Calcinosis: causas, síntomas y tratamiento

La calcificación es el depósito de sales de calcio (generalmente hidroxiapatita) en los tejidos blandos: piel y tejido subcutáneo, músculos y fascia, y en ocasiones alrededor de las articulaciones o en las paredes de pequeñas arterias. No se trata de una enfermedad única, sino de un fenotipo que se presenta en diversas afecciones, desde enfermedades reumatológicas (esclerodermia, dermatomiositis) hasta trastornos del metabolismo calcio-fósforo y enfermedad renal crónica. Para un manejo seguro, es importante determinar primero el tipo de calcificación y el mecanismo subyacente antes de elegir un tratamiento. [1]

Clásicamente, la calcinosis cutis se distingue por subtipos (distrófica, metastásica, idiopática, iatrogénica), calcinosis tumoral (grandes masas periarticulares; a menudo hereditaria en casos de hiperfosfatemia) y calcifilaxis, una forma grave y dolorosa de arteriopatía urémica calcificante en pacientes con insuficiencia renal terminal/diálisis. Estas formas se tratan de forma diferente, y esta es la idea clave de todo el artículo. [2]

Síntomas y cómo se diferencian según el tipo

• Calcinosis cutánea (distrófica) en la esclerodermia sistémica/dermatomiositis: nódulos o placas densos y crujientes, con mayor frecuencia en dedos, codos, rodillas y glúteos; pueden romperse, liberando migajas blanquecinas, volverse dolorosas, ulcerarse e interferir con la función de las manos. En la esclerodermia sistémica, el objetivo son las manos y los dedos. [3]
• Calcinosis tumoral: masas esféricas grandes, indoloras o dolorosas, alrededor de articulaciones grandes (cadera, hombro), movilidad limitada, recurrencia tras la extirpación. Hiperfosfatemia hereditaria y persistente. [4]
• Calcifilaxis: manchas/nódulos violáceos, agudos y dolorosos, con rápida necrosis de la piel y el tejido subcutáneo (muslos, abdomen, glúteos), infecciones graves de la herida. Se trata de una emergencia con alto riesgo de mortalidad y requiere tratamiento multidisciplinario inmediato. [5]

Por qué ocurre: una breve descripción de los mecanismos

• Calcinosis distrófica: el calcio se deposita en los tejidos dañados con niveles normales de calcio y fosfato en sangre (inflamación crónica/isquemia en esclerodermia, dermatomiositis, traumatismo). Por lo tanto, el tratamiento suele incluir el control de la enfermedad subyacente, además de métodos locales o de procedimiento. [6]
• Calcificación metastásica: en desequilibrios sistémicos (hiperfosfatemia, hipercalcemia, CKD-MBD en pacientes en diálisis), la sedimentación es múltiple y generalizada. La clave reside en normalizar la relación calcio-fósforo-PTH. [7]
• Calcinosis tumoral hiperfosfatémica (hereditaria): Deficiencia/resistencia de FGF23 (mutaciones de FGF23, GALNT3 y KL) → los riñones excretan poco fosfato → niveles elevados de fosfato y depósitos periarticulares masivos. El tratamiento consiste en reducir el fosfato (dieta + quelantes de fosfato), en ocasiones con acetazolamida/niacinamida, y cirugía si está indicado. [8]
• Calcifilaxis: arteriopatía calcificada en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)/diálisis; los riesgos incluyen un producto Ca×P elevado, hiperparatiroidismo, warfarina, deficiencia proteica e inflamación. El tratamiento principal es la corrección metabólica, la eliminación de desencadenantes y el tiosulfato de sodio, junto con un manejo intensivo de las heridas y el dolor. [9]

Diagnóstico: Qué llevar y qué mostrar en las imágenes

1. Análisis de laboratorio: calcio, fosfato, creatinina/SCF, PTH, fosfatasa alcalina, 25(OH)D; si se sospecha antecedentes reumáticos: ANA, anticentrómero, anti-PM/Scl, etc.; con DMJ/DM: paneles de miositis. Si se sospecha calcinosis tumoral hereditaria: hiperfosfatemia persistente y genética (FGF23/GALNT3/KL). [10]
2. Visualización: radiografía: sombras densas típicas; ecografía: focos hiperecoicos con sombras; la TC muestra el volumen y la relación con los tendones/vasos; en la calcifilaxis, la biopsia (examen de las calcificaciones vasculares) ayuda, pero la decisión es clínica: el tratamiento no se puede retrasar hasta la histología. [11]
3. Evaluación de complicaciones: en la calcinosis cutánea: úlceras/infecciones; en la calcinosis tumoral: compresión articular/nerviosa; en la calcifilaxis: infección/sepsis de la herida. Esto influye en la urgencia de las intervenciones. [12]

Tratamiento: principio general y “ramificación” por tipos

La regla principal: tratar la causa y el mecanismo, añadiendo métodos tópicos y de procedimiento. Ningún fármaco anticalcinótico funciona igual de bien en todos los casos, y la evidencia científica suele basarse en series de casos y revisiones. A continuación, se presenta un resumen de lo que se utiliza actualmente y dónde se apoya en la literatura moderna.

1) Calcinosis distrófica de la piel (esclerodermia, dermatomiositis)

• Básico: protección contra traumatismos/frío, tratamiento activo del fenómeno de Raynaud y úlceras, control de la enfermedad autoinmune subyacente (en DM/DMJ - inmunosupresión sistémica según los estándares; hay experiencia creciente pero todavía limitada con inhibidores de JAK en calcinosis refractaria en DMJ). [13]

• Los reumatólogos suelen utilizar diltiazem, colchicina y minociclina como tratamientos de primera línea: son económicos y tienen la mayor experiencia de campo; el efecto es moderado, pero la seguridad es aceptable. [14]

• Tiosulfato de sodio (NT):

  • Tópico/intralesional 25% – para lesiones ulcerativas/dolorosas; existen series con reducción del dolor y tamaño de las lesiones. [15]
  • Sistémico (IV): como adyuvante cuando las medidas locales son ineficaces; los datos son retrospectivos, pero muestran beneficios en algunos pacientes. Pueden presentarse náuseas y acidosis metabólica; es necesario monitorizar el tratamiento. [16]

• Métodos de procedimiento:

  • Láser de CO₂/erbio, "punción" ultrasónica/perforación guiada por ultrasonidos - para lesiones superficiales en los dedos.
  • Terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT): puede reducir el dolor y las úlceras en la esclerodermia-calcinosis (estudios pequeños). [17]
  • La extirpación quirúrgica está dirigida a ganglios linfáticos individuales que “interfieren”; existe un alto riesgo de recurrencia, por lo que se debe seleccionar cuidadosamente a los candidatos. [18]

• En la “reserva” de casos: bifosfonatos, rituximab, inmunoglobulina intravenosa (IVIG): la evidencia es mixta; la decisión es individual en un centro con experiencia. [19]

2) Calcinosis tumoral (especialmente hiperfosfatémica familiar)

• Objetivo n.° 1: Reducir el fosfato: dieta baja en fosfato + quelantes de fosfato sin calcio (sevelámero, lantano, etc.). Se considera que la niacinamida/nicotinamida y/o la acetazolamida mejoran la excreción de fosfato, según la prescripción individual. [20]
• La verificación genética (FGF23, GALNT3, KL) es importante para el pronóstico y el asesoramiento familiar; la experiencia con el uso de moléculas dirigidas es limitada, el estándar es el monitoreo de fosfato y cirugía si está indicado (masas sintomáticas/compresión). [21]

3) Calcifilaxis (arteriopatía urémica calcificante)

• Atención multidisciplinaria de urgencias: nefrólogo, dermatólogo/cirujano de heridas, anestesiólogo del dolor, nutricionista. [22]
• Corrección inmediata de factores: suspensión de warfarina, quelantes de fósforo que contienen calcio, dosis excesivas de vitamina D activa y/o hierro; corrección del producto Ca×P y PTH (a veces paratiroidectomía parcial), optimización de la diálisis; la oxigenación hiperbárica se considera una ayuda a la curación. [23]
• El tiosulfato de sodio (IV) es el adyuvante estándar (a pesar de la falta de ECA de gran tamaño, se ha acumulado una amplia experiencia clínica); los regímenes orales son posibles para quienes no pueden recibir IV, pero la evidencia es menos sólida. El tratamiento concurrente incluye el cuidado intensivo de la herida, la terapia antibacteriana según esté indicada y un alivio adecuado del dolor. [24]

Tabla 1. ¿Qué tipo de calcificación tenemos delante y qué hacer primero?

Tipo	Consejos	Pinitos
Distrofia cutánea (esclerodermia/DM)	Nódulos/placas en dedos/codos; Ca y P normales	Tratamiento de la enfermedad subyacente, protección tisular; diltiazem/colchicina/minociclina; tópico/intralesional. NT 25%; considerar láser/ESWT/cirugía aguda [25]
Tumoroso (periscaroso, periarticular)	Grandes masas alrededor de articulaciones grandes; a menudo hiperfosfatemia	Dieta baja en fosfato + quelantes de fosfato (sin calcio); genética (FGF23/GALNT3/KL); cirugía sintomática [26]
Calcifilaxis	Dolor intenso + púrpura/necrosis en un paciente con ERC/diálisis	Suspender urgentemente los desencadenantes (warfarina, quelantes de Ca), normalizar Ca×P y PTH, tiosulfato de sodio intravenoso, cuidado de heridas, dolor, considerar HBO [27]

Tabla 2. Fármacos y métodos para la calcinosis cutánea: lo que se sabe

Acercarse	¿Donde se utiliza?	¿Qué dice la literatura?
Diltiazem / colchicina / minociclina	Esclerodermia/DM	A menudo se utiliza como primera línea debido a su disponibilidad y perfil de seguridad; el efecto es modesto pero reproducible en la clínica.[28]
Tiosulfato de sodio al 25% (tópico/intralesional)	Lesiones ulcerativas/dolorosas	Series pequeñas/casos muestran reducción del dolor y tamaño; adecuado para lesiones “superficiales”. [29]
Tiosulfato de sodio por vía sistémica	Casos refractarios	Datos retrospectivos: pueden ser un adyuvante útil; requieren seguimiento para detectar efectos secundarios. [30]
ESWT	Lesiones dolorosas en la ESC	Estudios pequeños: ↓dolor/úlceras; opción de centro de excelencia. [31]
Láser/cirugía	Nodos superficiales/limitados	Bueno para lesiones "molestas"; riesgo de recurrencia: discutir con el paciente. [32]
IgIV/rituximab/bifosfonatos	Refractores SSc/DM	Datos mixtos, soluciones puntuales en centros especiales. [33]

Preguntas frecuentes (FAQ)

• ¿Es posible “disolver” la calcificación con pastillas?

No existe una única pastilla "disoluble". Las combinaciones (diltiazem/colchicina/minociclina + tiosulfato de sodio tópico) son útiles para la calcinosis cutánea; la reducción de fosfato es útil para la calcinosis tumorigénica; y la calcifilaxis se trata con un tratamiento multicomponente de las causas subyacentes + tiosulfato de sodio. [34]

• ¿Es el tiosulfato de sodio el medicamento estándar? ¿Cómo se administra?

Para la calcifilaxis, la NT intravenosa es un adyuvante común con un beneficio clínico real; para la calcinosis cutánea, se utiliza con mayor frecuencia una solución tópica/intralesional al 25%, con la administración sistémica como reserva. Se han descrito regímenes orales, pero la evidencia es menor. [35]

• ¿La calcinosis tumoral siempre requiere cirugía?

No. Primero se monitorizan los niveles de fosfato (dieta + quelantes), y solo entonces se decide la cirugía selectiva para masas dolorosas/compresivas. La verificación genética (FGF23/GALNT3/KL) ayuda al pronóstico. [36]

• ¿Existen tratamientos “nuevos” para la dermatomiositis calcinosis?

En los casos refractarios se está discutiendo el uso de inhibidores de JAK (fuera de etiqueta): se han acumulado series alentadoras, especialmente en JDM, pero aún no hay ECA; las decisiones recaen en centros con experiencia. [37]

• ¿Se debe suspender la warfarina en caso de calcifilaxis?

Sí, esta es una de las medidas estándar (cambio a un anticoagulante alternativo, más frecuentemente apixabán), junto con la corrección de Ca×P/PTH, la intensificación de la diálisis, el cuidado de las heridas, la consideración de la oxigenación hiperbárica y el nombramiento de NT. [38]