis reumatoide, los glucocorticosteroides no deben usarse como monoterapia. Deben usarse en combinación con DMAP. En ausencia de indicaciones específicas, la dosis de un glucocorticosteroide no debe superar los 10 mg / día (en términos de prednisolona).

Al nombrar HA en RA, debe recordarse que su administración conduce al desarrollo de una gran cantidad de efectos secundarios. Los efectos secundarios se observan con mayor frecuencia con el uso inadecuado de medicamentos (uso a largo plazo de dosis altas). Debe tenerse en cuenta que algunos efectos secundarios (por ejemplo, lesiones severas del tracto gastrointestinal, espuma y otros órganos) ocurren con menos frecuencia que cuando se tratan los AINE y los AINE. Además, se han desarrollado medidas de prevención efectivas para prevenir algunos efectos no deseados (p. Ej., Osteoporosis por glucocorticoides).

Indicaciones para el nombramiento de dosis bajas de AH.

• Supresión de la inflamación de las articulaciones antes del inicio de la acción del BPVP ("puente" -terapia).
• Supresión de la inflamación de las articulaciones con exacerbación de la enfermedad o desarrollo de complicaciones en el tratamiento de la DBP.
• Ineficacia de los AINE y DMARD.
• Contraindicaciones para el nombramiento de AINE (por ejemplo, en personas mayores con una anamnesis "ulcerativa" y / o funciones alteradas).
• El logro de la remisión en algunas variantes de AR (por ejemplo, con RA seronegativa en personas mayores, que recuerda a la polialgia reumática).

Media y alta dosis de HA por vía oral (15 mg por día y más habitualmente de 30-40 mg de N por día en términos de prednisolona) se utiliza para el tratamiento de graves manifestaciones sistémicas de RA (serositis exudativa, anemia hemolítica, vasculitis cutánea, fiebre, etc.), así como formas especiales de la enfermedad (síndrome de Felty, síndrome de Still en adultos). La duración del tratamiento está determinada por el tiempo necesario para suprimir los síntomas. El curso generalmente es de 4 a 6 semanas, luego de lo cual se reduce gradualmente la dosis y se cambia al tratamiento con dosis bajas de AH.

No se recomienda el uso habitual de HA en RA. Prescribir medicamentos o un grupo de esto debe ser un reumatólogo.

La terapia de pulso de HA se usa en pacientes con manifestaciones sistémicas graves de AR. Este método le permite lograr una supresión rápida (dentro de las 24 horas), pero a corto plazo, de la inflamación de las articulaciones.

Dado que no se ha demostrado el efecto positivo de la terapia de pulso de HA sobre la progresión de la destrucción articular y el pronóstico, no se recomienda su uso (sin indicaciones especiales).

La administración local (intraarticular) de HA en combinación con el uso de BPOI suprime eficazmente la inflamación de las articulaciones al inicio de la enfermedad o durante la exacerbación del proceso, pero no afecta la progresión de la destrucción articular. Al realizar terapia local, se deben observar recomendaciones generales.

Terapia biológica

Los pacientes con persistente y (o) con el tratamiento de la artritis reumatoide erosiva FAME artritis deben iniciarse lo antes posible (dentro de los 3 meses después de la aparición de los síntomas), incluso si no se reúnen formalmente los criterios de diagnóstico para la AR (artritis indiferenciada). Los cambios tempranos en el tratamiento de BPO mejoran la condición del paciente y ralentizan la progresión de la destrucción articular. Más tarde, el nombramiento de BPO (después de 3-6 meses desde el inicio de la enfermedad) disminuye la efectividad de la ionoterapia. Cuanto más larga sea la duración de la enfermedad, menor será la eficacia de DMARD. Cuando indiferenciada metotrexato cita artritis reduce el riesgo de transformación de la enfermedad en RA fiable, especialmente en pacientes cuya sangre para detectar anticuerpos anti-CCP.

En el contexto del tratamiento, es necesario evaluar cuidadosamente la dinámica de la actividad de la enfermedad (índice DAS) al menos una vez cada 3 meses. Una selección correcta del BPOA, dependiendo de la actividad de la enfermedad, mejora significativamente la efectividad del tratamiento en la AR temprana.

La ingesta de DMB debe continuar incluso con una disminución en la actividad de la enfermedad y el logro de la remisión, ya que la retirada de la droga a menudo conduce a una agravación y progresión de cambios destructivos en las articulaciones. Cuando se logra la remisión, es posible reducir la dosis de DPOI, si no hay exacerbación.

Los principales fármacos (medicamentos de primera línea) para el tratamiento de la artritis reumatoide se considera metotrexato, leflunomida, sulfasalazina, hidroxicloroquina. Otros FAME (azatioprina, ciclosporina, penicilamina, tsikpofosfamid, clorambucil) se utiliza raramente, debido principalmente a effekton adverso y la falta de datos fiables sobre su impacto en la progresión del daño articular. Las posibles indicaciones para su cita se consideran ineficacia de otros BPVP o contraindicaciones para su cita.

La eficacia y la toxicidad de DMARD pueden verse afectadas por otras drogas. Estas interacciones deben tenerse en cuenta durante el tratamiento.

Las mujeres en edad fértil que toman BPAI deben usar métodos anticonceptivos y planear cuidadosamente el embarazo, ya que estos medicamentos deben usarse con extrema precaución durante el embarazo y la lactancia.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Tratamiento combinado de artritis reumatoide BPVP

Aplicar tres regímenes de tratamiento básicos.

• Monoterapia con el nombramiento posterior de uno o más DMAP (durante 8-12 semanas) mientras se mantiene la actividad del proceso (step-up).
• Terapia de combinación con la posterior transferencia a la monoterapia (después de 3-12 meses) con la supresión de la actividad del proceso (reducción).
• Terapia de combinación para todo el período de la enfermedad.
• El fármaco principal en la terapia de combinación es el metotrexato.

[17], [18]

Preparaciones biológicas

A pesar de que el tratamiento DMARD estándar en las dosis más eficaces y tolerables desde un período muy temprano de la enfermedad puede mejorar los (síntomas leves) directos y distante (reduciendo el riesgo de discapacidad) pronóstico para muchos pacientes, el tratamiento de los resultados de la AR son generalmente insatisfactoria. El tratamiento de la artritis reumatoide con BPVP estándar tiene ciertas limitaciones y desventajas. Estos incluyen la dificultad de eficacia DMARD previsión y la toxicidad, la rareza de la remisión de la enfermedad (incluso a una asignación inicial de tratamiento), el desarrollo de una exacerbación después de la interrupción de las drogas. En el contexto del tratamiento de la hiperplasia prostática benigna, la destrucción de las articulaciones puede progresar, a pesar de la reducción en la actividad inflamatoria de la enfermedad e incluso el desarrollo de la remisión. Estos medicamentos a menudo causan reacciones adversas que limitan el uso de estos medicamentos a las dosis necesarias para lograr un efecto clínico persistente.

Este es un estímulo serio para mejorar los enfoques de la farmacoterapia en la AR. Los nuevos métodos deberían basarse en el conocimiento sobre los mecanismos fundamentales del desarrollo de la inflamación reumatoide y en las tecnologías médicas modernas. El logro más importante de la última década Reumatología encontrar su adopción en el grupo de práctica clínica de los medicamentos agentes biológicos unidos término general ( «productos biológicos»), o más específicamente, los modificadores biológicos de la respuesta inmune. A diferencia de FARME tradicionales y SC, que se caracterizan por anti-inflamatoria no específica y (o) immuposupressivnye efectos de los agentes biológicos tener un efecto más selectivo de los componentes humorales y celulares de la cascada inflamatoria.

Actualmente, se utilizan con éxito 3 medicamentos registrados pertenecientes a la clase de agentes biológicos. Este inhibidores de TNF-alfa (infliximab, adalimumab) y un inhibidor de la activación de células B (rituximab). Se caracterizan por todas las propiedades beneficiosas DMARD inherente (supresión de la actividad inflamatoria, la inhibición de la destrucción articular, la posible inducción de la remisión), pero el efecto es generalmente ocurre mucho más rápidamente (dentro de las 4 semanas, a veces inmediatamente después de la infusión) y significativamente más pronunciada en incluso en relación con la inhibición de la destrucción conjunta.

Las principales indicaciones para la asignación de los inhibidores de TNF-alfa (infliksimabn y adalimumab) considerados (actividad preservación inflamatorio) ineficaces o intolerante al metotrexato (y leflunomida) en la dosis más eficaz y tolerada. Sin embargo, existen datos que requieren una mayor confirmación de la efectividad de la terapia de combinación con infliximab y leflunomida en pacientes con ionoterapia con leflunomida insuficiente. Debe hacerse hincapié en que a pesar del hecho de que la terapia de combinación con metotrexato y los inhibidores de TNF-a de alto rendimiento (en comparación con DMARDs estándar), más del 30% de los pacientes este tratamiento no funciona, y sólo 50% de los casos pueden lograr la remisión completa o parcial . Además, después de la finalización del curso, los pacientes con AR tienden a tener una exacerbación. Todos estos toman juntos, junto con el hecho de que la aplicación de inhibidores de TNF-alfa puede promover efectos secundarios graves (suma tuberculosis, infecciones oportunistas y otras enfermedades), formado la base para el uso de rituximab para el tratamiento de la AR.

El tratamiento de la artritis reumatoide depende en cierta medida de la duración y la etapa de la enfermedad, aunque los objetivos y principios generales de la terapia no difieren significativamente.

En la etapa temprana de la enfermedad (los primeros 3-6 meses desde el inicio de los síntomas de la artritis), las erosiones y las articulaciones no se detectan (en la mayoría de los pacientes), y la probabilidad de desarrollar remisión clínica es alta. A menudo, los pacientes no detectan un número suficiente de criterios de AR, y la enfermedad se clasifica como artritis indiferenciada. Cabe destacar que en pacientes con artritis indiferenciada se observa una alta frecuencia (13-55%) de desarrollo de remisiones espontáneas (la desaparición de los síntomas sin tratamiento). En este caso, el desarrollo de la remisión espontánea se asocia con la falta de anticuerpos anti-CCP. Al mismo tiempo, rara vez se observan remisiones espontáneas en pacientes con AR temprana confiable (en 10% de los casos), mientras que este grupo de pacientes tampoco muestra anticuerpos anti-CCP. Como ya se señaló, el nombramiento de metotrexato en pacientes con artritis indiferenciada anti-CCP-positivo reduce significativamente el riesgo de su transformación en una AR confiable. Existe información de que en pacientes (AR temprana, cuando se identifican marcadores de pronóstico desfavorable, el tratamiento debe iniciarse con el nombramiento de terapia combinada con metotrexato e inflixmann.

Por lo general, se observa una etapa prolongada con una duración de la enfermedad de más de 12 meses. Es típico en la mayoría de los casos de un cuadro clínico típico de AR, el desarrollo gradual de un proceso erosivo en las articulaciones y la progresión de trastornos funcionales.

La gran mayoría de los pacientes necesitan tratamiento continuo de la artritis reumatoide con dosis efectivas de BPVP incluso con baja actividad de la enfermedad. A menudo sucede que es necesario cambiar el BPD, prescribir un tratamiento combinado de la artritis reumatoide, incluido el uso de agentes biológicos. Para prevenir las exacerbaciones, puede volver a designar los AINE, HA para uso sistémico y local.

Las manifestaciones tardías de la etapa generalmente se observan con una duración de la enfermedad de más de 5 años (a veces menos). Para RA etapa tardía se caracteriza por la destrucción sustancial de bien (radiográfica etapa III-IV) y grandes articulaciones con insuficiencia grave de sus funciones en E, el desarrollo de complicaciones (síndrome del túnel, necrosis aséptica de hueso, amiloidosis secundaria). Al mismo tiempo, la actividad inflamatoria puede disminuir. En relación con la deformación estable de las articulaciones, los dolores mecánicos, el papel de la ortesis y los métodos ortopédicos en el tratamiento de la AR en esta etapa está aumentando. Los pacientes deben examinarse regularmente para detectar activamente las complicaciones de la enfermedad (en particular, la amiloidosis secundaria).

Resistente a tratamiento, es aconsejable considerar el paciente a tratar al menos dos FARME estándar a las dosis máximas recomendadas (MTX 15-20 mg / semana. La sulfasalazina de 2r / d, leflunomida a 20 mg / día) fueron ineficaces (falta de mejora del 20 y 50% según los criterios del American College of Rheumatology). La ineficiencia puede ser primaria y secundaria (que ocurre después de un período de respuesta satisfactoria a la terapia o con una prescripción repetida del medicamento). Para superar la resistencia usando dosis bajas de terapia de combinación de HA con DMARDs estándar y agentes biológicos, y en caso de fallo o contraindicaciones para identificar su segunda fila uso DMARD previsto.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Tratamiento del síndrome de Felty

Para evaluar la efectividad del tratamiento, el síndrome de Felty desarrolló un criterio especial.

Criterios para una buena efectividad del tratamiento.

• Aumento en la cantidad de granulocitos hasta 2000 / mm3 y más.
• Reducir la incidencia de complicaciones infecciosas en al menos un 50%.
• Reducción en la incidencia de úlceras cutáneas en al menos un 50%.

El tratamiento principal drogas longitud del síndrome de Felty se considera sales de oro parenterales, con la ineficacia de metotrexato (leflunomida y ciclosporina). Las tácticas de su aplicación son las mismas que en otras formas de RA. Monoterapia HA (30 mg / día) da como resultado solamente un granulocitopenia corrección temporal, que se repite después de la reducción de la dosis, y un mayor riesgo de complicaciones infecciosas. A los pacientes con agranulocitosis se les prescribe una terapia de pulso de HA según el esquema habitual. Los datos sobre la rápida normalización de los niveles de granulocitos durante el tratamiento con granulocitos y macrófagos o de colonias de granulocitos factor estimulante. Sin embargo, sus efectos secundarios que acompañan la administración (vasculitis leucocitoclástica, anemia, trombocitopenia, dolor de huesos) y exacerbación de la AR. Para reducir el riesgo de efectos secundarios recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas de colonias de granulocitos-macrófagos factor estimulante (3 mg / kg por día) en combinación con un ciclo corto de HA (prednisolona a una dosis de 0,3-0,5 mg / kg). En la neutropenia grave (menos de 0,2 × 109 / L) de tratamiento de granulocitos macrófagos, factor estimulante de colonias se lleva a cabo durante mucho tiempo en una dosis eficaz mínima requerida para mantener el recuento de neutrófilos> 1000 / mm3.

Aunque la esplenectomía conduce a una corrección rápida (en unas pocas horas) de las anomalías hematológicas, actualmente se recomienda que se realice solo en pacientes resistentes a la terapia estándar. Esto se debe al hecho de que una cuarta parte de los pacientes observa una recurrencia de granulocitopenia y de 26 a 60% de los pacientes tiene recurrencia de complicaciones infecciosas.

No se recomienda realizar transfusiones de sangre, excepto en casos de anemia muy grave asociada con riesgo cardiovascular. La eficacia de la epoetina beta (eritropoyetina) no ha sido probada. Se recomienda usarlo solo antes de las operaciones quirúrgicas (si es necesario).

Tratamiento de la amiloidosis

Existen datos sobre la eficacia clínica de ciclofosfamida, clorambucilo, HA y especialmente infliximab.

Tratamiento de complicaciones infecciosas

La RA se caracteriza por un mayor riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas con localización en los huesos, las articulaciones, el sistema respiratorio y los tejidos blandos. Además, muchos medicamentos utilizados para tratar la enfermedad (AINE, DMB y especialmente HA) pueden aumentar el riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas. Esto exige la necesidad de una monitorización cuidadosa y un tratamiento temprano activo de las complicaciones infecciosas.

Los factores de riesgo para el desarrollo de infecciones en AR son:

• vejez;
• manifestaciones extraarticulares;
• leucopenia;
• enfermedades comórbidas, que incluyen enfermedades pulmonares crónicas y diabetes mellitus;
• Tratamiento GC

Los pacientes con AR son muy susceptibles al desarrollo de artritis séptica. Las peculiaridades de la artritis séptica en AR incluyen el daño de varias articulaciones y el curso típico en pacientes que reciben glucocorticosteroides.

Tratamiento de las complicaciones cardiovasculares en pacientes con RA (incluyendo artritis indiferenciada) mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular), por lo que deben ser examinados para la evaluación del riesgo de aparición de esta enfermedad.

Tratamiento de la osteoporosis

La osteoporosis es una complicación frecuente de la AR. La osteoporosis puede asociarse tanto con la actividad inflamatoria de la enfermedad en sí misma como con la violación de la actividad física, y con el tratamiento, en primer lugar GC. La prevención de la osteoporosis debe llevarse a cabo en las siguientes categorías de pacientes:

• recibiendo HA;
• con fracturas no traumáticas de los huesos del esqueleto en la anamnesis;
• más de 65 años de edad.

En pacientes que tienen factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis y que reciben HA, se requiere una definición de IPC anualmente.

Los principales medicamentos para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis, incluidos los glucocorticoides, son los bisfosfonatos. Con la intolerancia a los bisfosfonatos, se puede usar ranelag de estroncio. La calcitonina (200 ME / d) muestra cuando el dolor expresado asociado con fracturas vertebrales por compresión Todos los pacientes reciben una combinación de preparados de calcio (a 1,5 mg / día) y colecalciferol (vitamina D) (800 IU / día).

Tratamiento quirúrgico de la artritis reumatoide

El tratamiento quirúrgico de la artritis reumatoide se considera el principal método de corrección de los trastornos funcionales en la última etapa de la enfermedad. La aplicación en la etapa temprana de la AR en la gran mayoría de los casos no es práctica debido a las amplias posibilidades de la terapia con medicamentos. En la etapa avanzada de la enfermedad, la necesidad de tratamiento quirúrgico se determina individualmente al establecer las indicaciones.

Indicaciones para la operación

• La compresión del nervio debido a la sinovitis o tenosinovitis.
• Amenaza o rotura completa del tendón.
• Subluxación atlanto-axial, acompañada de la aparición de síntomas neurológicos.
• Deformaciones que dificultan la realización de actividades diarias simples.
• Anquilosis o dislocación pesada de la mandíbula inferior.
• La aparición de bursitis, alterando la capacidad de trabajo del paciente, así como los nódulos reumáticos, que tienden a ulcerarse.

Indicaciones relativas para cirugía

• Resistente a la terapia farmacológica sinovitis, tenosinovitis o bursitis.
• Dolor expresado en las articulaciones.
• Restricción significativa del movimiento en la articulación.
• Deformidad severa de las articulaciones.

Endoprosthetics: el principal método de tratamiento de las deformidades de las articulaciones de la cadera y la rodilla, así como de las articulaciones de los dedos de la mano. Aplicar también una sinovectomía (recientemente realizada principalmente en pequeñas articulaciones) y tenosinovectomía. La sinovectomía artroscópica es cada vez más común, sin embargo, los resultados a largo plazo aún no se han estudiado. Operar resección ósea, la artroplastia (utilizado principalmente en la mesa articulaciones) artrodesis puede ser un método de elección para la deformidad severa del tobillo y la muñeca de la primera articulación metatarsofalángica.

¿Qué debe saber un paciente sobre el tratamiento de la artritis reumatoide?

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune. Su longitud se caracteriza por el desarrollo de artritis erosiva y daño sistémico a los órganos internos. Los síntomas generalmente son persistentes y progresan progresivamente en ausencia de tratamiento.

La terapia médica se considera el principal método de tratamiento de la AR. Esta es la única forma de desacelerar el desarrollo del proceso inflamatorio y mantener la movilidad en las articulaciones. Otros métodos de tratamiento: fisioterapia, dieta, terapia de ejercicios tienen un valor auxiliar y no son capaces de tener un efecto significativo en el curso de la enfermedad.

En el corazón del tratamiento de la AR está el uso de DMAP. Incluyen una gran cantidad de medicamentos que difieren en la estructura química y propiedades farmacológicas, como metotrexato, leflunomida, sulfasalazina, etc. Están unidos por la capacidad de suprimir la inflamación y (o) la activación patológica del sistema inmune en mayor o menor medida y a través de diversos mecanismos. El nuevo método para tratar la AR es el uso de los llamados agentes biológicos. Los agentes biológicos (que no deben confundirse con los aditivos biológicamente activos) son moléculas de proteínas que afectan selectivamente a sustancias individuales o grupos de células involucradas en el proceso de inflamación crónica. Para las preparaciones biológicas llevan infliximab, rituximab, adalimumab.

El tratamiento de la artritis reumatoide generalmente comienza con el nombramiento de metotrexato o leflunomida. Los agentes biológicos (infliximab, adalimumab y rituximab) generalmente se agregan a estos medicamentos con una eficiencia de ionoterapia insuficiente. Un rápido efecto antiinflamatorio puede dar un HA. Los AINE son un componente importante del tratamiento de la AR, ya que pueden reducir el dolor y la rigidez de las articulaciones. El diclofenaco, la nimesulida, el meloxicam, el ketoprofeno y el celecoxib más comúnmente usados.

El tratamiento con medicamentos para la artritis reumatoide puede dar muy buenos resultados, pero requiere un control cuidadoso. El control debe ser realizado por un reumatólogo calificado y el paciente mismo. El paciente debe visitar al médico al menos una vez cada 3 meses al comienzo del tratamiento. Además del examen, se prescriben análisis de sangre y se realiza un examen de rayos X de las articulaciones anualmente para evaluar el curso de la enfermedad. Se debe recordar acerca de las limitaciones del tratamiento con metotrexato y terapia con leflunomida

Términos aproximados de incapacidad para el trabajo

La incapacidad temporal puede ocurrir con AR con actividad moderada y alta y persistir durante el período de desarrollo del efecto clínico del tratamiento con medicamentos. Los pacientes pierden su capacidad para trabajar e ir a la discapacidad debido a la violación de la función articular durante los primeros 5 años de la enfermedad en el 50% de los casos. Si la duración de la enfermedad es más de 15 años, el 80% de los pacientes son reconocidos como discapacitados por los grupos I y II.

El tratamiento activo temprano de la artritis reumatoide, incluido el uso de agentes biológicos, puede reducir significativamente el tiempo de incapacidad temporal y el número de pacientes discapacitados.

[25], [26], [27],

Pronóstico

Y el final del siglo XX. En promedio, aproximadamente la mitad de los pacientes perdieron su capacidad de trabajar durante los primeros 10 años, para el año 15 de la enfermedad, aproximadamente el 80% de los pacientes habían quedado discapacitados en los grupos I y II. En pacientes con AR, se observó una disminución en la esperanza de vida en comparación con la población general durante 5-10 años. Las causas más comunes de muerte fueron las enfermedades cardiovasculares (accidente cerebrovascular, infarto agudo de miocardio), cuya aparición se asocia con el desarrollo intensivo de aterosclerosis y una tendencia a la trombosis debido a la inflamación inmune crónica. A menudo se observan resultados letales debido a la amiloidosis secundaria. Infecciones concomitantes (neumonía, supuración de tejidos blandos, etc.).

El tratamiento activo moderno, especialmente en la etapa inicial de la artritis reumatoide, puede mejorar significativamente los resultados de la retención de la capacidad de trabajo, lograr la remisión clínica en 40-50% de los pacientes, llevar la expectativa de vida esperada al nivel de la población.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]