Atrofia muscular en la columna

La atrofia muscular espinal no es una sola unidad nosológica, sino un grupo completo de patologías hereditarias clínicas y genéticamente heterogéneas provocadas por los procesos crecientes de degeneración de las motoneuronas de los cuernos espinales anteriores. El término abarca diferentes variantes de paresis periférica genéticamente determinada y atrofia muscular como resultado de la degeneración de las neuronas motoras espinales y/o el tronco encefálico. La causa más común del problema es una mutación autosómica recesiva en la larga-hombros Q-Shoulder del quinto cromosoma. El tratamiento es inespecífico, destinado a mejorar la troficidad del tejido nervioso y proporcionar apoyo paliativo para mejorar la calidad de vida. [1]

Epidemiología

La atrofia muscular espinal ocurre en un caso por cada 6,000 a 10,000 recién nacidos (según el American Journal of Medical Genetics 2002).

La prevalencia de los portadores de deleción SMN Gene Exon 7 es 1:50 personas.

La atrofia muscular bulbo-espinal (síndrome de Kennedy) ocurre en un niño en 50,000 y es el tipo adulto más común de amiootrofia espinal.

Se observa que la mitad de los niños con esta enfermedad no superan el período de supervivencia de dos años.

La patología se hereda de acuerdo con el principio autosómico recesivo. Muy a menudo, cada padre de un niño enfermo es portador de una copia del gen mutado. Dado que la mutación es compensada por la presencia de una segunda copia genética "normal", los padres no tienen manifestaciones de atrofia muscular espinal. La patología tipo 2 generalmente no hereda una copia adicional del padre. El problema ocurre debido a una falla accidental durante la formación de células germinales, o directamente en el momento de la fertilización. Con la atrofia muscular espinal del primer tipo, el desarrollo espontáneo de la enfermedad ocurre en solo el 2% de los casos (en esta situación, el portador es solo uno de los padres). [2]

Causas Atrofia muscular en la columna

La causa principal de la atrofia del músculo espinal es una mutación del gen responsable de la producción de proteína SMN localizada en el cromosoma 5Q. Este trastorno provoca la muerte gradual de las células del nervio motor en los cuernos anteriores de la médula espinal y el tronco encefálico. Como resultado de estos procesos, se desarrolla el tono de la musculatura, se desarrolla la atrofia de los músculos respiratorios, faríngeo, facial y esquelético. El tipo predominante de herencia de las formas pediátricas de atrofia muscular espinal es autosómica recesiva, lo que implica el transporte simultáneo de genes defectuosos por parte de ambos padres. En cuanto a la patología tipo IV (forma de adulto), hay un enlace al cromosoma X, por lo que solo los machos se ven afectados.

El desarrollo de la atrofia muscular espinal se basa en los procesos crecientes de degeneración y muerte de las neuronas motoras de los cuernos anteriores espinales, daño a los núcleos del vástago cerebral. Los cambios patológicos son más intensos en las zonas de engrosamiento cervical y lumbar. El número celular se reduce al mínimo, se produce reemplazo por tejido conectivo, lo que se debe a la falla del programa de muerte celular, la llamada apoptosis. El cambio afecta las estructuras de los núcleos motores de los nervios craneales, las raíces anteriores, los nervios motores. Hay una clínica de atrofia fascicular neurogénica. Con un curso prolongado de la enfermedad en una etapa tardía de crecimiento excesivo del tejido conectivo.

La aparición de la imagen clínica correspondiente se asocia con una deficiencia de la proteína SMN, lo que influye en la función exitosa de las células del nervio motor en los cuernos espinales anteriores. La deficiencia de proteínas como uno de los vínculos en el desarrollo de la atrofia muscular espinal se descubrió a fines del siglo XX. En el fondo del daño por motoneuron, la inervación de los músculos esqueléticos (principalmente secciones proximales) se ve afectada. [3]

Factores de riesgo

La diversidad de formas clínicas de atrofia muscular espinal 5Q se explica por la presencia de ciertos factores modificadores que pueden dividirse en dos categorías: aquellos que afectan y los que no afectan la puntuación de proteína SMN.

• Actualmente, el gen SMN2 se considera el factor básico en el desarrollo de la atrofia muscular espinal: cuantas más copias del gen SMN2, menor sea la intensidad de los síntomas de la enfermedad. El segundo factor, que está directamente relacionado con la copia centromérica del gen SMN, es una sustitución de 1-nucleótidos C.859G & GT; C en el exón 7 del gen SMN2, lo que lleva a la formación de un nuevo sitio de empalme de unión a potenciador: el resultado es la inclusión del exón 7 en la transcripción del gen SMN2. Esta variación se asocia con un aumento en el nivel sanguíneo de proteína SMN de longitud completa en pacientes con amiootrofia espinal del segundo o tercer tipo.

Otros factores que afectan el número de SMN:

• Factores reguladores de empalme (Tra2β - induce el salto de exón del exón 7, SF2/ASF - Aumenta la inclusión del exón 7, HNRNPA1 - suprime el exón 7 de inclusión del gen SMN2).
• Factores regulatorios de transcripción (CREB1 - Aumenta la transcripción SMN, STAT3 - Favora el crecimiento del axón, IRF1 - aumenta el número SMN, PRL - aumenta la vida útil en etapas severas).
• Factores de estabilización de ARNm (U1A-Reduce SMN, Hur/P38).
• Factores que afectan la modificación postraduccional (RCA - suprime la degradación de SMN, GSK3 - aumenta la supervivencia).
• Factores exógenos (inanición, hipoxia, estrés oxidativo).

Los efectos de los factores anteriores se determinaron predominantemente in vitro.

• Factores que no están asociados con el gen SMN, en particular, proteínas que optimizan la endocitosis en las sinapsis (laminina 3, coronina, delta de neurocalcina, proteína similar a la neurina de calcio).

Se presta atención adicional a la metilación del ADN, la modificación más estable que afecta la naturaleza de la expresión génica. Se encontró que la metilación de un grupo de genes que posiblemente están involucrados en procesos patogenéticos se correlacionan con la gravedad de la atrofia muscular espinal. [4]

Patogenesia

La atrofia muscular espinal es una patología genética para la cual cualquiera de los tipos de herencia, tanto autosómicos dominantes como autosómicos recesivos o ligados a X, son inherentes. La mayoría de las veces estamos hablando de la patología autosómica recesiva de la primera infancia. La responsabilidad de la formación de dicha amiootrofia espinal es el gen SMN, localizado en el locus 5q13. La eliminación del exón 7 en el gen SMN da como resultado patología con una posible participación de los genes cercanos P44 y NAIP.

El genoma SNM codifica una proteína que incluye 294 aminoácidos y tiene un mm de ~ 38 kDa. La proteína tiene las siguientes funciones:

• Es parte del complejo ARN-proteína;
• Participa en la formación del sitio de spliceosoma que cataliza el empalme previo al ARN;
• Involucrado en procesos que controlan la producción de proteínas e isoformas de proteínas;
• Proporciona transporte axonal de ARNm;
• Favorece el crecimiento de las células nerviosas y proporciona comunicación neuromuscular.

Se conocen un par de tipos de genes SMN:

• SMNT telomérico (SMN1);
• SMNC centromérico (SMN2).

La gran mayoría de los casos de atrofia muscular espinal se deben a alteraciones en el gen SMN1.

La atrofia muscular espinal de Kennedy tiene un vínculo con el locus XQ12 que contiene el gen NR3C3, que codifica una proteína receptor de andrógenos. Tiene una variante de herencia ligada a X. Cuando aumenta el número de CAG en un gen exón, la patología se desarrolla.

La supresión de la producción de proteínas SNM se acompaña de los siguientes cambios:

• Debido a la coordinación de axones deteriorada, se produce una ramificación excesiva de los axones;
• El crecimiento de los axones se ralentiza y su tamaño disminuye;
• Hay una agrupación incorrecta de los canales de calcio en el cono de crecimiento;
• Se forman terminales presimpáticos irregulares de los axones de células nerviosas motoras.

La médula espinal comienza a perder activamente las neuronas motoras en los cuernos anteriores, lo que explica el desarrollo de la atrofia de los músculos proximales de la extremidad. [5]

Síntomas Atrofia muscular en la columna

La sintomatología de la atrofia muscular espinal Werdnig-Hoffman se estrena más a menudo en el período de recién nacidos y hasta seis meses, manifestado por el síndrome de un bebé "lento". Se nota el cofre en forma de campana, la hipotonía intensa, la falta de reflejos, la contracción muscular de la lengua y la angustia respiratoria. Los bebés enfermos mueren con mayor frecuencia antes de alcanzar la edad de dos años: el resultado letal se debe al aumento de la insuficiencia respiratoria en el contexto de la adherencia de procesos infecciosos.

La forma intermedia de atrofia muscular espinal del segundo tipo se detecta desde la edad de seis meses. Además del síndrome de un niño "lento", hay presión arterial baja, falta de reflejos, trastornos respiratorios y contracción de lengua. Incluso si los niños pueden sentarse, se desarrollan múltiples contracturas de las articulaciones grandes.

La atrofia muscular espinal de Kugelberg-Wielander también comienza en la primera infancia, con niños capaces de moverse de forma independiente. Hay debilitamiento de los músculos ilíacos, cuádriceps y aductores, presión arterial baja, disminución de los reflejos y la contracción de la lengua. Muchos pacientes pierden la capacidad de moverse (caminar) independientemente a lo largo de los años.

La atrofia muscular espinal tipo 4 comienza a una edad más avanzada. Se caracteriza por una progresión lenta y un pronóstico relativamente benigno. [6]

La atrofia de Kennedy se manifiesta con mayor frecuencia en la mediana edad (generalmente puede debutar en pacientes de 15 a 60 años). La sintomatología incluye dolor muscular y debilidad, ginecomastia, debilidad distal, letargo, contracción de lengua y atrofia. Los signos de disfunción bulbar están presentes:

• Dificultad para tragar;
• Aspiración;
• Debilitamiento de los músculos masticatorios;
• Disartria;
• Temblores posturales y motores en las manos.

Primeros signos de deficiencia de andrógenos:

• Ginecomastia (en aproximadamente el 60% de los pacientes), a menudo asimétricos;
• Deterioro de la función sexual (oligospermia, atrofia testicular, disfunción eréctil).

Primeros signos

La amiootrofia espinal se manifiesta por la debilidad de los músculos y la impotencia general. Todas las habilidades sensoriales e intelectuales no se ven afectadas.

INDICOS principales de patología neuromuscular:

• Se observan la musculatura "perezosa", debilitada, laxitud y laxitud de los músculos;
• El tono muscular es bajo, los reflejos tendinosos se minimizan o ausentes;
• Reflejos plantares normales o ausentes;
• Se observan contracciones cortas de grupos musculares individuales (se puede ver debajo de la piel, en la lengua);
• Hay signos de atrofia muscular.

El síndrome de Werdnig-Hoffman se manifiesta por hipotonía pronunciada de los músculos, letargo general, incapacidad del niño para mantener la cabeza, darse la vuelta y sentarse. Al tratar de apoyar al bebé en el área abdominal en un estado suspendido, el cuerpo parece "hundirse". Toser, tragar y chupar el reflejo es insatisfactorio, los alimentos a menudo entran en el tracto respiratorio, la respiración es problemática. Puede haber distorsión articular asociada con hipotonía intrauterina. La información anamnástica recopilada durante el embarazo a menudo indica una baja actividad fetal.

Signos básicos de atrofia muscular espinal tipo I:

• Retraso severo en el desarrollo motor;
• Inicio rápido de contracturas articulares y curvatura torácica;
• Creciente trastornos respiratorios y bulbar, problemas con la deglución (tanto alimentos como saliva) y expectación de esputo;
• Mayor riesgo de inflamación de aspiración;
• Infección, insuficiencia respiratoria progresiva.

La atrofia muscular espinal tipo II se manifiesta por una clara inhibición del desarrollo motor. Aunque muchos pacientes pueden sentarse sin ayuda y, a veces, incluso arrastrarse y pararse, estas habilidades a menudo se pierden con el tiempo. Se observan temblores de los dedos, distorsiones musculares y articulares (huesos) y problemas respiratorios. Posible pseudohipertrofia de pantorrilla.

Las características principales de la patología tipo II:

• Retrasos en el desarrollo, incluida la detención y la reversión del desarrollo de habilidades y habilidades ya adquiridas;
• Creciente debilidad de los músculos intercostales;
• Superficialidad de la respiración diafragmática, reflejo de tos debilitado, empeoramiento gradual de insuficiencia respiratoria;
• Curvatura del tórax y la columna vertebral, contracturas.

En el síndrome de Kugelberg-Wielander, las manifestaciones son más suaves, progresando lentamente. El paciente puede moverse, pero hay problemas para trotar o subir escaleras. Los síntomas retrasados a menudo incluyen dificultad para tragar y masticar.

La atrofia muscular espinal tipo IV se revela ya en edad mayor (adulta) y se caracteriza por el curso más "leve" y favorable. Los signos principales: pérdida gradual de la capacidad de moverse. [7]

Formas

La atrofia muscular espinal es parte de un grupo de patologías hereditarias caracterizadas por cambios degenerativos, la muerte de las células nerviosas motoras de los cuernos espinales anteriores y, a menudo, los núcleos motores del tronco encefálico. El proceso puede darse a conocer en diferentes períodos de vida, la imagen clínica no siempre es la misma. Los tipos de herencia y curso también pueden diferir.

La atrofia muscular espinal pediátrica se describió por primera vez a fines del siglo XIX. A mediados del siglo XX, se identificaron las formas principales de la enfermedad:

• Congénito (se manifiesta casi inmediatamente después del nacimiento del bebé);
• Forma infantil temprana (ocurre en el fondo del desarrollo normal anterior del bebé);
• Forma infantil tardía (se revela a partir de los 2 años o más).

Algunos especialistas combinan la segunda y tercera forma en un tipo pediátrico de amiootrofia espinal.

Generalmente se acepta dividir la patología en pediátrico y adulto. La atrofia muscular espinal en niños se clasifica en temprano (con un debut en los primeros meses después del nacimiento del niño), tarde y adolescente (adolescente o juvenil). Los síndromes más comúnmente involucrados son:

• Werdnig-Hoffman atrofia;
• La forma Kugelberg-Wielander;
• Atrofia muscular espinal infantil crónica;
• Síndrome de Lare Vialetto-Van (tipo bulboespinal con ausencia de audición);
• Síndrome de Fazio-Londe.

La atrofia muscular espinal adulta debuta más de 16 años y hasta aproximadamente 60 años de edad, distinguida por una clínica y pronóstico relativamente benignos. Las patologías de los adultos incluyen:

• La atrofia bulboespinal de Kennedy;
• Atrofia escapuloprética;
• Formas de hombros faciales-hombro y ocularíngea;
• Atrofia espinal distal;
• Atrofia espinal monomélica.

Se separa por separado la atrofia espinal aislada y combinada. La patología aislada se caracteriza por el predominio del daño a las neuronas motores espinales (que a menudo es el único signo del problema). La patología combinada es rara y representa un complejo de trastornos neurológicos y somáticos. Hay descripciones de casos de síndrome combinado con malformaciones coronarias congénitas, falta de función auditiva, oligophrenia, hipoplasia cerebelosa.

La atrofia muscular espinal en los ancianos está más comúnmente representada por la amiootrofia bulboespinal de Kennedy. Esta patología se hereda recesivamente en X vinculada. El curso de la enfermedad es lento, relativamente benigno. Comienza con atrofia de la musculatura proximal de las extremidades inferiores. Posible temblor de las manos, cabeza. Al mismo tiempo, también se detectan problemas endocrinos: atrofia testicular, ginecomastia, diabetes mellitus. A pesar de esto, en adultos, la patología procede en una forma más suave que en los niños.

Una variante de atrofia muscular espinal.	El debut de la patología	Problema detectable	Edad de la Muerte	Sintomatología característica
Atrofia muscular espinal tipo 1 (otro nombre que está a la altura de la atrofia musculosa espinal de Hoffman)	Desde el nacimiento hasta los seis meses	El bebé no puede sentarse	Hasta dos años	Debilidad muscular severa, hipotonía, problemas para sostener la cabeza, el llanto y la tos de discapacidad, los problemas de tragación y salivación, desarrollo de insuficiencia respiratoria y aspiración Neumonía
Atrofia muscular espinal tipo 2	Seis meses a un año y medio	El bebé no puede soportar	Más de dos años	Retraso motor, deficiencia de peso, debilidad de la tos, temblores de manos, curvatura espinal, contracturas
Atrofia muscular espinal tipo 3 (otro nombre Kugelberg-Welander atrofia muscular espinal)	Después de un año y medio.	Inicialmente puede pararse y caminar, pero a cierta edad esta habilidad puede perderse	En la edad adulta.	Músculos debilitados, contracturas, hipermovilidad articular
Atrofia muscular espinal tipo 4.	Adolescencia o edad adulta	Inicialmente puede pararse y caminar, pero a cierta edad esta habilidad puede perderse	En la edad adulta.	Aumento de la debilidad muscular proximal, la disminución de los reflejos del tendón, la contracción muscular (fasciculaciones)

Acerca de la atrofia espinal distal se dice en el caso de las lesiones de las células del nervio motor de la médula espinal, que inervan la parte inferior del cuerpo. Los signos característicos de dicha patología son:

• Atrofia de los músculos del muslo;
• Debilidad en las rodillas, los extensores de los pies y los músculos aductores de la cadera.

Sin cambios en los reflejos tendinosos.

La atrofia muscular espinal distal está representada por dos variaciones alélicas con un fenotipo superpuesto:

• Atrofia muscular espinal escapulo-perineal;
• Neuropatía hereditaria sensorial de Charcot-Marie-Tooth Tipo 2C.

La atrofia muscular espinal proximal 5Q se caracteriza por el aumento de la sintomatología de la parálisis flácida y la atrofia muscular, lo que se debe a cambios degenerativos en las neuronas alfa motoras de los cuernos espinales anteriores. La enfermedad congénita con asfixia posparto es la forma más grave: desde el momento en que nace el bebé, la actividad motora está prácticamente ausente, hay contracturas, tragación y problemas respiratorios. En la mayoría de los casos, tal niño muere.

Complicaciones y consecuencias

La progresión adicional de la amiootrofia espinal conduce a la debilidad y la reducción de la masa muscular de las extremidades (especialmente las piernas). Inicialmente, el bebé no tiene o pierde gradualmente las habilidades adquiridas, es decir, pierde la capacidad de caminar, sentarse sin apoyo. La actividad motora de las extremidades superiores disminuye, las articulaciones se vuelven rígidas, con el tiempo se unen contracturas y la columna vertebral se curva.

Para preservar las habilidades motoras durante el mayor tiempo posible y prevenir el desarrollo de complicaciones, se recomienda:

• Practique la postura del cuerpo correcta (posición antigravedad), tanto en la cama como cuando se sienta, camina, etc.;
• Fisioterapia regular, ejercicios de estiramiento, masaje, fisioterapia, independientemente del tipo de atrofia muscular espinal;
• Use camas especiales, sillas (sillas de ruedas), colchones y almohadas;
• Seleccione y use ortóticos de apoyo, corsés;
• Practica hidroterapia y kinesioterapia, que tiene un efecto favorable sobre el aparato respiratorio, musculoesquelético y digestivo, el sistema nervioso y cardiovascular;
• Realice controles de diagnóstico regulares, incluidas pruebas clínicas, radiografías espinales y pélvicas;
• Consulte sistemáticamente con un fisioterapeuta y ortopedista con experiencia en el trabajo con pacientes similares;
• Ajuste los corsés, ortesis, dispositivos ortopédicos, sillas de ruedas, etc. dependiendo de la dinámica.

Los cuidadores de un paciente con atrofia muscular espinal deben familiarizarse:

• Con los conceptos básicos de comportamiento seguro, fisioterapia, masaje, fisioterapia;
• Con las reglas de mantener la actividad independiente del paciente, el uso de dispositivos ortopédicos;
• Con las reglas de atención, higiene.

La amiootrofia espinal a menudo se complica por la masticación deteriorada, la deglución y la conducción de los alimentos, lo que amenaza la aspiración y el desarrollo de la inflamación de la aspiración de los pulmones u obstrucción del tracto respiratorio, que es más característico de la patología del primer tipo. Los problemas de deglución se evidencian por síntomas como la prolongación significativa y persistente del período de alimentación, la reticencia a comer, alimentos que se caen de la boca, náuseas regulares y empeoran la pérdida de peso.

Los trastornos de la motilidad digestiva se revelan estreñimiento, peristalsis débil, estadía prolongada de alimentos en el estómago (estasis gástrica), el desarrollo de reflujo gastroesofágico. Para prevenir tales complicaciones es necesario:

• Monitoree la posición correcta del paciente mientras come;
• Si es necesario, use un tubo gástrico o gastrostomía para garantizar la ingesta adecuada de líquidos y nutrientes y reducir el riesgo de aspiración;
• Adherirse a las reglas de la preparación de alimentos y bebidas, observar su consistencia y la frecuencia de las comidas;
• Dependiendo de la receta del médico, use medicamentos, masajes, fisioterapia, etc.

Una de las complicaciones más graves de la amiootrofia espinal es la disfunción del sistema respiratorio asociado con la debilidad de los músculos respiratorios. Los trastornos respiratorios pueden ser fatales, tanto en bebés con patología tipo 1 como en pacientes adolescentes y adultos con enfermedad tipo 2 o 3. Los problemas clave son los siguientes:

• El reflejo de la tos está perturbado, hay problemas con la expectación de esputo del tracto respiratorio;
• Creciente déficit en el volumen de aire que ingresa a los pulmones, la excreción deteriorada de dióxido de carbono de los pulmones;
• Distorsiona el cofre, comprime y deforma los pulmones;
• Procesos infecciosos en forma de broncopneumonía.

Para prevenir tales complicaciones, a menudo se recomienda a los pacientes realizar ejercicios de respiración utilizando una bolsa Ambu. [9]

Diagnostico Atrofia muscular en la columna

En pacientes con sospecha de amiootrofia espinal, investigaciones como estas son de valor diagnóstico:

• Química de la sangre;
• Análisis de ADN genético;
• Electroneuromiografía.

Entre los métodos adicionales, es posible nombrar una biopsia de fibras musculares, ultrasonido y resonancia de imágenes de la musculatura y el cerebro.

Los análisis de sangre pueden indicar que la creatina fosfocinasa es fisiológicamente normal, pero en algunos casos puede elevarse a aproximadamente 2.5 veces.

El electroneuromiograma revela cambios debido a la pérdida de neuronas espinales motoras. Esto se detecta mediante una disminución en la amplitud de la curva de interferencia, la aparición de potenciales activos espontáneos, que son fibrilaciones y fascioculaciones que forman un "ritmo de frecuencia" específico. La velocidad de la señal de impulso que pasa a través de las fibras motoras periféricas es normal o disminuye debido a los trastornos de denervación secundarios. [10]

El diagnóstico instrumental a menudo también se representa por ultrasonido o resonancia magnética de la musculatura, lo que permite la detección de reemplazo muscular por tejido graso. La resonancia magnética revela un patrón de proceso patológico típico exclusivo de la atrofia muscular espinal. Sin embargo, esto solo es posible en las últimas etapas de la lesión.

En el curso del análisis morfológico de la biopsia muscular en pacientes, se determina una imagen inespecífica en forma de atrofia y agrupación de fibras musculares. El abrumador número de fibras musculares afectadas pertenece al tipo 1, las características inmunohistológicas y químicas están dentro de los límites normales. La imagen ultraestructural es inespecífica.

El procedimiento de diagnóstico más importante para la sospecha de atrofia muscular espinal son las pruebas que pueden detectar la mutación del gen SMN. Mediante el análisis de ADN directo, es posible detectar la presencia o ausencia de los séptimos y octavos exones de los genes SMNC y SMNT. El método más informativo es el análisis cuantitativo, que puede determinar el número de copias del gen y dilucidar la forma de atrofia muscular espinal. El método cuantitativo también es importante para evaluar el estado del paciente. Es una medida necesaria llevada a cabo con el fin de más asesoramiento familiar médico y genético.

Las pruebas de diagnóstico adicionales se realizan solo después de obtener un resultado negativo de la eliminación del gen SMN. Si se requiere la detección de mutaciones puntuales, se puede usar la secuenciación automatizada directa del gen SMNT.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con procesos patológicos que revelan el complejo de síntomas del "paciente lento", con distrofias musculares congénitas, miopatía estructural o mitocondrial. En particular, se debe excluir la presencia de tales patologías:

• Enfermedad de las neuronas motoras;
• Mioesclerosis lateral primaria;
• Distrofia muscular;
• Miopatías congénitas;
• Enfermedades asociadas con la acumulación de glucógeno;
• Polio;
• La miastenia autoinmune gravis.

El algoritmo de diagnóstico se desarrolla dependiendo de las peculiaridades de la sintomatología en un niño en particular. Por lo tanto, se usa una clasificación especial de los pacientes, dependiendo del estado funcional (Europrotocol Treat-NMD):

1. Incapaz de sentarse sin soporte (cama en cama).
2. Capaz de sentarse pero incapaz de caminar (sedentario).
3. Capaz de moverse de forma independiente (pacientes caminando).

Se recomienda el siguiente algoritmo de diagnóstico para pacientes en el primer grupo:

• Examen físico (detección de curvatura de tórax, evaluación de la función respiratoria y de la tos, y la condición de la piel);
• Monitoreo cardíaco y respiratorio, polisomnografía e identificación de síntomas del déficit de ventilación pulmonar;
• Oximetría de pulso para determinar el grado de oxigenación;
• Evaluación de la frecuencia de patologías infecciosas inflamatorias y cursos de antibióticos durante el período extremo de seis meses;
• Rayos X de tórax con estudios de dinámica repetida;
• Evaluación de la función de deglución.

Para los pacientes en el segundo grupo, se aplica el siguiente algoritmo:

• Examen físico;
• Monitoreo cardíaco y respiratorio, polisomnografía para detectar el déficit de ventilación pulmonar;
• Oximetría de pulso;
• Evaluación de la frecuencia de procesos infecciosos inflamatorios y cursos de antibióticos durante el período extremo de seis meses;
• Examen de la columna vertebral, radiografías de la columna vertebral, evaluación del grado de curvatura.

Los pacientes en el tercer grupo están indicados para tales estudios:

• Examen físico;
• Prueba de función respiratoria (incluye espirometría, cálculo del volumen pulmonar, evaluación de la función del músculo respiratorio);
• Para averiguar la frecuencia de patologías infecciosas inflamatorias y cursos de antibióticos durante el período anual extremo.

La práctica del diagnóstico diferencial puede complicarse por la similitud de los genes SMN1 y SMN2. Para evitar errores, se recomienda utilizar el método MLPA, que permite detectar el número de copias del exón 7 en el gen SMN1.

En la mayoría de los casos de atrofia muscular espinal, hay una deleción homocigótica del exón 7 y/o 8 en el gen SMN1. Sin embargo, otros genes (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, Exosc3, Gars, etc.) también pueden ser "culpables", que deben prestarse atención si la prueba SMN1 es negativa.

El biomaterial para el estudio puede ser sangre periférica o sangre fetal, mapas de manchas de sangre secas. El diagnóstico es obligatorio:

• En presencia de una historia agravada de atrofia muscular espinal;
• Cuando se detectan síntomas sospechosos, independientemente de la historia hereditaria.

Además, también se recomienda la investigación para todas las parejas responsables de planificar un embarazo.

Tratamiento Atrofia muscular en la columna

Los pacientes con atrofia muscular espinal necesitan un tratamiento integral que incluya:

• Cuidado, ayuda, apoyo;
• Alimentos dietéticos;
• Terapia farmacológica;
• Medidas de rehabilitación de no medicación, incluidas la kinesioterapia y la fisioterapia.

Un régimen terapéutico que implica un efecto polimodal en todos los sistemas corporales, no solo en el sistema musculoesquelético, es estándar.

Desafortunadamente, es imposible curar radicalmente la atrofia del músculo espinal. Pero a menudo es posible mejorar la calidad de vida del paciente a través del uso competente de aminoácidos y complejos multivitaminas, agentes neurotróficos, bloqueadores de canales de calcio, vasodilatadores, fármacos cardióficos e citostáticos, inhibidores de la proteasa, fármacos esteroidales, antioxidantes, inmunoglobulininas e inmunosumensores, y así. Se ha demostrado experimentalmente que el tratamiento con células madre, compuestos neuroprotectores y moléculas de fortalecimiento muscular puede conducir a trastornos sistémicos impredecibles. Al mismo tiempo, la dinámica positiva después de la aplicación de dicho tratamiento no se ha demostrado hasta ahora.

Dado que el problema es causado por una deficiencia de proteína SMN normal, los pacientes pueden mejorarse al aumentar los niveles de proteína SMN en un 25% o más. Por esta razón, los medicamentos que pueden activar la producción de esta proteína se están investigando activamente, incluida la gabapentina, el riluzol, la hidroxiurea, el albuterol, el ácido valproico y el fenilbutirato de sodio.

La medicina moderna también ofrece tratamiento quirúrgico para la atrofia muscular espinal. Consiste en la alineación quirúrgica de la columna espinal: corrección de la curvatura neuromuscular. Los cirujanos realizan fijación multinivel de la columna, utilizando construcciones especiales. El sacro, la pelvis y las vértebras de la torácica superior u otras vértebras se usan como puntos de apoyo. La cirugía ayuda a alinear la columna vertebral, distribuir uniformemente la carga sobre ella, eliminar la incomodidad al cambiar la posición del cuerpo, evitar los efectos adversos en los órganos internos (incluidos los pulmones).

Medicamentos

Actualmente, no existe un tratamiento etiológico para la atrofia muscular espinal: la medicina científica continúa trabajando en esta tarea. Anteriormente, los científicos ya han logrado aislar medicamentos que pueden mejorar la producción de ARNm del gen SMN2. Pero los ensayos clínicos internacionales a gran escala que involucran a personas con atrofia muscular espinal aún no se han realizado.

La mayoría de los medicamentos incluidos en el régimen de tratamiento estándar tienen un principio general de acción con evidencia relativamente baja de eficacia.

L-carnitina

Un aminoácido natural, un "relativo" de las vitaminas del grupo B. Se produce en el cuerpo, está presente en el hígado y los músculos estriados transversales, pertenece a una serie de sustancias similares a las vitaminas. Participa en procesos metabólicos, apoya la actividad de COA, se utiliza para normalizar el metabolismo. Tiene capacidad anabólica, antitiroidea, antihypóxica, estimula el metabolismo de los lípidos y la reparación de tejidos, optimiza el apetito. La L-carnitina se prescribe en una cantidad de aproximadamente 1 mil mg por día. El curso del tratamiento puede durar hasta 2 meses.

Coenzyme Q10 (ubiquinona)

Un grupo de coenzima benzoquinona que contiene varios grupos isoprenilo. Estas son coenzimas solubles en grasa, principalmente presentes en las mitocondrias de estructuras celulares eucariotas. La ubiquinona se incluye en la cadena de transporte de electrones, participa en la fosforilación oxidativa. La mayor presencia de la sustancia se encuentra en los órganos ricos en energía, en particular, en el hígado y el corazón. Entre otras cosas, la Coenzima Q10 tiene propiedades antioxidantes, puede restaurar la capacidad antioxidante del alfa-tocoferol. Generalmente prescrito de 30 a 90 mg del medicamento por día, un curso de dos meses.

Cerebrolisina

Un fármaco nootrópico con propiedades neurotróficas. A menudo se usa en regímenes terapéuticos para el tratamiento de patologías neurológicas, incluida la demencia vascular, el accidente cerebrovascular. La fracción activa incluye péptidos con un peso molecular limitante de 10 mil daltons. El medicamento se administra como una inyección intravenosa de 1-2 ml. El curso del tratamiento consta de 10-15 inyecciones.

Activo

La composición del fármaco está representada por péptidos de bajo peso molecular y derivados de aminoácidos. ActoveGin es un hemoderivativo: se aísla por diálisis con ultrafiltración. Gracias al uso del fármaco, aumenta la absorción y utilización de oxígeno, se acelera el metabolismo energético. El medicamento se usa en forma de inyecciones intravenosas de 1-2 ml, el curso requiere 10-15 inyecciones.

Solcoserilo

Es un hemodiálisis desproteinizado capaz de optimizar el transporte de oxígeno y glucosa precelular, mejorando la producción intracelular de ATP, estimulando las reacciones de tejido regenerativo, activando la proliferación de fibroblastos y la producción de colágeno en las paredes vasculares. El curso del tratamiento consiste en 10-15 inyecciones intra-Musculares del fármaco (1-2 ml al día).

Neuromultivit (complejo de vitamina B)

Multivitamina, utilizada activamente en la deficiencia del grupo B de vitaminas. A menudo puede convertirse en un sustituto de calidad para un curso de inyecciones de preparaciones de vitaminas. Activa los procesos metabólicos en el cerebro, promueve la restauración de los tejidos del sistema nervioso, tiene un efecto analgésico. Neuromultivit toma 1-2 tabletas diariamente, un curso de 4 u 8 semanas.

Vitamina E

Una conocida vitamina antioxidante, soluble en grasa. Se prescribe en cursos de 1-2 meses por un monto de 10-20 UI diariamente.

Valproy

Tienen actividad sedante y relajante, demuestran una capacidad anticonvulsiva, aumentan el nivel de GABA en el SNC. Utilizado solo para el tratamiento de niños mayores de un año de edad, 10 a 20 mg por kg por día.

Salbutamol

Un broncodilatador, que pertenece al grupo de agonistas selectivos del adrenoreceptor beta2. El uso regular del fármaco causa una mayor producción de ARNm y proteína SMN, lo que afecta positivamente el cuadro clínico de la atrofia muscular espinal. El salbutamol se usa con cautela, 2-4 mg cuatro veces al día (la cantidad máxima es de 32 mg por día).

Uno de los medicamentos más nuevos utilizados en la atrofia muscular espinal es el fármaco genoterapéutico Zolgensma zolgensma, lo que garantiza la actividad y la función correcta de las células del nervio motor transducido. El medicamento se administra en combinación con fármacos inmunomoduladores de acuerdo con un protocolo especial y se administra una vez por vía intravenosa, en función de una dosis nominal de 1.1 ͯ ¹⁰¹⁴Vg/kg (el volumen total de administración se determina dependiendo del peso del paciente).

Antes de comenzar el tratamiento con Zolgensma, es obligatorio determinar el nivel de anticuerpos contra AAV9 utilizando un método de diagnóstico validado, evaluar la función hepática (ALT, AST, bilirrubina total), realizar un examen general de sangre clínica y la prueba de troponina I, determinar el nivel de creatinina. Si se detectan condiciones infecciosas activas agudas y crónicas, la administración del medicamento se pospone hasta la cura o la finalización de la fase de recaída del proceso infeccioso.

El efecto secundario más frecuente del fármaco se considera insuficiencia hepática, lo que puede ser fatal.

Otros medicamentos aprobados que su médico puede recetar para la atrofia del músculo espinal:

• Spinraza es una preparación de nusinersen sodium, un oligonucleótido antisentido diseñado específicamente para el tratamiento de la amiootrofia espinal. Está destinado a la administración intratecal por punción lumbar. La dosis recomendada es de 12 mg. El régimen de tratamiento está determinado por el médico tratante.
• Risdiplam es una droga que modifica el empalme del precursor de ARNm del gen de supervivencia de las células del nervio motor 2. Risdiplam se toma por vía oral, una vez al día. La dosis es determinada por el médico individualmente, teniendo en cuenta la edad y el peso del paciente. El uso de la droga en niños menores de 2 meses está contraindicado. Se observa la toxicidad embrionaria de este fármaco, por lo que los pacientes con potencial reproductivo deberían tomar medidas anticonceptivas cuidadosas tanto durante un período después del tratamiento.

Tratamiento fisioterapéutico para la atrofia muscular espinal

La fisioterapia se usa como uno de los vínculos de la terapia compleja y la rehabilitación de pacientes con atrofia muscular espinal. Los puntos principales de dicho tratamiento son:

• Uso de la descarga por medio de sistemas de suspensión, entrenamiento activo-pasivo, uso de estimulación eléctrica percutánea de la médula espinal;
• Ejercicios de respiración y fisioterapia;
• Sesiones de verticalización de media hora;
• Tratamientos de electroestimulación translingual (sesiones de 20 minutos, combinadas con ejercicios para mejorar las habilidades motoras finas);
• Técnicas manuales;
• Aplicaciones de parafina en diferentes grupos de articulaciones;
• Darsonval para mejorar el rendimiento muscular.

El método de Valización Darson se basa en el efecto sobre los tejidos que utiliza una corriente de pulso de alta frecuencia alterna de alto voltaje y baja resistencia. Después de un curso de procedimientos, hay un aumento en el rendimiento muscular, el fortalecimiento de la microcirculación, la expansión de las arteriolas y los capilares, la eliminación de la isquemia, la mejora de la nutrición y el suministro de oxígeno a los músculos, lo que tiene un efecto positivo en el curso de los procesos regenerativos y atróficos.

Uno de los problemas más importantes en pacientes con amiootrofia espinal es la debilidad muscular respiratoria, lo que a menudo conduce a la disfunción respiratoria y la muerte del paciente.

En la amiootrofia espinal, toda la musculatura esquelética, incluida la responsable de la respiración, tiene un rendimiento inferior. La debilidad y la atrofia muscular gradual afectan negativamente la calidad del acto respiratorio, conduce al desarrollo de complicaciones y al aumento de la insuficiencia respiratoria. Por lo tanto, es necesario tomar medidas para fortalecer los músculos, la prevención de complicaciones respiratorias e infecciones del tracto respiratorio. Un papel especial en esto interpreta a la gimnasia con la bolsa Ambu, que se lleva a cabo junto con fisioterapia, ejercicios de estiramiento, masaje. El uso de la bolsa Ambu le permite "expandir" el volumen del cofre y los pulmones. Para las actividades infantiles es una bolsa adecuada con un volumen de al menos un litros y medio, equipado con una válvula para liberar presión excesiva (para evitar la barotrauma).

Los ejercicios no deben realizarse con el estómago lleno. Posición del cuerpo: sentado, semi-asado, acostado a un lado o hacia atrás (si no hay problemas con la flema): es óptimo realizar los procedimientos en diferentes posiciones cada vez. Es importante que la espalda del paciente esté enderezada. Si es necesario, se usa un corsé. Antes de comenzar el procedimiento, asegúrese de que la vía aérea esté libre de esputo.

Masaje para atrofia muscular espinal

El masaje para el tratamiento de la amiootrofia espinal debe ser ligero y suave. En áreas de resistencia muscular, aplique efectos generales, incluido el tapping, y en las áreas de inervación preservada, use el acarreo profundo (longitudinal, transversal), amasado.

En general, practicar diferentes tipos de masajes, dependiendo de las características individuales del curso de la enfermedad, la edad del paciente. Estos pueden ser:

• Amasar para estimular los músculos profundos;
• Frota para optimizar la circulación de sangre y linfa;
• Tratamiento spot de puntos de activación;
• Del golpe de fibra fortaleciendo.

Es importante que el efecto se extienda sobre toda el área del problema.

Contraindicaciones para masajear para la atrofia muscular espinal:

• Inflamación aguda, temperatura corporal elevada;
• Trastornos sanguíneos, tendencias hemorrágicas;
• Procesos purulentos;
• Enfermedades dermatológicas fúngicas infecciosas;
• Aneurismas vasculares, trombangiitis, enderteritis, linfadenitis;
• Neoplasias benignas y malignas.

El curso de cualquier masaje para un paciente con atrofia muscular espinal se prescribe estrictamente individualmente. La realización inadecuada del procedimiento, el impacto excesivamente áspero e incorrecto puede dañar la condición del paciente.

Prevención

El diagnóstico de ADN directo e indirecto y el diagnóstico de ADN prenatal ahora se están siguiendo activamente. Esto reduce significativamente la probabilidad de que nace un bebé enfermo, lo cual es especialmente importante para las parejas que ya han experimentado el nacimiento de niños con atrofia muscular espinal.

Las medidas preventivas representan una tendencia médica importante y se clasifican en medidas primarias, secundarias y terciarias.

Las medidas primarias tienen como objetivo prevenir directamente la influencia de un factor desfavorable y prevenir el desarrollo de la enfermedad. Dicha prevención consiste en corregir la dieta y el régimen diario, liderando un estilo de vida saludable.

La prevención secundaria consiste en la eliminación de factores de riesgo obvios e incluye diagnóstico temprano de patologías, establecimiento de vigilancia en dinámica, tratamiento dirigido.

La prevención terciaria se lleva a cabo en relación con una persona enferma que está privada de ciertas capacidades motoras. En esta situación, estamos hablando de medicamentos, psicológicos, sociales y de rehabilitación laboral.

Según la información de la Organización Mundial de la Salud, más del 2% de los bebés en el mundo nacen con algún tipo de trastorno del desarrollo. Al mismo tiempo, el 0.5-1% de tales trastornos son de origen genético. La prevención de tales problemas se reduce al asesoramiento genético médico y al diagnóstico prenatal de calidad, lo que permite minimizar los riesgos de dar a luz a un bebé con patología genética.

El riesgo de una persona de obtener atrofia muscular espinal u otra enfermedad genética depende de los genes heredados de su madre y su padre. La identificación temprana de los factores hereditarios, el cálculo de los riesgos individuales de la patología genéticamente determinada puede llamarse una forma de prevención específica.

Las medidas de diagnóstico prenatal incluyen métodos de investigación directa e indirecta. Inicialmente, se identifican las mujeres que requieren diagnóstico prenatal indirecto. Estos pueden incluir:

• Mujeres embarazadas de 35 años de edad y mayores;
• Que han tenido 2 o más abortos espontáneos anteriores;
• Que tienen hijos con defectos genéticos de desarrollo;
• Con una historia hereditaria desfavorable;
• Que han tenido infecciones virales o exposición a la radiación (incluso durante la etapa de planificación del embarazo).

Para fines preventivos, se utilizan métodos tales como ultrasonido, se utilizan pruebas hormonales (detección bioquímica). A veces, también se utilizan procedimientos invasivos como la corionbiopsia, la amniocentesis, la placentocentesis, la cordocentesis. La información confiable sobre los riesgos genéticos le permite ajustar su estilo de vida y embarazo para prevenir el nacimiento de un niño enfermo.

Vacuna contra la atrofia muscular espinal

Por supuesto, a todos los padres de niños con amiootrofia espinal les gustaría curarlos por completo de la enfermedad. Sin embargo, no hay una vacuna que pueda erradicar el problema. Aunque la investigación sobre la optimización del tratamiento está en curso.

En particular, en 2016, los científicos estadounidenses aprobaron la droga única de Spinraza (Nusinersen), que posteriormente fue aprobada para su uso en países europeos.

Los especialistas están investigando el problema de tratar la atrofia muscular espinal de esta manera:

• Arreglar o reemplazar el gen SMN1 "incorrecto";
• Potenciación de la función del gen SMN2 normal;
• Protección de las células nerviosas motoras afectadas debido a la deficiencia de proteína SMN;
• Protección de los músculos de los cambios atróficos para prevenir o restaurar la función perdida en el contexto del desarrollo de la patología.

La terapia génica implica dirigirse al gen dañado utilizando vectores virales que pasan a través de la membrana hemorragia y alcanzan el área apropiada en la médula espinal. Luego, el virus "infecta" a la célula afectada con una parte de ADN sano, como si "suturara" el defecto genético. Por lo tanto, se corrige la función de las células del nervio motor.

Otra dirección es la terapia de molécula pequeña, cuya esencia es mejorar la función del gen SMN2. Los bebés con atrofia muscular espinal diagnosticada tienen al menos una copia del gen SMN2. Esta dirección ha sido investigada activamente por científicos estadounidenses, y en este momento varios medicamentos destinados a mejorar la síntesis de una proteína completa del gen SMN2 están experimentando ensayos clínicos.

Otra vía de posible intervención terapéutica es explorar la neuroprotección para reducir la muerte de las neuronas motoras, aumentar su capacidad de adaptación y mejorar la funcionalidad.

La tercera dirección implica proteger el músculo de los procesos atróficos. Dado que la deficiencia de proteína SMN afecta negativamente las células del nervio motor y la función muscular, el objetivo de este tratamiento debe ser proteger los músculos de la atrofia, aumentar la masa muscular y restaurar la función muscular. Este tipo de terapia no afectará el aparato genético, pero puede ralentizar o incluso bloquear el empeoramiento de la atrofia muscular espinal.

Detección de atrofia muscular espinal

La detección de recién nacidos se usa cada vez más en la práctica médica y a menudo juega un papel decisivo. Detectar atrofia muscular espinal lo antes posible puede mejorar significativamente el pronóstico para el niño enfermo. El diagnóstico de detección incluye los siguientes puntos descritos en la tabla:

Una forma de atrofia muscular espinal	Sintomatología
Atrofia muscular espinal tipo I (el niño no puede sentarse, esperanza de vida promedio, hasta 2 años)	Se manifiesta desde el nacimiento hasta la edad de seis meses. Se detecta un tono muscular insuficiente, el grito es débil, aumenta la debilidad muscular (incluida la masticación y la deglución de los músculos). Hay problemas con la retención de la cabeza, el bebé asume una postura de "rana" al acostarse.
Atrofia muscular espinal tipo II (el niño puede sentarse, la esperanza de vida suele ser de más de 2 años y más de la mitad de los pacientes viven hasta 20-25 años)	Debuta a partir de los 7 meses de edad y hasta un año y medio de edad. A veces se observan problemas de tragación, respiratoria y tos. Los signos permanentes incluyen espasmos musculares, movilidad articular limitada, curvatura de la columna vertebral, baja presión arterial y debilidad muscular.
Atrofia muscular espinal tipo III (el niño puede sentarse y moverse, pero las habilidades anteriores se pierden gradualmente, la esperanza de vida es normal)	Debuta a la edad de un año y medio. La curvatura de la columna espinal y el tórax, la atrofia muscular de la pelvis y las piernas proximales, y el aumento de la movilidad articular. La deglución es difícil.
Atrofia muscular espinal tipo IV	Se refiere a la forma adulta. La sintomatología tiene mucho en común con la de la atrofia muscular espinal tipo III. La debilidad aumenta gradualmente, los temblores y las fascioculaciones musculares aparecen con el debut a los 16-25 años de edad.

Pronóstico

En el síndrome de Werdnig-Hoffman, la esperanza de vida promedio es de 1.5-2 años. El resultado fatal en la mayoría de los casos se debe al aumento de la insuficiencia respiratoria y al desarrollo de la inflamación en los pulmones. Con el apoyo respiratorio oportuno en forma de ventilación artificial, es posible aumentar ligeramente la esperanza de vida del bebé. Existe una necesidad especial de cuidados paliativos continuos, que también se requiere en la amiootrofia espinal tipo II. Las patologías del tercer y cuarto tipos se caracterizan por un pronóstico más favorable.

Cualquier tipo de atrofia muscular espinal es una enfermedad grave. Todos los miembros de la familia del paciente requieren apoyo psicológico, informativo y social constante. It is important for the patient to ensure adequate diagnosis and professional support from specialists such as pediatrician, neurologist, neurologist, pulmonologist, cardiologist, orthopedist, physiotherapist, etc. Despite the lack of specific therapy for the disease, symptomatic treatment is carried out, special nutrition is prescribed (both parenteral and enteral), various rehabilitation measures that contribute to slowing the progression of the pathology and prevent the emergence of complicaciones.

A muchos pacientes se les otorga una discapacidad y se elabora un esquema de rehabilitación individual.

La atrofia muscular espinal natural sin el uso de equipos especiales para apoyar la respiración y la alimentación en aproximadamente la mitad de los casos termina en la muerte del niño enfermo antes de la edad de dos años (principalmente enfermedad tipo I).