Atrofia muscular en la columna

La atrofia muscular espinal no es una unidad nosológica única, sino todo un grupo de patologías hereditarias clínica y genéticamente heterogéneas provocadas por procesos crecientes de degeneración de las motoneuronas de los cuernos espinales anteriores. El término abarca diferentes variantes de paresia periférica y atrofia muscular determinadas genéticamente que resultan de la degeneración de las neuronas motoras espinales y/o del tronco encefálico. La causa más común del problema es una mutación autosómica recesiva en el hombro q largo del quinto cromosoma. El tratamiento es inespecífico, dirigido a mejorar la troficidad del tejido nervioso y brindar apoyo paliativo para mejorar la calidad de vida.[1]

Epidemiología

La atrofia muscular espinal ocurre en un caso por cada 6.000 a 10.000 recién nacidos (según el American Journal of Medical Genetics 2002).

La prevalencia de portadores de deleción del exón 7 del gen SMN es de 1:50 personas.

La atrofia muscular bulboespinal (síndrome de Kennedy) ocurre en un niño de cada 50.000 y es el tipo de amiotrofia espinal más común en adultos.

Se observa que la mitad de los niños que padecen esta enfermedad no superan el período de supervivencia de dos años.

La patología se hereda según el principio autosómico recesivo. Muy a menudo, cada padre de un niño enfermo es portador de una copia del gen mutado. Dado que la mutación se compensa con la presencia de una segunda copia genética "normal", los padres no presentan manifestaciones de atrofia muscular espinal. La patología tipo 2 generalmente no hereda una copia adicional de los padres. El problema se produce por un fallo accidental durante la formación de las células germinales, o directamente en el momento de la fecundación. En la atrofia muscular espinal del primer tipo, el desarrollo espontáneo de la enfermedad ocurre solo en el 2% de los casos (en esta situación, el portador es solo uno de los padres).[2]

Causas Atrofia muscular en la columna

La principal causa de la atrofia del músculo espinal es una mutación del gen responsable de la producción de la proteína SMN localizada en el cromosoma 5q. Este trastorno provoca además la muerte gradual de las células nerviosas motoras en los cuernos anteriores de la médula espinal y el tronco del encéfalo. Como resultado de estos procesos, el tono de la musculatura disminuye y se desarrolla atrofia de los músculos respiratorios, faríngeos, faciales y esqueléticos. El tipo de herencia predominante en las formas pediátricas de atrofia muscular espinal es autosómica recesiva, lo que implica la portación simultánea de genes defectuosos por parte de ambos padres. En cuanto a la patología de tipo IV (forma adulta), existe un vínculo con el cromosoma X, por lo que sólo se ven afectados los varones.

El desarrollo de la atrofia de los músculos espinales se basa en procesos crecientes de degeneración y muerte de las neuronas motoras de los astas anteriores de la columna y daño a los núcleos del tronco encefálico. Los cambios patológicos son más intensos en las zonas de engrosamiento cervical y lumbar. El número de células se reduce al mínimo y se produce la sustitución por tejido conectivo, lo que se debe a un fallo del programa de muerte celular, la llamada apoptosis. El cambio afecta las estructuras de los núcleos motores de los nervios craneales, raíces anteriores, nervios motores. Existe una clínica de atrofia fascicular neurogénica. Con un curso prolongado de la enfermedad, en una etapa tardía, se produce un crecimiento excesivo del tejido conectivo.

La aparición del cuadro clínico correspondiente se asocia con una deficiencia de la proteína SMN, que influye en el buen funcionamiento de las células nerviosas motoras de los astas espinales anteriores. La deficiencia de proteínas como uno de los vínculos en el desarrollo de la atrofia muscular espinal fue descubierta a finales del siglo XX. En el contexto de daño a las motoneuronas, la inervación de los músculos esqueléticos (principalmente secciones proximales) se ve afectada.[3]

Factores de riesgo

La diversidad de formas clínicas de atrofia muscular espinal 5q se explica por la presencia de ciertos factores modificadores que se pueden dividir en dos categorías: los que afectan y los que no afectan la puntuación de la proteína SMN.

• Actualmente, el gen SMN2 se considera el factor básico en el desarrollo de la atrofia muscular espinal: cuantas más copias del gen SMN2, menor es la intensidad de los síntomas de la enfermedad. El segundo factor, que está directamente relacionado con la copia centromérica del gen SMN, es una sustitución de 1 nucleótido c.859G>C en el exón 7 del gen SMN2, que conduce a la formación de un nuevo sitio de empalme de unión al potenciador: el El resultado es la inclusión del exón 7 en la transcripción del gen SMN2. Esta variación se asocia con un aumento en el nivel sanguíneo de la proteína SMN de longitud completa en pacientes con amiotrofia espinal del segundo o tercer tipo.

Otros factores que afectan la cantidad de SMN:

• Factores reguladores de empalme (Tra2β - induce la omisión del exón 7, SF2/ASF - aumenta la inclusión del exón 7, hnRNPA1 - suprime la inclusión del exón 7 del gen SMN2).
• Factores reguladores de la transcripción (CREB1 - aumenta la transcripción de SMN, STAT3 - favorece el crecimiento de los axones, IRF1 - aumenta el número de SMN, PRL - aumenta la esperanza de vida en etapas graves).
• Factores estabilizadores de ARNm (U1A -reduce SMN, HuR/p38).
• Factores que afectan la modificación postraduccional (RCA: suprime la degradación de SMN, GSK3: aumenta la supervivencia).
• Factores exógenos (inanición, hipoxia, estrés oxidativo).

Los efectos de los factores anteriores se determinaron predominantemente in vitro.

• Factores que no están asociados con el gen SMN, en particular, proteínas que optimizan la endocitosis en las sinapsis (laminina 3, coronina, neurocalcina delta, proteína similar a la neurina de calcio).

Se presta especial atención a la metilación del ADN, la modificación más estable que afecta la naturaleza de la expresión genética. Se encontró que la metilación de un grupo de genes posiblemente implicados en procesos patogénicos se correlaciona con la gravedad de la atrofia muscular espinal.[4]

Patogenesia

La atrofia muscular espinal es una patología genética a la que es inherente cualquiera de los tipos de herencia, tanto autosómica dominante como autosómica recesiva o ligada al cromosoma X. La mayoría de las veces hablamos de patología autosómica recesiva de la primera infancia. El responsable de la formación de dicha amiotrofia espinal es el gen SMN, localizado en el locus 5q13. La deleción del exón 7 en el gen SMN produce patología con posible implicación de los genes cercanos p44 y NAIP.

El genoma SNM codifica una proteína que incluye 294 aminoácidos y tiene un MM de ~38 kDa. La proteína tiene las siguientes funciones:

• es parte del complejo ARN-proteína;
• participa en la formación del sitio de empalme que cataliza el empalme del pre-ARN;
• Involucrado en procesos que controlan la producción de proteínas y sus isoformas;
• proporciona transporte axonal de ARNm;
• Favorece el crecimiento de las células nerviosas y proporciona comunicación neuromuscular.

Se conocen un par de tipos de genes SMN:

• SMNt telomérico (SMN1);
• SMNc centromérico (SMN2).

La gran mayoría de los casos de atrofia muscular espinal se deben a alteraciones en el gen SMN1.

La atrofia muscular espinal de Kennedy tiene un vínculo con el locus Xq12 que contiene el gen NR3C3, que codifica una proteína receptora de andrógenos. Tiene una variante de herencia ligada al cromosoma X. Cuando aumenta el número de repeticiones CAG en un exón de gen, se desarrolla la patología.

La supresión de la producción de proteínas SNM se acompaña de los siguientes cambios:

• debido a una alteración de la coordinación de los axones, se produce una ramificación excesiva de los axones;
• el crecimiento de los axones se ralentiza y su tamaño disminuye;
• hay una agrupación inadecuada de los canales de calcio en el cono de crecimiento;
• Se forman terminales presimpáticas irregulares de los axones de las células nerviosas motoras.

La médula espinal comienza a perder activamente neuronas motoras en los cuernos anteriores, lo que explica el desarrollo de atrofia de los músculos proximales de las extremidades.[5]

Síntomas Atrofia muscular en la columna

La sintomatología de la atrofia muscular espinal de Werdnig-Hoffman debuta con mayor frecuencia en el período neonatal y hasta los seis meses, y se manifiesta por el síndrome de un bebé "lento". Se nota el pecho en forma de campana, hipotonía intensa, falta de reflejos, espasmos musculares de la lengua y dificultad respiratoria. Los bebés enfermos mueren con mayor frecuencia antes de cumplir los dos años: la muerte se debe al aumento de la insuficiencia respiratoria en el contexto de la adherencia de procesos infecciosos.

La forma intermedia de atrofia muscular espinal del segundo tipo se detecta a partir de los seis meses de edad. Además del síndrome del niño "lento", hay presión arterial baja, falta de reflejos, trastornos respiratorios y espasmos de la lengua. Incluso si los niños pueden sentarse, se desarrollan múltiples contracturas en las articulaciones grandes.

La atrofia muscular espinal de Kugelberg-Wielander también comienza en la primera infancia, cuando los niños pueden moverse de forma independiente. Hay debilitamiento de los músculos ilíaco, cuádriceps y aductores, presión arterial baja, disminución de los reflejos y espasmos de la lengua. Muchos pacientes pierden la capacidad de moverse (caminar) de forma independiente con el paso de los años.

La atrofia muscular espinal tipo 4 comienza a una edad avanzada. Se caracteriza por una progresión lenta y un pronóstico relativamente benigno.[6]

La atrofia de Kennedy se manifiesta con mayor frecuencia en la mediana edad (generalmente puede debutar en pacientes entre 15 y 60 años). La sintomatología incluye dolor y debilidad muscular, ginecomastia, debilidad distal, letargo, espasmos de la lengua y atrofia. Hay signos de disfunción bulbar:

• dificultad para tragar;
• aspiración;
• debilitamiento de los músculos masticatorios;
• disartria;
• Temblores posturales y motores en las manos.

Primeros signos de deficiencia de andrógenos:

• ginecomastia (en aproximadamente el 60% de los pacientes), a menudo asimétrica;
• deterioro de la función sexual (oligospermia, atrofia testicular, disfunción eréctil).

Primeros signos

La amiotrofia espinal se manifiesta por debilidad de los músculos e impotencia general. Todas las capacidades sensoriales e intelectuales no se ven afectadas.

Principales índices de patología neuromuscular:

• se notan musculatura "perezosa", debilitada, laxitud y laxitud de los músculos;
• el tono muscular es bajo, los reflejos tendinosos están minimizados o ausentes;
• reflejos plantares normales o ausentes;
• Se notan contracciones breves de grupos de músculos individuales (se pueden ver debajo de la piel, en la lengua);
• hay signos de atrofia muscular.

El síndrome de Werdnig-Hoffman se manifiesta por hipotonía muscular pronunciada, letargo general, incapacidad del niño para sostener la cabeza, darse la vuelta y sentarse. Al intentar sostener al bebé en la zona abdominal en estado suspendido, el cuerpo parece "hundirse". Los reflejos de toser, tragar y chupar son insatisfactorios, la comida a menudo llega al tracto respiratorio y la respiración es problemática. Puede haber distorsión articular asociada con hipotonía intrauterina. La información anamnésica recopilada durante el embarazo a menudo indica una actividad fetal baja.

Signos básicos de atrofia muscular espinal tipo I:

• retraso severo en el desarrollo motor;
• Aparición rápida de contracturas articulares y curvatura torácica;
• aumento de los trastornos respiratorios y bulbares, problemas para tragar (tanto de alimentos como de saliva) y expectoración de esputo;
• mayor riesgo de inflamación por aspiración;
• infección, insuficiencia respiratoria progresiva.

La atrofia muscular espinal tipo II se manifiesta por una clara inhibición del desarrollo motor. Aunque muchos pacientes pueden sentarse sin ayuda y, a veces, incluso gatear y ponerse de pie, estas capacidades suelen perderse con el tiempo. Se notan temblores en los dedos, distorsiones de músculos y articulaciones (huesos) y problemas respiratorios. Posible pseudohipertrofia de la pantorrilla.

Las principales características de la patología tipo II:

• retrasos en el desarrollo, incluida la interrupción y reversión del desarrollo de habilidades y habilidades ya adquiridas;
• aumento de la debilidad de los músculos intercostales;
• superficialidad de la respiración diafragmática, reflejo de la tos debilitado, empeoramiento gradual de la insuficiencia respiratoria;
• curvatura del tórax y columna vertebral, contracturas.

En el síndrome de Kugelberg-Wielander, las manifestaciones son más leves y progresan lentamente. El paciente puede moverse, pero tiene problemas para correr o subir escaleras. Los síntomas tardíos suelen incluir dificultad para tragar y masticar.

La atrofia muscular espinal tipo IV se manifiesta ya en la edad avanzada (adulta) y se caracteriza por el curso más "leve" y favorable. Los principales signos: pérdida gradual de la capacidad de moverse.[7]

Formas

La atrofia muscular espinal forma parte de un grupo de patologías hereditarias caracterizadas por cambios degenerativos, muerte de las células nerviosas motoras de los astas espinales anteriores y, a menudo, de los núcleos motores del tronco del encéfalo. El proceso puede manifestarse en diferentes periodos de la vida, el cuadro clínico no siempre es el mismo. Los tipos de herencia y curso también pueden diferir.

La atrofia muscular espinal pediátrica se describió por primera vez a finales del siglo XIX. A mediados del siglo XX se identificaron las principales formas de la enfermedad:

• Congénito (se manifiesta casi inmediatamente después del nacimiento del bebé);
• Forma infantil temprana (ocurre en el contexto del desarrollo normal previo del bebé);
• Forma infantil tardía (se revela a partir de los 2 años de edad).

Algunos especialistas combinan la segunda y tercera forma en un tipo pediátrico de amiotrofia espinal.

Generalmente se acepta dividir la patología en pediátrica y adulta. La atrofia muscular espinal en niños se clasifica en temprana (con inicio en los primeros meses después del nacimiento del niño), tardía y adolescente (adolescente o juvenil). Los síndromes más comúnmente implicados son:

• atrofia de Werdnig-Hoffman;
• la forma Kugelberg-Wielander;
• atrofia muscular espinal infantil crónica;
• Síndrome de Vialetto-van Lare (tipo bulboespinal con ausencia de audición);
• Síndrome de Fazio-Londe.

La atrofia muscular espinal en adultos debuta entre los 16 años y hasta aproximadamente los 60 años, y se distingue por una clínica y un pronóstico relativamente benignos. Las patologías del adulto incluyen:

• atrofia bulboespinal de Kennedy;
• atrofia escapuloperoneal;
• formas facial-regazo-hombro y oculofaríngea;
• atrofia espinal distal;
• Atrofia espinal monomélica.

Separe por separado la atrofia espinal aislada y combinada. La patología aislada se caracteriza por el predominio de daño a las neuronas motoras espinales (que a menudo es el único signo del problema). La patología combinada es rara y representa un complejo de trastornos neurológicos y somáticos. Hay descripciones de casos de síndrome combinado con malformaciones coronarias congénitas, falta de función auditiva, oligofrenia, hipoplasia cerebelosa.

La atrofia muscular espinal en los ancianos está representada más comúnmente por la amiotrofia bulboespinal de Kennedy. Esta patología se hereda de forma recesiva ligada al cromosoma X. El curso de la enfermedad es lento y relativamente benigno. Comienza con atrofia de la musculatura proximal de las extremidades inferiores. Posible temblor de manos, cabeza. Al mismo tiempo, también se detectan problemas endocrinos: atrofia testicular, ginecomastia, diabetes mellitus. A pesar de esto, en los adultos la patología se presenta de forma más leve que en los niños.

Una variante de la atrofia muscular espinal.	El debut de la patología.	Problema detectable	Edad de la muerte	Sintomatología característica
Atrofia muscular espinal tipo 1 (otro nombre atrofia muscular espinal de Verding-Hoffman)	Desde el nacimiento hasta los seis meses.	El bebe no puede sentarse	Hasta dos años	Debilidad muscular grave, hipotonía, problemas para sostener la cabeza, dificultad para llorar y toser, problemas para tragar y salivar, desarrollo de insuficiencia respiratoria y neumonía por aspiración.
Atrofia muscular espinal tipo 2	De seis meses a un año y medio	El bebe no aguanta	Más de dos años	Retraso motor, deficiencia de peso, tos, debilidad, temblores en las manos, curvatura de la columna, contracturas.
Atrofia muscular espinal tipo 3 (otro nombre atrofia muscular espinal de Kugelberg-Welander)	Después de un año y medio.	Inicialmente puede pararse y caminar, pero a cierta edad esta capacidad puede perderse.	En la edad adulta.	Músculos debilitados, contracturas, hipermovilidad articular.
Atrofia muscular espinal tipo 4.	Adolescencia o edad adulta	Inicialmente puede pararse y caminar, pero a cierta edad esta capacidad puede perderse.	En la edad adulta.	Aumento de la debilidad de los músculos proximales, disminución de los reflejos tendinosos, espasmos musculares (fasciculaciones)

Se habla de atrofia espinal distal en el caso de lesiones de las células nerviosas motoras de la médula espinal, que inervan la parte inferior del cuerpo. Los signos característicos de tal patología son:

• atrofia de los músculos del muslo;
• debilidad en las rodillas, extensores del pie y músculos aductores de la cadera.

No hay cambios en los reflejos tendinosos.

La atrofia muscular espinal distal está representada por dos variaciones alélicas con un fenotipo superpuesto:

• atrofia muscular espinal escápulo-perineal;
• Neuropatía motor-sensorial hereditaria de Charcot-Marie-Tooth tipo 2C.

La atrofia muscular espinal proximal 5q se caracteriza por una sintomatología creciente de parálisis flácida y atrofia muscular, que se debe a cambios degenerativos en las neuronas motoras alfa de los astas espinales anteriores. La enfermedad congénita con asfixia posparto es la forma más grave: desde el momento en que nace el bebé, la actividad motora está prácticamente ausente, hay contracturas, problemas para tragar y respiratorios. En la mayoría de los casos, ese niño muere.[8]

Complicaciones y consecuencias

Una mayor progresión de la amiotrofia espinal conduce a debilidad y reducción de la masa muscular de las extremidades (especialmente las piernas). Inicialmente, el bebé no tiene o pierde gradualmente las habilidades adquiridas, es decir, pierde la capacidad de caminar o sentarse sin apoyo. La actividad motora de las extremidades superiores disminuye, las articulaciones se vuelven rígidas, con el tiempo se producen contracturas y la columna vertebral se curva.

Para preservar la capacidad motora el mayor tiempo posible y prevenir el desarrollo de complicaciones, se recomienda:

• practicar una postura corporal correcta (posición antigravedad), tanto en la cama como al sentarse, caminar, etc.;
• fisioterapia regular, ejercicios de estiramiento, masajes, fisioterapia, independientemente del tipo de atrofia muscular espinal;
• utilizar camas, sillas (sillas de ruedas), colchones y almohadas especiales;
• Seleccionar y utilizar corsés y aparatos ortopédicos de apoyo;
• practicar hidroterapia y kinesioterapia, que tiene un efecto favorable sobre el aparato respiratorio, musculoesquelético y digestivo, el sistema nervioso y cardiovascular;
• Realizar controles diagnósticos periódicos, incluidas pruebas clínicas, radiografías de columna y pélvica;
• consultar sistemáticamente con un fisioterapeuta y ortopedista con experiencia en el trabajo con pacientes similares;
• Ajustar corsés, ortesis, aparatos ortopédicos, sillas de ruedas, etc. En función de la dinámica.

Los cuidadores de un paciente con atrofia muscular espinal deben estar familiarizados con:

• con los fundamentos de conducta segura, fisioterapia, masajes, fisioterapia;
• con las reglas para mantener la actividad independiente del paciente, uso de dispositivos ortopédicos;
• con las normas de cuidado, higiene.

La amiotrofia espinal a menudo se complica por problemas de masticación, deglución y conducción de los alimentos, lo que amenaza la aspiración y el desarrollo de inflamación pulmonar por aspiración u obstrucción del tracto respiratorio, que es más característica de la patología del primer tipo. Los problemas para tragar se manifiestan por síntomas como una prolongación significativa y persistente del período de alimentación, renuencia a comer, comida que se cae de la boca, náuseas frecuentes y empeoramiento de la pérdida de peso.

Los trastornos de la motilidad digestiva se revelan como estreñimiento, peristaltismo débil, permanencia prolongada de los alimentos en el estómago (estasis gástrica) y desarrollo de reflujo gastroesofágico. Para prevenir tales complicaciones es necesario:

• controlar la posición correcta del paciente mientras come;
• Si es necesario, utilice una sonda gástrica o una gastrostomía para asegurar una ingesta adecuada de líquidos y nutrientes y reducir el riesgo de aspiración;
• cumplir con las reglas de preparación de alimentos y bebidas, controlar su consistencia y la frecuencia de las comidas;
• Según prescripción médica, utilizar medicación, masajes, fisioterapia, etc.

Una de las complicaciones más graves de la amiotrofia espinal es la disfunción del sistema respiratorio asociada con la debilidad de los músculos respiratorios. Los trastornos respiratorios pueden ser fatales, tanto en bebés con patología tipo 1 como en pacientes adolescentes y adultos con enfermedad tipo 2 o 3. Los problemas clave son los siguientes:

• se altera el reflejo de la tos, hay problemas con la expectoración del esputo del tracto respiratorio;
• Aumento del déficit en el volumen de aire que ingresa a los pulmones, alteración de la excreción de dióxido de carbono de los pulmones;
• distorsiona el pecho, comprime y deforma los pulmones;
• Procesos infecciosos en forma de bronconeumonía.

Para prevenir tales complicaciones, a menudo se recomienda a los pacientes que realicen ejercicios de respiración con una bolsa Ambu.[9]

Diagnostico Atrofia muscular en la columna

En pacientes con sospecha de amiotrofia espinal, investigaciones como estas tienen valor diagnóstico:

• química de la sangre;
• análisis genético de ADN;
• electroneuromiografía.

Entre los métodos adicionales, es posible prescribir una biopsia de fibras musculares, ecografía y resonancia de los músculos y el cerebro.

Los análisis de sangre pueden indicar que la creatina fosfoquinasa es fisiológicamente normal, pero en algunos casos puede estar elevada hasta aproximadamente 2,5 veces.

El electroneuromiograma revela cambios debido a la pérdida de neuronas motoras espinales. Esto se detecta mediante una disminución en la amplitud de la curva de interferencia, la aparición de potenciales activos espontáneos, que son fibrilaciones y fascioculaciones que forman un "ritmo de frecuencia" específico. La velocidad de la señal de impulso que pasa a través de las fibras motoras periféricas es normal o está disminuida debido a trastornos de la denervación secundaria.[10]

El diagnóstico instrumental a menudo también está representado por la ecografía o la resonancia magnética de la musculatura, que permite detectar la sustitución del músculo por tejido adiposo. La resonancia magnética revela un patrón de proceso patológico típico exclusivo de la atrofia muscular espinal. Sin embargo, esto sólo es posible en las últimas etapas de la lesión.

En el curso del análisis morfológico de la biopsia muscular en pacientes, se determina un cuadro inespecífico en forma de atrofia del haz y agrupación de fibras musculares. La inmensa mayoría de las fibras musculares afectadas pertenecen al tipo 1, las características inmunohistológicas y químicas se encuentran dentro de los límites normales. El cuadro ultraestructural es inespecífico.

El procedimiento de diagnóstico más importante ante la sospecha de atrofia muscular espinal son las pruebas que pueden detectar la mutación del gen SMN. Mediante análisis directo de ADN, es posible detectar la presencia o ausencia de los exones séptimo y octavo de los genes SMNc y SMNt. El método más informativo es el análisis cuantitativo, que puede determinar el número de copias del gen y dilucidar la forma de atrofia muscular espinal. El método cuantitativo también es importante para evaluar el estado del paciente. Es una medida necesaria que se lleva a cabo con el fin de brindar más asesoramiento médico y genético a la familia.

Se realizan pruebas de diagnóstico adicionales solo después de obtener un resultado negativo de la deleción del gen SMN. Si se requiere la detección de mutaciones puntuales, se puede utilizar la secuenciación automatizada directa del gen SMNt.[11]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con procesos patológicos que revelan el complejo sintomático de "paciente lento", con distrofias musculares congénitas, miopatía estructural o mitocondrial. En particular, debe excluirse la presencia de tales patologías:

• Enfermedad de la neuronas motoras;
• mioesclerosis lateral primaria;
• distrofia muscular;
• miopatías congénitas;
• enfermedades asociadas con la acumulación de glucógeno;
• polio;
• Miastenia gravis autoinmune.

El algoritmo de diagnóstico se desarrolla según las peculiaridades de la sintomatología de un niño en particular. Así, se utiliza una clasificación especial de pacientes, en función del estado funcional (Europrotocol TREAT-NMD):

1. Incapaz de sentarse sin apoyo (postrado en cama).
2. Capaz de sentarse pero incapaz de caminar (sedentario).
3. Capaz de moverse de forma independiente (pacientes que caminan).

Se recomienda el siguiente algoritmo de diagnóstico para pacientes del primer grupo:

• Examen físico (detección de curvatura torácica, evaluación de la función respiratoria y de la tos, y estado de la piel);
• monitorización cardíaca y respiratoria, polisomnografía e identificación de síntomas de déficit de ventilación pulmonar;
• oximetría de pulso para determinar el grado de oxigenación;
• Evaluación de la frecuencia de patologías infecciosas-inflamatorias y ciclos de antibióticos durante el período extremo de seis meses;
• Radiografías de tórax con estudios dinámicos repetidos;
• Evaluación de la función de deglución.

Para los pacientes del segundo grupo, se aplica el siguiente algoritmo:

• examen físico;
• monitorización cardíaca y respiratoria, polisomnografía para detectar déficit de ventilación pulmonar;
• oximetría de pulso;
• Evaluación de la frecuencia de procesos infecciosos-inflamatorios y ciclos de antibióticos durante el período extremo de seis meses;
• Examen de la columna vertebral, radiografías de la columna, valoración del grado de curvatura.

Los pacientes del tercer grupo están indicados para dichos estudios:

• examen físico;
• Pruebas de función respiratoria (incluye espirometría, cálculo del volumen pulmonar, evaluación de la función de los músculos respiratorios);
• Conocer la frecuencia de patologías infeccioso-inflamatorias y ciclos de antibióticos durante el período anual extremo.

La práctica del diagnóstico diferencial puede complicarse por la similitud de los genes SMN1 y SMN2. Para evitar errores, se recomienda utilizar el método MLPA, que permite detectar el número de copias del exón 7 en el gen SMN1.

En la mayoría de los casos de atrofia muscular espinal, hay una deleción homocigótica del exón 7 y/u 8 en el gen SMN1. Sin embargo, otros genes (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS, etc.) también pueden ser "culpables", a los que se debe prestar atención si la prueba SMN1 es negativa.

El biomaterial para el estudio puede ser sangre periférica o sangre fetal, mapas de manchas de sangre seca. El diagnóstico es obligatorio:

• en presencia de antecedentes agravados de atrofia muscular espinal;
• cuando se detectan síntomas sospechosos, independientemente de los antecedentes hereditarios.

Además, también se recomienda la investigación a todas las parejas que sean responsables en la planificación de un embarazo.

Tratamiento Atrofia muscular en la columna

Los pacientes con atrofia muscular espinal necesitan un tratamiento integral que incluya:

• cuidado, ayuda, apoyo;
• comida dietetica;
• terapia de drogas;
• Medidas de rehabilitación sin medicación, incluidas la kinesioterapia y la fisioterapia.

Lo estándar es un régimen terapéutico que implique un efecto polimodal en todos los sistemas del cuerpo, no sólo en el sistema musculoesquelético.

Desafortunadamente, es imposible curar radicalmente la atrofia de los músculos espinales. Pero a menudo es posible mejorar la calidad de vida del paciente mediante el uso competente de aminoácidos y complejos multivitamínicos, agentes neurotróficos, bloqueadores de los canales de calcio, vasodilatadores, fármacos cardiotróficos y citostáticos, inhibidores de proteasa, fármacos esteroides, antioxidantes, inmunoglobulinas e inmunosupresores, así como pronto. Se ha demostrado experimentalmente que el tratamiento con células madre, compuestos neuroprotectores y moléculas que fortalecen los músculos puede provocar trastornos sistémicos impredecibles. Al mismo tiempo, hasta el momento no se ha demostrado una dinámica positiva tras la aplicación de dicho tratamiento.

Dado que el problema es causado por una deficiencia de la proteína SMN normal, los pacientes pueden mejorar aumentando los niveles de proteína SMN en un 25% o más. Por este motivo, se están investigando activamente fármacos que puedan activar la producción de esta proteína, entre ellos la gabapentina, el riluzol, la hidroxiurea, el albuterol, el ácido valproico y el fenilbutirato de sodio.

La medicina moderna también ofrece tratamiento quirúrgico para la atrofia muscular espinal. Consiste en la alineación quirúrgica de la columna vertebral - corrección de la curvatura neuromuscular. Los cirujanos realizan la fijación multinivel de la columna mediante construcciones especiales. El sacro, la pelvis y las vértebras de la parte superior torácica u otras vértebras se utilizan como puntos de apoyo. La cirugía ayuda a alinear la columna vertebral, distribuir uniformemente la carga sobre ella, eliminar las molestias al cambiar la posición del cuerpo y evitar efectos adversos en los órganos internos (incluidos los pulmones).[12]

Medicamentos

Actualmente no existe un tratamiento etiológico para la atrofia muscular espinal: la medicina científica continúa trabajando en esta tarea. Anteriormente, los científicos ya habían logrado aislar fármacos que pueden mejorar la producción de ARNm a partir del gen SMN2. Pero aún no se han realizado ensayos clínicos internacionales a gran escala con personas con atrofia muscular espinal.

La mayoría de los fármacos incluidos en el régimen de tratamiento estándar tienen un principio de acción general con evidencia de eficacia relativamente baja.

L-Carnitina

Un aminoácido natural, "pariente" de las vitaminas del grupo B. Se produce en el cuerpo, está presente en el hígado y en los músculos estriados transversales y pertenece a una serie de sustancias similares a las vitaminas. Participa en procesos metabólicos, apoya la actividad de CoA y se utiliza para normalizar el metabolismo. Tiene capacidad anabólica, antitiroidea, antihipóxica, estimula el metabolismo de los lípidos y la reparación de tejidos, optimiza el apetito. La L-carnitina se prescribe en una cantidad de aproximadamente 1.000 mg al día. El curso del tratamiento puede durar hasta 2 meses.

Coenzima Q10 (Ubiquinona)

Un grupo coenzima benzoquinona que contiene varios grupos isoprenilo. Se trata de coenzimas liposolubles, presentes principalmente en las mitocondrias de las estructuras celulares eucariotas. La ubiquinona está incluida en la cadena de transporte de electrones y participa en la fosforilación oxidativa. La mayor presencia de la sustancia se encuentra en los órganos ricos en energía, en particular en el hígado y el corazón. Entre otras cosas, la coenzima Q10 tiene propiedades antioxidantes y puede restaurar la capacidad antioxidante del alfa-tocoferol. Por lo general, se prescriben de 30 a 90 mg del medicamento por día, un ciclo de dos meses.

Cerebrolisina

Un fármaco nootrópico con propiedades neurotróficas. A menudo se utiliza en regímenes terapéuticos para el tratamiento de patologías neurológicas, incluida la demencia vascular y los accidentes cerebrovasculares. La fracción activa incluye péptidos con un peso molecular límite de 10 mil daltons. El medicamento se administra mediante inyección intravenosa de 1 a 2 ml. El curso del tratamiento consta de 10 a 15 inyecciones.

Actovegin

La composición del fármaco está representada por péptidos de bajo peso molecular y derivados de aminoácidos. Actovegin es un hemoderivado: se aísla mediante diálisis con ultrafiltración. Gracias al uso del fármaco, aumenta la absorción y utilización de oxígeno y se acelera el metabolismo energético. El medicamento se usa en forma de inyecciones intravenosas de 1 a 2 ml, el curso requiere de 10 a 15 inyecciones.

Solcoserilo

Es un hemodializado desproteinizado capaz de optimizar el transporte precelular de oxígeno y glucosa, potenciar la producción intracelular de ATP, estimular reacciones tisulares regenerativas, activar la proliferación de fibroblastos y la producción de colágeno en las paredes vasculares. El curso del tratamiento consta de 10 a 15 inyecciones intramusculares del fármaco (1 a 2 ml al día).

Neuromultivit (complejo de vitamina B)

Multivitamínico, utilizado activamente en la deficiencia de vitaminas del grupo B. A menudo puede convertirse en un sustituto de calidad de un ciclo de inyecciones de preparados vitamínicos. Activa los procesos metabólicos en el cerebro, promueve la restauración de los tejidos del sistema nervioso y tiene un efecto analgésico. Neuromultivit se toma de 1 a 2 comprimidos al día, durante un ciclo de 4 a 8 semanas.

Vitamina e

Una conocida vitamina antioxidante y liposoluble. Se prescribe en cursos de 1 a 2 meses en una cantidad de 10 a 20 UI al día.

Valproato

Tienen actividad sedante y relajante, demuestran capacidad anticonvulsiva y aumentan el nivel de GABA en el sistema nervioso central. Utilizado únicamente para el tratamiento de niños mayores de un año, de 10 a 20 mg por kg por día.

Salbutamol

Un broncodilatador que pertenece al grupo de los agonistas selectivos de los receptores adrenérgicos beta2. El uso regular del fármaco provoca una mayor producción de ARNm y proteína SMN, lo que afecta positivamente el cuadro clínico de la atrofia muscular espinal. El salbutamol se usa con precaución, 2-4 mg cuatro veces al día (la cantidad máxima es 32 mg por día).

Uno de los fármacos más nuevos utilizados en la atrofia muscular espinal es el fármaco genoterapéutico Zolgensma®, que garantiza la actividad y el funcionamiento correcto de las células nerviosas motoras transducidas. El medicamento se administra en combinación con medicamentos inmunomoduladores según un protocolo especial y se administra una vez por vía intravenosa, según una dosis nominal de 1,1 ͯ ¹⁰¹⁴ vg/kg (el volumen total de administración se determina según el peso del paciente).

Antes de iniciar el tratamiento con Zolgensma, es obligatorio determinar el nivel de anticuerpos contra AAV9 mediante un método de diagnóstico validado, evaluar la función hepática (ALT, AST, bilirrubina total), realizar un examen clínico general de sangre y una prueba de troponina I, determinar el nivel de creatinina. Si se detectan condiciones infecciosas activas agudas y crónicas, la administración del fármaco se pospone hasta la curación o finalización de la fase de recaída del proceso infeccioso.

Se considera que el efecto secundario más frecuente del fármaco es la insuficiencia hepática, que puede provocar la muerte.

Otros medicamentos aprobados que su médico puede recetarle para la atrofia del músculo espinal:

• Spinraza es una preparación de nusinersen sódico, un oligonucleótido antisentido diseñado específicamente para el tratamiento de la amiotrofia espinal. Está destinado a la administración intratecal mediante punción lumbar. La dosis recomendada es de 12 mg. El régimen de tratamiento lo determina el médico tratante.
• Risdiplam es un fármaco que modifica el empalme del ARNm precursor del gen 2 de supervivencia de las células nerviosas motoras. Risdiplam se toma por vía oral, una vez al día. La dosis la determina el médico individualmente, teniendo en cuenta la edad y el peso del paciente. El uso del fármaco en niños menores de 2 meses está contraindicado. Se observa toxicidad embriofetal de este medicamento, por lo que las pacientes con potencial reproductivo deben tomar medidas anticonceptivas cuidadosas tanto durante como algún período después del tratamiento.

Tratamiento fisioterapéutico de la atrofia muscular espinal

La fisioterapia se utiliza como uno de los eslabones de la terapia compleja y la rehabilitación de pacientes con atrofia muscular espinal. Los puntos principales de dicho tratamiento son:

• uso de descarga mediante sistemas de suspensión, entrenamiento activo-pasivo, uso de estimulación eléctrica percutánea de la médula espinal;
• ejercicios de respiración y fisioterapia;
• sesiones de verticalización de media hora;
• tratamientos de electroestimulación translingual (sesiones de 20 minutos, combinadas con ejercicios para mejorar la motricidad fina);
• técnicas manuales;
• aplicaciones de parafina en diferentes grupos de articulaciones;
• darsonval para mejorar el rendimiento muscular.

El método de darsonvalización se basa en el efecto sobre los tejidos mediante una corriente pulsada alterna de alta frecuencia de alto voltaje y baja intensidad. Después de un curso de procedimientos hay un aumento en el rendimiento muscular, el fortalecimiento de la microcirculación, la expansión de arteriolas y capilares, la eliminación de la isquemia, la mejora de la nutrición y el suministro de oxígeno a los músculos, lo que tiene un efecto positivo en el curso de los procesos regenerativos y atróficos.

Uno de los problemas más importantes en pacientes con amiotrofia espinal es la debilidad de los músculos respiratorios, que a menudo conduce a disfunción respiratoria y muerte del paciente.

En la amiotrofia espinal, toda la musculatura esquelética, incluida la responsable de la respiración, tiene un rendimiento deficiente. La debilidad y la atrofia muscular gradual afectan negativamente la calidad del acto respiratorio, conducen al desarrollo de complicaciones y a un aumento de la insuficiencia respiratoria. Por tanto, es necesario tomar medidas para fortalecer los músculos, prevenir complicaciones respiratorias e infecciones del tracto respiratorio. Un papel especial en esto juega la gimnasia con la bolsa Ambu, que se lleva a cabo en conjunto con fisioterapia, ejercicios de estiramiento y masajes. El uso de la bolsa Ambu le permite "expandir" el volumen del pecho y los pulmones. Para las actividades de los niños es adecuada una bolsa con un volumen de al menos un litro y medio, equipada con una válvula para liberar la presión excesiva (para prevenir el barotrauma).

Los ejercicios no se deben realizar con el estómago lleno. Posición del cuerpo: sentado, semisentado, acostado de lado o boca arriba (si no hay problemas de flema): lo óptimo es realizar los procedimientos en diferentes posiciones cada vez. Es importante que la espalda del paciente esté recta. Si es necesario, se utiliza un corsé. Antes de iniciar el procedimiento, asegúrese de que las vías respiratorias estén libres de esputo.

Masaje para la atrofia muscular espinal.

El masaje para el tratamiento de la amiotrofia espinal debe ser ligero y suave. En áreas de resistencia muscular, aplique efectos generales, incluidos golpecitos, y en áreas de inervación preservada, use caricias profundas (longitudinales, transversales) y amasamiento.

En general, se practican diferentes tipos de masajes, dependiendo de las características individuales del curso de la enfermedad, la edad del paciente. Estos pueden ser:

• amasar para estimular los músculos profundos;
• frotaciones para optimizar la circulación sanguínea y linfática;
• tratamiento localizado de puntos gatillo;
• del golpe que fortalece la fibra.

Es importante que el efecto se extienda por toda el área problemática.

Contraindicaciones del masaje para la atrofia muscular espinal:

• inflamación aguda, temperatura corporal elevada;
• trastornos sanguíneos, tendencias hemorrágicas;
• procesos purulentos;
• enfermedades dermatológicas infecciosas y fúngicas;
• Aneurismas vasculares, trombangitis, endarteritis, linfadenitis;
• Neoplasias benignas y malignas.

El curso de cualquier masaje para un paciente con atrofia de los músculos espinales se prescribe estrictamente de forma individual. La realización inadecuada del procedimiento, el impacto excesivamente brusco y incorrecto pueden dañar la condición del paciente.

Prevención

Actualmente se están llevando a cabo activamente el diagnóstico directo e indirecto del ADN y el diagnóstico prenatal del ADN. Esto reduce significativamente la probabilidad de que nazca un bebé enfermo, lo cual es especialmente importante para las parejas que ya han tenido un hijo con atrofia muscular espinal.

Las medidas preventivas representan una tendencia médica importante y se clasifican en medidas primarias, secundarias y terciarias.

Las medidas primarias tienen como objetivo prevenir directamente la influencia de un factor desfavorable y prevenir el desarrollo de la enfermedad. Dicha prevención consiste en corregir la dieta y el régimen diario, llevando un estilo de vida saludable.

La prevención secundaria consiste en la eliminación de factores de riesgo evidentes e incluye el diagnóstico precoz de patologías, el establecimiento de vigilancia dinámica y el tratamiento dirigido.

La prevención terciaria se lleva a cabo en relación con una persona enferma que está privada de determinadas capacidades motoras. En esta situación, estamos hablando de medicación, rehabilitación psicológica, social y laboral.

Según información de la Organización Mundial de la Salud, más del 2% de los bebés en el mundo nacen con algún tipo de trastorno del desarrollo. Además, entre el 0,5% y el 1% de estos trastornos son de origen genético. La prevención de este tipo de problemas se reduce al asesoramiento médico genético y a un diagnóstico prenatal de calidad, que permita minimizar los riesgos de dar a luz a un bebé con patología genética.

El riesgo de que una persona padezca atrofia muscular espinal u otra enfermedad genética depende de los genes heredados de su madre y su padre. La identificación temprana de factores hereditarios y el cálculo de los riesgos individuales de una patología determinada genéticamente pueden considerarse una forma de prevención dirigida.

Las medidas de diagnóstico prenatal incluyen métodos de investigación directos e indirectos. Inicialmente se identifican las mujeres que requieren diagnóstico prenatal indirecto. Estos pueden incluir:

• mujeres embarazadas de 35 años y más;
• que hayan tenido 2 o más abortos espontáneos previos;
• que tienen hijos con defectos genéticos del desarrollo;
• con antecedentes hereditarios desfavorables;
• que hayan tenido infecciones virales o exposición a la radiación (incluso durante la etapa de planificación del embarazo).

Con fines preventivos, se utilizan métodos como la ecografía y las pruebas hormonales (detección bioquímica). A veces también se utilizan procedimientos invasivos como corionbiopsia, amniocentesis, placentocentesis, cordocentesis. La información confiable sobre los riesgos genéticos le permite ajustar su estilo de vida y su embarazo para prevenir el nacimiento de un niño enfermo.

Vacuna contra la atrofia muscular espinal

Por supuesto, a todos los padres de niños con amiotrofia espinal les gustaría curarlos completamente de la enfermedad. Sin embargo, no existe ninguna vacuna que pueda erradicar el problema. Aunque se están realizando investigaciones para optimizar el tratamiento.

En particular, en 2016, los científicos estadounidenses aprobaron el fármaco único Spinraza (nusinersen), que posteriormente fue aprobado para su uso en países europeos.

Los especialistas están investigando el problema del tratamiento de la atrofia muscular espinal de estas formas:

• Reparar o reemplazar el gen SMN1 "incorrecto";
• potenciación de la función del gen SMN2 normal;
• Protección de las células nerviosas motoras afectadas por deficiencia de proteína SMN;
• protección de los músculos contra cambios atróficos para prevenir o restaurar la función perdida en el contexto del desarrollo de la patología.

La terapia génica implica atacar el gen dañado utilizando vectores virales que atraviesan la membrana hematoencefálica y llegan al área apropiada de la médula espinal. Luego, el virus "infecta" la célula afectada con una parte sana del ADN, como si "suturara" el defecto genético. Por tanto, se corrige la función de las células nerviosas motoras.

Otra dirección es la terapia con moléculas pequeñas, cuya esencia es mejorar la función del gen SMN2. Los bebés a los que se les diagnostica atrofia muscular espinal tienen al menos una copia del gen SMN2. Esta dirección ha sido investigada activamente por científicos estadounidenses y actualmente se están realizando ensayos clínicos con varios medicamentos destinados a mejorar la síntesis de una proteína completa a partir del gen SMN2.

Otra vía de posible intervención terapéutica es explorar la neuroprotección para reducir la muerte de las neuronas motoras, aumentar su capacidad de adaptación y mejorar la funcionalidad.

La tercera dirección implica proteger el músculo de procesos atróficos. Dado que la deficiencia de proteína SMN afecta negativamente a las células nerviosas motoras y la función muscular, el objetivo de este tratamiento debe ser proteger los músculos de la atrofia, aumentar la masa muscular y restaurar la función muscular. Este tipo de terapia no afectará al aparato genético, pero puede ralentizar o incluso bloquear el empeoramiento de la atrofia muscular espinal.

Detección de atrofia muscular espinal

El cribado neonatal se utiliza cada vez más en la práctica médica y, a menudo, desempeña un papel decisivo. Detectar la atrofia muscular espinal lo antes posible puede mejorar significativamente el pronóstico del niño enfermo. El diagnóstico de detección incluye los siguientes puntos descritos en la tabla:

Una forma de atrofia muscular espinal.	Sintomatología
Atrofia muscular espinal tipo I (el niño no puede sentarse, la esperanza de vida promedio es de hasta 2 años)	Se manifiesta desde el nacimiento hasta los seis meses de edad. Se detecta tono muscular insuficiente, el llanto es débil y aumenta la debilidad muscular (incluidos los músculos de masticación y deglución). Hay problemas con la retención de la cabeza, el bebé adopta una postura de "rana" cuando está acostado.
Atrofia muscular espinal tipo II (el niño puede sentarse, la esperanza de vida suele ser de más de 2 años y más de la mitad de los pacientes viven entre 20 y 25 años)	Debuta a partir de los 7 meses de edad y hasta el año y medio de edad. A veces se notan problemas para tragar, respirar y toser. Los signos permanentes incluyen espasmos musculares, movilidad articular limitada, curvatura de la columna vertebral, presión arterial baja y debilidad muscular.
Atrofia muscular espinal tipo III (el niño puede sentarse y moverse, pero las capacidades anteriores se van perdiendo gradualmente, la esperanza de vida es normal)	Debuta a la edad de un año y medio. Se observa curvatura de la columna vertebral y el tórax, atrofia muscular de la pelvis y la parte proximal de las piernas y aumento de la movilidad articular. Tragar es difícil.
Atrofia muscular espinal tipo IV	Se refiere a la forma de adulto. La sintomatología tiene mucho en común con la de la atrofia muscular espinal tipo III. La debilidad aumenta gradualmente, los temblores y las fascioculaciones musculares aparecen con el debut entre los 16 y los 25 años.

Pronóstico

En el síndrome de Werdnig-Hoffman, la esperanza de vida media es de 1,5 a 2 años. La muerte en la mayoría de los casos se debe al aumento de la insuficiencia respiratoria y al desarrollo de inflamación en los pulmones. Con asistencia respiratoria oportuna en forma de ventilación artificial, es posible aumentar ligeramente la esperanza de vida del bebé. Existe una necesidad especial de cuidados paliativos continuos, que también se requieren en la amiotrofia espinal tipo II. Las patologías del tercer y cuarto tipo se caracterizan por un pronóstico más favorable.

Cualquier tipo de atrofia muscular espinal es una enfermedad grave. Todos los miembros de la familia del paciente requieren apoyo psicológico, informativo y social constante. Es importante que el paciente cuente con un diagnóstico adecuado y apoyo profesional por parte de especialistas como pediatra, neurólogo, neurólogo, neumólogo, cardiólogo, ortopedista, fisioterapeuta, etc. A pesar de la falta de una terapia específica para la enfermedad, se realiza un tratamiento sintomático, especial. Se prescribe nutrición (tanto parenteral como enteral), diversas medidas de rehabilitación que contribuyen a ralentizar la progresión de la patología y prevenir la aparición de complicaciones.

A muchos pacientes se les concede una discapacidad y se elabora un plan de rehabilitación individual.

La atrofia muscular espinal que se produce de forma natural sin el uso de equipos especiales para apoyar la respiración y la alimentación termina en aproximadamente la mitad de los casos en la muerte del niño enfermo antes de los dos años (principalmente enfermedad de tipo I).